INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO PEDIATRIA UNIDADE DE NEFROLOGIA PEDIÁTRICA HC - UFMG BELO HORIZONTE - BRASIL
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- Adelino Canto Azevedo
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1 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO PEDIATRIA UNIDADE DE NEFROLOGIA PEDIÁTRICA HC - UFMG BELO HORIZONTE - BRASIL
2 CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES o papel das uropatias/infecção urinária América do Norte Brasil Europa 0% 20% 40% 60% 80% 100% Uropatias Glomerulopatias Outras FONTE: Habib, 1973; Diniz, 1993; Pistor, 1985; Esbjoner, 1990; Warady, 1997
3 Primeiro surto ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Incidência de infecção urinária na infância estratificada por idade e sexo meninos (n = 225) meninas (n = 952) idade FONTE: Jodal & Hansson, 1987
4 ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE Bactérias e seus fatores de virulência Escherichia coli (80-90%) Klebsiella Enterobacter Proteus Citrobacter Serratia Morganella Staphilococcus (adolescentes) Aderência às cels. uroepiteliais (adesina mediada por P-fímbria) antígeno K hemolisinas colicinas
5 ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE Fatores de defesa e fatores predisponentes do hospedeiro Fatores de defesa clareamento bacteriano ph urinário mucosa vesical lisozima, IgA e IgG Fatores predisponentes uretra feminina obstrução ao fluxo urinário bexiga neurogênica litíase renal refluxo vésico-ureteral
6 ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE Casos referendados para Unidade de Nefrologia Pediátrica Freqüência de uropatias associadas à infecção urinária n = ITU não confirmada 6% outros 60% ITU 34% uropatas 66% sem uropatia 34% FONTE: Banco de dados da Unidade de Nefrologia Pediátrica - HC - UFMG
7 ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE Uropatias associadas à infecção urinária n = 913 outros 34% OJUP 4% VUP 7% RVU 38% duplicação do trato urinário 8% bex. Neurogênica 9% FONTE: Banco de dados da Unidade de Nefrologia Pediátrica - HC - UFMG
8 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Variáveis de acordo com a faixa etária e a localização da infecção Período neonatal insuficiente ganho de peso, vômitos, diarréia, dificuldade de sucção, irritabilidade, icterícia, letargia, convulsão, pele acinzentada, hipotermia Lactentes Préescolares/escolares ganho pôndero-estatural insatisfatório, palidez, hiporexia, diarréia, vômitos, dor abdominal, febre febre, calafrios, dor nos flancos, urgência, disúria, polaciúria, incontinência urinária, urina fétida e turva Adolescentes disúria, polaciúria, urgência, hematúria, febre, dor no flanco.
9 ITU - localização
10 Sintomas pouco reconhecidos ou atípicos de infecção urinária
11 EXAME FÍSICO
12 EXAME DE URINA COLETA jato médio saco coletor punção supra-púbica cateterização Urina rotina: piúria Bacterioscopia pelo gram: BGN CULTURA Jato médio:> sens 100% espec 98% Punção SP: qq. número: sens/espec > 99%
13 DIAGNÓSTICO Interpretação da urocultura Método de coleta Punção supra-púbica Cateterização uretral Jato médio Saco coletor ITU Crescimento bacteriano em qualquer número (exceto 2-3 x 10 3 UFC/ml de estafilo coagulasenegativo) Entre a UFC/ml Mais de 10 5 UFC/ml Mais de 10 5 UFC/ml
14 DIAGNÓSTICO Principais erros na interpretação da urocultura Erro Falso-positivo Falso-negativo Causas Coleta inadequada Demora no processamento de urina Contaminação vaginal ou bálano-prepucial ph urinário abaixo de 5 densidade menor que 1003 Contaminação com bacteriostáticos Pacientes em uso de antimicrobianos Curto período de incubação urinária na bexiga Obstrução total do ureter que drena o rim afetado Bactérias de difícil crescimento: lactobacilos, difteróides
15 ABORDAGEM Principais objetivos da abordagem da ITU Alívio dos sintomas Erradicação do patógeno invasor Prevenção das recorrências identificação de anomalias funcionais e anatômicas do trato urinário Reconhecimento dos pacientes de alto risco de lesão renal
