PRESENÇA RADIOGRÁFICA DO CANAL DO NERVO INCISIVO EM RADIOGRAFIAS ORTOPANTOMOGRÁFICAS *

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1 11 PRESENÇA RADIOGRÁFICA DO CANAL DO NERVO INCISIVO EM * RADIOGRAPHIC PRESENCE OF THE INCISIVE NERVE CANAL IN ORTOPANTOMOGRAPHICS X-RAY Clóvis MARZOLA ** João Lopes TOLEDO-FILHO *** José Marcos SQUILLACE **** José Lucas BARBOSA ***** Ivonete Barreto HAAGSMA ***** * Monografia apresentada para conclusão do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional de Bauru ** Professor Titular de Cirurgia Aposentado da USP de Bauru e Professor do Curso de Especialização. Co-orientador da Monografia. *** Professor Titular de Anatomia da USP de Bauru e Professor do Curso de Especialização. Orientador da Monografia. **** Autor da Monografia e Concluinte do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. ***** Especialistas em Radiologia e proprietários da Clínica All Doc de Curitiba, PR, Brasil.

2 12 RESUMO A presença e localização radiográfica do Nervo Incisivo são de grande utilidade nas reabilitações da região interforaminal da mandíbula naquelas situações onde pode ser necessária a retirada de enxertos ósseos com o objetivo de proporcionar ao cirurgião maior segurança nas abordagens dessa região. Foi realizado um estudo de 3000 radiografias ortopantomográficas avaliando a presença do Nervo Incisivo, em radiografias cedidas do acervo do Centro de Radiologia All Doc, com sede na cidade de Curitiba PR, Brasil. As radiografias ortopantomográficas não demonstraram ser o melhor método de localização dessa estrutura para alguns tipos de intervenções, demonstrando serem as Tomografias Axiais Computadorizadas o melhor método de exame complementar por imagem para uma precisa localização da estrutura pesquisada. ABSTRACT The presence and radiographic location of the incisive nerve is very useful in the rehabilitation of the mandibular interforamen region in the case where bone graft is removed with the objective of giving the surgeon more safety when the region will be accessed. A 3000 ortopantomografic radiograph study was made evaluating the presence of the incisive nerve canal in radiographs donated from the Centro de Radiologia All Doc storage, in the city of Curitiba-PR-Brazil. The panoramic radiographs demonstrated not to be the best method to localize this structure for some procedures, proving that the computerized tomography the best method as a complementary exam by images for a precise location of the studies structure. Unitermos: Nervo incisivo; Radiografia ortopantomográfica; Forame mentual; Tomografia axial computadorizada. Uniterms: Incisive nerve; Ortopantomographic radiograph; Mentual foramen; Axial computerized tomography. INTRODUÇÃO As opções terapêuticas modernas na odontologia atual foram modificadas pelos constantes avanços da implantodontia. A reabilitação de áreas parcial ou totalmente desdentadas necessita muitas vezes, pelo tempo da perda dos elementos dentais ou ainda pelo grau de reabsorção óssea da área a ser reabilitada, que o profissional faça opções por áreas doadoras de enxertos ósseos, seja intra ou extra-oral. Muitos pacientes perdem prematuramente os dentes posteriores, pela própria cronologia do irrompimento dental, restando assim, quando muito os dentes anteriores. Nos casos em que a mandíbula venha a sofrer essa perda prematura, resta apenas avaliar a quantidade de osso existente entre os forames mentuais para a instalação de próteses do tipo overdentures ou protocolo. Ainda, esta área pode ser usada como doadora de osso para o reparo de outras regiões acometidas pela perda prematura dos dentes.

