Disciplina de Nefrologia Pediátrica Departamento de Pediatria Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

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1 Prof Dra Marcia Camegaçava Riyuzo Disciplina de Nefrologia Pediátrica Departamento de Pediatria Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP unesp

2 Infecção urinária Crescimento de microorganismos no trato urinário Infecção Parênquima renal Trato urinário inferior Pielonefrite Cistite

3 Epidemiologia Doença bacteriana freqüente em crianças Acomete cerca de 4% das crianças até 12 anos Risco de se adquirir infecção urinária sintomática crianças até 11 anos de idade : 3% meninas e 1% meninos Estudo sueco- Göteborg : (3556 crianças de 7 anos de idade) Incidência de infecção urinária é maior no primeiro ano de vida No primeiro ano de vida: Nos primeiros meses de vida Após 6 meses de idade Acometimento maior de meninos Maioria de meninas

4 Patogênese Via hematogênica Período neonatal 37% dos casos - associação com hemoculturas positivas Bergström T et al. Studies of urinary tract infection in infancy and childhood:xii. Eighty consecutive patients with neonatal infection. J Pediatr 1972; 80: 858 Via ascendente Após período neonatal agente microbiano da flora intestinal Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. In Avner ED, Harmon WE, Niaudet P editors. Pediatric Nephrology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p

5 Patogênese Inflamação Bactéria provoca resposta inflamatória no trato urinário Ligação da bactéria à célula uroepitelial Síntese e secreção de mediadores inflamatórios (Interleucina-8) Aumento expressão receptor citocina pela célula epitelial (CXCR1) Migração de neutrófilos do sangue, atravessam a barreira epitelial em direção ao lúmen do trato urinário Deficiência do receptor de interleucina-8 Grave lesão tecidual com fibrose

6 Pielonefrite Inflamação rins e resposta inflamatória generalizada - Febre, Proteína C reativa, Leucocitose Túbulo interstício normal Pielonefrite Cistite Resposta inflamatória restrita ao trato urinário inferior

7 Escherichia coli Outros agentes Klebsiella sp Proteus sp Staphilococcus saprophyticus Agente Patogênico 80 a 90% dos casos neonatos 30% dos meninos 30% dos adolescentes de ambos sexos Enterococos Pseudomonas Staphylococcus aureus ou epidermidis Haemophylus influenza Estreptococo grupo B Pacientes com malformação ou disfunção do trato urinário Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. In Avner ED, Harmon WE, Niaudet P editors. Pediatric Nephrology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p

8 Agente Patogênico Período Janeiro 1989 a Dezembro crianças Escherichia coli Proteus Nefrologia Pediátrica - UNESP - Botucatu Klebsiella Enterobacter Pseudomonas Idade 1 mês a 10 anos e 2 meses Staphylococcus aureus 73,5% (114) 10,9% (17) 9,1% (14) 3,2% (5) 2,6% (4) 0,6% (1) Macedo CS, Riyuzo MC, Fekete SMW, Trindade AAT, Bastos, HD. Infecção do trato urinário na criança- Estudo retrospectivo. Rev Paul Pediatria (4):

9 Agente Patogênico Escherichia coli Coloniza o intestino Fatores de virulência 1. Lipopolissacarídeos - Antígeno O ou endotoxina - Antígeno K ou capsular Resistência à fagocitose Resistência à ação bactericida do soro Induz febre e inflamação Aumento da sobrevida da bactéria no tecido 2. Presença de P fímbria Pouca aderência aos leucócitos Forte aderência células uroepiteliais Ascensão bacteriana Persistência da bactéria no trato urinário

10 Agente Patogênico Fatores de virulência 3. Produção de hemolisinas (α e β) Efeito tóxico mucosa uroepitelial 4. Produção de aerobactinas Escherichia coli Inibe peristaltismo Assimila o ferro necessário ao metabolismo e crescimento bacteriano 5. Presença de porinas Protege bactéria contra Rigidez à parede bacteriana variações de osmolaridade 6. Presença de ilhas de patogenicidade Regiões do cromossomo bacteriano que codificam fatores de virulência Confere à bactéria capacidade de produzir e secretar fatores de virulência

11 Apresentação clínica Lactente Idade do paciente Recémnascido Hipotermia/ Cianose Icterícia/ Convulsões Alterações respiratórias Rejeição alimentar Apatia / Letargia Irritabilidade Febre Anorexia Ganho de Peso Insuficiente Diarréia/ Vômitos Alteração odor da urina Crescimento insuficiente Palidez Dor / desconforto abdominal Alteração do padrão miccional Enurese secundária Dor lombar Disúria Polaciúria Hematúria macroscópica Préescolar Escolar Adolescente

