Foto Prof. Dr. Silvio Tucci Jr.

Transcrição

1 Foto Prof. Dr. Silvio Tucci Jr.

2

3 Divisão de Urologia Colocações A dilatação do trato urinário afeta de 1 a 2% de todas gestações Taxa de natalidade EUA 4 milhões/ano 40 a crianças com dilatação trato urinário/ano; Hamilton BE, et al. Natl Vital Stat Rep, 2013 A estenose da JUP está entre as principais etiologias da dilatação do trato urinário, podendo ser a responsável em até 30% dos casos e o RVU em até 40%; UCM realizadas em 102 crianças saudáveis identificaram; 65% de RVU nos primeiros 6 meses de vida 0% de RVU aos 5 anos de idade; A VUP é a causa mais comum obstrução uretral congênita e DRC em meninos Nguyen HT, et al. J Pediatr Urol, 2010 Kollermann MW & Ludwig H. Z Kinderheilkd, 1967 Hendren WH. J Urol, 1971 A mortalidade caiu de 50% para menos de 10% nos últimos 30 anos, devido ao diagnóstico pré-natal, melhora dos cuidados com o recém-nascido e manejo da doença renal crônica de estágio terminal Caione P & Nappo SG. Pediatr Surg Int, 2011

4 Divisão de Urologia Objetivos Considerações sobre a dilatação do trato urinário com diagnóstico ante natal; Investigação, com exames de imagem, da dilatação do trato urinário; Considerações sobre a estenose da JUP; Considerações sobre a VUP.

5 Divisão de Urologia Dilatação trato urinário Congênita o Dilatação sistema coletor renal no feto o Mal formação fetal mais comum o Detectada em 1 a 2% de todas as gestações o Mais frequente no sexo masculino e unilateral o Estenose da JUP é a principal etiologia, seguida pelo RVU

6 Divisão de Urologia Diagnóstico ante natal Ultrassom Lateralidade Parênquima renal Grau dilatação (diâmetro AP) Comprometimento ureter Características da bexiga Líquido amniótico

7 Avaliação - Ultrassom Classificação proposta pela SFU SFU Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Achados US Normal Dilatação pelve Identifica poucos cálices, porção central Identifica todos cálices, periferia Parênquima afilado * 3º ao 7º dia de vida Antes da alta hospitalar VUP Hidronefrose bilateral Rim único Fernbach SK cols, Pediatr Radiol, 1993 Divisão de Urologia

8 Divisão de Urologia História Natural Gestação Progredir Regredir Permanecer estável * 30 a 40% persiste no pós-natal. Diagnóstico no 1º e 3º trimestre possuem pior prognóstico. Diagnóstico no 2º trimestre, 80% melhoram ou desaparecem. Mallik M, Pediatr Nephrol, 2008;23:897

9 Dilatação T. Urinário US gestacional Diâmetro AP pelve Dilatação trato urinário ante natal Classificação através do diâmetro AP Consenso Multidisciplinar, º trimestre semanas 3º trimestre 28 semanas % estimado de resolução espontânea BAIXO RISCO Ausência dil. calicial ALTO RISCO Espessura parênquima Ureteres anormais Bexiga anormal 4 a <7 mm 7 a <10 mm 56,7 a 88 7 mm 10 mm 1,5 a 13,4 * Intervenção fetal: oligoamnio + obstrução trato inferior Interrupção da gestação não é recomendada na hidronefrose uni ou bilateral Nguyen HT, et al. J Pediatr Urol, 2014 Divisão de Urologia

10 Divisão de Urologia História Natural Após Nascimento Regredir ou permanecer, sem comprometimento do trato urinário Obstrução do trato urinário Refluxo vesicoureteral * 30 a 40% resolvem espontaneamente no 1º ano Mallik M, Pediatric Nephrol 2008;23:897

11 Divisão de Urologia Complicações Dilatação do Trato Urinário Congênita Morbidade Nefrolitíase Infecção trato urinário Cicatriz renal Perda funcional renal Doença renal crônica Diagnóstico e acompanhamento precoce reduzem esta morbidade Aproximadamente 25 33% pioram durante o seguimento e necessitam abordagem cirúrgica Davenport MT, Pediatric Surg Int (2013) 29:

12 Obstrução Trato Urinário? Divisão de Urologia

13 Divisão de Urologia Investigação Pós-natal Ultrassom Lateralidade Parênquima renal Grau dilatação (diâmetro AP) Comprometimento ureter Características da bexiga Uretra prostática Uretrocistografia miccional RVU e VUP Medicina Nuclear Renograma + diurético Cintilografia renal

14 Divisão de Urologia Dilatação Trato Urinário Apresentação Pós-natal Classificação através do diâmetro AP Consenso Multidisciplinar, 2014 Risco Dilatação T. Urinário US após 48h Diâmetro AP pelve Parênquima renal Espessura Aparência Ureter Bexiga Baixo risco 10 a <15 mm normal normal Normal Risco Intermediário 15 mm normal Anormal Normal Alto risco 15 mm Anormal Anormal Anormal Nguyen HT, et al. J Pediatr Urol, 2014

15 Divisão de Urologia Dilatação Trato Urinário Apresentação Pós-natal Consenso Multidisciplinar, 2014 Manejo baseado no risco e diagnóstico US Risco Próximo US UCM Medicina Nuclear Profilaxia Baixo risco 1 a 6 meses a critério não recomendado a critério Risco Intermediário 1 a 3 meses a critério a critério a critério Alto risco 1 mês recomendado a critério recomendado * No manejo a critério fica o espaço para associação clínica e etiológica Nguyen HT, et al. J Pediatr Urol, 2014

16 Divisão de Urologia Uretrocistografia miccional Diagnosticar RVU e Válvula de Uretra Posterior Documentar a fase miccional Descrever refluxo passivo e/ou ativo No RVU passivo: em que momento enchimento vesical No RVU: avaliar e mensurar o diâmetro ureter distal Arlen AM, Cooper CS. Curr Urol Rep, 2015

17 Divisão de Urologia Medicina Nuclear Renograma + diurético DTPA, MAG3 ou EC Curva de excreção radiofármaco - obstrução Função renal relativa *DTPA: ácido dietileno triamino pentacético MAG3: mercaptoacetiltriglicina EC: etileno dicisteinato Cintilografia renal DMSA Captação renal do radiofármaco cicatriz Função renal relativa * DMSA: ácido dimercapto succínico

18 Radiofármaco Divisão de Urologia Curva Renograma + diurético Perfusão 2 Captação cortical 3 Excreção/clearance 3 2min Tempo

19 AVALIAÇÃO PÓS-NATAL DA HIDRONEFROSE Profilaxia antimicrobiana? Dilatação ante natal unilateral US pós-natal SFU grau I e II SFU grau III e IV Dilatação resolver/ estável Dilatação piorar UCM RVU repitir US vs observação Cintilografia renal c/diurético vs Gd-RNM Conduta VUR Função renal relativa < 40% Função renal relativa > 40% cirurgia reavaliar meses KELALIS-KING-BELMAN / TEXTBOOK OF CLINICAL PEDIATRIC UROLOGY (5º edition), 2008

20 QUANDO UTILIZAR PROFILAXIA? Davenport MT et al. Pediatr Surg Int, 2013 Profilaxia antimicrobiana? Dilatação ante natal unilateral US pós-natal Profilaxia antimicrobiana SFU grau I e II SFU grau III e IV Dilatação resolver/ estável Dilatação piorar UCM RVU repitir US vs observação Cintilografia renal c/diurético vs Gd-RNM Conduta VUR Com este quadro! Função renal relativa < 40% cirurgia Função renal relativa > 40% reavaliar meses

21 Revisão das diretrizes da UK NICE de 2007 e AAP de 2011 Meta-análise trials controlados, em crianças com RVU, comparando profilaxia vs não profilaxia ou placebo, 2 grupos RVU grau 1 e 2 RVU grau 3 e 4 Conclusões Meninas 663/1221(RIVUR) Meninos 323/372(RIVUR) Sem dados do RIVUR: profilaxia justificada grau 3 e 4 Com dados do RIVUR: profilaxia justificada todos graus

22 COMO CONDUZIR A ESTENOSE DA JUP? Davenport MT et al. Pediatr Surg Int, 2013 Dilatação ante natal unilateral US pós-natal SFU grau I e II SFU grau III e IV Dilatação resolver/ estável Dilatação piorar repitir US vs observação Cintilografia renal c/diurético vs Gd-RNM Função renal relativa < 40% Função renal relativa > 40% cirurgia reavaliar meses Com US

