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1 1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES / AVM PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU NÃO CONFORMIDADES NO PROCESSO PRÉ-ANALÍTICO: GESTÃO E CONTROLE DE QUALIDADE EM POSTOS DE COLETA DE UM LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS Amanda da Silva Figueiredo ORIENTADOR: Prof. JORGE TADEU VIEIRA LOURENÇO Rio de Janeiro, Niterói 2017 DOCUMENTO PROTEGIDO PELA LEIDE DIREITO AUTORAL

2 2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES / AVM PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU NÃO CONFORMIDADES NO PROCESSO PRÉ-ANALÍTICO: GESTÃO E CONTROLE DE QUALIDADE EM POSTOS DE COLETA DE UM LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS Apresentação de monografia à AVM como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em (MBA em Gestão de Sistemas Integrados QSMS/SQI). Por: Amanda da Silva Figueiredo Rio de Janeiro, Niterói 2017

3 3 AGRADECIMENTOS Primeiramente à Deus, que me permitiu mais essa conquista e que me sustenta diariamente. Á minha família pelo incentivo, apoio e suporte de sempre. Obrigada por ter me incentivado desde criança a sempre estudar e nunca me desviar do caminho correto. Realmente vocês são o motivo de todo o meu esforço. A todos os professores da minha trajetória acadêmica que sempre compartilharam seus conhecimentos, fazendo da minha vida a soma do conhecimento transmitido por cada um.

4 4 DEDICATÓRIA Instrua o homem sábio, e ele será ainda mais sábio; ensine o homem justo, e ele aumentará o seu saber. Provérbios 9:9

5 5 RESUMO O processamento de uma amostra biológica é composto por três fases: pré-analítica, analítica e pós-analítica. A fase pré-analítica corresponde a fase de preparo do paciente, coleta, manipulação e armazenamento da amostra até o momento em que o exame é realizado e é responsável por 80 % do total de erros que ocorrem em um laboratório de análises clínicas. A influência dessas variáveis pode ser reduzida quando o paciente é bem orientado sobre os procedimentos anteriores a coleta além de instituir um programa de treinamento aos profissionais de saúde. Dentre os erros laboratoriais ocorridos nesta fase, destacam-se: identificação incorreta, amostra coletada erroneamente ou em volume insuficiente e condições de transporte e conservação inadequados. Além de problemas na centrifugação, aliquotagem e identificação das alíquotas. A gestão da qualidade implementada nesta fase do laboratório clínico, proporciona uma estrutura que lhe permite a identificação, em tempo hábil, de eventuais problemas ou desvios de processos, para que possam ser corrigidos antes que interfiram na qualidade de seus serviços e permite também o controle e padronização deste processo, a fim de melhorar os aspectos técnicos, organizacionais e administrativos, além de identificar os desvios e propor oportunidades de melhoria. O objetivo deste estudo é analisar a importância da gestão da qualidade no laboratório clínico como forma de minimizar a susceptibilidade de erros na fase pré-analítica, de melhorar processos e de aumentar a confiabilidade dos resultados e segurança do paciente.

6 6 METODOLOGIA Para efetivação deste trabalho foram coletadas informações através de pesquisa bibliográfica, ou seja, por intermédio de explicações fundamentadas em trabalhos publicados sob a forma de livros, revistas, artigos, e todas as publicações especializadas na questão e demais informações que abordem direta ou indiretamente o tema em análise. Além da pesquisa bibliográfica, o presente trabalho analisou as não conformidades encontradas em postos de coleta de um laboratório de análises clinicas do Estado do Rio de Janeiro no primeiro semestre de 2017 e correlacionou os resultados com a literatura disponível, afim de tentar esclarecer como o sistema de gestão da qualidade pode diminuir a probabilidade de ocorrência de erros e falhas no processo.

7 7 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 08 CAPÍTULO I O Laboratório de Análises Clínicas 12 CAPÍTULO II Tipos de Erros na Fase Pré-Analítica 15 CAPÍTULO III Indicadores de Qualidade 31 CAPÍTULO IV Não Conformidades Postos de Coleta 37 CONCLUSÃO 41 BIBLIOGRAFIA 42 ÍNDICE 48

8 8 INTRODUÇÃO Atualmente a medicina diagnóstica tem como objetivo principal garantir resultados rápidos e confiáveis a fim de contribuir para a correta tomada de decisões clínicas em relação à conduta terapêutica dos pacientes. Para o patologista Shcolnik (2009), os laboratórios são os maiores responsáveis pelos pacientes, pois são eles que dão o diagnóstico que servirão para a tomada de decisão dos médicos. Segundo Plebani (2004), aproximadamente 70% dos diagnósticos são feitos com base nos testes laboratoriais e os resultados desses testes são responsáveis por afetar entre 60 a 70% das decisões sobre a admissão, alta hospitalar e regime terapêutico (WESTGARD, 2004). Na área da saúde, a filosofia de qualidade não é diferente das aplicadas nas indústrias. É preciso adequação dos produtos ou serviços para a satisfação do cliente, sendo esse um fundamento de qualidade perfeitamente aplicável aos diversos serviços de assistência a saúde (MENDES,1998). O aumento da complexidade desses serviços, impulsionado pela demanda tecnológica e novos conhecimentos, além do aumento da expectativa de vida e do maior número de pacientes portadores de doenças crônicas vem sobrecarregando o gasto em saúde. Com isso, atualmente, o maior desafio desse setor é o atendimento humanizado aos clientes, com alta produtividade e baixo custo. É o que se espera como resultado dos programas de qualidade (Plebani,2003; Bittar, 2004). O processamento de uma amostra biológica é composto por três fases: pré-analítica, analítica e pós-analítica. Em cada fase existe a possibilidade de ocorrência de erros que podem afetar a qualidade do resultado final. (LIMA, 2009).