3 13 Atualmente, o procedimento para a instalação de implantes ósseos envolve mínima invasão durante a cirurgia bucal e, normalmente se tornam processos sem riscos significativos. A região interforaminal é considerada aquela de escolha devido suas condições anatômicas favoráveis na mandíbula. Algumas das complicações descritas na literatura podem surgir durante preparação da área cirúrgica, podendo haver, inclusive, a perfuração da cortical óssea lingual da mandíbula (OLIVER, 1996 e ANDRADE; OTOMO-CORGEL; PUCHER et al., 2001). Radiografias ortopantomográficas são usadas freqüentemente para avaliação dos pontos anatômicos na colocação de implantes dentais na região anterior da mandíbula. O forame mentual é geralmente usado como o limite do NAI, estando em 70% dos casos entre os pré-molares, 22% na região apical dos prémolares e, 8% em formas variadas (FISHEL; BUCHNER; HERSHKOWITH, 1976). Porém, esse nervo pode estender-se além desses limites, formando canal do Nervo Incisivo, com um looping anterior ao forame e, complicações pós-cirúrgicas são possíveis de acontecer, quando essa volta anterior não for identificada. Propôs-se a verificar nesta investigação: 1. A incidência radiográfica do nervo incisivo (NI) em 3000 radiografias ortopantomográficas, em pacientes com idade a partir de 18 anos, gentilmente cedidas pela Clínica All Doc da cidade de Curitiba, PR. 2. A existência de alguma diferença na avaliação das estruturas anatômicas da região anterior da mandíbula em radiografias ortopantomográficas e por tomografia computadorizada. 3. A possibilidade da visualização de um crossover contra lateral do NI em radiografias ortopantomográficas. 4. A presença do NI em radiografias ortopantomográficas nos gêneros masculino e feminino. 5. A presença do NI em radiografias ortopantomográficas de pacientes dentados e desdentados. Por todos esses motivos que se torna importante a apresentação desta pesquisa, justificando-se pelos poucos trabalhos encontrados. REVISTA DA LITERATURA Num estudo do trajeto intra-ósseo do canal do NI na sínfise mandibular avaliou-se sua distribuição no sentido vestíbulo-lingual e cérvico-apical, procurando-se descrever sua importância e, as dificuldades na localização desta estrutura. Os autores relatam que geralmente o canal do NI estende-se próximo da linha média, sendo de fundamental importância sua exata localização para a remoção de enxertos, além da colocação de implantes na região anterior da mandíbula (OLIVER, 1996 e ANDRADE; OTOMO-CORGEL; PUCHER et al., 2001). Os exames de imagem utilizados pelos cirurgiões na clinica diária apresentam um índice de distorção relativamente elevado se comparado com a TAC. Com a radiografia panorâmica apresentando 23,5% de distorção e a radiografia periapical 14,0%, sendo achados superiores aos da TAC (1,8%) de distorção, sendo que essa permite visão 2 D. É vantagem pela visualização intra-óssea, maior fidelidade das estruturas observadas e, presença de artérias atípicas, entre outras (SONICK; ABRAHAMS; FAIELLA, 1994 e KOHAVI; BAR-ZIV, 1996).

