PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EM LOGÍSTICA HOSPITALAR

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1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE CLAUDIO ALCANTARA DE MATTOS PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EM LOGÍSTICA HOSPITALAR MONOGRAFIA Rio de Janeiro 2008

2 CLAUDIO ALCANTARA DE MATTOS PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EM LOGÍSTICA HOSPITALAR Apresentação de monografia à Universidade Candido Mendes como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em Administração em Saúde. Orientadoras: Profª Ana Paula Ribeiro Profª Leila Gomes Rio de Janeiro 2008 ii

3 Resumo A logística tem assumido um papel significativo nas organizações nos últimos anos, tendo-se transformado num setor estratégico. Ocupando-se primordialmente com o fluxo de materiais necessários às atividades desenvolvidas pelas empresas, desde a compra de materiais até a chegada do produto ou prestação de serviço ao consumidor final, caracteriza-se pela possibilidade de garantir um pleno abastecimento através do encadeamento de processos para suprimento de demandas internas e externas. Nos hospitais tais qualidades tornam-se potencialmente estratégicas quando se leva em conta a complexidade institucional destas organizações, suas atividades, infra-estrutura e custos para manter-se. Disso resulta a hipótese de aplicação de um planejamento estratégico em logística nas unidades de atendimento à saúde que vise à otimização de processos, com redução de custos e desperdícios e o pronto atendimento aos profissionais e pacientes pela movimentação eficaz de materiais médico-hospitalares e medicamentos. Este é o foco do estudo, cujo objetivo é demonstrar os benefícios que o plano estratégico em logística pode trazer aos hospitais brasileiros. Palavras-chave: logística; hospital; planejamento estratégico em logística hospitalar. iii

4 SUMÁRIO INTRODUÇÃO A INSTITUIÇÃO HOSPITALAR Organização e dinâmica Características do hospital contemporâneo. O hospital-empresa O GERENCIMENTO DAS UNIDADES HOSPITALARES Um panorama A importância do conceito de qualidade no ambiente hospitalar GERENCIAMENTO DE MATERIAL. LOGÍSTICA E EFICIÊNCIA Logística, conceitos atuais PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EM LOGÍSTICA 26 HOSPITALAR 4.1. A aquisição de medicamentos e materiais médico-hospitalares Estocagem Distribuição interna 32 RESULTADOS 33 CONCLUSÃO 35 REFERÊNCIAS 37 iv

5 INTRODUÇÃO O desenvolvimento da logística tem sido bastante significativo nos últimos anos por sua essencialidade na competitividade das empresas. Em ambiente globalizado, para se manterem sustentáveis no mercado, as organizações vêm resgatando o conceito de administração dos fluxos de bens, serviços e informações (um processo genuinamente logístico), a fim de racionalizar a produção de bens ou prestação de serviços e melhor atender ao consumidor final. Viabilizando o gerenciamento de aquisição, movimentação e armazenamento de materiais, com a logística é possível dispor o produto ou a prestação do serviço certo, no tempo certo e nas condições desejadas, de modo a maximizar a lucratividade da empresa e atender e satisfazer os clientes a baixo custo. As unidades hospitalares, reconhecidamente organizações complexas, possuem uma infra-estrutura de serviços que demanda grande variedade de profissionais e gerências setoriais especializadas. Em função do grande número e variedade de suprimentos necessários às atividades que desenvolvem rotineiramente, e, frente ao conceito atual de hospital como organização a ser administrada com maior profissionalismo e funcionalidade, a importância da logística cresce exponencialmente neste tipo de organização, tornando-se setor estratégico não só para o cumprimento de objetivos e metas econômicas como para efetivar a responsabilidade social intrínseca própria natureza do hospital. O gerenciamento da cadeia de suprimentos em hospitais é possível de efetivação a partir de um planejamento logístico estratégico, que assegura o fluxo pleno e contínuo de medicamentos e materiais médico-hospitalares necessários à garantia do funcionamento da organização. v

6 Este estudo tem como escopo o planejamento estratégico em logística hospitalar. Para desenvolvê-lo procede-se à revisão de literatura, organizada em itens e sub-itens, de modo a oferecer suporte à melhor abordagem do tema. Assim, reflete-se sobre a instituição hospitalar (do ponto de vista da organização e dinâmica e de suas características na atualidade); o gerenciamento das unidades hospitalares (oferecendo um panorama e ressaltando a importância da qualidade neste ambiente); o gerenciamento de material (abordando os principais conceitos relacionados à logística); e o planejamento estratégico em logística hospitalar (detalhado a partir da aquisição, da estocagem e da distribuição interna de medicamentos e materiais médico-hospitalares). Apresenta-se, ainda, a metodologia empregada na pesquisa e a análise dos resultados obtidos com a pesquisa nomeadamente através da observação dos desafios, das oportunidades e das tendências que o tema logística hospitalar propõe. A seguir, apresentam-se as notas conclusivas e as referências bibliográficas pelas quais foi possível efetivar a explanação do tema. Com base em Gil (2002), é possível afirmar que a metodologia empregada para o desenvolvimento do trabalho seguiu a linha de pesquisa exploratória, tendo na pesquisa teórica o ponto de partida para referenciar o tema sob o ponto de vista doutrinário. Significa que o levantamento bibliográfico existente sobre o tema foi o fundamento para a reflexão dos assuntos transversais propostos, uma vez que, em torno dele, já se cristalizou um conhecimento acumulado. Com esta perspectiva, a pesquisa abordou diferentes aspectos da gestão logística, analisando os conteúdos teóricos selecionados de livros e artigos científicos cujo enfoque recaiu sobre a instituição hospital, sobre as características vi