16 TRATAMENTO HOSPITALAR X DOMICILIAR CUIDADOS GERAIS FEBRE DOR VÔMITOS HIDRATAÇÃO ANTIBIOTICOTERAPIA
17 INFECÇÃO DO TRATA URINÁRIO TRATAMENTO ERRADICAÇÃO DO PATÓGENO INVASOR ITU NÃO COMPLICADA crianças maiores tolerando via oral hidratadas ausência de toxemia ITU COMPLICADA neonatos e lactentes (até 3 m) toxemia vômitos persistentes desidratação moderada a grave TRATAMENTO AMBULATORIAL TRATAMENTO HOSPITALAR
18 TRATAMENTO Erradicação do patógeno invasor (VO) Droga Dose (mg/kg/dia) Número de doses / dia SMT + TMP cefadroxil 30 2 cefalexina Nitrofurantoína Ácido Nalidíxico 60 4 DURAÇÃO: 7 a 14 dias
19 TRATAMENTO Erradicação do patógeno invasor (VP) DURAÇÃO VIA PARENTERAL: 3 a 5 dias COMPLETAR VIA ORAL
20 Quimioprofilaxia
21 Investigação Imagens Ultra-sonografia Uretrocistografia miccional Urografia Excretora Cintilografia Renal estática Cintilografia renal dinâmica Cistografia radioisotópica direta Uro-Ressonância magnética Urodinâmica Outros
22 Investigação Imagens
23 Pacientes de alto risco de lesão renal atraso no tratamento tratamento adequado lesão renal parênquima normal Idade < 2 anos pielonefrite de repetição atraso no tratamento Obstrução do trato urinário Refluxo vesicoureteral 0% 20% 40% 60% 80% 100% FONTE: Winberg et al., 1982
24 Obstrução do trato urinário Válvula de uretra posterior Obstrução pieloureteral Obstrução ureterovesical Ureterocele
25 Válvula de uretra posterior
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27 Válvula de uretra posterior diagnóstico pré-natal pig-tail
28 REFLUXO VESICOURETERAL
29 RVU: DOENÇA AUTOSSÔMICA DOMINANTE PENETRÂNCIA INCOMPLETA E EXPRESSÃO VARIÁVEL ESTUDOS HERANÇA DOMINANTE EM ALGUMAS FAMÍLIAS EM OUTRAS: PADRÃO POLIGÊNICO DESVIO NO LOCAL DE ORIGEM DO BROTO URETERAL
30 RVU: 1% POPULAÇÃO PEDIÁTRICA 30-40% das crianças com ITU USA: casos novos/ano RVU: associações: ITU Cicatrizes renais HAS DRC
31 DIAGNÓSTICO: URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL CISTOGRAFIA RADIOISOTÓPICA DIRETA COMITÊ INTERNACIONAL ESTUDO REFLUXO: 5 GRAUS (ordem crescente gravidade) PRÁTICA CLÍNICA: LEVE (graus I e II) MODERADO (grau III) GROSSEIRO (graus IV e V)
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33 DÉCADA DE 60: CIRURGIA REIMPLANTE URETERAL APÓS 1970: TRATAMENTO CONSERVADOR TRATAMENTO OBJETIVOS DO TRATAMENTO: PRESERVAR FUNÇÃO RENAL EVITAR LESÃO DO PARÊNQUIMA
34 TRATAMENTO CONSERVADOR QUIMIOPROFILAXIA (urina estéril / prevenção de ITU) CONSENSO: INICIALMENTE TRATAMENTO CONSERVADOR CORREÇÃO CIRÚRGICA: FALHAS CONTROLE ITU ATÉ HOJE ESTUDOS COM AMOSTRAGEM ALEATÓRIA: SEM DIFERENÇA SIGNIFICATIVA ENTRE OS DOIS
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36 NEFROPATIA DO REFLUXO
37 Reconhecimento de pacientes de alto risco de lesão renal Correlação do grau de refluxo com o percentual de unidades renais com cicatrizes
38 NEFROPATIA DO REFLUXO RISCO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA RISCO DE HIPERTENSÃO
39 DRC 10 anos após diagnóstico Até 1990: 10% após 1990: 2%
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41 ABORDAGEM DO RVU RVU identificado em crianças e adolescentes com ITU hidronefrose fetal disfunção miccional rastreamento familiar Na admissão: completo exame físico avaliação laboratorial propedêutica de imagens
42 SÃO MOTIVOS DE PREOCUPAÇÃO: LESÕES (CICATRIZES) DISFUNÇÃO MICCIONAL GRAU ELEVADO DO RVU
43 ABORDAGEM DO RVU QUIMIOPROFILAXIA TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO MICCIONAL OFERTA HÍDRICA
44 Resolução em 5 anos I-II: 55% III-V: 10%
45 Controle resolução RVU
46 CONCLUSÕES A ITU em crianças é um sinal de estase de urina Toda criança com ITU deve ser ter o trato urinário investigado por imagens Quanto mais nova (< 2 anos) maior o risco de presença de anomalia do trato urinário e de lesão renal Novos estudos são necessários para: Definir a melhor investigação Definir o tempo de profilaxia
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