23 Divisão de Urologia VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR Classificada em 3 tipos por Hugh Hampton Young, 1919; Tipo I é o mais comum Pode estar associada a displasia renal, RVU e megaureter ; Dilatação do trato superior pode ser secundária à hipertrofia do detrusor Hendren, em 1970, era contra a derivação do trato urinário alto; Em 1990, preconizada no nadir de creatinina 0,8 mg/dl após 5 dias drenagem vesical Atualmente, indicada em casos seletos 1/3 dos pacientes com VUP e comprometimento do trato urinário superior apresentam doença renal crônica estágio terminal 75% evoluem com disfunção do trato urinário inferior GEARHART/RINK/MOURIQUAND PEDIATRIC UROLOGY (2º edition), 2010

24 CONDUTA NA VUP ANTE NATAL Nasir AA, et al. World J Pediatr, 2011 VUP ANTE NATAL Oligohidraminio progressivo Bioquímica urina Menos de 32 semanas Mais de 32 semanas Urina fetal hipotônica Urina fetal hipertônica Rins ecogênicos Beta 2 microglobulina elevada Monitorar até nascimento Intervir Não Intervir

25 VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR CONDUTA Divisão de Urologia Após o nascimento Avaliação US 1º dia de vida; Sondagem vesical de demora cateter uretral 6 ou 8fr/cistostomia supra púbica Profilaxia antibiótica Controle hidroeletrolítico Nadir da creatinina do RN a termo ocorrerá após 7 a 10 dias de vida; Confirmar o diagnóstico e avaliar presença RVU, com UCM; Tratamento endoscópico da VUP ou derivação urinária/vesicostomia; Faca fria/bugbee/gancho/alça de resseção/holmium Laser Incisões nas posições 5 7 e 12horas Cateter uretral após nas primeiras 24horas GEARHART/RINK/MOURIQUAND PEDIATRIC UROLOGY (2º edition), 2010

26 CONDUTA VUP PÓS-NATAL Nasir AA, et al. World J Pediatr, 2011 Profilaxia antimicrobiana RN com VUP US pós-natal Eletrólitos Gasometria Urina rotina e cultura Drenagem vesical demora UCM em 7 a 10 dias Tratamento endoscópico Derivação urinária Dosagem creatinina Avaliação disfunção vesical Seguimento

27 Investigar fatores preditores do comprometimento da função renal Acompanhamento de 68 pacientes por 10 anos, divididos em 2 grupos Nadir creatinina igual Idade de apresentação Tratamento endoscópico Derivação urinária (27V 5DA) Conclusões Não houve diferença de resultado para função renal a forma tratamento O nadir de creatinina é um importante fator prognóstico

28 Investigar importância da idade do diagnóstico da VUP para a função renal Estudo multicêntrico com 315 crianças em 20 anos Idade média trat VUP Grupo 1: 1 mês Grupo 2: 3 anos Conclusões Diagnóstico ante natal Diagnóstico pós-natal (19%) DRC 69 (40%) DRC Nadir creat 0,6 Nadir creat 0,8 A idade do diagnóstico é um importante fator prognóstico

29 A VUP deve ser tratada primariamente sempre que o trato urinário for passível de instrumentação endoscópica. Quando não deve ser realizada a derivação urinária, preferencialmente, vesicostomia. Divisão de Urologia Conclusões A dilatação do trato urinário congênita é a mal formação fetal mais comum, podendo ser detectada em 1 a 2% de todas gestações, estando a estenose da JUP entre as principais etiologias (até 30%) O ultrassom é o responsável pelo diagnóstico anatômico ante natal, confirmação e seguimento pós-natal, sendo o diâmetro AP e espessura do parênquima renal o referencial, no momento, para este seguimento, A UCM é importante na suspeita do RVU e VUP para confirmação diagnóstica e a medicina nuclear (DTPA e DMSA) na avaliação funcional com definição da função renal relativa, presença de cicatriz renal e de obstrução no trato urinário,

30

31 Departamento de Cirurgia e Anatomia Divisão de Urologia Prof. Dr. Carlos A. F. Molina molina@fmrp.usp.br Tel: (16) Foto Prof. Dr. Silvio Tucci Jr.