SEPSE NEONATAL. Renato S Procianoy Prof Titular de Pediatria, UFRGS Editor Jornal de Pediatria

Tamanho: px

Começar a partir da página:

Download "SEPSE NEONATAL. Renato S Procianoy Prof Titular de Pediatria, UFRGS Editor Jornal de Pediatria"

Cármen Marreiro
5 Há anos
Visualizações:

1 SEPSE NEONATAL Renato S Procianoy Prof Titular de Pediatria, UFRGS Editor Jornal de Pediatria

2 SEPSE NEONATAL Incidência Etiologia Métodos diagnósticos Bacteriológico Hematológico Imunológicos Tratamento Específico Adjuvante

3 SEPSE NEONATAL CLASSIFICAÇÃO Precoce primeiras 72 horas de vida Tardia após 72 horas de vida

4 INCIDÊNCIA DA SEPSE NEONATAL 1-4 RN para cada 1000 nascidos vivos Pré-termos de muito baixo peso tem 3 a 10 vezes mais infecção que RN de termo Shane et al. Lancet 2017 Hemocultura positiva nos 3 primeiros dias de vida em RN de muito baixo peso (<1500 gramas) : 112/5999 RN (1.9%) no período Stoll BJ et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:635-9 Hemocultura positiva (pelo menos uma) após o terceiro dia de vida em RN de muito baixo peso: 1313/6215 (21%) no período entre Stoll BJ et al. Pediatrics 2002;110:285-91

5 SEPSE NEONATAL ETIOLOGIA Sepse precoce (primeiras 72 horas de vida) gram negativo (52.9%) : E. coli gram positivo (45.1%): Streptococcus agalactiae fungo (2.0%) Stoll BJ et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:635-9 Sepse tardia (após 72 horas de vida) gram positivo (70.2%) : Staphylococcus coagulase neg Staphylococcus aureus gram negativo (17.6%):E. coli Klebsiella Pseudomonas Enterobacter fungo (12.2%) Stoll BJ et al. Pediatrics 2002;110:285-91

6 FISIOPATOLOGIA DA INFLAMAÇÃO

7 SEPSE NEONATAL DIAGNÓSTICO Manifestações clínicas Laboratório Bacteriológico Hematológico Imunológico

8 SEPSE NEONATAL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Presença de um ou mais sinais de pelo menos 3 diferentes categorias apnea, dificuldade respiratória, cianose; taquicardia ou bradicardia, má perfusão ou choque; irritabilidade, letargia; hipotonia, convulsões; distensão abdominal, vômitos, intolerância alimentar, resíduo gástrico, hepatomegalia; icterícia inexplicável; instabilidade térmica; petéquias ou púrpura; aparência geral de não estar bem.

9 SEPSE NEONATAL FATORES DE RISCO MATERNO Febre Materna Ruptura prolongada de membranas por mais de 18 horas Infecção urinária sem tratamento Infecção genital

10 BACTERIOLÓGICO DIAGNÓSTICO Hemocultura Cultura de líquor Urocultura por punção supra-púbica

11 HEMATOLÓGICO DIAGNÓSTICO Leucograma: leucocitose, relação I/T >0.2, neutropenia ( < 1000 neutrófilos) Plaquetas: < plaquetas

12 CITOCINAS Glicoproteínas de baixo peso molecular Produzidos por monócitos, macrófagos, células endoteliais e fibroblastos Mediadores da resposta imune e inflamatória Agem nos receptores das células alvo

13 CITOCINAS Anderson & Blumer. Pediatr Clin North Am 1997 ; 44:

14 SEPSE NEONATAL IL-6 Sensibilidade: 69% - 100% Especificidade: 43% - 100% Valor preditivo positivo: 40% - 100% Valor preditivo negativo: 78% - 100% Momento da coleta é muito importante. Na sepse precoce os níveis de IL-6 são maiores nas primeiras 24 horas de vida. Procianoy & Silveira. J Pediatr (Rio J) 2004;80:407-10

15 PROTEÍNA C REATIVA Produzida no fígado em resposta a citocinas pró-inflamatórias Aumenta 24 a 48 horas após o início da invasão bacteriana Meia-vida é aproximadamente 19 horas Aumenta significativamente na fase aguda da sepse