12 Apresentação clínica Considerações No recém-nascido - Infecção urinária associada a sepse - Elevada incidência de refluxo vésico-ureteral (46% dos casos) No lactente - Infecção urinária deve ser considerada como pielonefrite Em ambos - Risco alto de formação de cicatrizes renais Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. In Avner ED, Harmon WE, Niaudet P editors. Pediatric Nephrology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p

13 Fatores de risco para infecção urinária Fatores de predisposição do hospedeiro Anormalidades do trato urinário Alteração do padrão miccional normal Alteração da capacidade de defesa da bexiga Estase e resíduo pós-miccional Período de 1 ano - volume urina residual >5ml taxa de recorrência de 75% - volume urina residual 0-5ml - taxa de recorrência de 17% Esvaziamento Refluxo vésico ureteral Ação bactericida da células epiteliais Constipação intestinal crônica Associação com disfunção miccional Uso prévio de antibiótico com repercussão na flora intestinal normal Colonização intestinal por uropatógenos Perda da flora vaginal normal Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. In Avner ED, Harmon WE, Niaudet P editors. Pediatric Nephrology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Koch VH, Zuccolotto SMC. Infecção do trato urinário. Em busca das evidências. J Pediatr (Rio J) 2003; 79 (Supl 1): S97-S106

14 Diagnóstico Anamnese e Exame físico - Suspeita clínica Exame laboratorial - Cultura de urina Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. In Avner ED, Harmon WE, Niaudet P editors. Pediatric Nephrology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Koch VH, Zuccolotto SMC. Infecção do trato urinário. Em busca das evidências. J Pediatr (Rio J) 2003; 79 (Supl 1): S97-S106

15 Diagnóstico Assepsia Cultura de urina Método de coleta de urina Interpretação do exame (Unidades Formadoras de Colônias / ml de urina) Saco coletor Punção supra púbica Ao menos Cateterismo uretral Ao menos Jato médio

16 Diagnóstico Método de coleta de urina Cultura de urina Considerações Saco coletor Alta freqüência de resultados falso-positivos Válido quando resultado é negativo Cateterismo uretral ou Punção supra púbica Jato médio Métodos de escolha em lactentes Crianças com controle esfincteriano

17 Diagnóstico laboratorial Piúria (Kass- presença de pelo menos 5 leucócitos / campo em urina centrifugada) Sensibilidade (67%), especificidade (79%) e o valor preditivo positivo são baixos - 30 a 50% Leucocitúria não é diagnóstico de infecção urinária Testes rápidos de fita diagnóstica (leucocitoesterase e nitrito) Sensibilidade 88% - leucocitoesterase ou nitrito Especificidade de 96% para a concomitância de positividade em ambos Sensibilidade ao teste do nitrito é baixa em lactentes com micção freqüente Meninos - falso - positivo - bactéria sob o prepúcio

18 Tratamento Abordagem da criança com infecção urinária Diagnóstico e tratamento precoces Cicatriz renal 1. Tratamento da infecção Medidas Gerais Terapêutica medicamentosa 2. Avaliação dos fatores de risco

19 Tratamento da infecção urinária Medidas Gerais 1. Orientação familiar Baixa freqüência de surto único de infecção urinária (20 a 30%) Controle clínico laboratorial periódico 2. Hábito urinário e intestinal Tratar a constipação intestinal Diagnosticar e tratar os distúrbios miccionais 3. Tratar vulvovaginites, balanopostites e oxiuríase Leucorréia em meninas 8% dos casos Associação infecção urinária e vulvovaginite 30 a 40% dos casos Associação com oxiuríase Guidoni EBM, Toporovski J. Infecção do trato urinário na criança- aspectos clínicos, laboratoriais e terapêuticos. Toporovski J, de Mello VR. Martini Filho D, Benini V, Andrade OVB ed. Nefrologia Pediátrica, 2 a edição, Guanabara Koogan Rio de Janeiro. 2006, p

20 Tratamento da infecção urinária Terapêutica medicamentosa Cefalosporinas primeira geração Cefalexina Cefadroxil Dose mg/Kg/dia, VO- 6hs, máx=4g/dia 30mg/Kg/dia-VO 12hs, máx=2g/dia segunda geração Cefuroxima terceira geração Ceftriaxona Cefotaxima Cefixima mg/kg/dia, VO-12-12h; mg/kg/dia. IV / IM 12-12h mg/kg/dia- IV -12 ou 2 4 hs, máx= 2g/dia 150mg/kg/dia-IV - 8 hs, máx= 12g/dia 10 mg/kg/dia- VO-12 ou 24hs, máx=400mg/dia Cefalosporina de 1ª e 2ª geração causam repercussão na flora intestinal (longo período de uso ou com breves intervalos) Indicado para neonatos, lactentes febris

21 Tratamento da infecção urinária Lactentes febris (pielonefrite) Ceftriaxone E.V. 3 dias (50mg/kg 1x dia) Completar até 10 dias com ATB oral (cefuroxima (12/12h), cefalexina (6/6 horas) Se toxemiado tratar por 14 dias Após iniciar uso profilático Cefalexina 12,5 a 25 mg/kg/dia 12/12h Solicitar: cultura de urina controle

22 Tratamento da infecção urinária Crianças mais velhas por 10 dias Nitrofurantoína 5 7mg/kg/dia 6/6h. Ácido nalidíxico 50mg/kg/dia 6/6h. Trimetropima Sulfametoxazol TMP 8mg/kg/dia 12/12h. Cefalexina mg/kg/dia 6/6h.

