Discussão de Caso Obstetrícia. Grupo E 6º Ano 2015

Transcrição

1 Discussão de Caso Obstetrícia Grupo E 6º Ano 2015

2 Caso Clínico ISCD, 18 anos G1P0C0A0 Gestação: 35 semanas e 4 dias Medicamentos em uso: Cefalexina D3

3 Caso Clínico HMA: Queixa de dor lombar bilateral com irradiação para a região suprapúbica, acompanhada de disúria e alterações em cor e odor da urina, com piora há 8 dias. Refere febre (38 ), há 1 dia. Vem encaminhada de outro serviço, onde foi medicada com Cefalexina 500mg VO, 6/6Hs por 7 dias.

4 Caso Clínico Exame físico: BEG, CHAA, Eupneica AR: MV+ Bilateral s/ra ACV: 2BNF s/sopros ABD: Gravídico, inocente Giordano + bilateralmente Exame Obstétrico: AU: 35cm MF + BCF: 153 bpm DU: Ausente Especular: Secreção grumosa em fundo de saco. Sem saída ativa de secreção e sangramentos TV: Colo grosso, fechado e posterior

5 Caso Clínico HD: Infecção de Trato urinário (Pielonefrite); Litíase renal. CD: Internação; Investigação laboratorial; US renal e vias urinárias.

6 Caso Clínico Urina Tipo I Nitrito: Positivo Sangue: +++ Ultrassonografia de Rins e Vias Urinárias Presença de hidronefrose leve a esquerda com dilatação do ureter proximal.

7 Caso Clínico Questionamentos: 1) O encaminhamento foi feito de forma correta? 2) Porque a conduta inicial não foi um sucesso terapêutico? 3) Qual seria a conduta se não houvesse sinais de pielonefrite? (Cistite)

8 Revisão da Literatura

9 Fisiopatologia Hidroureter fisiológico da gravidez Estase urinária (hidroureter + aumento do débito urinário) Maiores quantidades de glicose e aa excretados na urina ph urinário mais alcalino e urina menos concentrada Hiperestrrogenismo favorece adesão de cepas de E. coli ao urotélio Dextrorotação uterina favorece PN à direita.

10 Bacteriúria Assintomática 2-10% das gestações 30-40% de BA não tratadas desenvolvem Infecção Urinária ou Pielonefrite Assintomática Diagnóstico: URC 10 5 UFCs/ml

11 Screening para Bacteriúria Assintomática? Maior risco de desenvolvimento de BA entre a 9ª a 17ª semana gestacional (Stenqvist 1989). 16ª semana considerada a data ótima para realização do screening, pois se BA identificada, o tratamento nessa época garantiria mais semanas livres de BA (Stenqvist 1989). Manual do MS e da Febrasgo: solicitar Urina 1 entre a 12-16a semana.

12 Cistite Aguda 1% das gestantes Disúria Polaciúria Urgência miccional Diagnóstico: Clinico + Urina I + URC

13 Cistite Aguda Roriz-Filho JS, et al. Infecção do Trato Urinário. Medicina (Ribeirão Preto) 2010;43(2):

14 Pielonefrite Aguda Febre (>38 º C), náusea, vômitos, dor lombar (Sinal de Giordano). Com ou sem sintomas de cistite. E. coli é causador de cerca de 70% das PN em gestantes. Complicações: Anemia, bacteremia, insuficiencia respiratória, disfunção renal. Em casos isolados: microabcessos e PN supurativa. RPMO, TPP, baixo peso, RCIU, óbito. Diagnóstico: Clínica + Leucograma + Urina I + URC

15 Tratamento Bacteriúria Assintomática - Nitrofurantoína 100 mg VO 6/6h por 7 dias - Amoxicilina 500 mg VO 8/8 por 3 a 7 dias (indicada somente após Antibiograma) - Repetir a URC após 7-10 dias - Orientações - Se BA persistente ou recorrente manter Nitrofurantoína profilática mg por dia até o final da gravidez. - Rezende

16 No entanto...

17 Intervenção: 50 mg Nitrofurantoina 3x/dia, mais acompanhamento VS acompanhamento apenas. Acompanhamento: a cada 2 semanas até 36 semanas, a partir daí semanalmente. Não houve diferença estatística entre os grupos. Crítica: RS de apenas um estudo.