16 Proteína C reativa e sepse neonatal Proteína C reativa usualmente não é positiva ao aparecimento dos sinais de infecção mas se torna positiva 6 a 8 horas após o início dos sinais clínicos. Tem alta sensibilidade para sepse neonatal Doenças que causam aumento da Proteína C reativa em adultos, ex: doenças reumática e inflamatórias, são raras em recém-nascidos Não pode ser utilizada como marcador de sepse em póscirurgia ou pós imunização porque nestas situações aumenta Portanto, aumento da Proteína C em recém-nascidos é associada com sepse ou doença inflamatória/necrose de intestino (ECN)

17 SEPSE NEONATAL PCR COMO CRITÉRIO SUSPENSÃO TRATAMENTO 2 PCR com 24 horas de intervalo < 10 mg/l suspende antibióticos 2 PCR com 24 horas de intervalo, primeira amostra coletada dentro de 8 a 24 horas após o início da doença mostraram um valor preditivo negativo de 99.7% para sepse precoce e 98.8% para sepse tardia. PCR diária. Quando PCR < 10 mg/l suspende os antibióticos Bomela HN et al. Pediatr Infect Dis J 2000;19:531-5 Benitz WE et a. Pediatrics 1998;102:e41 Ehl S et al. Pediatrics 1997;99:216-21

18 PROTEÍNA C REATIVA E SEPSE NEONATAL Proteína C reativa normal seriada por 48 horas: Decisão de : Suspensão de antibioticoterapia

19 PROCALCITONINA É um pró hormônio da calcitonina produzida pela tireóide. Aumenta em infecções bacterianas Alcança altos níveis 6 horas após a invasão bacteriana Meia-vida em trono de 24 horas

20 PROCALCITONINA Níveis altos de procalcitonina em recém-nascidos com sepse Alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de sepse precoce e sepse tardia Sensibilidade de 60% a 85% e especidade de 50% a 97% dependendo do ponto de corte utilizado: 0.5 mcg/l to 5 mcg/l. Gendrel D et al. J Pediatr 1996;128: Chiesa C et al. Clin Infect Dis. 1998;26: Chiesa C et al. Clin Chem 2003; 49:

21 Sepse neonatal Antibioticoterapia Sepse precoce Ampicilina e Gentamicina Sepse tardia nosocomial Oxacilina e Amicacina Vancomicina e Cefepime Sepse tardia domiciliar Oxacilina e Gentamicina

22 SEPSE NEONATAL ANTIBIOTICOTERAPIA Duração do tratamento Sepse sem meningite Sepse com meningite por germe gram positivo Sepse com meningite por germe gram negativo

23 SEPSE CALCULATOR Para sepse precoce Recém-nascidos com idade gestacional acima de 34 semanas Diminui o uso de antibióticos

26 Classificação Clinical illness Necessidade persistente de CPAP ou Não invasiva ou VM Instabilidade hemodinâmica Encefalopatia neonatal: convulsão ou Apgar <5 no 5 minutos Necessidade de O2 por mais de 2 horas para manter sat> 90% Equivocal Taquicardia/taquipnéa/instabiliadde de etmperatura/ dif respiratíoria sem necessidade de O2 Dois ou mais dos acima que dure mais de 2 horas Well appearing Nenhuma anormalidade

29 SEPSE TARDIA EM RN DE TERMO ETIOLOGIA RN de termos normais que retornaram à emergência com idade entre 1 semana e 3 meses 4255 hemocultura foram colhidas de crianças de termo Incidência foi 0,57 por 1000 nascidos 56% E. coli (90% deles tinham infecção urinária) 21% Streptococo grupo B 8% Staphylococcus aureus Greenhow TL et al. Pediatrics 2012;129:e590-e596

30 Sepse neonatal Antibioticoterapia Sepse tardia nosocomial Oxacilina e Amicacina Evitar o uso de Vancomicina Vancomicina e Cefepime Sepse tardia domiciliar Oxacilina e Gentamicina

31 SEPSE NEONATAL ANTIBIOTICOTERAPIA - DURAÇÃO Sepse sem meningite 10 dias Sepse com meningite por germe gram + 14 dias Sepse com meningite por germe gram - 21 dias