23 Indicações de medicação profilática Após tratamento do quadro agudo até a conclusão da investigação por imagem do trato urinário. Infecção urinária recorrente associada a condições que predispõem à estase urinária ou disfunção miccional: - Uropatias obstrutivas - Bexiga neurogênica - Constipação intestinal Portadores de Refluxo Vésico Ureteral

24 Investigação por imagem do trato urinário Ultra sonografia de rins e vias urinárias Uretrocistografia miccional Cintilografia renal com 99m Tc DMSA (Ácido dimercapto succínico)

25 Investigação por imagem do trato urinário Ultra - sonografia de rins e vias urinárias Método menos invasivo Avaliação da presença dos rins e tamanho Dilatação do trato urinário superior Forma, parede (espessura < 3 mm), e conteúdo da bexiga Aspecto dos ureteres (não visíveis sob condições normais) Realização: a partir de 72 horas do início do tratamento da fase aguda

26 Investigação por imagem do trato urinário Detecta o refluxo vésico- ureteral Uretrocistografia miccional Obstrução infravesical (válvula de uretra posterior em meninos) Realização: no mínimo 4 semanas após o tratamento da infecção urinária, sob profilaxia e com cultura de urina negativa.

27 Uretrocistografia miccional Classificação dos Graus de RVU Classificação do refluxo vesicoureteral segundo o International Reflux Study Committee, 1981

28 Investigação por imagem do trato urinário Cintilografia renal com 99m Tc DMSA (Ácido dimercaptosuccínico) Fase de tratamento da infecção urinária Fase tardia Diagnóstico de pielonefrite (mínimo 5 a 6 meses após o tratamento da infecção urinária) Diagnóstico de cicatrizes renais

29 Cistocintilografia direta 3 anos de seguimento

30 Cistocintilografia direta 5 anos de seguimento

31 Investigação por imagem do trato urinário Urografia excretora - Casos selecionados, nos quais as imagens na ultrassonografia necessitem de elucidação morfológica - Pode ser usado na suspeita de estenose de JUP, mas o melhor exame é o DTPA

32 Investigação por imagem do trato urinário Cintilografia renal com 99mTc DTPA (Ácido dietilenotriaminopentacético) Eliminado por filtração glomerular sem secreção tubular Taxa de filtração glomerular relativa e absoluta de rins individuais Obstrução do trato urinário Indicação: hidronefrose (ou dilatação pielo calicial) unilateral ou bilateral

33 Imagem do trato urinário Cistocintilografia Direta Exame controle para RVU Não classifica grau de RVU Causa irradiação muito menor RVU grau I e II 2 anos após diagnóstico RVU grau III 3 anos após diagnóstico

34 Cistocintilografia Direta Uretrocistografia miccional

35 Seguimento 3anos e 9m

36 Manejo Clínico da RVU graus I a III Bases Gerais 1- Profilaxia microbiana longo prazo 2- Tratamento da CIC 3- Avaliação e tratamento de disfunções vesicais 4- Seguimento regular com cultura de urina 5- Repetir exame de imagem controle (após 2 ou 3 anos), avaliação resolução do RVU 6- Imagem para avaliação de cicatrizes renais

37 RVU graus IV e V 1- Manutenção de ATB profilático 2- Encaminhamento para Urologia indicação cirúrgica

38 Prognóstico Maioria das crianças com infecção urinária tem prognóstico excelente a longo prazo Grupo com complicações da infecção urinária Anomalias congênitas ou hereditárias (Rins hipoplásicos ou displásicos) Refluxo vésico-ureteral dilatado

39 Complicações da Infecção urinária Desenvolvimento de cicatrizes renais Deterioração da função renal Hipertensão Complicações na gestação Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. In Avner ED, Harmon WE, Niaudet P editors. Pediatric Nephrology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Koch VH, Zuccolotto SMC. Infecção do trato urinário. Em busca das evidências. J Pediatr (Rio J) 2003; 79 (Supl 1): S97-S106

40 Complicações da Infecção urinária Desenvolvimento de cicatrizes renais 5% a 15 % das crianças após primo infecção Inoculação bacteriana do parênquima renal Resposta imune Endotoxina Quimiotaxia Agregação de granulócitos intravascular Morte bactéria Liberação de lisozima Fagocitose Produção de superóxido Morte célula tubular Obstrução capilar Isquemia renal Cicatriz renal