4 14 Esse mesmo estudo faz referência a um caso onde o paciente com dor na região anterior da mandíbula após instalação de implantes, que era agravada com um simples toque, sendo este desconforto iniciado após a instalação de implantes e, se agravando quando instalados os componentes protéticos. TAC de alta resolução em cortes axiais com intervalos de 1,2 milímetros mostrando a passagem do canal do NAI dentro do osso bilateralmente perto da margem inferior da mandíbula. Esse canal prossegue anteriormente como uma estrutura distinta rodeada de osso cortical desde o forame mentual direito. Quando passa pela parte inferior do implantes desaparece devido ao corpo do implante estar ao mesmo nível e, depois reaparece na linha média. Os implantes foram removidos três meses após a cirurgia da segunda fase e, seis meses após a remoção dos implantes, tendo o paciente relatado melhora na sensibilidade. O caso sugeriu que a lesão desse tecido poderia acontecer por ter sido ignorada a possibilidade da variação do canal desse nervo na região anterior da mandíbula (SONICK; ABRAHAMS; FAIELLA, 1994 e KOHAVI; BAR-ZIV, 1996). Já em outra pesquisa efetuada com 1435 mandíbulas humanas secas, notou-se a ausência unilateral do forame mentual duas vezes do lado direito das mandíbulas estudadas (0,06%) e, em apenas uma mandíbula a ausência do forame mentual pôde ser observada no lado esquerdo, representando (0,03%). Concluiu-se ainda nesta pesquisa que tais alterações não estão relacionadas ao gênero do individuo ou ao seu grupo étnico (TOLEDO-FILHO; FEITAS; MADEIRA, 1979). Cinqüenta e oito (58) pacientes (20 homens e 38 mulheres) submeteram-se à transposição do NAI para facilitar colocação de implante na região de pré-molares e de molares. Quando a cirurgia foi executada bilateralmente, só um lado foi escolhido ao acaso, sendo o incluído no estudo, com todas as manobras realizadas sob anestesia terminal infiltrativa (KAHNBERG; RIDELL, 1987 e ROSENQUIST, 1996). A possibilidade de que o looping do canal do NAI possa não existir, ou quando ocorrer estar sob formas variadas a ponto de não ser identificado em radiografias convencionais, não significa que implantes possam ser colocados seguramente próximos do forame mentual. Há conseqüências no que diz respeito ao sucesso de implantes com injurias neurosensoriais dos nervos mentuais e alveolares inferiores. Os traumas seguintes ao plexo anterior durante colocação de implantes ainda não estão completamente entendidos, mas mostra-se prudente que durante sua instalação seja localizado o local de emergência do forame mentual para se ter um parâmetro do local a ser perfurado (BAVITZ; HARN; HANSEN, 1993). Numa outra pesquisa foram estudadas radiograficamente 230 mandíbulas secas por TAC, com o propósito da verificação de estruturas anatômicas adjacentes no planejamento de cirurgias de implantes. Antes das observações atuais, estudo piloto foi realizado em 24 hemi-mandíbulas, sendo radiografadas e posteriormente seccionadas até a porção anterior. Isso pode revelar que em 22 das 24 mandíbulas analisadas no estudo piloto, a presença de um verdadeiro canal incisivo (ELLIES, 1992 e JACOBS; MRAIWA; VANSTEENBERGHE, 2002). O estudo tomográfico pode descrever a boa visualização dos canais neurovasculares e foraminas (canal mandibular, forame mentual e forame lingual), o canal incisivo bem definido na região interforaminal mentual, sendo identificado em 96% das tomografias, mas de tamanhos diferentes (SERMAN, 1987 e 1989; ARZOUMAN; OTIS; KIPNIS et al., 1993; OLIVER, 1996; ROSENQUIST,