9 9 Para Plebani (2007) o erro laboratorial é definido como qualquer problema na realização do exame que gere resultado inapropriado ou uma interpretação equivocada, ou seja, uma falha ocorrida em qualquer fase do ciclo laboratorial, desde a solicitação médica até a interpretação e a reação do médico com resultado recebido. Quando são detectados, esses erros geram recoleta da amostra trazendo um dano direto ao paciente. Ocasionam insatisfação, ansiedade e insegurança tanto do paciente quanto do médico. Para o laboratório, eles causam retrabalho trazendo custos e perda de credibilidade. A fase pré-analítica que corresponde a fase de preparo do paciente, coleta, manipulação e armazenamento da amostra até o momento em que o exame é realizado é responsável por 80 % do total de erros que ocorrem em um laboratório de análises clínicas. (OLIVEIRA,2007; PLEBANI,1997). A principal justificativa para o erro ser maior nessa fase do processo é por envolver atividades manuais, englobando o preparo do paciente, momento da coleta e identificação do material biológico (GUIMARÃES et al., 2011). De acordo com a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial (2012) alguns dos erros potencialmente prejudiciais ocorrem principalmente no preparo dos pacientes. Segundo Plebani (2006) parte das alterações observadas nos resultados dos exames está relacionada em grande parte ao não cumprimento dos protocolos para evitar falhas que possam comprometer a amostra (SBPC, 2010). Diversas variáveis podem implicar em erros na fase pré-analítica como as fisiológicas: jejum inadequado, dieta, uso de determinados medicamentos, fumo, ingestão de bebida alcoólica, prática de atividade física ou esforço físico antes da coleta, idade, sexo, posição no momento da coleta e variação cronobiológica que está relacionada ao período que foi realizada a coleta; as

10 10 relacionadas a coleta como por uso prolongado do garrote, local da punção, homogeneização, volume incorreto, ordem dos tubos, centrifugação inadequada, coagulo, lipemia ocasionada por ingestão de alimentos gordurosos trazendo interferência na contagem de leucócitos, plaquetas, eritrócitos e hemoglobina; hemólise ocasionada por aplicação excessiva de vácuo por transferência da amostra. Outras variáveis são as ocasionadas por problemas de rastreabilidade e temperatura no momento do transporte além de erro na identificação da amostra. Além desses parâmetros, a escolha inapropriada dos testes laboratoriais ou dos seus painéis, também pode ser considerada como erro pré-analítico (PLEBANI,2007). A influência dessas variáveis pode ser reduzida quando o paciente é bem orientado, além de instituir um programa de treinamento aos profissionais de saúde (SBPC,2009). Embora reconhecida como elemento de importância central, esta fase carece de indicadores específicos dentro do sistema de gestão da qualidade nos laboratórios clínicos, fato que a torna vulnerável para o aparecimento e a proliferação de erros. (LIMA, 2009). Os indicadores são uma representação quantitativa dos processos sendo propostos para fornecer informações úteis ao planejamento da qualidade, avaliar mudanças e a necessidade de ações preventivas ou corretivas, bem como o estabelecimento de metas (ANVISA, 2012; RICÓS, 2004; PLEBANI, 2009). Eles auxiliam na padronização e na definição das especificações da qualidade para o processo de realização de um exame. Os indicadores mais utilizados na fase pré-analítica, referem-se a índices de recoleta, erros na abertura de cadastro, amostras solicitadas e não coletadas, falhas na coleta e problemas no transporte das amostras.

11 11 Outro indicador que pode ser utilizado é o Ciclo Deming também conhecido como PDCA que é a sigla das palavras em inglês que designam cada etapa do ciclo: Plan, planejar; Do, fazer ou executar; Check, checar ou verificar; e Action, agir de forma corretiva (PACHECO et al, 2010). O PDCA é uma ferramenta de qualidade que facilita a tomada de decisões, visando garantir o alcance das metas que embora simples, representa um avanço para o planejamento eficaz (SEBRAE 2017). Utilizando os indicadores de desempenho e resultados, foi realizado um estudo onde foi evidenciado uma diminuição de 28,94% no número de recoletas após a aplicação do ciclo de PDCA, além de uma diminuição de 83,33% do número de amostras coaguladas após treinamento da equipe técnica. O presente trabalho tem como objeto compreender como ocorrem os principais erros na fase pré-analítica e analisar a importância da gestão da qualidade como forma de minimiza-los e de melhorar o processo, aumentando a confiabilidade dos resultados e segurança do paciente.

12 12 CAPÍTULO I O LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS 1.1. O Laboratório de Análises Clínicas Para um laboratório, o objetivo primordial é a garantia de que seus resultados sejam precisos e exatos além de confiáveis, para que possam servir de apoio para decisões médicas em relação à conduta clínica adotada para o tratamento do paciente (COLOMBELI, 2006; GUIMARAES et al;2011). São consideradas amostras biológicas de material humano para exames laboratoriais: sangue urina, fezes, suor, lágrima, linfa, escarro, esperma, secreções, raspados epidérmicos, pelos e qualquer outro material humano necessário para exame diagnóstico (ABNT, 2001). A principal finalidade da análise dessas amostras biológicas é reduzir as dúvidas que a histórica clínica do paciente ou familiar, e o exame físico fazem surgir no raciocínio médico (SBPC, 2013). Apesar do pensamento Que a clínica é soberana, a contribuição das informações oriundas do laboratório clinico na tomada de decisão para a conduta médica nunca foi tão importante como atualmente. A incorporação de avançados testes principalmente nas áreas de biologia molecular e celular faz com que o médico tenha o conhecimento atual do estado de saúde do seu paciente, bem como a possibilidade de ocorrências de futuras doenças. (XAVIER et al; 2005). O laboratório de Análises Clínicas é dividido em três fases: Pré- Analítica, Analítica e Pós Analítica (ANVISA,2005). Atualmente, os termos fase pré-pré-analítica e fase pós-pós-analítica foram introduzidos para classificar as etapas de execução de um exame que

13 13 independem propriamente do laboratório. A pré-pré-analítica corresponde à seleção, pelo clínico, de exames apropriados ao diagnóstico e à solicitação dos mesmos. Coleta, transporte e recepção das amostras, quando não são de responsabilidade do laboratório, também podem estar inclusos nessa fase. A pós-pós-analítica refere-se à interpretação desses resultados pelo clínico (VIEIRA et al., 2011) Fase Pré Analítica A fase pré-analítica inclui a indicação do exame, redação da solicitação, transmissão de eventuais instruções de preparo do paciente, avaliação do atendimento às condições prévias, procedimentos de coleta, acondicionamento, preservação e transporte da amostra biológica até o momento em que o exame seja realizado, ou seja, a fase pré-analítica engloba todas as atividades que precedem o ensaio laboratorial, dentro ou fora do laboratório de análises clínicas (LIMA, 2011; GUDER 2001). Essa fase pode ser dividida em três categorias: variáveis fisiológicas, variáveis de coleta de espécime e fatores de interferência (CARRARO 2007). Para que consiga evitar certos erros na fase pré-analítica, o médico solicitante e/ou seus auxiliares deveriam ser os primeiros a instruir corretamente o paciente a fazer o preparo adequado para cada exame (como o tempo correto de jejum, a interrupção de alguma medicação, dieta específica e prática de exercícios físicos) ressaltando a importância desse preparo para um resultado mais preciso (HAWKINS, 2012) Fase Analítica A fase analítica é a fase da realização do ensaio propriamente dito. Atualmente, essa é a etapa mais automatizada, e para seu controle de

