Megaureter e Refluxo Vésico-ureteral

Transcrição

1 Megaureter e Refluxo Vésico-ureteral Francisco Tibor Dénes Professor Livre Docente Chefe da Unidade de Uropediatria Divisão de Urologia-HCFMUSP HCFMUSP URO

2 Megaureter Definição Dilatação e tortuosidade ureteral variada, segmentar ou completa, com diametro > 7 mm Graus de estase / obstrução variáveis Se tortuoso, denomina-se dolicomegaureter Afecção uni ou bilateral

3 Megaureter Casuística ~ 1 / nascimentos 2ª. causa de hidronefrose congênita 20% das hidronefroses congênitas. Meninos / meninas = 4 / 1 Lado esquerdo > lado direito (bilat %) Ausência / disgenesia contralateral em 9% Incidência familiar descrita

4 Segmento distal adinamico ou obstrutivo Dilatação ureteral proximal Falta de coaptação das paredes Ausência do bolo ureteral Propulsão inadequada de urina Estase urinária Megaureter Fisiopatologia

5 US antenatal Diagnóstico de Megaureter Estudo de imagem pós-natal (após ITU) US Urografia, Cistografia, Pielografia, Tomografia

6 Exames funcionais US ( wash-out diurético): DMSA: DTPA: US doppler: Índice de resistividade das artérias intrarenais Avaliação dos jatos de urina no meato ureteral (frequência e duração)

7 Megaureter Tratamento Diagnóstico diferencial primário / secundário obstrutivo / refluxivo / não-obstrutivo, não-refluxivo Avaliação anatomica Grau de dilatação ureteral/pielo-calicial Anomalias associadas Avaliação funcional Incidência de ITU

8 Megaureter Evolução Clínica Megaureter primário não-obstrutivo não-refluxivo: >80% dos casos c/ diagnóstico ante-natal 40-87% melhoram espontaneamente

9 Megaureter Tratamento Megaureter Primário Não-obstrutivo, não refluxivo: Conservador Refluxivo: Conservador / Cirúrgico Obstrutivo: Cirúrgico Megaureter Secundário Tratamento da afecção primária (Conservador / Cirúrgico)

10 Megaureter Tratamento Conservador Monitoração anatomica (US) Monitoração funcional (DTPA / DMSA) Indicação p/ cirurgia: piora da função (dilatação) renal ITU recurrente cálculo hematúria

11 Megaureter Tratamento Cirúrgico Nefrectomia / nefroureterectomia Rim sem função ou displásico

12 Ureterostomia Megaureter Tratamento Cirúrgico Rim com função prejudicada, dilatação excessiva ou sepsis

13 Megaureter Tratamento Cirúrgico Reimplante ureteral intra-vesical com modelagem Técnica de Cohen

14 Megaureter Tratamento Cirurgico Reimplante ureteral intra e extra-vesical sem modelagem Técnica de Politano-Leadbetter ou Pakin

15 Megaureter Tratamento Cirúrgico Reimplante ureteral extra-vesical com modelagem Técnica de Gregoir

16 Resultados: Cura: 60-80% s/ modelagem 74-90% c/ modelagem 93-95% c/ infolding Megaureter Tratamento Cirúrgico Resultados piores no megaureter refluxivo Maior proporção de colágeno / células musculares Complicações: obstrução e refluxo Causa: isquemia, edema, disfunção vesical

17 Refluxo Vésico-ureteral Classificação Primário: alteração da JUV Diagnóstico após ITU Pesquisa de hidronefrose antenatal Pesquisa de irmão ou pai c/ RVU Secundário: aumento da pressão intra-vesical Disfunção vésico-esfincteriana (dissinergia, C.N.I.) Bexiga neurogênica (MMC, espina bífida) Válvula de uretra posterior / estenose de uretra Ureterocele ectópica intra-uretral