5 ; KAUFMAN; SERMAN; WANG, 2000; ANDRADE; OTOMO-CORGEL; PUCHER et al., 2001 e TEPPER; HOFSCHNEIDER; GAHLEITNER et al., 2001). Um canal incisivo grande pode ter um papel importante na osseointegração e prevenção de perturbações sensoriais pós operatórias. Estudos mostram que o plexo neurovascular pode atravessar a linha média servindo de nutrição a estruturas vizinhas (OLIVER, 1996; POGREL; SMITH; AHANI, 1997 e ANDRADE; OTOMO-CORGEL; PUCHER et al., 2001). Contanto que a influência de edentulismo no aparecimento do canal incisiva possa permanecer não solucionada, poderia ser considerado que qualquer procedimento cirúrgico apresenta um risco para traumatizar um conjunto neurovascular. O fato de que radiografias convencionais freqüentemente não possam servir para demonstrar a presença de um canal incisivo, não só poderia ser explicadas por limitações técnicas da imagem, mas também através de limitações do observador. Um indicativo de que o observador deve possuir certas habilidades como o conhecimento de informação básica, experiência para avaliar, além de reconhecer estruturas anatômicas como o forame lingual e o canal incisivo. Como a observação do canal incisivo em radiografias convencionais está bastante limitada, poderiam ser defendidas técnicas de imagem através de cortes seccionais para planejamento préoperatório da mandíbula na região anterior, para evitar-se qualquer perturbação sensória potencial. Essas dificuldades foram também citadas num estudo radiográfico morfológico da região de sínfise mandibular com radiografias periapicais, com a técnica ortoradial, onde foi notada a presença de uma estrutura arredondada e radiopaca em seu contorno. Essa estrutura vem representar a deposição dos músculos geniohióide e genioglosso, sendo classificada com canal nutritivo da mandíbula e, denominada como forame lingual. Nesse estudo pôde-se observar essa estrutura anatômica numa radiografia de um paciente de apenas dois anos de idade, o que de fato vem confirmar a necessidade da experiência do observador nesse tipo de análise (BENKOW, 1961). O aparecimento do forame mentual em radiografias panorâmicas foi constatado num estudo onde foram analisadas todas as radiografias panorâmicas dos pacientes da Faculdade de Odontologia da Universidade de Michigan num total de 297, relatando que o aparecimento do canal incisivo nesse tipo de radiografia deveria ser classificado em quatro tipos diferentes relativos à freqüência. O aparecimento mais freqüente foi da forma separada (43%), seguido pela forma difusa (24%), continua (21%) e, o restante sem identificação (12%). Não existiu diferença significante do diâmetro do forame ou da posição vertical dentro do forame em tipos ou fases da dentição (YOSOE; BROOKS; ARBOR, 1989). Pode-se suspeitar em determinas estruturas que se mostraram nas radiografias, que pode ser o forame mentual ou também, podem ser a reaparição do canal mentual (OLIVER, 1996; POGREL; SMITH; AHANI, 1997 e ANDRADE; OTOMO-CORGEL; PUCHER et al., 2001) (Quadro 1). MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo contou com a análise radiográfica de 3000 radiografias ortopantomográficas aleatórias gentilmente cedidas pela Clínica de Radiologia ALL DOC da cidade de Curitiba, PR, Brasil. Conferindo a utilização

6 16 dos dados pelos pacientes avaliados através da assinatura dos mesmos, ou de seus responsáveis e, liberados pelo responsável dessa documentação na Clínica ALL DOC. Critério de inclusão: Todas as radiografias onde não havia nenhum tipo de impedimentos de observação da área a ser analisada, como dentes retidos, lesões, distorções de imagem etc. Critérios de exclusão: Pacientes em fase de dentição mista. Critérios da análise radiográfica: As radiografias foram avaliadas por dois observadores a olho nu numa tela plana de computador do tipo HP widescreen em ambiente fechado e escuro, com as idades dos pacientes variando entre 13 e 87 anos e, sendo ambos os gêneros avaliados. Procurou-se destacar também os pacientes dentados e desdentados. RESULTADOS Este estudo mostrou que o looping anterior do canal do NAI não existe na maioria dos pacientes e, se existir, não pareceu estabelecer um padrão de ramificação e espessura, principalmente porque o conjunto neurovascular não se mostrou variando muito mais que 1 mm de espessura e de formas variáveis. Após a análise de 3000 radiografias ortopantomográficas, de pacientes com idade acima de 18 anos, foram encontrados (54,4%) do gênero masculino e, (45,6%) gênero feminino (Gráfico 1). Gráfico 1 - Pacientes pesquisados do gênero masculino e feminino. 45,6% masculino 54,4% feminino Buscando a visualização do canal do NI, observou-se esta estrutura em 175 radiografias (5,83%) (Gráfico 2), com 97 (55,4%) do gênero masculino e, 78 (44,6%) do gênero feminino (Gráfico 3).

7 17 Gráfico 2 - Número de pacientes em que se notou a presença radiográfica do canal do NI número de radiografias pesquisadas presença radiografica do NI Gráfico 3 Presença radiográfica do canal do NI nos gêneros masculino e feminino. 44,6% 55,4% presença radiografica do canal incisivo no gênero masculino presença radiográfica do canal incisivo no gênero feminino Das 3000 radiografias pesquisadas, (90,6%) foram de pacientes dentados e, 280 (9,4%) de desdentados (Gráfico 4).