14 14 qualidade existem diversos parâmetros, com precisão, sensibilidade, especificidade, exatidão, entre outros. Para avaliação desses índices é preciso que esteja em dia a calibração dos aparelhos, a correta conservação dos reagentes, e o uso de cálculos matemáticos que analisa a imprecisão de determinado analíticos (MOTTA,2009) Fase Pós Analítica A fase pós analítica é a etapa final do processo, que consiste na obtenção dos resultados, interpretação dos ensaios e caracterização do diagnóstico (MOTTA, 2009). Figura 1 - Fontes e Frequências de Erro no Processamento do Espécime Diagnóstico. (Adaptado de LIMA, 2009, p.442).

15 15 CAPÍTULO II TIPOS DE ERROS NA FASE PRÉ-ANALÍTICA Segundo vários estudos, a fase pré-analítica é responsável por grande parte das alterações observadas nos resultados dos exames e está relacionada, em grande parte, ao não cumprimento dos protocolos para evitar falhas que possam comprometer a amostra, induzindo, dessa forma, a erros pré-analíticos (SBPC, 2010). Diversas variáveis podem implicar em erros na fase préanalítica Variáveis Fisiológicas Jejum Segundo o grupo Fleury, a necessidade do jejum decorre do fato de os valores de referência dos testes terem sido estabelecidos em indivíduos nessa condição. Sem o pré-requisito, cada exame teria de ser analisado segundo o que a pessoa ingeriu. Na população pediátrica e de idosos, o tempo sem alimentação deve guardar relação com os intervalos das refeições. Para crianças mais novas, o jejum pode ser de uma ou duas horas. De um modo geral, os protocolos para exames de bioquímica clínica, imunologia, sorologia, entre outros, podem exigir que as coletas sejam realizadas em condições ideais de jejum, com o propósito de evitar interferências que possam induzir a erros na interpretação dos resultados (SBPC, 2010). A dosagem hormonal apresenta variações significativas após uma refeição, sendo os mais marcantes a insulina e o hormônio do crescimento. O cortisol

16 16 também apresenta elevação, bem como o paratormônio após a ingestão de quantidades significativas de cálcio, mas a maioria das dosagens hormonais é pouco ou nada afetada pelo jejum. Uma refeição pode no entanto, induzir a um estado de hipertrigliceridemia, que potencialmente pode interferir nas dosagens, em especial de esteroides. Por outro lado, o jejum muito prolongado pode alterar as condições fisiológicas, levando a uma condição de estresse que pode elevar alguns hormônios como cortisol e dehidroepiandrosterona - hormônio esteroide produzido a partir do colesterol, mas pode também levar a valores mais baixos em alguns hormônios hipofisários, como TSH, LH e FSH (VIEIRA, 2002). O jejum habitual e tradicional para exames de laboratório é de 8 horas, porém, na maioria dos casos, 4 horas são suficientes. Para alguns o jejum não é necessário (SBPC, 2010) Dieta A dieta a que o indivíduo está submetido, mesmo respeitado o período regulamentar de jejum, pode interferir na concentração de alguns componentes. Alterações bruscas na dieta, como ocorrem, em geral, nos primeiros dias de uma internação hospitalar, exigem certo tempo para que alguns parâmetros retornem aos níveis basais (VACUETTE, 2009) Medicamentos Os medicamentos causam variações nos resultados de exames laboratoriais, seja pelo próprio efeito fisiológico, in vivo, seja por interferência analítica, in vitro. Dentre os efeitos fisiológicos, devem ser citadas a indução e a inibição enzimáticas, a competição metabólica e a ação farmacológica. Dos efeitos analíticos é importante a possibilidade de ligação preferencial às proteínas e eventuais reações cruzadas (VACUETTE, 2012).

17 17 Segundo Pardini (2014), caso não haja suspensão do medicamento orientado pelo médico, este deve ser relatado no ato do atendimento. A recomendação para a maioria dos exames é colher imediatamente antes da próxima administração do medicamento. A coleta de sangue, urina e fezes não deve ser realizada após a administração endovenosa ou oral de meios de contraste. Sugere-se coletar o material antes da administração ou aguardar 72 horas para realização dos exames Fumo Para Correa (2014), o cigarro tem efeitos muito importantes sobre resultados de exames laboratoriais, alterando uma serie de parâmetros o que representa um grande problema para a fase pré-analítica. O tabagismo aumenta a concentração de hemoglobina, o número de hemácias, o volume corpuscular médio. O cortisol também é alterado, podendo aumentar em até 40% dentro de 5 minutos após começar a fumar, assim como a glicose que aumenta em 10mg/dL após fumar por 10 minutos. As concentrações de colesterol, triglicerídeos e colesterol LDL, considerado a fração do colesterol ruim, sobem 3%, 9,1% e 1,7% respectivamente enquanto o HDL considerado o colesterol bom, pode apresentar redução em sua concentração (BURTIS, 2008). A contagem de eritrócitos no sangue dos fumantes é aumentada devido a reação compensatória, ocasionada pela perda de habilidade de transportar oxigênio pelas células vermelhas (CORREA, 2014) Álcool O uso de qualquer bebida alcoólica nos dias que antecedem a coleta é suficiente para alterar os parâmetros de alguns exames.

