ProtocoloClínico-LitíaseRenal

Transcrição

1 ProtocoloClínico-LitíaseRenal Dra. Samirah Abreu Gomes Coordenadora do Ambulatório de Litíase Renal Disciplina de Nefrologia Universidade de São Paulo

2 Quem devemos investigar? Como investigar? Quantas Urinas de 24 hs?

3 OBJETIVOS Padronizar o atendimento ambulatorial nos casos de litíase urinária com ênfase para investigação diagnóstica, tratamento e prevenção.

4 INTRODUÇÃO Nefrolitíase é a maior causa de morbidade envolvendo o trato urinário. Sua primeira manifestação ocorre em indivíduos jovens(30-40 anos). Sua prevalência tem aumentado (12% no Mundo), assim como seu custo.

5 EPIDEMIOLOGIA Incidência: 1/1.000 /ano pop. Geral Prevalência: 12% ( Mundial) Gênero: 1 : 1 Idade: anos Raça: caucasóide Clima quente, exposição ao calor Dieta rica em proteína animal e sal associada com sedentarismo Recidiva 50%

6 ETIOLOGIA Fatores Genéticos e familiares Alterações anatômicas do trato urinário (duplicidade pielo-calicial, rins policísticos, rim em ferradura, rim espôngio-medular) Distúrbios metabólicos Infecção do trato urinário (germes produtores de urease) Doenças Sistêmicas (Síndrome metabólica, diabetes, HAS, gota etc) Alterações do ph urinário Redução do volume urinário Uso de drogas litogênicas(por indução de alterações metabólicas ou precipitação da própria droga ou de seu matabólito(indinavir, sulfadiazina, triantereno, vitamina D e análogos, vitamina C, salicilatos, probenicide.

7 DIAGNÓSTICO Clínico e/ou Imagem Dor Lombar + Hematúria micro/macro Eliminação de cálculos Comprovação por imagem(assintomático) Evidência de procedimentos urológicos prévios

8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Mialgias lombares (Causa mais comum de lombalgia) Infecção do trato urinário Dores abdominais -Cólica biliar -Cólica intestinal -Apendicite -Perfuração de tubo digestivo -Dissecção aguda ( aneurisma dissecante ) da aorta -Prenhez tubária rota -Cistos ovarianos e outras condições ginecológicas

9 INVESTIGAÇÃO Urina simples/ph urinário (2a micção matutina) Urocultura Dosagens séricas de cálcio, vitd, PTH, fósforo ácido úrico, creatinina, sódio e potássio, magnésio, cloro e gasometria venosa. Dosagens urinárias de 24h : cálcio, sódio, citrato, ácido úrico, oxalato, e creatinina Duas amostras preferencialmente dias não consecutivos e úteis) Pesquisa qualitativa de cistina urinária (quantitativa se necessário) SUS não paga

10 IMAGEM - Ultrassonografia -Tomografia helicoidal de abdome e pelve sem contrastepara visualização de litíase ( cortes finos no mínimo 5 mm) Ressonância Nuclear Magnética (casos muito específicos gravidez) Medicina Nuclear: caso de litíase obstrutiva já que quantificam o comprometimento da função unilateral e portanto podem auxiliar na indicação do tipo de intervenção urológica * Cintilografia com DMSA ( ácido dimercaptosuccínico) marcado com Tecnécio (99m Tc) auxilia na avaliação do comprometimento túbulo-intersticial e na quantificação da função renal unilateral. * Cintilografia com 99m TC DTPA (ácido dietilenotriaminopentacético) é utilizado também na quantificação da função renal unilateral e auxilia na distinção entre obstrução funcional ou orgânica Densitometria óssea (em casos de hipercalciúria, devido a possibilidade de osteopenia e/ou osteoporose associada)

11 TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO Ingestão hídrica para 30mL/kg/dia Orientações Nutricionais Adequação da dieta de acordo com o distúrbio metabólico: Evitar restrição de cálcio: RECOMENDADO 800 a 1200 mg por dia ORIENTAR E ADEQUAR o consumo de alimentos com oxalato, como espinafre, beterrabas, chocolate amargo, chá preto dentre outros além de evitar suplementos vitamínicos com vitamina C Adequar ingestões de sal e proteína animal: Restringir consumo de proteínas 0,8/kg/dia Pacientes que apresentam hiperuricosúriadevem restringir o consumo de alimentos com alto teor de purinas Estimular o consumo de alimentos ricos em potássio e frutas cítricas.

12 TRATAMENTO HIPERCALCIÚRIA Restrição de sódio e proteínas de origem animal da dieta Orientar consumo de cálcio de 800 a 1000 mg/dia Considerar uso de diuréticos tiazídicosdisponíveis Hidroclorotiazida Clortalidona Indapamida

13 TRATAMENTO HIPERURICOSÚRIA Restrição de purinas da dieta Uso de alopurinolem situações de hiperuricemia ou hiperuricosria > 1g Hiperuricosúria + litíase por acido úrico: Tentar a alcalinização urinária com citrato de potássio 30-60MEqs ou bicarbonato de sódio ( evitar ph > 7,4 risco de precipitação de fosfato de cálcio)

14 TRATAMENTO HIPOCITRATÚRIA Aumentar consumo de alimentos ricos em citrato (melão, abacate, maracujá, limão e laranja) Citratode potássio MEq/dia Considerar Bicarbonato de sódio em casos que o citrato não pode ser usado.

15 TRATAMENTO Orientação quanto a ingestão de alimentos que contém oxalato em balanço com ingestão de cálcio Restrição proteica HIPEROXALÚRIA Tratar doenças intestinais disabsortivas Suspender suplemento de ácido ascórbico

16 PROGNÓSTICO Casos não complicados Podem ser retardados e até mesmo evitados com tratamento preventivo e mudança de hábitos de vida (dieta e atividade física) Complicados ITU, obstrução ureteral, múltiplas intervenções urológicas (LECO, cirurgias percutâneas e abertas) Podem evoluir para Insuficiência Renal Crônica

17 SEGUIMENTO AMBULATORIAL Atendimento Multiprofissional Nefrologista Nutrição Psicologia

18 ITENS DE IMPACTO Risco de Iatrogenia Hiperidratação na crise Restrição à ingestão de cálcio Uso de Furosemida Complicações do procedimento urológico Antibioticoterapia de piúria estéril Uso inadequado de recursos finaceiros Excesso de solicitação de exames de imagem Coletas múltiplas de urina de 24h/logística de coleta no laboratório inadequada Maior risco: não fazer investigação metabólica nem prevenção