Abordagem da Sépsis neonatal. Dra Beatriz M. Pérez Driggs

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1 Abordagem da Sépsis neonatal Dra Beatriz M. Pérez Driggs

2 Á Organização Mundial de Sáude (OMS) estima que nascem em média 130 milhões de recém-nascidos e destes aproximadamente cinco milhões de neonatos morrem por ano e que 98% dessas mortes ocorram em países em desenvolvimento.è estimado que % das mortes neonatais estejan relacionadas com infecções neonatais A Sépse é uma das principais causas de morbimortalidade no período neonatal. Acomete recém-nascido (RN) a termo e prematuros, sendo este último grupo o mais vulnerável A mortalidade varia de 10 a 50% conforme o nível de assistência e a população envolvida

3 Sépsis neonatal E uma síndrome clínica caracterizada por sinais sistêmicos de infecção e acompanhada por bacteriémia, no primeiro mês de vida, podendo ou não apresentar hemocultura positiva De acordo com o Consenso Internacional de Sépse Pediátrica criado em 2001, a Sépse é definida como uma síndrome clínica caracterizada por uma resposta inflamatória sistêmica na presença, ou como resultado, de uma infecção suspeita ou confirmada

4 Sépsis neonatal É classificada em precoce e tardia dependendo do período de início dos sintomas Sépsis precoce Evidência diagnóstica nas primeiras 72 horas de vida Com fator de risco materno para infecção. Sépsis tardia Evidencia diagnóstica após 72 horas de vida Pode ser causada por germes do trato genital materno ou considerada de origem hospitalar, quando associada a fatores de risco após nascimento

5 A Microbiologia da Sépse neonatal Bacterias, Fungos ou Virus Bacterias Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo B Streptococcus. faecalis e outros Streptococcus Staphylococcus coagulase negativa Staphylococcus aureus Escherichia coli Lysteria monocytogenes Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae Enterococcus faecalis Pseudomonas aurignosa

6 A Etiología Sépse neonatal A etiología da Sépse neonatal bacteriana varia: Em cada país Em um mesmo país, em cada hospital Em um mesmo hospital conforme a unidade de internação Em uma mesma unidade, conforme o tempo

7 As manifestações clínicas: Clínica do inicio No va bien. Mala regulação do temperatura(febre/hipotermia). Dificuldade do alimentação Apatía. Taquicardia inexplicable. Fase do estado Clínica do inicio mais Distúrbios digestivo: vômitos, má aceitação da dieta, distensão abdominal. Ictericia Disturbios respiratorios:quemido espiratorio, cianose, apnea, ou piora dos sinais de retração Distúrbios neurológicos letargia,convulsão, irritabilidade

8 Fase tardía Sintomas anteriores mais Inestabilidade cardiovascular (má perfusão periférica ou central) Taquicardia.Hipotensão Palidez/Cianose/ Moteado da pele Ictericia Hepatoesplenomegalia Púrpura Hemorragias

9 Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS ou SIRS) E a resposta inflamatória sistêmica do sistema imunológico a uma infecção caracterizada: *Aumento da frequência cardíaca e respiratória *Hipertermia (temperatura corporal acima de 37,9 C) ou hipotermia (temperatura corporal abaixo de 36,0 C) Outros fatores capazes de desencadear SRIS sem a ocorrência de infecção prévia: Parto traumático, Asfixia peri-natal grave, Erros inatos do metabolismo, Procedimentos cirúrgicos

10 Sepse grave: sepse associada à disfunção de órgãos, hipoperfusão e hipotensão Choque séptico: caracteriza-se por Sepse grave associada com disfunção cardiovascular sustentada, mesmo após infusão de no mínimo 40ml/kg de volume em 1 hora Síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (SDMO), que pode representar o estágio final da resposta inflamatória sistêmica grave

11 1- Diagnóstico: o diagnóstico da Sepse Neonatal deve se basear em: Identificações dos Fatores de Risco Sepse precoce Com fator de risco materno para infecção: Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas Bolsa rota há mais de 18 horas Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas ITU materna sem tratamento ou em tratamento há menos de 72 horas Febre materna nas últimas 48 horas Corioamnionite Colonização pelo estreptococo B em gestante sem profilaxia intraparto (deve ser pesquisado em todas as gestantes com gestação entre 35 e 37 semanas

12 Sepse tardia Pode ser causada por germes do trato genital materno ou considerada de origem hospitalar quando associada a fatores de risco: Prematuridade Tempo de internação prolongada (maior que 1 semana) Cirurgias Violação das normas de prevenção e controle de infecção hospitalar, como higienização das mãos e desinfecções dos ambientes inadequadas, superlotação da unidade, etc. Nos casos em que o RN que teve alta hospitalar retornar até sete dias com sepse, a infecção deve ser considerada de origem hospitalar.

