Infecção Neonatal Precoce. Profa. Dra. Maria Regina Bentlin Disciplina de Neonatologia FMB UNESP

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Augusto da Costa Sequeira
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1 Infecção Neonatal Precoce Profa. Dra. Maria Regina Bentlin Disciplina de Neonatologia FMB UNESP

2 Incidência Sepse Precoce CDC - antes quimioprofialaxia (QP): 3 a 4/1000 nascidos vivos nv Pós era QP 0.8 a 1.0 / 1000 nv e 0.3 a 0.4 / 1000 nv (EGB) Idade Gestacional e Peso Nascimento PT: risco até 10xx sem: 2 a 3 xx > RNT PT 22 a 28 sem: > risco

3 Definição Sinais clínicos e laboratoriais de infecção associados ou não a confirmação microbiológica FATOR RISCO

4 Classificação CDC - ANVISA PRECOCE (origem materna): até 48 horas de vida TARDIA (origem ambiental): após 48 horas de vida NICHD, RBPN, Rede Vermont PRECOCE: até 72 horas de vida TARDIA: após 72 horas

5 Agentes etiológicos Bactérias do trato genital materno Bacteremias maternas Streptococcus agalactiae Listeria monocitogenes Escherichia coli Enterobactérias

6 Fisiopatologia ACTH / Endorfinas Foco de infecção Produtos par bact / toxinas TNF, IL1, Interferon Sist.Complemento Sist. Coagulação Lc-endotélio Sist.calicreína-cinina IL6, IL8, PAF, Eico Estimulação PMN C 3, histamina Vasodilatação Lesão endotélio Choque séptico/ DMOS Permeab. capilar Lesão endotélio Óbito

7 Fatores de Risco Maternos e Neonatais

Quadro Clínico RN que parece não estar bem Recusa alimentar Instabilidade térmica Distermia < 36 C ou > 37,5 C Taquicardia - bradicardia Apnéia taquipnéia bradipnéia Desconforto respiratório Boletim

8 Quadro Clínico RN que parece não estar bem Recusa alimentar Instabilidade térmica Distermia < 36 C ou > 37,5 C Taquicardia - bradicardia Apnéia taquipnéia bradipnéia Desconforto respiratório Boletim Silverman Anderson Icterícia, palidez cutânea Distensão abdominal resíduo vômitos Instabilidade hemodinâmica (hipotensão choque) Hipoatividade letargia hiperexcitabilidade Tremores - convulsões Manifestações inespecíficas na meningite

9 Sepse Fator Risco Quadro clínico e laboratorial de infecção Sinais de má perfusão tecidual (tempo enchimento capilar > 3 segundos, oligúria, acidose, hipotensão, alteração consciência) Choque séptico Sepse não responsiva a reposição volêmica

10 Exames laboratoriais Exames especificos isolamento do microorganismo Hemocultura Exame do líquor Urocultura Cultura de outros fluidos corporais estéreis PCR reação da cadeia de polimerase Exames inespecificos Hemograma Escore de Rodwell Reagentes de fase aguda Mediadores inflamatórios

Hemocultura Padrão ouro, porém baixa sensibilidade Falsos positivos por contaminação Ideal: 2 coletas (2 sítios ao mesmo tempo) ou intervalo 12/24h Volume mínimo: 1 ml

11 Hemocultura Padrão ouro, porém baixa sensibilidade Falsos positivos por contaminação Ideal: 2 coletas (2 sítios ao mesmo tempo) ou intervalo 12/24h Volume mínimo: 1 ml Técnica asséptica Urocultura positividade sepse precoce: 1,6% (RN com MF genitourinário) Padrão ouro: punção supra pubica / sondagem vesical Saco coletor exame de triagem

12 Exame do Líquor Diagnóstico de meningite. Celularidade e bioquímica / bacterioscopia e cultura Associação de 15 a 30% de sepse com meningite Baixa frequencia na sepse precoce, mais frequente sepse tardia Valores de referencia são diferentes Repetir em 48h se houver meningite ANVISA, 2013

13 Cultura outros fluidos estéreis Biologia molecular Análise proteômica PCR em tempo real

14 Exames inespecificos Hemograma Escore de Rodwell 3 S = 96% E = 78% < 3 VPN = 99% Rodwell et al, 1988

15 Valores neutrófilos para recém-nascidos até 28 dias de vida

16 Reagentes de fase aguda PCR quantitativa - seriada Início Normal Apenas 16% 24 h 92% 2-3 dias Pico máximo 4d controle infecção Isoladamente não pode ser considerada diagnóstico definitivo de infecção Controle Infecção Excluir infecção

17 Procalcitonina Precursor da calcitonina síntese nas células C tireóide Outras células e outros órgãos resposta citocina e LPS Propriedade quimiotática, AMPc S e E: 87 a 100% sepse confirmada 4h pico 6 a 8h 24h Meia vida 25 a 30h (dep IG) Infecção precoce e tardia Menor na infecção por SCN Diagnóstico e evolução Metanálise, 6 estudos, 780 RN (Vouloumanou, 2011) PCT e risco de sepse precoce (clinica, confirmada, sintomáticos) S e E 76% com aumento de Sensibilidade em 24h