18 18 Efeitos transitórios de consumo de álcool, dentro de duas a quatro horas, incluem a diminuição da glicose no soro e um aumento de lactato no plasma com uma redução da excreção de ácido úrico urinário devido à inibição da gliconeogênese hepática. Mesmo o consumo esporádico de etanol pode causar alterações significativas e quase imediatas na concentração plasmática de glicose, de ácido láctico e de triglicérides, por exemplo (PARDINI, 2013). Segundo o Centro de Medicina Diagnóstica Fleury ( 2003), o efeito crônico do uso de álcool, além de afetar o bom funcionamento do organismo, altera de forma mais evidente testes como GGT, TGO, TGP, volume celular médio VCM, ácido úrico e ferritina, elevados devido ao fígado gorduroso e hepatite alcoólica. O consumo crônico de álcool também pode colaborar para gerar deficiências de vitaminas e minerais, por pouco consumo ou como resultado de interferência na absorção de vitaminas e minerais, por exemplo, diminuição do ácido fólico, vitamina A,vitamina B e os níveis de cálcio. Apenas uma cerveja, ou uma dose de uísque, ou até mesmo um copo de vinho se tomado na véspera do exame é o suficiente para elevar os níveis, alterando os resultados (SBPC, 2010). Deve-se passar pelo menos 3 dias sem ingerir álcool antes de realizar a coleta do sangue. Para outros testes o ideal é que fique sem ingerir álcool no dia anterior da coleta do sangue. (VIEIRA, 2002) Exercícios Perguntar ao paciente como ele chegou até o laboratório ou se praticou atividade física nos dias anteriores, é importante porque exercícios físicos e deslocamento até o laboratório de bicicleta ou em caminhadas apressadas alteram alguns exames. O efeito da atividade física sobre alguns componentes sanguíneos é, em geral, transitório e decorre da mobilização de água e outras substâncias entre os

19 19 diferentes compartimentos corporais, das variações nas necessidades energéticas do metabolismo e da eventual modificação fisiológica que a própria atividade física condiciona. Os exames hematológicos podem ter a contagem de leucócitos e plaquetas aumentados devido um deslocamento do pool marginal para o circulante, influenciando a hemostasia (SILVA et al 2009). O esforço físico pode causar aumento da atividade sérica de algumas enzimas tipicamente de origem muscular, como a creatina fosfoquinase (CK), a aldolase, aspartato aminotransferase e desidrogenase lácticica pelo aumento da liberação celular, permanecendo por 12 a 24 horas após a realização do exercício, dependendo da intensidade e grau de acondicionamento físico do indivíduo (CASCAIS, 2013). Dentre as alterações mais frequentemente observadas, podem ser referidas, eventualmente, hipoglicemia, elevação em até 10 vezes na concentração do ácido láctico e elevação em até 10 e 4 vezes nas atividades das enzimas creatina fosfoquinase e renina, respectivamente bem como a diminuição do colesterol e triglicerídeos, permanecendo assim por vários dias (SBPC, 2014). Na dosagem do PSA, é importante avaliar se o paciente fez exercícios em aparelhos que exerçam pressão na região prostática (por ex. bicicleta). Essa pressão funciona como uma massagem prostática, aumentando os níveis de PSA circulante (SAFORD, 1996). Por isso é preferida a coleta de amostras com o paciente em condições basais, mais facilmente reprodutíveis e padronizáveis (HENRY, 2008).

20 20 Figura 2 - Influência da Atividade Física na Dosagem de CK. ( Adaptado de A MAIS MEDICINA DIAGNOSTICA, 2017) Idade/Sexo Alguns parâmetros bioquímicos possuem concentração sérica dependente da idade do indivíduo. Essa dependência é resultante de diversos fatores, como maturidade funcional dos órgãos e sistemas, conteúdo hídrico e massa corporal. É importante lembrar que as mesmas causas de variações préanalíticas que afetam os resultados laboratoriais em indivíduos jovens interferem nos resultados dos exames realizados em indivíduos idosos, mas a intensidade da variação tende a ser maior neste grupo etário (SBPC, 2010). Além das diferenças hormonais específicas e características de cada sexo, alguns outros parâmetros sanguíneos e urinários se apresentam em concentrações significativamente distintas entre homens e mulheres em decorrência das diferenças metabólicas e da massa muscular, entre outros fatores. Em geral, os intervalos de referência para estes parâmetros são específicos para cada gênero (HENRY, 2008) Posição De acordo com Henry (2008), a mudança rápida na postura corporal pode causar variações na concentração de alguns componentes séricos. Quando o

21 21 indivíduo se move da posição supina para a posição ereta, por exemplo, ocorre um afluxo de água e substâncias filtráveis do espaço intravascular para o intersticial. Substâncias não filtráveis, tais como as proteínas de alto peso molecular e os elementos celulares terão sua concentração relativa elevada até que o equilíbrio hídrico se restabeleça. Por essa razão, os níveis de albumina, colesterol, triglicérides, hematócrito, hemoglobina, e de drogas que se ligam às proteínas e o número de leucócitos podem ser superestimados. Esse aumento pode ser de 8 a 10% da concentração inicial (SBPC, 2010) Variação Cronobiológica A variação cronobiológica corresponde às alterações cíclicas na concentração de determinado parâmetro em função do tempo. O ciclo de variação pode ser diário, mensal, sazonal, anual, etc. A concentração de vários elementos varia em função do horário da coleta, devendo-se atentar para as orientações especificas de cada exame. De forma geral, a coleta deve ser realizada em estado basal, pela manhã, pois a maioria dos testes foi padronizada para realização nestas condições. Variação circadiana, ou seja, diária, acontece, por exemplo, nas concentrações do ferro e do cortisol no soro. As coletas realizadas à tarde fornecem resultados até 50% mais baixos do que os obtidos nas amostras coletadas pela manhã. Além das variações circadianas propriamente ditas, há de se considerar variações nas concentrações de algumas substâncias em razão de alterações do meio ambiente. Em dias quentes, por exemplo, a concentração sérica das proteínas é significativamente mais elevada em amostras colhidas à tarde, quando comparadas às obtidas pela manhã, em razão da hemoconcentração (SBPC, 2010). As alterações hormonais típicas do ciclo menstrual também podem ser acompanhadas de variações em outras substâncias. Por exemplo, a

22 22 concentração de aldosterona é mais elevada na fase pré-ovulatória do que na fase folicular (VIEIRA, 2002). Figura 3 - Influência da Variação Cronobiológica no Perfil de Ferro ( Adaptado de A MAIS MEDICINA DIAGNOSTICA, 2017). 2.2 Variáveis de Coleta Uso Prolongado do Garrote ou Torniquete O torniquete é empregado para aumentar a pressão intravascular, o que facilita a palpação da veia e o preenchimento dos tubos de coleta ou da seringa. Quando a sua aplicação excede um minuto, pode ocorrer estase localizada, hemoconcentração e infiltração de sangue para os tecidos, gerando valores falsamente elevados para todos os analitos baseados em medidas de proteínas, alteração do volume celular e de outros elementos celulares (SBPC, 2010). Portanto, é altamente recomendável que garroteamento deve ser evitado durante coleta de sangue para a investigação de parâmetros hemorreológicos. Se isso não for possível, o procedimento deve ser padronizado e os detalhes da amostragem e método devem ser relatados. (CENGIZ et al., 2009).