7 contemporâneas de sua gestão, a importância da qualidade nos serviços médicohospitalares e o planejamento estratégico em logística hospitalar. 1. A INSTITUIÇÃO HOSPITALAR Na área da saúde, a instituição hospitalar é a unidade mais representativa das ações em prol da saúde das pessoas, dispensando à comunidade assistência médica completa, preventiva e curativa, além de contribuir para a formação dos que trabalham neste campo e para o progresso das pesquisas biossociais. Trata-se de uma instituição que desenvolve atividades altamente importantes para a sociedade. O hospital funciona como um centro polivalente. Trata da saúde no seu sentido mais amplo, referindo-se à vida, a aspectos genéticos e ao meio ambiente, e presta assistência à saúde quando envolve os mecanismos logísticos necessários à sua produção. Nesse sentido, os hospitais são instituições singulares. Assim, proceder à observação de sua organização e dinâmica é importante, bem como caracterizá-lo contemporaneamente Organização e dinâmica Mintzberg e Quinn (2001) afirmam que as instituições são formadas por alguns atributos básicos, que, combinados de maneira própria, segundo características, modos e problemas específicos, constituem sete tipos de configurações organizacionais. Tais configurações seriam sistemas típicos que compreendem os diversos modos de funcionamento das organizações. vii

8 Uma dessas configurações os autores chamam de organização profissional, que se caracteriza pela exigência de coordenação e padronização de qualificações de alto nível para realizar o trabalho e produzir. Com predomínio na profissionalização, estas organizações dependem de profissionais especializados, treinados e com considerável controle sobre seu trabalho. O design da organização profissional é de descentralização horizontal, isto é, permite que muitas decisões operacionais e estratégicas fluam hierarquicamente para serem resolvidas junto aos profissionais localizados na essência operacional. De acordo com os autores, neste tipo de organização (...) para funcionar, tudo depende das capacitações e dos conhecimentos dos executores. (MINTZBERG e QUINN, 2001, p. 159). Assim, seus resultados não podem ser facilmente medidos ou padronizados. Considerados e particularmente descritos por Mintzberg e Quinn como organizações profissionais, os hospitais apresentam especificidades quanto à sua natureza, objetivos e modo de funcionamento. Para a Organização Pan-Americana de Saúde OPAS, os hospitais: São todos os estabelecimentos com pelo menos cinco leitos, para internação de pacientes, que garantem um atendimento básico de diagnóstico e tratamento, com equipe clínica organizada e com prova de admissão e assistência permanente prestada por médicos. Além disso, considera-se a existência de serviço de enfermagem e atendimento terapêutico direto ao paciente, durante 24 horas, com a disponibilidade de serviços de laboratório e radiologia, serviço de cirurgia e/ou parto, bem como registros médicos organizados para a rápida observação e acompanhamento dos casos. (OPAS, 2008). Segundo Borba (1994), o hospital é: Parte integrante de uma organização médica e social, cuja função básica consiste em proporcionar à população assistência médica integral, curativa e preventiva, sob quaisquer regimes de atendimento, inclusive o domiciliar, viii

9 constituindo-se também em centro de educação, capacitação de recursos humanos e de pesquisa em saúde, bem como de encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar os estabelecimentos de saúde a ele vinculados tecnicamente. (BORBA, 1994, p. 32). Pelas conceituações, percebe-se a abrangência de dimensões que uma unidade hospitalar compreende, não sendo difícil deduzir que isso torna o hospital uma organização complexa em termos de processos gerenciais. A complexidade, naturalmente está vinculada à razão de suas atividades, à sua natureza particular, às necessidades a serem resolvidas e às possibilidades tecnológicas de que dispõe. Conforme Barbosa (1998), no ambiente hospitalar essa noção de complexidade encerra pelo menos duas dimensões. Uma primeira relacionada à organização do trabalho em si, considerando tanto o processo, como o produto. A segunda, em conseqüência, decorre das exigências para a sua condução, o que significa a coordenação das ações específicas de cada parte desse trabalho para alcançar produtos e resultados globais em níveis de eficiência e eficácia. Com efeito, desde sua natureza, passando por sua estrutura até chegar a seus objetivos, em função da multiplicidade de tarefas, o hospital é considerado um universo específico, um organismo particular. Em termos de área de atuação, além dos serviços médicos propriamente ditos, o hospital oferece, em geral, outros serviços como os de enfermagem, laboratório clínico, patologia, farmácia, serviço social etc, fazendo com que a instituição agrupe uma variada equipe de profissionais qualificados, que incorporam conhecimentos, aptidões, tecnologias dos serviços de saúde e aspectos finais destas tecnologias, representados pelas instalações e equipamentos. Apresenta, portanto, dentro de si, micro organizações, cada qual complexa o bastante para ser uma organização independente, que exercem funções de apoio e complementaridade de grande relevância para o bom funcionamento do todo. ix

10 Observe-se, ainda, que apresenta diversidade quanto às características de propriedade (pode ser privado ou público e sendo público pode ser federal, estadual ou municipal) e de finalidade principal (pode ser beneficente, lucrativo, de ensino e pesquisa, etc). Estas características demonstram a grande variabilidade existente no mesmo segmento organizacional. Por possuir um caráter social e, em alguns casos, filantrópico, o hospital tem um espectro ainda maior de responsabilidades (não apenas comerciais ou industriais), mas, sobretudo, morais e éticas, necessárias para caracterizar a importante função social que exerce na assistência em saúde. Pelo exposto, o hospital apresenta características próprias que o distinguem das demais organizações. Estas diferenças são importantes para a compreensão do hospital e dos fenômenos que nele ocorrem. Rodrigues Filho (1990) apresenta alguns pontos fundamentais que diferenciam o hospital frente às outras organizações: 1) a dificuldade de definir e mensurar o produto hospitalar; 2) a freqüente existência de dupla autoridade gerando conflitos; 3) a preocupação dos médicos com a profissão e não com a organização; 4) a alta variabilidade e complexidade da natureza e trabalho, extremamente especializado e dependente de diferentes grupos profissionais; 5) o setor é essencialmente de trabalho intensivo, dado o acentuado dinamismo tecnológico; e profissionais. 6) a produtividade depende de uma combinação adequada entre os vários Levando em conta o alto grau de complexidade que envolve este tipo de organização, Teixeira (1989) considera que o hospital precisa de um sistema x