18 Refluxo Vésico-ureteral Classificação internacional Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5

19 Refluxo Vésico-ureteral Casuística Crianças assintomáticas: 0,5-1% RN c/ hidronefrose antenatal: 16-39% Crianças com I.T.U.: 29-70% Crianças c/ pais c/ R.V.U.: 50-66% Crianças c/ irmãos c/ R.V.U.: 35-45% Caucasianos/negros: 3-10 : 1 Recém-nascidos: Após 6 meses: 80% masc / 20% fem 20% masc / 80% fem

20 Refluxo Vésico-ureteral Cicatrizes renais pielonefríticas

21 Refluxo Vésico-ureteral Cicatrizes renais pielonefríticas. Risco maior: crianças < 1 ano. Incidência: RVU G I-III: 6,2% RVU GIV-V: 47,9%. Rara/ nova cicatriz após 5 anos. Risco de cicatriz por episódio de pielonefrite 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 ITU 2 ITU 3 ITU 4 ITU 5 ITU

22 Refluxo Vésico-ureteral Cicatrizes renais congênitas. Lesões displásicas secundárias a desordem no desenvolvimento renal, devido a alteração na dinamica de esvaziamento vesical. Incidência: 41% dos neonatos c/ RVU alto grau antes de ITU 19% das crianças sem RVU

23 Refluxo Vésico-ureteral ( Nefropatia do Refluxo ) Hipertensão arterial Insuficiência renal Retardo do crescimento renal Retardo no crescimento somáticosomát

24 Refluxo Vésico-ureteral Evolução clínica (5 anos) Grau Idade % de cura I uni/bilat (todas) 91,8 II uni/bilat (todas) 80,6 III unilat (0-2a) 70,0 III unilat (2-5a) 51,3 III unilat (5-10a) 43,6 III bilat (0-2a) 49,3 III bilat (2-5a) 30,5 III bilat (5-10a) 12,5 IV unilat (todas) 58,5 IV bilat (todas) 9,9 Elder J. et al, 2001

25 Refluxo Vésico-ureteral Associação c/ disfunção miccional / evacuatória Características Frequência miccional e evacuatória alteradas Perdas urinárias diurnas e noturnas / Obstipação / encoprese / soiling Pressão intravesical elevada Instabilidade vesical Resíduo urinário Ausência de lesão neurológica / anatômica. Consequências RVU em 20% das meninas com DME ITU recurrente (46% das meninas com DME + RVU) Maior necessidade de tratamento cirurgico do RVU

26 Refluxo Vésico-ureteral Como avaliar? Bottoms-up Avaliação inicial do TUI c/ UCM em todo caso de ITU Avaliação subsequente do TUS com US e DMSA Tops-down Avaliação inicial do TUS com US e DMSA em caso de ITU UCM nos casos c/ alteração nos exames US e DMSA

27 Refluxo Vésico-ureteral Observação Como tratar? Tratamento da ITU aguda e controle (novo tratamento apenas em ITU sintomática) Profilaxia Uso continuo de antibioticos em baixa dose Cirurgia Tratamento endoscópico Cirurgia aberta / laparoscópica Brandström P et al, 2010

28 Refluxo Vésico-ureteral Profilaxia. Administração antibacteriana diária Cefalexina, TMP-SMX, Nitrofurantoína: 1/3 dose terapêutica. Tratamento da disfunção miccional / evacuatória (Micções de horário 2/2 hs., anticolinérgicos, alfabloqueadores, biofeed-back, dieta, laxativos, enemas). Contrôle periódico

29 Refluxo Vésico-ureteral % cumulativa de crianças c/ ITU febril % de crianças com ITU febril Tempo em anos após randomização

30 Refluxo Vésico-ureteral Risco cirurgia (falha da profilaxia) Baixo risco: criança com RVU G 1-3 sem disfunção miccional/evacuatória, menino circuncisado Médio risco: criança com RVU G 1-3 com disfunção miccional /evacuatória, menino não circuncisado, menina c/rvu G4-5 Alto risco: criança com RVU G 4-5 com ITU recurrente Hidas G et al, Antimicrobial Prophilaxis for children with VUR. J Urol Nov;194(5):