23 23 O garroteamento é utilizado para facilitar o acesso venoso. Portanto o mesmo deve ser afrouxado assim que o colhedor visualizar o sangue fluindo no primeiro tubo de coleta ou seringa. Em condições especiais em que o acesso venoso é difícil, o garrote poderá permanecer comprimindo o braço do paciente. Neste caso, observar se não há restrição quanto ao garroteamento prolongado para o exame solicitado (PARDINI, 2014) Preparo e Local da Punção Selecionar o local apropriado da punção pode aumentar a qualidade da amostra. O sítio preferencial é a veia cubital mediana. Essa veia, normalmente, é aquela de mais fácil acesso. Geralmente, a necessidade de reposicionamento da agulha, com o intuito de encontrar a veia, é menor, o que reduz a possibilidade de trauma durante a punção. Se a veia cubital mediana não puder ser utilizada, a próxima opção é veia cefálica. A última veia a ser considerada para a punção é a veia basílica. Essa veia está muito próxima ao nervo mediano e à artéria braquial, sendo necessário muita cautela para que somente a veia basílica seja puncionada. Antes da punção, o local deve ser desinfetado com álcool (isopropílico ou etílico a 70%). O procedimento inicia-se na região central do local de coleta escolhido, e deve se estender para fora em movimento circular concêntrico. Antes de realizar a venopunção, deve-se aguardar a evaporação completa e natural do álcool. Isso irá garantir que a amostra não irá se contaminar com o álcool, bem como não haverá o risco de hemólise. A hemólise poderá resultar na falsa elevação de alguns analitos, tais como, potássio, lactato, desidrogenase láctica, ferro e magnésio. Massagem no local da coleta pode ocasionar redução da contagem de células de até 5%. Tapinhas no local da coleta também não são recomendados (SBPC,2010).

24 Homogeneização da Amostra A homogeneização incorreta pode favorecer a formação de coágulos na amostra. A forma correta de homogeneização é de 8 a 10 vezes, por inversão, de forma suave (SBPC,2010) Volume Correto da Amostra A coleta de um tubo com material insuficiente de coagulante e/ou anticoagulante pode alterar alguns parâmetros. O uso por exemplo, do anticoagulante (EDTA) em excesso, causa desidratação dos eritrócitos e diminuição do volume corpuscular devido a diluição excessiva, causando um aumento na contagem da hemoglobina e material hemolisado. Interferindo também na contagem de plaquetas (FAILACE, 2009) Ordem dos Tubos Para evitar a possibilidade de contaminação com aditivos de um tubo para outro, o CLSI (Manual Clinical and Laboratory Standards Institute) estabeleceu uma ordem de coleta que deve ser seguida. São definidas duas sequências: a sequência para tubos plásticos e a sequência de coleta com tubos de vidro. Sequência de coleta para tubos plásticos de coleta de sangue:

25 25 1. Frasco para hemocultura; 2. Tubos com citrato (tampa azul-claro); 3. Tubos para soro com ativador de coágulo, com ou sem gel separador (tampa vermelha ou amarela); verde); 4. Tubos com heparina com ou sem gel separador de plasma (tampa 5. Tubos com EDTA (tampa roxa); 6. Tubos com fluoreto (tampa cinza). É obrigatória a coleta em tubo de descarte ou em tubo sem ativador de coágulo antes do tubo com citrato quando este for destinado à realização de alguns exames específicos de coagulação, como proteína C, proteína S e anticoagulante lúpico, evitando-se, assim, interferência pela tromboplastina tecidual. Esse primeiro tubo pode ser um outro tubo de citrato quando também houver a necessidade de coleta de sangue para exames básicos de coagulação, como tempo de protrombina, tromboplastina e fibrinogênio. Para exames de TAP e TTPA, não é necessária a coleta de um tubo de descarte, a não ser que a coleta esteja sendo realizada com escalpe. Nesse caso, deve-se usar tubo de desprezo (SBPC, 2013). Sequência de coleta para tubos de vidro de coleta de sangue: 1. Frasco para hemocultura; 2. Tubos para soro vidro-siliconizados (tampa vermelha); 3. Tubos com citrato (tampa azul-claro);

26 26 4. Tubos para soro com ativador de coágulo com gel separador (tampa amarela); 5. Tubos com heparina com ou sem gel separador de plasma (tampa verde). 6. Tubos com EDTA (tampa roxa); 7. Tubos com fluoreto (tampa cinza) Amostra Inadequada Amostras coletadas em tubos incorretos (p.ex., heparina) ou tubo não preenchido adequadamente (volume acima ou abaixo do indicado). A heparina pode ser usada para avaliar as hemácias, porém, lisa leucócitos e dificulta a visualização das plaquetas (SBPC,2013) Centrifugação da Amostra A centrifugação, quando necessária, deve ser realizada obedecendo-se fielmente às instruções de cada exame. É necessário que haja a adequada retração do coágulo para as amostras de soro, atentando-se para o período máximo que a amostra pode aguardar até que seja centrifugada, assim como a velocidade e tempo de rotação ideais (SBPC,2013) Tipo de Coleta (venosa, arterial e capilar) O sangue é o líquido corporal mais frequentemente usado nas dosagens analíticas. Três procedimentos gerais são usados para se obter a amostra biológica: venopunção, punção arterial e punção capilar. A escolha da