11 aperfeiçoado de coordenação interna em função do fluxo de trabalho muito variável e irregular. Para este autor, O trabalho no hospital é mutuamente suplementar e interdependente e esta situação determina que as funções especializadas e as atividades de muitos departamentos sejam suficientemente coordenadas, para que a instituição funcione eficientemente e atenda seus objetivos, permitindo continuidade nas operações organizacionais. (TEIXEIRA, 1989, p. 23) Características do hospital contemporâneo. O hospital-empresa Segundo a literatura, os hospitais atravessaram processos importantes de mudança em pouco tempo. O centro da mudança estaria em rupturas conceituais: no lugar da prestação de assistência social, o hospital passou a produzir cuidados com a saúde; no lugar da hospitalidade, passou à prestação de serviços. Isso fez com que adquirisse finalidades e características diferentes daquelas que apresentava num passado recente. Conforme Ribeiro (1994), o hospital contemporâneo não é apenas uma instituição que evoluiu, mas uma nova instituição que assumiu outras missões, ainda que mantendo algumas missões que as precederam. Ocorreram mudanças em suas características e finalidades, mudaram suas características, suas finalidades, sua administração, seus sujeitos, seus instrumentos e processos de trabalho. (RIBEIRO, 1994, p. 31). No contexto dos estudos organizacionais, a doutrina referencia a importância de se adotar processos estratégicos de adaptação. Estes processos abrangeriam duas vertentes: o ambiente, como fator determinante de uma nova ordem de adaptação xi

12 por parte da organização; e a organização em si, como fator que determina uma nova ordem de adaptação ao mercado. Assim, a adaptação estratégica organizacional seria o processo de ajuste entre a organização e o ambiente, visando à harmonização da estratégia organizacional com as novas exigências internas e/ou externas. Ou seja, o caminho estratégico percorrido pela organização com o objetivo de atender a todas as demandas, reavaliando seus propósitos e adequando estruturas e processos constantemente. Haeckel (1999) defende que as organizações complexas podem adaptar-se, de modo sistemático, às exigências imprevisíveis do ambiente atual de mudanças, desde que estejam estruturadas e administradas para tanto. O êxito da organização dependeria, na visão deste autor, de sua sensibilidade e capacidade adaptativa às circunstâncias. Para Haeckel, a estrutura da empresa que se adapta prevê o comportamento do mercado, respondendo de antemão à sua demanda. A estratégia projeta o negócio como sistema e não como um conjunto de processos verticais hierárquicos. Dentro deste conceito de adaptabilidade, o autor defende que um modelo ideal de gestão hospitalar integra planejamento e gestão de atividades e de pessoas que incluem planos de negócios bem definidos, recursos rigorosamente planejados e equipes funcionalmente definidas. A idéia de complexidade organizacional inerente aos hospitais tem gerado diversos arranjos institucionais, tomados por alguns autores como protótipos e modelos para as demais organizações. Drucker (2001), por exemplo, aponta o hospital como a organização do futuro, pois, por ser baseada no conhecimento, tem nos especialistas a direção e a disciplina sobre seu próprio desempenho. Por esta razão, considera que este tipo de Ver nesse sentido os estudos de ANSOFF, Igor. Administração Estratégica, São Paulo: Atlas, ROSSETO, Carlos Ricardo; CUNHA, Cristiano José; ORSSATTO, Carlos Henrique. Os Stakeholders no processo de adaptação estratégica: um estudo longitudinal, In: Revista Teoria e Evidência Econômica, vol. 5, n. 9. Passo Fundo, maio de 1997, p xii

13 organização precisa estruturar-se em torno de metas (que indiquem claramente suas expectativas) e variáveis que levem à conquista de seus objetivos. Questões técnicas e práticas de gerência administrativa têm sido um dos pontos mais criticados nas organizações hospitalares. Por conseqüência, tem havido mudanças nesse sentido. As alterações mais significativas são percebidas na profissionalização administrativa e na adequação da gestão institucional a processos de mercado, que buscam realinhar estratégias e práticas para garantir sobrevivência e competitividade no mercado. A hipótese sobre a qual esta premissa se sustenta é de que, além da atividade propriamente médica que se desdobra no hospital (a mais complexa), há setores de apoio administrativo, técnico e logístico que poderiam desenvolver-se isoladamente, com amplas possibilidades de viabilidade econômico-operacional, desde que gerenciados com eficiência. Se esta estrutura de apoio corresponder a um mínimo de exigências organizacionais que se colocam na atualidade planejamento criativo, organização racional, direção eficiente e rigoroso controle de qualidade o resultado pode apresentar um quadro de vantagens e facilidades de natureza operacional para as unidades hospitalares. Disso resulta o conceito de hospital-empresa, isto é, uma organização de serviços de saúde estruturada de acordo com as diretrizes que a administração empresarial contemporânea antevê, que inclui a aplicação de técnicas e métodos para alcançar resultados em termos econômicos e de produtividade. Guardando as diferenças entre as formas de gestão, isto valeria também para os hospitais públicos, nos quais estratégias e metodologias podem ser empregadas para superar uma cultura e um ambiente altamente resistentes a mudanças, engajando os profissionais da saúde em torno de melhores resultados em termos de qualidade, produtividade e competitividade. A Acreditação Hospitalar e a Administração da Qualidade são dois desses mecanismos. Ver nesse sentido QUINTO NETO, Antonio e BITTAR, Olímpio J. Nogueira. Hospitais: administração da qualidade e acreditação de organizações complexas. Porto Alegre: Dacasa, xiii