8 18 Gráfico 4 Pacientes dentados e desdentados nas 3000 radiografias pesquisadas. 9,4% 90,6% porcentagem de pacientes dentados presentes na pesquisa porcentagem de pacientes desdentados presentes na pesquisa Dos casos onde se encontrou a presença radiográfica do canal do NI, 159 (90,8%) foram de pacientes dentados e, 16 (9,2%) de pacientes desdentados (Gráfico 5) e, em todos os casos, onde foi possível sua constatação, esta se mostrou de forma bilateral na região entre os forames mentuais. Gráfico 5 Rx de pacientes dentados e desdentados onde se encontrou a presença do canal do NI. 9,2% pacientes dentados pacientes desdentados 90,8% Não foi possível observar nas radiografias ortopantomográficas pesquisadas a imagem radiográfica do crossover do canal do NI (Figs. 1 e 2).

9 19 Fig. 1 Presença radiográfica do canal do NI bilateralmente sem crossover. Fig. 2 Uma vista aproximada da Rx anterior evidenciando ou não crossover.

10 20 DISCUSSÃO Neste trabalho podem-se observar autores que em suas publicações tiveram diferentes relatos, pois se verificou que o canal do nervo incisivo se estende próximo à linha média da mandíbula, chegando até mesmo a cruzar a mesma, denominando-se assim um crossover. Este fato deve sempre ser levado em conta para que durante a fase cirúrgica o profissional não seja surpreendido pela não analgesia da região a ser intervinda (SICHER; DUBRUL, 1975; ANDRADE; OLIVER, 1996; POGREL; SMITH; AHANI, 1997 e OTOMO-CORGEL; PUCHER et al., 2001), não sendo possível comparar com esta pesquisa, onde não foi possível a visualização do canal do NI. Em seu estudo, com 25 radiografias panorâmicas de mandíbulas com marcadores foi observada de forma direta em 92% a 96% dos casos a presença do looping anterior ao forame mentual (ARZOUMAN; OTIS; KIPNIS, 1993). Resultados esses que vão de acordo com aqueles relatados (YOSOE; BROOKS; ARBOR, 1989), que estudaram todas as radiografias panorâmicas da Faculdade de Odontologia da Universidade de Michigan num total de 297 pacientes e, com os achados desse estudo, onde também se verificou a presença do looping em algumas radiografias. Entretanto diferem de outras pesquisas, que em 58 pacientes operados sendo, 20 homens e 38 mulheres, para a transposição do NAI com finalidade de reabilitação com implantes. Todos os casos foram operados com anestesia terminal infiltrativa e, foram raros aqueles em que se pode observar a presença do looping anterior ao forame mentual. Pôde ainda concluir que quando existe o looping anterior se encontra de tal forma que não se pode determinar um padrão quanto às ramificações e espessuras neurovasculares (ROSENQUIST, 1996). Um estudo realizado com 408 mandíbulas humanas mostrou a presença de um forame no mesmo plano horizontal e, à frente do forame mentual que por sua localização foi denominado como forame incisivo. Sugeriu ainda que essa terminologia fosse adotada devido sua localização e, por ser uma entidade única sem nenhuma relação com as estruturas vizinhas (SERMAN, 1989). Esta pesquisa discorda da análise efetuada num estudo em que 80 mandíbulas foram radiografadas para estudar o trajeto do canal do NAI até a saída no forame mentual, concluindo não haver nenhuma estrutura digna de nota a ponto de ser lançada em seus resultados (CARTER; KEEN, 1971). Estas duas pesquisas estão em perfeita concordância com os achados deste trabalho em pesquisa com radiografias ortopantomográficas. Os resultados apresentados (CARTER; KEEN, 1971) confirmam outra pesquisa (OLIVIER, 1927), que observou esses dados, em 60% das mandíbulas dissecadas. O canal mandibular preservou todo o NAI, enquanto que 40% das ramificações desse nervo foram localizados fora, num canal distinto. Porém, estão em conflito com certas observações (STARKIE; STEWART, 1931), relatando que o NAI se divide posteriormente em dois ramos grandes - um que da origem ao plexo alveolar (e conseqüentemente o molar, pré-molar e dentes caninos) e, o outro os dentes de incisivo e região mentual, que podendo aparecer desde o forame mentual, ou ainda prosseguir de forma intra-óssea, não sendo encontrados estes achados nesta pesquisa. Parte dos autores pesquisados neste trabalho, (SERMAN, 1987; SERMAN, 1989; MASON; TRIPLETT; ALFONS, 1990; LINDH; PETERSSON; KLINGE, 1992; ARZOUMAN; OTIS; KIPNIS, 1993; OLIVER,