27 27 técnica a ser empregada e o local de coleta depende do exame solicitado, e em situações especiais, da condição do paciente. A venopunção é mais empregada laboratorialmente pela facilidade do acesso ao local de coleta. Os valores de referência para os exames são validados de acordo com a técnica empregada. Por exemplo, os valores de referência dos exames de Triagem Neonatal são padronizados para a coleta capilar, não havendo correlação com amostras de sangue de outra origem. (PARDINI 2014) Coágulo A presença de coágulo muitas vezes decorre da homogeneização inadequada das amostras colhidas com anticoagulante, ou em função quantidade insuficiente deste. A presença de fibrina é consequência de um insuficiente tempo de retração do coágulo. O tempo ideal para que haja a retração de coágulo varia de acordo com a presença ou não de ativadores de coagulação e gel separador (SBPC,2014). A formação de coágulo afeta todos os parâmetros avaliados no hemograma. Deve-se solicitar a coleta de nova amostra, justificando a solicitação (SBPC,2010) Hemólise A hemólise, e consequente contaminação do soro com o conteúdo dos eritrócitos, é fenômeno comum e que pode resultar em potenciais problemas técnicos. A razão para a ocorrência de hemólise in vitro, após a coleta da amostra, pode ter várias origens. As mais comuns são físicas e decorrentes de fluxos mais rápidos, a que se submetem as amostras de sangue; isto em geral decorre de problemas na coleta e consequente aplicação de vácuo excessivo, quer na retirada, quer na transferência da amostra. Outra razão pode ser a existência de quantidades mesmo diminutas de água no tubo, o que também ocasiona graus variáveis de hemólise. A quantificação da

28 28 hemólise é teoricamente simples, existindo alguns aparelhos automáticos que avaliam o grau de hemólise por espectrometria, mas a importância prática deste procedimento é questionável, desde que mesmo pequenos níveis de hemólise podem ser importantes para algumas determinações, e não para outras. Como regra geral, a hemólise, liberando o conteúdo eritrocitário, transfere para o soro entre outras coisas uma quantidade significativa de enzimas proteolíticas, e desta maneira as determinações potencialmente mais susceptíveis são as dos hormônios peptídicos. Dentre estes destacam-se: insulina, glucagon, PTH, ACTH, calcitonina, dentre os mais sensíveis. No caso da insulina, um dos hormônios mais sensíveis à ação das enzimas liberadas, a presença de hemólise invalida a dosagem levando a resultados falsamente baixos (VIEIRA, 2002). Durante o procedimento de coleta, devem ser evitados fatores que possam provocar hemólise. Dessa forma, é recomendado que os tubos permaneçam na posição vertical até a completa coagulação do sangue, quando poderá ser centrifugado. (SBPC, 2010) Lipemia A ingestão de alimentos gordurosos pode provocar lipemia que, se moderada a intensa, pode interferir na contagem de leucócitos, plaquetas, eritrócitos e elevar muito a dosagem de hemoglobina. (SBPC, 2010) Uso de Tubos com Validade Vencida É de uso proibido pela Anvisa, mesmo se provado, por validação, seu bom funcionamento, pois pode haver perda do vácuo, contaminação com micro- -organismos e maior tendência à formação de coágulos (SBPC,2013).

29 Fator de Interferência Transporte/Temperatura A temperatura tem impacto importante na viabilidade da amostra. É considerada temperatura ambiente no laboratório aquela compreendida entre 22 e 25ºC. Os parâmetros sofrem alterações variáveis, elevando-se ou diminuindo de acordo com a temperatura em que as amostras foram armazenadas. A refrigeração da amostra a temperaturas entre 2 e 8ºC inibe o metabolismo das células e estabiliza certos constituintes termolábeis. A refrigeração de amostra entre 2 e 8ºC, quando se pretende dosar potássio, não deve exceder duas horas, uma vez que essa temperatura pode inibir a glicólise que alimenta a bomba de potássio e promover a saída do potássio para o meio extracelular, elevando o resultado do parâmetro. Portanto, uma amostra para dosagem de eletrólitos não deve permanecer a temperaturas entre 2 e 8ºC por mais de duas horas antes da centrifugação. Amostras para gasometria devem ser transportadas à temperatura entre 18 e 24ºC, com tempo máximo de transporte de duas horas. O uso de inibidores e preservativos, como fluoreto, pode prevenir a glicólise por um período de 24 horas à temperatura ambiente ou 48 horas em temperaturas entre 2 e 8ºC (SBPC,2010). A demora na entrega da amostra para hemograma acima de oito horas após a coleta, à temperatura ambiente (18 a 25 C), afeta os parâmetros hematológicos. Para reticulócitos, a demora (mais de seis horas após a coleta) afeta a contagem (decaimento da porcentagem). Nos laboratórios que realizam exame de eritrossedimentação (VHS) de forma automatizada ou manual e com tubo primário (EDTA), a demora na entrega do material além de quatro horas afeta a leitura da VHS por alteração do fibrinogênio e globulinas do plasma (SBPC, 2013).

30 30 Os equipamentos do laboratório, como freezers e refrigeradores devem ser permanentemente inspecionados para garantir a conservação nas faixas ideais de temperatura. Amostras submetidas a temperaturas fora da faixa considerada ideal, ainda que transitoriamente, podem comprometer a qualidade dos resultados e estão dentre as principais fontes de erro (PARDINI,2014) Identificação do Paciente Para evitar a ocorrência de erros, alguns procedimentos básicos devem ser seguidos quando se realiza a coleta de sangue de pacientes. Para pacientes adultos e conscientes, solicitar o nome completo e uma segunda identificação (número de identidade ou data de nascimento). Comparar essas informações com as que constam no pedido dos exames. Para pacientes internados, deve-se verificar, antes da coleta, a identificação do bracelete ou a identificação na entrada do quarto, se disponível. Não se deve utilizar o número do leito como critério de identificação. Em unidades de terapia intensiva (UTI), sempre se deve buscar ajuda de profissionais do setor para confirmar a identificação do paciente. A identificação de crianças ou pacientes com dificuldade de comunicação deve ser realizada com a ajuda de acompanhantes ou da enfermagem, no caso de pacientes em hospitais. (SBPC,2010).