14 Significa olhar a medicina como um segmento que se integra cada vez mais na atividade econômica global, portanto suscetível de se constituir em alvo de avaliação de custo-benefício, assumindo papéis mais amplos. Do ponto de vista contábil, Gersdorff (1980) comenta a necessidade de adaptação dos sistemas existentes nas organizações de serviços às entidades hospitalares, entendendo a organização hospitalar como aquela que produz uma série de serviços prestados ao paciente como parte do processo de tratamento. O autor defende que a empresa hospitalar é muito mais parecida com uma empresa que produz serviços como um hotel, por exemplo, um banco etc, do que com uma empresa que produz bens ou mercadorias. (GERSDORFF, 1980, p. 35). Segundo Lima-Gonçalves e Aché (1999), a concepção do hospital-empresa é aquela que facilita a própria viabilidade da unidade hospitalar e a que é capaz de oferecer níveis elevados de eficiência. De acordo com os autores, uma boa estrutura hospitalar hoje em dia ultrapassa a visão de que sua influência sobre o nível de saúde e satisfação da população depende exclusivamente do número de seus leitos. Isso, porque existem outras áreas assistenciais que participam ativamente do processo de atendimento aos pacientes. Nesta linha de raciocínio, outras atividades que não aquelas referentes às ações básicas de saúde também são chamadas a contribuir para a elevação da saúde da população. Estas atividades são realizadas pelos setores de apoio. A diretriz fundamental da estruturação desse modelo estaria na substituição de um comando centrado em uma só pessoa (processo hierárquico centralizador, geralmente encontrado nos hospitais brasileiros) pela presença de gerências por segmento de atividade, que formariam um Conselho Técnico-Administrativo vinculado a um Conselho Superior para tomar as decisões de âmbito institucional. Para Lima-Gonçalves e Aché, xiv

15 Este estilo diminui conflitos diversificados entre as linhas de poder e de hegemonia, além de responder por um melhor convívio departamental e pela melhor utilização de recursos. Vale salientar que esta forma participativa de vivência institucional representa a resposta à meta procurada por todas as empresas em qualquer parte do mundo, qualquer que seja a atividade a que se dediquem. (LIMA-GONÇALVES, 2002, p. 8). No aspecto funcional, a visão do hospital-empresa exige que o modelo de sua gestão não seja marcado pelo improviso ou amadorismo. Assim, deve-se assumir uma postura profissional integral nos setores correspondentes às finanças, ao financiamento da instituição, aos custos operacionais e assistenciais, aos recursos materiais, aos recursos humanos, à área física e instalações, à informatização do hospital, ao planejamento de marketing, e, sobretudo, no que se refere à qualidade dos serviços prestados. 2. O GERENCIAMENTO DAS UNIDADES HOSPITALARES 2.1. Um panorama Pode-se afirmar que o gerenciamento das unidades hospitalares é um grande desafio, uma vez que tem como objetivo estabelecer as linhas de ação da instituição e fazer com que essas linhas sejam seguidas. Nesse contexto, o desempenho do gestor e a função gerencial ganham destaque. No campo econômico, ganham destaque porque há uma ampla demanda por gestões eficientes, que administrem a escassez de recursos e que, ao mesmo tempo, viabilizem o desenvolvimento normal de todas as atividades do hospital. No plano político, porque há, nas teorias de administração, novas abordagens gerenciais que utilizam diversos mecanismos facilitadores da participação ativa dos clientes internos e externos, propiciando canais de interação nas atividades da instituição. xv

16 No contexto do ambiente, caracterizado por rápidas mudanças e avanços tecnológicos, porque um novo perfil do gestor se impõe (diferente do tradicional), bem como as formas de abordagem da gestão da saúde, com clara tendência à maior abertura às inovações e às demandas da sociedade. Estas competências do gestor, que não se separam da ação gerencial, traduzem um conjunto de conhecimentos, qualidades, capacidades, habilidades e aptidões necessários àquele que está investido da função gerencial, e resume a grande complexidade de que se reveste o trabalho da gerência hospitalar. Para Motta (apud SOUSA e NEVES, 1999), conduzir um processo de gestão é uma ação complexa: (...) uma carga inesperada de tarefas imprevistas, com reuniões, interrupções e trabalhos administrativos intensos, descontínuos e de natureza variável. Sua atenção é constantemente desviada por chamados diversos, o que fragmenta uma ação e torna intermitente o seu envolvimento no processo decisório organizacional. Toma decisões através de interações diversas, ações isoladas e opiniões manifestadas esparsamente, às vezes pouco coerentes. Aproxima-se dos problemas à medida que esses vão surgindo, na busca de soluções baseadas em informações parciais, imperfeitas e de primeira mão, quase sempre envoltas por grandes incertezas. (MOTTA, apud SOUSA e NEVES, 1999, p. 23). Sousa e Neves (1999) argumentam que as vicissitudes que permeiam a função do gestor exigem um empreendimento vinculado à criatividade e inovação, para buscar alternativas de desenvolvimento de visão estratégica, democrática e participativa. Nesse sentido, deve adotar-se uma perspectiva global na abordagem dos problemas, que favoreça uma comunicação transparente e de qualidade com as pessoas. As autoras resumem num quadro cinco fatores gerenciais referenciais e a sua respectiva caracterização no comportamento inovador: xvi

17 FATOR COMPORTAMENTO ESTILO DE DECISÃO EMPREENDEDOR HORIZONTE TEMPORAL LONGO PRAZO VISÃO DA ORGANIZAÇÃO SISTÊMICA TIPO DE INFORMAÇÃO QUALITATIVA TIPO DE DECISÃO PROATIVA Quadro 1 Fatores e comportamento gerencial inovador Fonte: SOUSA e NEVES, Com tal perspectiva, a gerência hospitalar se desloca da prática de simples técnicas administrativas de controle para a incorporação de habilidades e atitudes na participação democrática e descentralizada. Estratégia, capacidade criativa e de inovação, habilidade de comunicação, de relacionamento e de negociação passam a ser atributos importantes dos profissionais de gestão de hospitais. Por esta via, observa-se outra tendência da gestão hospitalar na atualidade que é o trabalho em conjunto, cada vez mais fortalecido por comissões, tais como as de controle de infecção, a de ética profissional, padronização de materiais, de logística etc, que visam alcançar maiores resultados através da parceria, em lugar de imposições hierárquicas. A superação dos modelos de gestão hospitalar tradicionais (burocráticos e centralizadores) se dirige ao conceito de saúde, conforme é vista hoje: não mais como ausência de doença e sim como resultado de uma série de fatores que interferem na qualidade de vida. No contexto brasileiro, essa superação é de grande importância, pois, nos hospitais no Brasil, o problema da administração e gerenciamento é crucial. Em suas pesquisas Guimarães (2005) observou que somente 1% dos hospitais brasileiros possui administração profissional, que conta com gestores graduados e que possuem visão dinâmica, futurista, criativa e inovadora A importância do conceito de qualidade no ambiente hospitalar xvii

