CASO CLÍNICO: INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

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1 CASO CLÍNICO: INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

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3 CASO CLÍNICO Identificação L.R.O.P. Sexo feminino Branca 2 anos Natural e procedente de Macéio Informante : a mãe

4 CASO CLÍNICO Q. P: Febre e dor ao urinar HDA: Há 3 dias a menor iniciou quadro de febre de 38-39º C, associado a dor em baixo ventre de forte intensidade. Refere também disúria. Relata no período 2 episódios de vômitos. Nega sintomas respiratórios. Aceita parcialmente a dieta. Diurese presente. Fezes presentes e sem alterações

5 CASO CLÍNICO Antecedentes Pessoais Mãe G2P2A0, gestação a termo, parto vaginal; fez prénatal; sem intercorrências; chorou ao nascer; PN : 3185 Vacinação completa Nega alergia medicamentosa Internação em maio de 2013 por quadro de ITU- 10 dias internada (nega quadros anteriores de ITU)

6 CASO CLÍNICO História Familiar Mãe (25 a): dona de casa, tem um problema na tireóide que não sabe informar. Pai (39 a): pedreiro, hipertenso, etilista social. Nega tabagismo. Irmã (5 a): saudável. História Social Reside em casa de alvenaria (7 cômodos) com mais 3 pessoas. Saneamento básico presente. Sem animais domésticos.

7 CASO CLÍNICO Exame físico Eupneica, corada, hidratada, afebril SNC: Ativa e reativa; sem sinais de irritação meníngea Orofaringe e Otoscopia: NDN AR: Murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros Abdome: flácido, doloroso á palpação profunda em andar inferior. Giordano:? Extremidades: boa perfusão; sem edema

8 CASO CLÍNICO Exames Complementares (da admissão) Hemograma: leu ( 74 seg; 03 bast; 18 linf); hg 11,3; ht 33; plaquetas VHS: 49 mm Bioquímica: uréia 41; creat. 0,5; Ca 10,7; Na 131; K 4,5; Cl 99 EAS: dens. 1,020; ph 5; prot. +; acetona ++; hemoglobina +++; CED 6 p/campo; leucócitos numerosos; hemácias 10 p/campo; flora bacteriana +++; muco +; nitrito positivo

9 CASO CLÍNICO US de rins e vias urinárias ( ): Bexiga com parede fina e conteúdo anecoico, discreta dilatação do ureter D. Rins com morfologia, ecogenicidade e dimensões normais. Espessamento do uro- epitélio na pelve renal D (4 mm) podendo decorrer de pielite ou refluxo.

10 CASO CLÍNICO Urografia miccional ( ) Acentuado refluxo vésico- ureteral à D com dilatação e tortuosidade ureteral discreta com abaulamento calicial associado à retenção do meio de contraste ipsilateral. Conclusão: Refluxo Vésico- ureteral grau V à direita. Aguardando marcação da Cintilografia com DMSA

11 CASO CLÍNICO Hipótese diagnóstica ITU Pielonefrite? Refluxo Vésico Ureteral Grau V Conduta Ceftriaxona 700mg EV 12/12 h Sintomáticos Avaliação da Cirurgia Pediátrica

12 CASO CLÍNICO Evolução na enfermaria Evoluiu com febre até 48h após inicio da antibioticoterapia Foi colhida urocultura com 48h de antibioticoterapia resultado negativo Completou 7 dias de TTO e recebeu alta assintomático Encaminhado ao ambulatório da Cir. Pediátrica Profilaxia

13 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

14 Multiplicação de patógenos na via urinária (dos rins ao meato uretral) Pielonefrite pode ser acompanhada da formação de cicatrizes renais Em grande parte das crianças coexistem alterações anatomicas e/ ou funcionais

15 Por isso é mandatório o estudo por imagem após o tratamento 30% das crianças na fila de transplante, têm como doença de base ITU de repetição

16 Epidemiologia 1º ano de vida: mais freqüente em meninos o restante em meninas: 3-5 X mais frequente Etiopatogenia Bacilos gram negativos 70-80% - Escherichia coli Enterococus S. areus em meninos não circuncisados Lembrar de Proteus em meninos