31 31 CAPÍTULO III Indicadores de Qualidade O aumento da complexidade dos serviços de saúde, impulsionado pela demanda tecnológica e pela explosão de novos conhecimentos, acrescidas do aumento da expectativa de vida e do maior número de pacientes portadores de doenças crônicas, vem onerando o gasto em saúde, de modo que o desafio atual desse setor é prestar atendimento humanizado, com alta produtividade e baixo custo. É o que se espera como resultado de programas de qualidade (BITTAR,2004; PLEBANI, 2003). A prestação de serviço em saúde tem implícito dois componentes básicos da qualidade: o operacional, que corresponde ao processo propriamente dito, e a percepção, ou como os clientes percebem o tipo de serviço oferecido (MALIK, 1998). Esses componentes podem ser medidos por meio de indicadores da qualidade considerados itens de controle, permitindo comparações internas e externas, com outros serviços de mesmas características. Atualmente, a prática de benchmarking possibilita a utilidade dos indicadores da qualidade no gerenciamento de laboratórios clínicos avaliando o desempenho de todos os processos de determinado serviço, comparando seus dados com serviços de referência (RICÓS,2004). Benchmarking foi definido por Bittar (2009) como o ato de comparar sistematicamente informações ou, ainda, um padrão de referência pelo qual outros podem ser medidos ou julgados. Pode ser classificado como: interno, quando a comparação ocorre por processos semelhantes entre setores de uma mesma instituição; funcional, se a comparação ocorre entre instituições semelhantes, mas que atuam em mercados distintos; e competitivo, forma mais utilizada, que ocorre a partir da comparação de processos semelhantes entre concorrentes diretos.

32 32 A certificação atesta que determinados produtos, processos ou serviços são realizados ou cumpridos de acordo com requisitos especificados, como é o caso das normas da International Organization for Standardization (ISO). Já na acreditação, os procedimentos são avaliados com o intuito de verificar sua adequação aos serviços que estão sendo oferecidos, além do cumprimento dos requisitos exigidos em uma certificação. Por exemplo, a acreditação da Organização Nacional de Acreditação (ONA), da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e do Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos (PALC) da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/ Medicina Laboratorial (SBPC/ML) (BITTAR, 2000; MALIK, 1998). No Brasil, a SBPC/ML teve papel fundamental na história da qualidade e da acreditação laboratoriais, visto que, em sua fundação, em 1944, já possuía em seu estatuto, como um dos objetivos, o estabelecimento de padrões para a realização dos diferentes exames laboratoriais. No decorrer da década de 1970, propôs revisar e adaptar à realidade brasileira as práticas do Colégio Americano de Patologistas (CAP), por meio da Revista Brasileira de Patologia Clínica, publicação da própria SBPC/ML. No ano de 1977, em contrato com a Control-Lab, a SBPC/ML pôde lançar o programa de controle de qualidade interno e externo, inédito no país, intitulado Programa de Excelência de Laboratórios Médicos (PELM), e, em 1998, criou o PALC, os quais foram revisados e atualizados nos anos 2004, 2007, 2010 e O PALC permite aos laboratórios brasileiros um caminho para a melhoria contínua da qualidade, principalmente pelas auditorias realizadas por pares, ou seja, por laboratoristas, propiciando oportunidades de trocas de conhecimentos técnicos entre utilidade dos indicadores da qualidade no gerenciamento de laboratórios clínicos auditores e auditados (VIEIRA, 2005). Mais recentemente, novamente em parceria com a Control-Lab, a SPBC/ML disponibilizou o Programa de Indicadores Laboratoriais, permitindo aos laboratórios clínicos brasileiros a possibilidade da padronização de seus indicadores, bem como a comparabilidade dos mesmos (VIEIRA, 2004).

33 33 Assim, foram definidos os conceitos de controle da qualidade, garantia da qualidade e gestão total da qualidade. A busca de melhoria contínua exigiu, em um primeiro momento, a análise minuciosa dos diferentes processos envolvidos na realização do exame laboratorial, incluindo aspectos técnicos, organizacionais e administrativos, além de identificar desvios e propor oportunidades de melhoria. Para Plebani (2007), o erro laboratorial é definido como uma falha ocorrida em qualquer parte do ciclo laboratorial, ou seja, desde a solicitação médica até a interpretação e a reação do médico diante do resultado reportado, ou qualquer defeito na realização do teste que gere um resultado inapropriado ou uma interpretação equivocada. Desse modo, o sistema da qualidade do laboratório requer disciplina e organização em todas as etapas dos diferentes processos. Nesse contexto, os indicadores laboratoriais permitem avaliar a eficácia e a eficiência das diferentes etapas de execução do exame laboratorial 3.1. Indicadores de Desempenho e Resultados Os indicadores são uma representação quantitativa dos processos sendo propostos para fornecer informações úteis ao planejamento da qualidade, avaliar mudanças e a necessidade de ações preventivas ou corretivas, bem como o estabelecimento de metas (ANVISA, 2012; RICÓS, 2004; PLEBANI, 2009). Eles auxiliam na padronização e na definição das especificações da qualidade para o processo de realização de um exame. Os indicadores mais utilizados na fase pre analítica, referem-se a índices de recoleta, erros na abertura de cadastro, amostras solicitadas e não coletadas, falhas na coleta e problemas no transporte das amostras (VIEIRA et al, 2011).

34 34 No laboratório clínico, os clientes desejam, além de preços justos e atendimento adequado, resultados laboratoriais condizentes com seu estado clínico e disponíveis no menor prazo possível (BERLITZ, 2010). A importância da padronização dos processos e o controle através da gestão da qualidade, está na expectativa de melhorias com a utilização correta de recursos com eficácia no atendimento ao cliente. No processo laboratorial, problemas nos laudos podem ser traduzidos por resultados fora da variação máxima aceitável (BERLITZ; HAUSSEN, 2005). Cada etapa do processo de análise laboratorial é importante visto que erros cometidos em cada parte do processo alterarão o resultado do laudo e consequentemente sua interpretação (COSTA; MORELI, 2012). 3.2 PDCA A metodologia PDCA foi desenvolvida por Walter A. Shewart, na década de 30, e consagrada por William Edward Deming, a partir da década de 50, empregada com sucesso nas empresas japonesas para aumentar a qualidade dos processos (PACHECO et al, 2010). Conhecido também como Ciclo Deming, o PDCA é a sigla das palavras em inglês que designam cada etapa do ciclo: Plan, planejar; Do, fazer ou executar; Check, checar ou verificar; e Action, agir de forma corretiva (PACHECO et al, 2010). De acordo com o SEBRAE (2017), o ciclo PDCA é uma ferramenta de qualidade que facilita a tomada de decisões, visando garantir o alcance das metas necessárias à sobrevivência das empresas. Embora simples, representa um avanço para o planejamento eficaz e seu ciclo é composto por 4 fases:

35 35 planejamento: em que se estabelecem os objetivos e processos necessários para fornecer resultados de acordo com os requisitos e políticas pré-determinados. Começa pela análise do processo, na qual é preciso fazer o levantamento de dados e fatos, a elaboração do fluxo de processos, a identificação dos itens de controle, a análise de causa e efeito, a colocação dos dados sobre itens de controle, a análise dos dados e o estabelecimento dos objetivos. A partir dessas atividades, inicia-se a elaboração dos procedimentos que garantirão a execução dos processos. executar: ou seja, implementar as ações necessárias, que incluem executar as tarefas exatamente como foi previsto na etapa de planejamento e coletar dados que serão utilizados na próxima etapa de verificação do processo. Nesta etapa são essenciais a educação e o treinamento no trabalho, e as pessoas envolvidas precisam ser competentes para atingir sucesso. verificar: monitorar e medir os processos e produtos e relatar os resultados. Deve-se verificar se o executado está conforme o planejado e identificar os desvios. Deve ser contínua a verificação, tanto através de sua observação, quanto do monitoramento dos índices de qualidade e produtividade. Auditorias internas também podem ser utilizadas como forma de verificação. agir: de forma corretiva, ou seja, executar ações para promover melhorias no processo. Durante a verificação, se forem identificados desvios, é necessário definir e implementar soluções que eliminem as suas causas. É possível realizar também um trabalho preventivo, identificando os desvios passíveis de ocorrer no futuro, suas causas e soluções, evitando, assim, futuros problemas. (FALCONI, 2009).

36 36 Após completar todas as etapas, o ciclo deve ser girado sistematicamente, de forma que, a cada volta, haja correções das falhas. Girando continuamente, há constantes melhoras no processo. Figura 4. Exemplo do Ciclo do PDCA (Adptado de Campos, 2006 p.57).

37 37 CAPÍTULO IV Não Conformidades Postos de Coleta A partir da metodologia utilizada foi identificado um total de 30 tipos de não conformidades, somando um total de recoletas no primeiro semestre de As não conformidades foram separadas em 3 tipos: erros de coleta, perda de rastreabilidade e recoletas confirmatórias, onde o setor necessita repetir o exame para confirmar uma amostra com valor de referência crítico/ fora da faixa ou uma amostra positiva para HIV. Foi separado também em dois grupos, 1 trimestre e 2 trimestre do ano de O primeiro trimestre, correspondendo ao mês de janeiro, fevereiro e março e o segundo semestre aos meses de abril a junho. O grupo do 2 trimestre, corresponde ao resultado após análise dos indicadores de desempenho e resultados e da aplicação do ciclo de PDCA. Do total de 684 recoletas do primeiro trimestre, 45,32% corresponde a erros de coleta, 42,25 % a perda de rastreabilidade e 12,42% a recoletas confirmatórias. Gráfico 1 Tipos de Não Conformidades 1 Trimestre de 2017

38 38 Gráfico 2 Erros na Coleta 1 Trimestre de 2017 Analisando apenas as recoletas por erro de coleta, 24,19% foram devido a amostras com volume insuficiente, 17,41% a amostras coaguladas e 16,45% a amostras hemolisadas. Ao final do primeiro trimestre, os dados foram analisados e as não conformidades foram tratadas. Foi utilizado além dos Indicadores de Qualidade, o PDCA objetivando a diminuição do número de recoletas. As fases da utilização do PDCA foram realizadas da seguinte forma: P: Foi evidenciado a necessidade de treinamento da equipe técnica afim de diminuir o número de recoleta por erros cometidos no momento da coleta.

39 39 D: Foi realizado um treinamento com todas as coletoras do posto de coleta. Cada rodada de treinamento teve duração de 1 semana, correspondendo a primeira e segunda semana do mês de abril de C: Ao final do treinamento, a equipe técnica passou por uma avaliação teórica sobre o conteúdo ministrado no treinamento. Recebendo um conceito bom ou excelente foi liberada para voltar para a rotina de atendimento nos postos. Caso fosse evidenciado o não aproveitamento no curso, a coletora era encaminhada a repetir o treinamento. A: Após verificação de queda no número total de recoletas após treinamento periódico da equipe técnica, ficou definido que a cada 3 meses a equipe passará por uma atualização a fim de melhorar os resultados já obtidos. Um novo estudo foi realizado ao final do 2 trimestre, comparando os dados do primeiro trimestre. Foi evidenciado uma diminuição na quantidade de recoletas correspondente a 28,94 % quando comparado ao primeiro trimestre. Gráfico 3 Número de Recoletas no 1 Trimestre de 2017

40 40 Gráfico 4 Erros na Coleta 2 Trimestre de 2017 O aumento da quantidade de recoletas observado no mês de abril, ou seja segundo trimestre, acreditamos ter sido ocasionado devido ser o mês onde o treinamento estava sendo ministrado acarretando sobrecarga na equipe que continuava nos postos. Além disso, para todo treinamento ministrado, é esperado que os resultados só comecem a aparecer após um mês de sua finalização. Do total de recoletas por motivo de erros ocasionados no momento da coleta ou preparo da amostra, houve a diminuição de 29, 03 %. Um dado importante é que apenas em relação a amostra coagulada houve uma diminuição de 83,33%.

41 41 CONCLUSÃO Diferentes fatores estão envolvidos nos erros de laboratório clínico, principalmente na fase pré-analítica. Esta é a fase mais suscetível aos erros de processos, sobretudo aqueles processos que estão fora do laboratório clínico e envolvem diretamente tarefas manuais. A maior porcentagem de erros pré-analíticos, ocorreu no momento da coleta, o que comprova a necessidade da implantação de um Sistema de Gestão da Qualidade nessa etapa, como forma estratégica para redução de erros mantendo o controle e a capacidade de melhoria contínua, consequentemente diminuindo custos. A falta de capacitação e de treinamentos dos profissionais envolvidos nos processos pré-analíticos ainda é a grande responsável por altas frequências de erros dentro do laboratório. Na medicina, como em qualquer outra atividade, é praticamente impossível eliminar completamente os erros, mas é possível reduzi-los. É necessária a busca de um novo olhar na investigação sobre como as pessoas, individualmente ou em grupos, devem realizar as suas atividades, não mais atribuindo os erros às pessoas e sim aos processos que podem levar a determinada falha na obtenção de um resultado. Devemos ter em mente que os erros pré-analíticos sempre irão existir, porem eles podem ser minimizados com o apoio de estratégias de controle de qualidade, adotadas por todos que trabalham com medicina diagnóstica.