32 SEPSE NEONATAL TRATAMENTO ADJUVANTE Manter volemia Controlar equilíbrio metabólico Controlar temperatura corpórea Imunoglobulina endovenosa terapêutica (500mg/kg dose única)

33 SEPSE NEONATAL ADMINISTRAÇÃO DE IMUNOGLOBULINAS Estudo de meta-análise : Tratamento : 6 estudos (n=318) : pacientes com suspeita de sepse: mortalidade 7 estudos : pacientes com sepse comprovada mortalidade Ohlsson A, Lacy JB.The Cochrane Library 1, 2004.

34 SEPSE NEONATAL TRATAMENTO ADJUVANTE Manter volemia Controlar equilíbrio metabólico Controlar temperatura corpórea Imunoglobulina endovenosa terapêutica Transfusão de granulócitos Plasma fresco Fator estimulador de granulócitos

35 FATOR ESTIMULADOR DE GRANULÓCITOS 7 estudos (n=257) : associação de G-CSF ou GM-CSF com antibióticos : não há decréscimo na mortalidade quando usado em pré-termos com suspeita de sepse 3 estudos com pacientes com sepse comprovada associada à neutropenia há um decréscimo na mortalidade ao final de 14 dias RR 0.34 (95% CI ); NNT 6 (95% CI 3-33) 3 estudos com o uso profilático de GM-CSF (n=359): não há decréscimo na mortalidade RR 0.59 (95% CI ) Carr et al. Cochrane 2003

36 PREVENÇÃO DA SEPSE NEONATAL

37 SEPSE NEONATAL CONCLUSÕES Sepse neonatal é uma doença com prevalência alta, especialmente, em RN de muito baixo peso. A fisiopatologia é complexa, havendo participação de fatores humorais e celulares. As citocinas pró-inflamatórias tem uma participação importante na cascata da sepse. A dosagem de citocinas séricas auxilia no diagnóstico precoce da sepse neonatal.

38 SEPSE NEONATAL CONCLUSÕES A dosagem da proteína C reativa auxilia no diagnóstico da sepse 24 a 48 horas após o início do quadro clínico. A procalcitonina tem sido utilizada como marcador laboratorial de sepse neonatal. A presença de cultura positiva é fundamental para o diagnóstico de sepse comprovada. O diagnóstico da sepse clínica requer a análise cuidadosa de todos os dados clínicos e laboratoriais.

39 SEPSE NEONATAL CONCLUSÕES O tratamento específico (antibioticoterapia) deve ser estabelecido de acordo com a prevalência local de bactérias. O uso de fatores estimuladores de granulócitos no tratamento da sepse neonatal necessita de maiores estudos. A lavagem de mãos é fundamental para a prevenção da infecção hospitalar

40 SEPSE NEONATAL CASO CLÍNICO Mãe primigesta, 40 semanas e 4 dias, bolsa rota de 4 horas líquido amniótico fétido. Mãe tem pesquisa de Stretococo grupo B negativa e não fez profilaxia intraparto e nem tomou antibiótico pré-parto. Temperatura materna no momento do parto 38 C Recém-nascido com Apgar 1 e 8, necessitou ventilação com respirador manual em T Recém-nascido apresentou dificuldade respiratória logo após o nascimento,necessitou oxigênio por campânula por 6 horas

43 CASO CLÍNICO Recém-nascido coletou hemograma (normal), proteína C reativa (2 mg/l) e hemocultura. Iniciou com antibiótico (ampicilina e gentamicina) Com 24 horas repetiu os exames e o hemograma mostrava uma relação I/T 0,25 e a proteína C reativa aumentou para 25,2 mg/l

Documentos relacionados

SEPSE NEONATAL: FATORES DE RISCO ASSOCIADOS1

883 SEPSE NEONATAL: FATORES DE RISCO ASSOCIADOS1 Caroline Bianca Souza de Freitas2, Graciana Maria Teixeira2, Priscilla De Pinho Lana2, Raiane Barbara Andrade Zopelaro2, Eliangela Saraiva Oliveira Pinto3