11 ; ROSENQUIST, 1996; KAUFMAN; SERMAN; WANG, 2000; ANDRADE; OTOMO-CORGEL; PUCHER; et al., 2001; TEPPER; HOFSCHNEIDER; GAHLEITNER, 2001; JACOBS; MRAIWA; VANSTEENBERGHE et al., 2002 e ELLIES, 2002) são contundentes em afirmar que para maior segurança de trabalho e, um diagnóstico efetivo sobre a região anterior da mandíbula, além das estruturas que a competem, o melhor meio de diagnóstico por imagem são as TAC se comparados com este estudo, onde foram avaliadas apenas radiografias ortopantomográficas. Pode-se observar que apesar do método de diagnóstico por imagem não ser aquele mais indicado, consegue-se evidenciar a presença do canal do NI (5,83%) dos casos examinados, o que certamente chegaria próximo a de 100% com a utilização de TAC. O objetivo do presente trabalho foi mostrar que em radiografias ortopantomográficas de qualidade aceitável dentro dos padrões preconizados é possível fazer este diagnostico. Os resultados encontrados neste trabalho mostram que nas radiografias pesquisada a incidência radiográfica do canal do NI se mostrou em maior número em pacientes do gênero masculino e dentados, não sendo encontrado na literatura pesquisada nenhum trabalho com radiografias ortopantomográficas que seja possível comparar esses dados. Isso vem demonstrar que este estudo deve ser realizado também levando em consideração não somente a presença ou ausência, mas também os fatores de variação, pois que em nosso país o exame de imagem mais utilizado é o da radiografia ortopantomográfica. O crossover citado na pesquisas (SICHER; DUBRUL, 1975; OLIVER, 1996; POGREL; SMITH; AHANI, 1997 e ANDRADE; OTOMO- CORGEL; PUCHER et al., 2001) não foi possível ser observado nas radiografias pesquisadas devido ao já relatado em relação ao tipo de imagem analisada (Quadro 1). CONCLUSÕES Pelos resultados apresentados pode-se concluir que: 1. O canal do nervo incisivo é encontrado na região interforaminal. 2. A presença do looping foi constatada em algumas radiografias. 3. Não houve possibilidade da visualização em radiografias ortopantomográficas da presença de um crossover contra lateral ao canal do nervo incisivo. 4. A presença radiográfica do canal do nervo incisivo foi maior em radiografias de pacientes do gênero masculino que do feminino. 5. A presença radiográfica do canal do nervo incisivo mostrou-se em porcentagem maior naqueles pacientes dentados. o0o

12 22 Quadro I Os trabalhos comparados entre si nesta pesquisa. Autores ANDRADE; OTOMO- CORGEL; PUCHER et al., 2001 Indicação de TC quando possível Presença do crossover Presença do canal do NI em radiografias panorâmicas Presença do looping Presença do forame incisivo Presença maior do NI em desdentados Presença maior do NI em pacientes Gênero masculino X X OLIVER, 1996 X X ARZOUMAN; OTIS; KIPNIS, 1993 X X LINDH; PETERSSON; KLINGE, 1992 SERMAN, 1989 X X YOSOE; BROOKS; ARBOR, 1989 ROSENQUIST, 1996 X X X Y SERMAN, 1989 X X CARTER; KEEN, 1971 X OLIVIER, 1927 X STARKIE; STEWART, 1931 X YOSOE; BROOKS; ARBOR, 1989 SICHER; DUBRUL, 1975 X X X X POGREL; SMITH; AHANI, 1997 X X Presente trabalho X X X X X