18 Tratamento Cistite Aguda - Antibiótico oral por 3 a 7 dias, desde que a gestante não desenvolva sintomas de PN! - Tratamento imediato - Nitrofurantoína 100 mg 6/6h - Amoxicilina* 500 mg 8/8h - Cefalexina 500 mg 6/6h - Orientações - Repetir URC após 7-10 dias - Profilaxia: CA recorrente, doenças de base (DM, Anemia falciforme)

19 Tratamento Pielonefrite Aguda - Internação, medidas de suporte, hidratação EV, Antibioticoterapia EV, até 48h sem febre - Tratamento empírico - Ceftriaxone 1g/dia dose única - Cefuroxima 750mg 8/8h - Gentamicina 3mg/kg/dia + Ampicilina 1-2g 6/6h - Após 48h afebril, ATB VO por 14 dias de acordo com URC e Antibiograma

20 Tratamento Pielonefrite Aguda - Se a febre não ceder em 48h, considerar mudança de ATB, repetir a URC, USG renal - Repetir URC após 7-10 dias do fim do tratamento - Manter nitrofurantoína (ou ainda cefalexina) profilática até o final da gravidez.

21 Tratamento Atenção! - Não utilizar fluorquinolonas (ex: Ciprofloxacina) potencialmente teratogenicas - Bactrim pode ser usado somente no 2 º trimestre da gravidez (trimetropim antagoniza o ácido fólico, e a sulfa passa pela placenta e altera a a ligação com a bilurrubina podendo causar kernicterus no período prénatal).

22 Figueiró-Filho 2009

23 LITÍASE RENAL Diagnóstico frequente na gestação Maior predisposição da gestante a formar cálculos A cólica renal e as complicações da nefrolitíase durante a gestação são menos comuns, ocorrendo em 1 a cada 224 a gestações ( SRIRANGAM et al, 2008; ROMERO et al, 2004) Profilaxia é recomendada em gestantes com urolitíase sintomática (Segundo Romerto et al (2004) há incidência de 52,4% de infecção urinaria) As drogas mais utilizadas na profilaxia são: - Nitrofurantoína (100 mg/dia via oral) - Clotrimazol com Trimetroprim (400mg/dia via oral)

24 LITÍASE RENAL Dx: - Urina I: hematúria microscópica, observada em 92,9% dos casos US: exame de escolha e gestantes (baixa sensibilidade) Tratamento: - Tratamento clinico: analgésicos, antiespasmódicos, opioides e/ou corticosteroides. - Tratamento cirúrgico: - Desobstrução com implante de cateter ureteral Duplo J - Nefrostomia percutânea - Ureteroscopia (Bons resultados segundo estudos de metanalise de Semins et al (2009) e de Laing el at (2012)).

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26 Conclusão Questionamentos: 1) O encaminhamento foi feito de forma correta? 2) Porque a conduta inicial não foi um sucesso terapêutico? 3) Qual seria a conduta se não houvesse sinais de pielonefrite? (Cistite)

27 Conclusão 1) - Diagnóstico correto: Inicialmente era cistite. - Tratamento correto: cefalexina - Cistite complicou e evoluiu para PN, sendo necessária internação. 2) - Adesão ao tratamento - Antibiograma - Fatores associados à ITU complicada 3) Tratamento ambulatorial + URC de controle.

28 Bibliografia Figueiró-Filho, et al. Infecção do trato urinário na gravidez: aspectos atuais. FEMINA Março 2009 vol 37 nº 3 Duarte, et al. Infecção urinária na gravidez. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(2): REZENDE, J.; MONTENEGRO A.C.N. Obstetrícia Fundamental. 12ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara, Roriz-Filho JS, et al. Infecção do Trato Urinário. Medicina (Ribeirão Preto) 2010;43(2): Hooton, T M; Gupta, K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Jan 23, Srirangam SJ, Hickerton B, Van Cleynenbreugel B. Management of urinary calculi in pregnancy: a review. J Endourol 2008;22:

29 Bibliografia Romero Nava LE, Velázquez Sánchez Mdel P, Kunhardt Rasch JR. Urolithiasis and pregnancy. Presentation of results and management norm at the National Institute of Perinatology. Ginecol Obstet Mex 2004;72: PMID: Semins MJ, Trock BJ, Matlaga BR. The safety of ureteroscopy during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. J Urol 2009;181: Laing KA, Lam TB, McClinton S, Cohen NP, Traxer O, Somani BK. Outcomes of ureteroscopy for stone disease in pregnancy: results from a systematic review of the literature. Urol Int 2012;89:380-6 Eisner BH, Reese A, Sheth S, Stoller ML. Ureteral stone location at emergency room presentation with colic. J Urol 2009;182:165-8