18 Nos estudos desenvolvidos em torno da administração das empresas tem sido demonstrado que a organização convencional e a gestão tradicional não são mais suficientes para atender às demandas do cenário presente, de insegurança e incerteza para as organizações, e de maior exigência por parte dos clientes. Com diferentes abordagens e propondo modelos próprios (que se diferenciam em pequenos detalhes), a literatura, de modo geral, identifica a gestão pela qualidade como uma das funções-chave dos negócios, considerando a busca pela excelência em todos os processos, produtos e serviços promovidos pela organização. Assim, é preciso ter qualidade nas condições de trabalho, qualidade em todo o processo de produção (sistema de produção, gerência e informação), qualidade na comercialização (preço compatível, assistência técnica e satisfação do cliente) e qualidade nos objetivos da empresa (visão social). (MITROFF et all, 1994). O novo dicionário Aurélio (2006) define qualidade como propriedade, atributo ou condição das coisas ou das pessoas capaz de distingui-las das outras e de lhes determinar a natureza, tendo como sinônimos os vocábulos dom, virtude ou dote. Quando aplicada aos serviços de saúde no ambiente hospitalar, a gestão pela qualidade se torna mais específica, tendo em vista as características e peculiaridades do setor de saúde e do próprio hospital enquanto organização complexa. Para Donabedian (apud REIS, et all, 1990), a qualidade no campo da saúde deve ser entendida como a obtenção dos maiores benefícios, com os menores riscos e custos para os usuários, implicando que os benefícios se definem em função do equilíbrio entre os recursos disponíveis e os valores sociais existentes em determinada comunidade. A definição de qualidade em saúde proposta por Donabedian deixa antever a importância da produtividade neste contexto, referindo-se ao melhor aproveitamento xviii

19 de recursos na produção de serviços hospitalares. No gerenciamento hospitalar, a qualidade e a produtividade constituiriam elementos fundamentais para a tomada de decisões. Entre as formas de trabalhar esses conceitos está a utilização de indicadores; a partir da definição de um conjunto de indicadores previamente selecionados, é possível identificar a real performance do hospital. Gianesi e Corrêa (1994), combinando as visões de diferentes autores com observações empíricas, enumeram critérios segundo os quais os clientes avaliam a qualidade e a produtividade dos serviços de que se utilizam. Estes critérios podem ser perfeitamente adequados à avaliação de qualidade no ambiente hospitalar, tanto no que diz respeito à qualidade dos processos quanto à qualidade do serviço prestado e a da organização e gestão como um todo: Consistência, sendo que, para que um serviço apresente esta qualidade, é preciso que seu processo e resultado não sofram variações significativas; Competência, que se relaciona à qualificação e experiência profissional do prestador do serviço, e é sempre ponderada pelo usuário quando este necessita de algum tipo de diagnóstico, como nos serviços médico-hospitalares; Velocidade de atendimento, que envolve tanto o tempo de espera nas fases da prestação do serviço quanto o tempo em que este estiver sendo efetivamente prestado; Atendimento/atmosfera, que compreendem os itens que contribuem para tornar mais prazeroso ao cliente o processo de prestação do serviço, por exemplo, atendimento personalizado, cortesia etc; xix

20 Flexibilidade, que se refere à capacidade do prestador do serviço de alterar procedimentos para adequá-los às necessidades do cliente; Credibilidade/segurança, que se manifesta pela percepção do cliente sobre o risco envolvido na prestação do serviço, considerando o nível de conhecimento do processo e o grau de complexidade; Acesso, estritamente relacionada à facilidade de atingir o prestador de serviço localização, sinalização, estacionamento, horário de atendimento, disponibilidade de meios de comunicação para o usuário; Elementos tangíveis, que são critérios relacionados a itens físicos e de aparência da instituição que presta o serviço; e Custo, determinado pelo valor que o cliente vai pagar pelo serviço a ser prestado. Para Donabedian (apud REIS, et all, 1990), a avaliação da qualidade em serviços de saúde se dá em três de seus componentes: estrutura, processo e resultado, sendo que eles podem ser combinados. O estudo da estrutura avalia as características dos recursos hospitalares, medidas que se referem à organização administrativa da atenção médica; descrição das características das instalações, da equipe médica disponível, principalmente em relação à sua adequação com as normas vigentes; perfil dos profissionais, seu tipo, preparação e experiência. A avaliação de processo descreve as atividades do serviço, sendo orientado, principalmente, para a análise da competência no tratamento dos problemas de saúde, isto é, o que é feito para o paciente com respeito à sua doença ou problema particular. A avaliação do processo compara os procedimentos empregados. xx