13 1.2 - Manifestações Clínicas 1.3- Exames Laboratoriais (específicos e inespecíficos) Sangue A. Hemocultura Colher uma ou duas amostras de sangue. O "padrão ouro" B. Hemograma Escore Hematológico. Rodwell et al. (1988). *Leucocitose ou leucopenia (considerar leucocitose ao nascimento ou entre 12 e 24 horas ou acima de horas. *Considerar leucopenia 5.000); Neutrofilia ou neutropenia *Elevação de neutrófilos imaturos *Índice neutrofílico aumentado * Razão dos neutrófilos imaturos sobre os segmentados a 0,3 *Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e granulação tóxica *Trombocitopenia(< /mm). Um escore 3 oferece sensibilidade de 96% e especificidade de 78%, e um escore de 0, 1 ou 2 fornece valor preditivo negativo de 99%.

14 C. Proteína C Reativa (PCR) Deve ser quantitativo, os valores de PCR considerados anormais diferem entre laboratórios, de forma geral, são aqueles superiores a 10 mg/l Usualmente é detectável após 6 a 18 horas do início do processo inflamatório, alcançando o pico em 8 a 60 horas D. Glicemia: Hipoglicemia ou Hiperglicemia E. Líquor F. Urina G. Lactato. H. Creatinina Valores normais RN: 0,3 1,0 mg/dl I.Ionograma Potássio sérico: < 10 dias = 4,0 6,0 meq/l e > 10 dias =3,5 5,0 meq/l Cálcio total: RNPT 1ª semana 6 10 mg/dl, RNT 1ª semana 7-12 mg/dl Sódio: RNPT meq/l, outros meq/l

15 J. Coagulograma K. Bilirrubinas Bilirrubina direta > 2 mg/dl L. Gasometria acidose metabólica M. Cultura de fluidos (peritoneal, pleural e articular) e secreções N. Biomarcadores: Procalcitonina > 2 mg/ml Citocinas:Interleucina-6 (IL-6), Fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e Interleucina-1β O futuro no diagnóstico: Marcadores de superfície celular: Dentre estes antígenos de superfície, marcadores de infecção recentemente estudados são CD11B, CD64, e CD 69 O. Outros se necessário.

16 Tratamento Prevenção Conhecendo os fatores de risco, tanto para a infecção precoce como tardia, é possível estabelecer estratégias preventivas de infecção Prevenção da prematuridade é uma das estratégias mais significativas Antibioticoterapia materna intraparto são estratégias significativas na prevenção da sepse precoce A prevenção de infecção na UTI Neonatal inclui medidas restritas de controle de infecção hospitalar: higiene das mãos rigorosa, controle da superlotação na UTI Manuseio mínimo do recém-nascido com cautela no manejo de cateteres centrais Educação continuada da equipe e da família para a lavagem de mãos

17 Antibioticoterapia A seleção de antibióticos empiricamente deve ser baseada: No momento do início (sepse precoce ou tardia) Na origem (sepse hospitalar ou domiciliar) Local da infecção Germe mais provável, de acordo com o espectro de germes da UTI e sensibilidade habitual Terapia de suporte Assistência ventilatória Nutrição enteral minima precoce ou parenteral Abordagem do choque Monitorização eletrolítica e metabólica Outros A instituição de outras terapias como imunoterapias Exsanguineotransfusão Infusão de granulócitos

18 Conclusão A Sépsis neonatal permanece como causa significativa de morbimortalidade neonatal. O diagnóstico precoce e novos marcadores de diagnóstico parecem promissores em conjunto com novas medidas preventivas e o uso criterioso de antibioticoterapia. A hemocultura e demais culturais fornecem a certeza do diagnóstico e na vigência de uma cultura negativa em neonato pouco sintomático é recomendável usar menor tempo de antibioticoterapia empírica O tratamento deve ser direcionado ao germe específico e o mais criterioso possível, tendo em vista o prognóstico reservado da infecção neonatal, tanto a curto como a mais longo prazo.

19 Recomendação Estabelecer estratégias preventivas de infecção Balizar a suspensão do tratamento nos casos em que a suspeita de sepse não for confirmada

20 Bibliografia 1-Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Brasília : Ministério da Saúde, Chen YC, Lin CF, Rehn YF, Chen JC, Chen PY, et al. (2017) Reduced nosocomial infection rate in a neonatal intensive care unitduring a 4-year surveillance period. J Chin Med Assoc 80(7): S1726-S Centers for disease control and prevention CDC. Guidelines for the prevention of Intravascular Catheter Related Infections; Disponível em:. 4-Sepse Neonatal Diretrizes Clínicas Protocolos Clínicos; Disponível em: /031_Sepse_Neonatal_ %20(2).pdf

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