13 23 REFERÊNCIAS * ANDRADE, E.; OTOMO-CORGEL, J.; PUCHER, J. et al., The intraosseus course of the mandibular incisive nerve in the mandibular symphysis. Int. J. Period. Rest. Dent., v. 21, n. 6, p , ARZOUMAN, M. J.; OTIS, L.; KIPNIS, V. et al., Observations of the anterior loop of the inferior alveolar canal. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 8, n. 3, p , BALDISSERA, E. Z.; SILVEIRA, H. D. Radiographic evaluation of the relationship between the projection of genial tubercles and the lingual foramen. Dentomaxillofac. Radio., v. 31, p , BAVITZ, J. B.; HARN, S. D.; HANSEN, C. A. et al., An anatomical study of mental neurovascular bundle-implant relationships. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 8, n. 5, p , BENKOW, H. H. Roentgenological and morphological findings in the region of the mandibular synphysis. Acta. Odont. Scand., n. 19, p. 1-21, CARTER, R. B.; KEEN, E. N. The intramandibular course of the inferior alveolar nerve. J. Anat., v. 108, n. 3, p , ELLIES, L. G. Altered sensation following mandibular implant surgery: a retrospective study. J. Prosthet. Dent., v. 68, p , FISHEL, D.; BUCHNER, A.; HERSHKOWITH, A. et al., Roetgenologic study of the mental foramen. Oral Surg., v. 41, p , may, JACOBS, R.; MRAIWA, N.; VANSTEENBERGHE, D. et al., Appearance, location, course, and morphology of the mandibular incisive canal: an assessment on spiral CT scan. Dentomaxillofac. Radiol., v. 31, n. 5, p , KAHNBERG, K. E.; RIDELL, A. Transposition of the mental nerve in orthognathic surgery. J. oral Maxillofac. Surg., v. 45, p , KAUFMAN, E.; SERMAN, N. J.; WANG, P. D. Bilateral mandibular accessory foramina and canals: A Case Report and Review of the Literature. Dentomaxillofac. Radio., n. 29, v. 29, p , KOHAVI, D.; BAR-ZIV, J. Atypical incisivi nerve: Clinical Reprot. Impl. Dent., v. 5, n. 4, p , LINDH, C.; PETERSSON, A.; KLINGE, B. Visualization of the mandibular canal by different radiographic techniques. Clin. oral Impl. Rev., v. 3, p. 90, MASON, M. E.; TRIPLETT, R. G.; ALFONS, W. F. Life-threatening hemorrhage from placement of a dental implant. J. oral Maxillofac. Surg., v. 48, p , OLIVER, E. Le canal dentaire inferieur et son nerf chez l adulte. Annls Anat. Path. Ant. Norm. Med. Chir., v. 4, p , OLIVER, E. The inferior dental canal and its nerve in the adult. Br. dent. J., v. 49, p , POGREL, M. A.; SMITH, R.; AHANI, R. Innervation of the mandibular incisors by the mental nerve. J. oral Maxillofac. Surg., v. 55, p , ROOD, J. P. The nerve supply of the mandibular incisor region. Br. dent. J., v. 143, p , oct., ROSENQUIST, B. Is there an anterior loop of the inferior alveolar nerve? Int. J. Period. Rest. Dent., v. 16, n. 1, p. 40-5, SERMAN, N. J. Differentiation of double mental foramina from nerve. An anatomic study. J. Dent. Med., v. 5, p. 20-2, * De acordo com as normas da ABNT.

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