21 A avaliação do resultado descreve o estado de saúde do indivíduo ou da população como resultado da interação ou não com os serviços de saúde de determinada unidade hospitalar. Como em saúde os resultados se devem a muitos fatores, a sua medida e avaliação constituem o que existe de mais próximo em temos de avaliação do cuidado total. Este modelo tem apresentado grande aceitabilidade e, por esse motivo, tem sido amplamente difundido. Isso se verifica em virtude de sua compatibilidade e subseqüente utilidade para os programas de saúde, uma vez que essa abordagem contempla a lógica de funcionamento desses serviços de atendimento direto: recursos, organização, atividades, serviços e efeitos. Enfocando outro aspecto, em publicações mais recentes de Donabedian é possível observar a presença de elementos que sugerem a importância da subjetividade na análise da qualidade, ainda que isso não implique uma ruptura com a objetivação. Nestas publicações, para o autor, a qualidade da atenção à saúde deve definirse pela forma como os meios se utilizam para alcançar melhorias. Nessa perspectiva, a qualidade em saúde se refere à relação entre meios e fins, em que os meios compreendem o conjunto das estratégias técnicas, psicológicas e sociais de intervenção junto ao paciente: A satisfação do paciente é de fundamental importância como uma medida de qualidade da atenção porque proporciona informação sobre o êxito do provedor em alcançar os valores e as expectativas do paciente, que são assuntos sobre os quais é a autoridade última. A medição da satisfação é, portanto, um instrumento valioso para a investigação, administração e planejamento em saúde. (apud REIS, et all, 1990). xxi

22 3. GERENCIAMENTO DE MATERIAL. LOGÍSTICA E EFICIÊNCIA Ballou (2000) leciona que a origem da palavra logística (do grego logistikos que derivou logisticus em latim) significa cálculo e raciocínio no sentido matemático. Porém, intimamente relacionada às atividades militares e das necessidades resultantes das guerras, a logística teve um primeiro impulso na França e, por isso, alguns autores consideram que a palavra tem origem francesa, derivando do verbo loger, que significa alojar. Embora utilizada para fins militares mais remotamente, foi a partir da década de 40 que ganhou visibilidade e notoriedade quando o exército dos Estados Unidos, preocupado com o abastecimento das tropas que lutavam na Segunda Guerra Mundial, estabeleceu uma estratégia em cadeia de garantia de abastecimento, desde a aquisição dos materiais necessários até a sua distribuição nos locais corretos nas horas desejadas. Com o passar do tempo, o significado do termo logística ampliou-se. Da idéia inicial de transporte, abastecimento e alojamento, o conceito passou a abranger outras áreas como a gerência de estoques, armazenagem e movimentação Logística, conceitos atuais De modo geral, os autores especializados na matéria formulam muitos conceitos sobre logística, procurando defini-la sob diferentes aspectos. Para Ballou (2000), Trata-se de todas as atividades de movimentação e armazenagem, que facilitam o fluxo de produtos desde o ponto de aquisição da matéria-prima até o ponto de consumo final, assim como dos fluxos de informação que colocam os produtos em movimento, com o propósito de providenciar níveis de serviço adequados aos clientes a um custo razoável. (BALLOU, 2000, p. 33). xxii

23 Do ponto de vista empresarial, para a SOLE, Society of Logistic Engineers, a logística consiste em: (...) uma técnica e, ao mesmo tempo, uma ciência que suporta a realização dos objetivos empresariais, a programação dos mesmos e consecução; serve para management, engineering e as atividades técnicas nos temas solicitados, o projeto, o fornecimento e a preservação dos recursos. (apud KOBAYASCHI, 2000, p. 18). Também se mantém bastante atual e aceita a definição proposta pelo Council of Logistics Management, formulada nos anos 1980, postulando que a logística é: O processo de planejar, implementar e controlar eficientemente, ao custo correto, o fluxo e armazenagem de matérias-primas e estoque durante a produção e produtos acabados, e as informações relativas a estas atividades, desde o ponto de origem até o ponto de consumo, visando atender aos requisitos do cliente. (apud KOBAYASCHI, 2000, p. 18). Através de cada uma das definições acima, apreende-se que a logística não é entendida somente como distribuição física de produtos e serviços aos clientes. Numa dimensão maior, ela se ocupa da oferta de artigos e serviços, em um processo de gerenciamento sobre a aquisição, a movimentação e a armazenagem de materiais pelas organizações, de modo a poder maximizar sua lucratividade. Assim, é necessário que a logística seja concebida como uma atividade de suporte em todos os campos, para incrementar e solidificar o faturamento e as quotas de mercado das organizações. Tendo como meta garantir a disponibilidade de produtos e materiais nos mercados e nos pontos de consumo com a máxima eficiência, rapidez e qualidade, com custos controlados e conhecidos, hoje a logística é considerada como uma das últimas fronteiras da administração das empresas, com a qual é possível conseguir economias significativas e reforçar a competitividade. xxiii

24 Nesse sentido, a logística vem se desenvolvendo em ritmo mais acelerado, para fazer frente à demanda de administrar e coordenar cadeias de suprimento e distribuição cada vez mais complexas. Com esta perspectiva, cabe destacar a definição feita por Ching (2001), que inclui o conceito da cadeia de suprimento, evidenciando a necessidade de uma visão global de todo o processo de produção de produto ou prestação de serviço: Podemos entender logística como o gerenciamento do fluxo físico de materiais que começa com a fonte de fornecimento no ponto de consumo. É mais do que uma simples preocupação com produtos acabados, o que era a tradicional preocupação da distribuição física. Na realidade, a logística está preocupada com a fábrica e os locais de estocagem, níveis de estoque e sistema de informação, bem como com seu transporte e armazenamento. (CHING, 2001, p. 20). Do mesmo modo, a definição do Council of Logistics Management foi alterada para incluir o conceito de Supply Chain Management, entendendo-o como a integração de processos-chave a partir do usuário final até os fornecedores primários com o objetivo de prover produtos, serviços e informações que adicionem valor para os clientes e acionistas da empresa. Segundo Novaes (2001), muitas empresas ainda utilizam a logística sem usufruir dessas virtudes referentes ao aumento do nível de serviço, produtividade e redução de custos, obtidas por suas características intrínsecas como controle, integração e coordenação de todas as atividades envolvidas em um sistema. Isso prova que a logística adquiriu um novo status contemporaneamente, configurando-se num sistema, pois os conteúdos que abrange num ambiente altamente competitivo permitem novas estratégias em torno de sua idéia originária. A logística não é apenas mais um modismo gerencial ou uma atividade meramente operacional. xxiv