18 Mediadores Inflamatórios IL 6, 8, 10, 1, TNF Marcadores de superfície (CD64) Sepse confirmada e sepse viral TNF : iniciador resposta inflam; aumento precoce; choque IL1 : pirógeno endógeno febre IL 6: aumento precoce; induz produção PCR; ½ vida curta IL 8: atividade quimiotática; ½ vida + longa; outros fluidos

19 Tratamento Antibioticoterapia Empírica agentes mais frequentes Específica de acordo com sensibilidade culturas Doses dependem idade gestacional e dias de vida Empírica Penicilina cristalina ou Ampicilina * + Aminoglicosideo (Genta / Amica) (*dose maior para Estreptococo do grupo B e meningite) Meningite: esquemas possíveis Penic cristal ou Ampi + Aminoglicosídeo ou Penic cristal ou Ampi + Cefalosporina 3ª geração Cefotaxima Tempo tratramento: Gram + por 14 dias e Gram por 21 dias

Tratamento adjuvante Todo RN séptico deve receber tratamento em UTI Manutenção da temperatura corporal Hipotermia maior risco morte em PT Sinais vitais:

20 Tratamento adjuvante Todo RN séptico deve receber tratamento em UTI Manutenção da temperatura corporal Hipotermia maior risco morte em PT Sinais vitais: Pressão arterial, frequencia cardíaca e respiratória, diurese Saturação de oxigênio: 90-94% Glicemia, infusão de soluções hidroeletrolítica e suporte nutricional

21 Sepse e choque séptico Garantir suporte ventilatório e acesso venoso Reposição volemica solução cristalóide RNT até 60 mlkg (10 ml/kg em 10min) RNPT até 20 ml/kg (10 ml/kg em 30 min) Drogas vasoativas (Dobutamina Adrenalina Corticóide)

uestionamentos Antibióticos Empíricos Uso em PT não infectados na 1ª sem vida infecção fúngica, sepse tardia, NEC e morte (multivariada, ajustada IG e LM) Estudo sueco, coorte, ATB 1ª sem

22 uestionamentos Antibióticos Empíricos Uso em PT não infectados na 1ª sem vida infecção fúngica, sepse tardia, NEC e morte (multivariada, ajustada IG e LM) Estudo sueco, coorte, ATB 1ª sem vida - sibilos recorrentes 1 ano (T e PT) Risco persistiu com 4 ½ anos Resistência EGB a macrolídeos Resistência Ampi (sepse precoce) USO CRITERIOSO DE ATB Goksor et al, 2011; Mukhopadhyay, 2013

Mortalidade Sepse Precoce Países Desenvolvidos (Estudos Multicêntricos) 2000-2003

23 Mortalidade Sepse Precoce Países Desenvolvidos (Estudos Multicêntricos) Geral Sepse Gram + Gram 11% 36% 35% 36% RNT 2 a 3 % RNPT 20 a 30% Stoll et al, 2004

Infecção Neonatal e Neurodesenvolvimento Níveis citocinas inflamatórias Líquido amniótico resposta inflamatória infecção intra uterina Cordão e RN resposta inflamatória fetal Funisite Resposta

24 Infecção Neonatal e Neurodesenvolvimento Níveis citocinas inflamatórias Líquido amniótico resposta inflamatória infecção intra uterina Cordão e RN resposta inflamatória fetal Funisite Resposta Inflamatória Fetal Lesão cerebral em pretermo Nelson et al, 2003 Corioamnionite Pior prognóstico e > risco HPIV grave e/ou LPV Clínica: HPIV e Paralisia cerebral Histológica: apenas LPV Wu et al, 2003

25 Prevenção EGB - CDC, 2010 Screening vaginal e retal em todas gestantes 35-37sem ( exceto bacteriúria prévia nesta gestação ou RN prévio com GBS) Profilaxia intra parto ( Penicilina ) Indica RN prévio com doença invasiva por EGB Bacteriúria GBS na gestação atual Screening + EGB ( screening ) na gestação atual (exceto se cesárea eletiva, antes do início do TP) Colonização desconhecida com um dos sinais: TPP < 37 sem RM 18 horas Febre intraparto 38ºC Teste amplificação do ac nucleico (NAAT) intraparto + EGB Não indica Colonização ou bacteriuria por EGB em gestação prévia Cesárea planejada na ausência de TP ou RM a despeito de colonização por EGB ou IG Screening negativo CDC, 2010

26 MMWR vol 59 RR-10,2010 Algorítimo prevenção da doença por EGB em RN Sinais/sintomas sepse RN não Corioamnionite materna? não Profilaxia materna EGB indicada? sim Avaliação diagnóstica completa Iniciar ATB sim Avaliação limitada Iniciar ATB não Cuidados clínicos rotina sim Mãe recebeu 4h ampi, penic, cefazol IV não sim Observação min 48h 37sem ou RPM < 18h não < 37sem ou RPM 18h sim sim Observação min 48h Avaliação limitada Observação min 48h

27 Infecção Neonatal e Neurodesenvolvimento Obstetras Neonatologistas Vigiar Diagnosticar Tratar Prevenir

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