31 Substâncias Refluxo Vésico-ureteral Tratamento Endoscópico Politetrafluoroetileno ( Teflon ) Micropartículas de silicone ( Macroplastique ) Micropartículas de carbono Copolímero de ác.hialurônico ( Deflux ) Poliacrilato/poliálcool ( Vantris ) Técnica

32 Refluxo Vésico-Ureteral Resultados do Tratamento Endoscópico Porcentagem de cura Grau do RVU Teflon Colágeno Deflux II 85% 81% 87% III 73% 67% 75% IV 50% 40% 41% Capozza, 2001

33 Refluxo Vésico-ureteral Indicação de Tratamento Cirúrgico ABSOLUTA: Insucesso na profilaxia / tratamento endoscópico (ITU recurrente e novas cicatrizes) RELATIVAS: RVU de grau elevado Comprometimento anatômico / funcional renal Idade do paciente Divertículo paraureteral/duplicidade pielo-ureteral Retardo no crescimento renal

34 Refluxo Vésico-Ureteral Tratamento Cirúrgico Aberto Cirurgia de Cohen Cirurgia de Politano-Leadbetter ou Pakin B Cirurgia de Gregoir

35 Refluxo Vésico-Ureteral Resultados do Tratamento Cirúrgico Aberto Sucesso RVU GI-IV: 95-98% RVU GV: 80% Complicações Cirurgia unilateral: RVU contralateral (5%) Cirurgia bilateral: retenção urinária (4-22%)

36 Refluxo Vésico-Ureteral Tratamento cirurgico laparoscópico (Técnica de Gregoir)

37 Refluxo Vésico-ureteral Guidelines da AUA Tratamento da criança com RVU Criança < 1 ano Profilaxia antibacteriana se ITU febril Profilaxia antibacteriana se RVU III-IV Profilaxia antibacteriana opcional em RVU I-II sem ITU Circuncisão recomendável Peters C et al, 2010

38 Refluxo Vésico-ureteral Guidelines da AUA Tratamento da criança com RVU Criança > 1 ano Profilaxia antibacteriana + identificação e tratamento de disfunção miccional Profilaxia antibacteriana opcional na ausência de disfunção miccional Observação sem profilaxia na ausencia de infecção febril, disfunção miccional ou cicatrizes renais Peters C et al, 2010

39 Refluxo Vésico-ureteral Guidelines da AUA Seguimento da criança com RVU Avaliação anual Exame físico: peso, altura, PA Exame de urina (proteinuria, bacteriuria, cultura) Ultrassonografia DMSA ATENÇÃO: US anormal, RVU III-IV, ITU febril ou creatinina alta Cistografia (radioisotopica > radiografica) Intervalos maiores se RVU alto grau Interromper avaliação se RVU ausente ou GI Peters C et al, 2010

40 Refluxo Vésico-ureteral Guidelines da AUA Tratamento da criança com RVU e ITU febril recurrente Mudança terapêutica Crianças em observação: Iniciar profilaxia antibacteriana Crianças em profilaxia antibacteriana Mudança nos antibióticos Cirurgia (endoscópica, aberta ou laparoscópica) Peters C et al, 2010

41 Refluxo Vésico-ureteral Guidelines da AUA Controle da criança após cirurgia Avaliação c/ US (excluir obstrução) Avaliação cistográfica após tratamento endoscópico Avaliação cistográfica opcional após cirurgia aberta ou laparoscópica Peters C et al, 2010

42 Refluxo Vésico-ureteral Guidelines da AUA Controle da criança após resolução do RVU (espontanea ou cirurgica) Rins normais (US/DMSA): exames clínico e laboratorial anuais Rins c/ cicatrizes: exames clínico e laboratorial + US + cintilografia anuais ITU febril recurrente: reavaliação de disfunção miccional e pesquisa de RVU persistente/recidivado Peters C et al, 2010

43 Obrigado!