25 A existência de um número maior de possibilidades do sistema logístico provoca uma reavaliação. Por esta razão, atualmente é considerada fator estratégico para as organizações, associado diretamente ao seu relacionamento com os clientes, sendo capaz de promover uma interação eficiente e satisfatória entre a cadeia produtiva e o consumidor/usuário final. (NOVAES, 2001). Ballou (2000) considera que uma das principais finalidades da logística na atualidade é ser um meio de interação com o cliente, pois é capaz de melhorar o nível do serviço a ser prestado, de modo a retratar a qualidade do fluxo dos serviços. 4. PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EM LOGÍSTICA HOSPITALAR Com uma economia complexa, a dificuldade de colocação de produtos ou serviços no mercado e com o surgimento de um consumidor mais seletivo e exigente, o planejamento estratégico (ou mesmo o conceito mais amplo de estratégia) vem sendo utilizado nas empresas sistematicamente, como parte integrante do pensamento organizacional. O planejamento estratégico pode ser entendido como um processo gerencial que possibilita o estabelecimento do rumo a ser seguido pela organização, com vistas a obter um nível de otimização na relação entre empresa e seu ambiente. Este planejamento (normalmente de responsabilidade dos níveis mais altos da empresa), diz respeito tanto à formulação dos objetivos e metas quanto à seleção dos cursos de ação a serem seguidos para a sua consecução, levando em conta as condições externas e internas e sua evolução estratégica. Segundo Pagnocelli e Vasconcellos Filho (1992) planejamento estratégico é o processo através do qual uma empresa se mobiliza para atingir o sucesso e construir o seu futuro por meio de um comportamento proativo, considerando seu ambiente atual e futuro. Comportamento proativo é aquele que faz acontecer, não espera os fatos ocorram para que haja reação. xxv

26 Vasconcellos Filho e Fernandes (1982) comentam que: Em geral as organizações adotam um comportamento reativo, alocando a maior parte dos esforços na análise de situações do passado e no gerenciamento das situações do presente. Com a implementação do planejamento estratégico, acontece uma mudança de enfoque, que direciona a alocação de esforços para os eventuais erros futuros. A organização abandona o comportamento reativo e torna-se proativa, com o objetivo constante de negociar seu ambiente futuro. (VASCONCELLOS FILHO e FERNANDES, 1982, p. 81). Do ponto de vista técnico, há vários modelos de planejamento estratégico formulados pela literatura, cabendo às organizações adequá-los a suas características. No entanto, em todos eles é possível perceber que a ênfase recai nos aspectos estratégicos em detrimento de questões formais do plano. Segundo os autores consultados, o fator mais importante na elaboração de um planejamento estratégico não é propriamente a escolha de um modelo formalmente estruturado, mas a aceitação e a credibilidade na sua elaboração, que conte com o apoio de todas as lideranças da empresa enquanto mecanismo que irá nortear as suas ações durante os próximos anos. Assim, as questões de método, concepção e organização do plano devem ser adequadas à realidade da empresa, tanto no sentido de respeitar e incorporar processos de decisão e formas de estruturação já existentes, quanto de atuar sobre estes mesmos pontos. Em função destas considerações, no que respeita à implementação do planejamento estratégico em hospitais, não se busca neste trabalho a formulação de um plano próprio, específico, pronto e acabado. Pretende-se desenvolver notas e apontamentos sobre aspectos relevantes no campo da logística que possam ser considerados como prioritários em um planejamento estratégico em logística hospitalar, conforme se verá a seguir. xxvi

27 A preocupação com a logística hospitalar é uma realidade. Dela depende, entre outros setores, o abastecimento de todos os pontos de distribuição de medicamentos e materiais médico-hospitalares no interior do hospital. Assim, é vital para o funcionamento das atividades hospitalares; é difícil imaginar como é o funcionamento de um hospital sem levar em conta os conceitos de logística. (YUK et all, 2007). Segundo Wanke (2004), a gestão da logística hospitalar tradicional tende a ser direcionada pelos quadros formados por médicos, que definem os medicamentos a serem utilizados e exigem elevados níveis de estoque, em um ambiente de fluxo de produtos descontínuo e de fluxo de informações ultrapassado, nos quais a tecnologia e os sistemas de suporte à decisão adotados se mostram incipientes. O autor considera que, frente à natureza complexa das organizações de saúde (caracterizadas por uma diversidade de fluxos de pacientes, de materiais e de informação que necessitam ser coordenados e harmonizados), diferentes técnicas de gestão de estoque podem ser aplicadas simultaneamente (por exemplo, segmentação por tipo de medicamento ou item), bem como é possível a adoção de técnicas mais sofisticadas, seja na programação de compras, seja no desenvolvimento de novas relações comerciais com a indústria farmacêutica de modo geral. (WANKE, 2004). Fica, portanto, evidente a importância estratégica da logística para o hospital. Gomes e Reis (2000) comentam que os hospitais possuem duas alternativas para melhorar as expectativas de seus pacientes: melhorar a capacidade disponível ou aumentar a produtividade do sistema existente. A primeira alternativa encontra resistência na necessidade de contenção de custos do segmento e a persistente escassez de recursos. Por outro lado, o aumento da produtividade do sistema existente, lastreada na redução de custos e aliado ao aumento da eficiência logística, mostra-se a melhor alternativa a ser buscada. xxvii