17 Fatores de Risco Refluxo Vésico- Ureteral Bexiga Neurogênica Duplicação do trato urinário Válvula de uretra posterior Estenose pielo- ureteral Ureterocele Instrumentação do trato urinário Constipação intestinal Diabetes Melito Oxiuríase Hábitos higiênicos Gravidez e atividade sexual

18 Vias de contaminação Hematogênica Ascendente Formas de apresentação Cistite Bacteriúria Assintomática Pielonefrite

19 Quadro clínico Neonatos e lactentes : pouco específico Pré-escolares, escolares e adolescentes: Disúria, polaciúria, urgência, incontinência, dor em flanco, febre.

20 EAS Densidade ph Albuminúria e hematúria Nitrito Positivo (sensibilid. 53% e especific. 98%) Piúria (sensibilid. 73% e especif. 81%) Cilindros * A piúria está ausente em pelo menos 25% dos casos bem documentados Bacterioscopia Direta (sensibilid. 81% e especific. 83%) Hemograma

21 Urocultura < NEGATIVO Associar com a clínica > POSITIVO Obs: para coletas de jato médio e saco coletor Cateterismo vesical: > U de colônias Punção supra púbica: qualquer número de colônias ou para Staphylococcus coagulase (-)

22 Tratamento Para a ITU não complicada (ambulatorial)

23 Tratamento Para a ITU complicada (Pielonefrite) PARENTERAL: Gentamicina (3-5 mg/kg/dia : 1 a 3) + Ampicilina (100 mg/kg/dia : 4) Ceftriaxona ( 50 a 100 mg/kg/dia : 1) Cefotaxima (150 mg/ kg/dia : 3) * A maioria das fontes recomenda duração entre 10 e 14 dias

24 Quimioprofilaxia Indicada após o 1º episódio de ITU até completar a investigação diagnóstica por imagem e nos casos de disfunção ou mal formação do trato urinário já diagnosticada

25 Uroculturas Seriadas Novo exame 1 mês após o fim do TTO Seguida de urocultura trimestral por 3 vezes Semestral por 2 vezes Atenção para: crianças < 5anos meninos aquelas com o diagnóstico de alguma mal- formação ou disfunção do trato urinário

26 O Exames de Imagem devem responder: RVU? Grau? Bexiga- tamanho, forma e função Obstrução? Grau? Lesão Renal? Extensão?

27 Ultra-sonografia de Rins e vias Urinárias Indicado para todas as crianças após o 1º episódio de ITU Pode evidenciar: hidronefrose; volume dos rins; diferenciação córtico-medular; dilatação anômala da bexiga e/ ou ureteres; hipertrofia vesical e ureterocele; rins anômalos ou hipertrofiados; tumores renais; cálculos, abscessos Detecta 30% das cicatrizes renais 40% dos casos de refluxo têm alterações no US

28 Uretrocistografia Miccional Indicada para os pacientes do sexo masculino; < 5 anos com ITU comprovada e todos os casos de ITU com febre De ser realizado com a urina estéril paciente recebendo quimioprofilaxia Exame de escolha para afastar refluxo vésico- ureteral ou classificá-lo AVALIA TRATO URINÁRIO INFERIOR: DA BEXIGA PARA BAIXO

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30 REFLUXO VÉSICO- URETERAL

31 Urografia excretora Indicada para avaliar trato urinário superior; nos casos de suspeita de processo obstrutivo e inclusive nos casos de refluxo Em desuso pela elevada carga de irradiação Principalmente após o surgimento da cintilografia com DTPA

32 Cintilografia Com DTPA Radiofármaco não absorvível que avalia o fluxo renal Indicado nos casos de suspeita de obstrução: avalia se há obstrução se é total ou parcial se orgânica ou funcional

33 Cintilografia Com DMSA Radiofármaco totalmente absorvível pelo túbulo renal e que por isso mapeia o parênquima Muito sensível para o diagnóstico de cicatrizes renais e lesão de parênquima renal: nas fase aguda e crônica

34 Adaptado de: Caso clínico discutido por Mariana Siqueira Interna - ESCS Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF OBRIGADA!