41 Complicações da Infecção urinária Desenvolvimento de cicatrizes renais Fatores de risco 1. Idade Lactente Grupo de risco para desenvolvimento de cicatrizes renais 27% a 64% Crianças < 5 anos com infecção urinária febril - cicatriz renal Novas cicatrizes renais- menos comum após 7 anos de idade; continuaram a se formar até 10 anos de idade. Jakobssom B, Jacobson SH, H jalmas K. Vesico-ureteric reflux and other risk factros for renal damage: identification of hight- and low risk children. Acta Paediatr 1999; 431 (Suppl): Uropatias obstrutivas 67% dos casos Válvula de uretra posterior Estenose da junção ureteropiélica

42 Desenvolvimento de cicatrizes renais Fatores de risco 5. Tratamento tardio Maior intervalo entre início da infecção e o tratamento antimicrobiano adequado 6. Maior extensão da lesão renal 7. Fatores de virulência da bactéria 8. Bactéria incomum 9. Fatores de suscetibilidade do hospedeiro Jakobssom B, Jacobson SH, H jalmas K. Vesico-ureteric reflux and other risk factros for renal damage: identification of hight- and low risk children. Acta Paediatr 1999; 431 (Suppl): 31-9.

43 Complicações da Infecção urinária Hipertensão 6 a 13% de crianças com cicatriz renal 15% a 30% com lesão bilateral hipertensão em 10 anos Insuficiência renal crônica 5-21% cr. com cicatriz renal Seguimento de pacientes com cicatrizes renais é importante Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. In Avner ED, Harmon WE, Niaudet P editors. Pediatric Nephrology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p

44 Complicações da Infecção urinária Complicações na gestação Meninas com infecção urinária recorrente têm risco aumentado de novas infecções durante a gestação Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. In Avner ED, Harmon WE, Niaudet P editors. Pediatric Nephrology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p

45 Academia Americana de Pediatria - Pediatrics, 2011 Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. 7 Recomendações 1) Se necessário iniciar ATB em uma criança febril, deve se obter cultura de urina e urina tipo I antes da administração do ATB. A coleta deve ser feita por sondagem vesical ou punção supra púbica. Não deve ser por saco coletor. 2) Se o lactente febril não necessita ATB a) baixa possibilidade de infecção urinária febre < 39º e < 2 dias seguir b) alta possibilidade T=39ºC por 2 dias < 12m - cultura (sondagem) - urina I se sugestiva sondagem p/cultura

46 3) Exames para diagnóstico: urina I sugestiva: nitrito + leucocitoesterase, piúria e/ou bacteríuria E cultura de urina (sondagem vesical ou punção supra púbica) ao menos 50 mil colônias/ml de urina 4) Tratamento com ATB de acordo com antibiograma Via oral ou parenteral ambos são eficazes Duração 7-14 dias Se paciente toxemiado ou vomitando via parenteral: 24-48hs. Principais ATB Cefalosporinas, Amoxicilina + Clavulanato Não usar nitrofurantoina em lactentes febris

47 5) Realização de ultrasonografia renal e de vias urinárias nos primeiros 2 dias de tratamento 6) UCM de rotina após 1ª infecção urinária febril não deve ser feita. Está indicada se o USR revelar hidronefrose, cicatriz renal ou outro achado que sugira R.V.U. de alto grau 7) Após a confirmação de ITU o médico deve instruir pais para avaliação médica da criança se ocorrer febre (dentro de 48h.) se for recorrência de ITU realizar UCM

48 Questiona-se o emprego de ATB profilático nos portadores de R.V.U. graus I a IV sem evidências estatísticas de benefício quanto às recorrências. Nota: em nosso serviço chegam crianças freqüentemente no 2º episódio de infecção urinária, motivo de realização de USR e UCM na maioria. *Estudo Americano em crianças de 2 meses a 6 anos (infecção urinária) empregando ou não ATB profilático está sendo feito.

49 Doença freqüente na criança - Infecção urinária Diagnóstico cultura de urina (coleta adequada) Tratamento rápido e efetivo Investigação por imagem- pesquisa de refluxo vésico-ureteral Medicamento profilático em grupos de risco Avaliação das seqüelas de infecção urinária Alta taxa de recorrência Identificar pela anamnese e exame físico pacientes de risco para infecção urinária Tratar constipação intestinal e a disfunção miccional. Tratar fatores locais: vulvovaginites, balanopostite, oxiuríase Seguimento regular avaliação clínica e laboratorial (cultura de urina) Todas com um episódio de infecção urinária- Seguimento clínico mínimo de 6 meses < 3 anos acompanhados cerca de 2 anos Portadoras de anomalias estruturais ou funcionais

50 Obrigada!