28 É possível efetivar o aumento da produtividade através da compreensão real da lógica do abastecimento hospitalar. Por esta lógica, o suporte às atividades desenvolvidas na instituição disponibiliza matéria-prima no lugar e no momento adequados e tem distribuição de medicamentos e materiais nos locais demandados, integrando as diversas atividades para reduzir custos e melhorar a eficiência do hospital. Um planejamento em logística hospitalar administra estrategicamente os medicamentos e materiais médico-hospitalares compreendendo as fases de aquisição, estocagem e distribuição interna como fases intimamente relacionadas e integradas que configuram uma cadeia de suprimento Aquisição de medicamentos e materiais médico-hospitalares Costa (2000) define a atividade de compra como: Uma função administrativa, dentro da organização, responsável por coordenar um sistema de informação e controle capaz de adquirir externamente, para garantir o fluxo de materiais necessários à missão da organização, bens e serviços na quantidade certa, na qualidade certa, da fonte certa, no exato momento e ao preço certo. (COSTA, 2000, p. 119). Segundo Barbieri e Machline (2006), as compras de um hospital se classificam da seguinte forma: Bens de consumo medicamentos, especialidades farmacêuticas, materiais fotográficos e radiológicos, fios cirúrgicos, gêneros alimentícios, materiais de limpeza, reagentes de laboratórios, materiais de inclusão, gases hospitalares, reagentes para diagnósticos, filmes de raios X etc. Bens patrimoniais - Prédios, ambulâncias, compressores, caldeiras, móveis e utensílios, incubadoras, tanques estacionários, autoclaves, máquinas de lavanderia, eletrocardiógrafo etc. xxviii

29 Para os autores, é em relação aos bens de consumo que a instituição de saúde deve estabelecer o tempo certo que levará para entregar seus produtos aos profissionais do hospital e pacientes. Dias (2005) considera que o processo de compra de medicamentos e materiais necessários à prestação de serviços leva em conta aspectos diversos como o maior relacionamento com fornecedores, negociação de preços e prazos de entrega e planejamento de compras programadas visando à redução de custos. Wanke (2004) defende a programação de compras, comentando que o consumo de medicamentos num hospital varia em função do tipo e da quantidade de procedimentos, dos meses do ano, do nível de acuidade. Para este autor, uma programação de compra adequada permite que o instante de colocação do pedido não seja resultado da reação à demanda real, mas sim da antecipação aos eventos futuros que muitas vezes já são conhecidos, por exemplo, cirurgias e outros procedimentos marcados com antecedência: (...) O momento do ressuprimento de um item é baseado na projeção do seu nível de estoque para as próximas semanas. O ressuprimento deve ocorrer quando a quantidade disponível em estoque cai abaixo do nível de estoque de segurança do item. (WANKE, 2004). Ballou (2002) observa que a eficiência financeira do processo de compras depende diretamente das atividades de estoque, pois as compras programadas e a determinação de lotes são influenciadas pelas informações de demanda e estoques de segurança, originados no setor de estoques Estocagem O controle do estoque é uma das principais atividades da logística, pois absorvem grandes volumes de recursos, consistindo no maior investimento ativo da organização. São recursos ociosos que possuem valor econômico; representam um xxix

30 investimento destinado ao incremento das atividades de produção e serviço aos clientes. Em outro aspecto, a estocagem exerce uma função muito importante nos hospitais, pois sua administração eficiente contribui para que os níveis de medicamentos e materiais mantenham as atividades em funcionamento pleno, evitando paradas repentinas. Por estes motivos Ballou (2002) afirma que manter um nível mínimo de estoques é imprescindível para as organizações, até que se atinja um novo período de abastecimento. Vecina Neto e Reinhardt Filho (2002) acrescentam que, para evitar a falta de produtos e compras emergenciais em hospitais o conceito de estoque de reserva é bastante útil, pois refere-se a uma quantidade de material que supra eventuais necessidades do sistema causadas por falhas no fornecimento. Para Dias (2005), o estoque tem duas grandes características: funciona como um pulmão que garante as oscilações entre produção e demanda (uma vez que possui função de armazenagem) e é a garantia do abastecimento dos materiais necessários à prestação de serviços. Por outro lado, de acordo com o mesmo autor, a inadequação do sistema de estocagem é resultante da falta de uma política de controle dos estoques; da falta de pessoal qualificado; de compras indevidas; do desconhecimento das reais necessidades de consumo; da armazenagem inadequada; da dependência de um único fornecedor; e da falta de inspeção rigorosa no recebimento de materiais. Estas ações equivocadas levam inevitavelmente a duas situações-problema: à diminuição de lucros e o não rendimento do que está estocado, principalmente quando a quantidade ultrapassa o necessário, descapitalizando a empresa e comprometendo outras áreas da organização. A função de controle dos materiais em estoque é primordial para o alcance da eficiência na área de administração de suprimentos de qualquer organização. Em hospitais, essa função é considerada como back office, em que ganha destaque o atendimento ao paciente, função considerada front office. xxx

31 De acordo com Vecina Neto e Reinhardt Filho (2002), a importância dessa função em organizações hospitalares está relacionada à grande variedade de materiais e medicamentos pertencentes aos catálogos do setor. Os autores informam que, entre materiais e medicamentos consumidos imediatamente ou não, o sistema de produtos de um hospital registra de a itens de consumo, adquiridos com certa freqüência. Nesse sentido, como observam estes autores, é necessário se ter um local adequado que ofereça condições de armazenamento suficiente para os vários tipos de produtos a serem estocados e também condições para conferência, verificação e controle no recebimento dos produtos Distribuição interna A distribuição interna refere-se ao processo de transferência e movimentação física de materiais e medicamentos dos estoques armazenados internamente até os pontos de prestação de serviços. Assim, a distribuição beneficia tanto os clientes internos (profissionais) quanto os externos (pacientes). De acordo com Daniel (1997 apud PROTIL e MOREIRA, 2002, p. 05), em organizações de saúde a logística de distribuição deve garantir a entrega de itens no momento e local necessário. Apesar disso, considera-se que esse fluxo de distribuição não é bem definido e nem sempre é possível de se prever com a devida segurança os itens necessários a algum tipo específico de procedimento médico. Essa falta de determinação pode acarretar algumas dificuldades de planejamento e controle, e, sobretudo, desperdícios. A distribuição do material para as áreas produtivas pode ser feita por critérios empíricos e sem controle real do consumo, causando abastecimento desigual e consumo excessivo de material (devido ao excesso de disponibilidade dos mesmos) e trocas entre áreas que causam perda de rastreabilidade dos materiais dentro das áreas. xxxi