Profa. Dra. Norma Sueli Pinheiro Módolo. CET/SBA do Depto. Anestesiologia FM Botucatu, SP UNESP Universidade Estadual Paulista

Transcrição

1 Profa. Dra. Norma Sueli Pinheiro Módolo CET/SBA do Depto. Anestesiologia FM Botucatu, SP UNESP Universidade Estadual Paulista

2 Alteração da Volemia Perdas insensíveis Perdas para o 3º espaço Perdas sangüíneas Bell & Kain, 1997

3 Volume Sangüíneo Circulante Paciente Prematuro Termo 3m a 1a 3 a 6a > 6a Vol sg (ml/kg)

4 Jejum Idade < 6 m 6 36 m > 36 m Sólido, fórmula, leite Líquidos claros 2 3 3

5 Fluido de Manutenção Peso (kg) > 20 ml.kg -1.h Total 40 ml.kg -1.h ml+2 ml.kg -1.h -1 (>10kg) 60 ml + 1 ml.kg -1.h -1 Holliday & Segar, 1957

6 Perdas para o 3º espaço Trauma Moderado Grande Múltiplas ressecções Traumas maiores e enterocolite necrotizante ml.kg -1.h Mayhew, 1999

7 Classificação do choque hemorrágico em pacientes pediátricos vítimas de trauma baseada em sinais sistêmicos (Soud et al., 1992) Sistema Cardiovascular Respiratório Sistema nervoso central Pele Rins Classe I Hemorragia muito leve (perda < 15% da volemia) Freq. cardíaca ou discretamente elevada Pulsos normais Pressão arterial normal ph normal Freqüência normal Ligeiramente ansioso Quente, rósea Enchimento capilar ativo Débito urinário normal Classe II Hemorragia leve (perda 15% a 25% da volemia) Taquicardia Pulsos periféricos podem estar diminuídos Pressão arterial normal ph normal Taquipnéia Irritado, confuso Combativo Extremidades frias, rendilhado Enchimento capilar retardado Oligúria, densidade aumentada Classe III Hemorragia moderada (perda 26% a 39% da volemia) Taquicardia significante Pulsos periféricos filiformes Hipotensão Acidose metabólica Taquipnéia moderada Irritado ou letárgico Resposta à dor diminuída Extremidades frias, rendilhado ou palidez Enchimento capilar prolongado Oligúria, uréia aumentada Classe IV Hemorragia grave (perda > 40% da volemia) Taquicardia intensa Pulsos centrais filiformes Hipotensão significante Acidose significante Taquipnéia severa Letárgico Coma Extremidades frias, palidez ou cianose Anúria

8 Mecanismos compensatórios Temporários\ Renal HAD Transcapilar Vasopressores endógenos \ angiotensina HAD aminas simpáticas

9 Mecanismos compensatórios Definitivos\ Renal - SRAA

10 Extracelular (adulto) Extracelular (RN) VP 5% LI 15% VP 5% LI 35% Transcapilar Volume de reserva temporário

11 Qual é o melhor tipo de líquido para repor a perda volêmica em pediatria?

12 McKinlay et al. ASA 2003 Colóide Salina Glicose Plasma 3 L células sangüíneas 2 L Compartimento intersticial 10 L Compartimento intracelular 30 L

13 Normal Lesão aguda Colóide e solução eletrolítica Fase de resolução LIC LIC LIC LIC LEC LEC LEC LEC FI FI Formação do seqüestro LEC FI Seqüestro LEC FI Resolução do seqüestro LEC LP LP 3º espaço LP 3º espaço LP 3º espaço I.V. fluidos Diurese Randall, 1969

14 Fluidoterapia segura - Necessidade de glicose - Conteúdo de sódio Paut & Lacroix, 2006

15 Sódio na solução de hidratação\ ainda em debate?

16 Infusão de NaCl 0,9% (isotônico = 308 mosm/l) Osmolaridade (mosmol/l) água IC (28 L) água EC (16 L) (14 L) 2 litros Volume (L) Nascimento Jr, P UNESP

17 Lindahl, 1988

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19 Holliday, Segar & Friedman, 2003 Estímulo não-osmótico ADH Expansão com solução salina Para metade a necessidade do líquido de manutenção (50 ml/100 kcals/dia ao invés de 100)

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21 Resultados 67,7% sem padronização 58,1% desconhecia a preocupação do RCPCH (dextrose 4% / salina 0,18%) 60,1% prescrição de líquido hipotônico + dextrose intra-op 75,2% pós-op. Anestesiologistas pediátricos = 5x mais solução isotônica 81,8% fórmula de Holliday & Segar Way et al, 2006

22 Conclusões Prescrição de solução hipotônica risco de hiponatremia Sugestão: guidance nacional Way et al, 2006

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24 Hiponatremia pós-operatória Procedimento de rotina Não reconhecimento do problema Administração de fluídos hipôtonicos Excesso de líquidos Moritz & Ayus, 2005

25 Manifestação clínica da hiponatremia dor de cabeça náusea vômito emese fraqueza resposta verbal, estímulo tátil hérnia cerebral, convulsões parada respiratória edema pulmonar neurogênico dilatação pupilar postura de decorticação PNa Moritz & Ayus, 2005

26 Moritz & Ayus, 2005

27 Moritz & Ayus, 2005

28 Infusão de glicose 5% (hipotônica = 252 mosm/l) Osmolaridade (mosmol/l) 300 glicose água água IC água IC (29,5 IC(28 L) L) (29,5 L) água água EC água EC água (14 EC (16 EC L) L) (14,5 (16 L) L) 2 litros água Volume (L) Nascimento Jr, 2005 UNESP

29 Hiperglicemia - Lesão cerebral? - Criança adulto? Paut & Lacroix, 2006 Hoepke & Spaeth, 2006 de Ferranti et al, 2004

30 Hiperglicemia diurese osmótica hipovolemia VIG TM glicose Paut & Lacroix, 2006

31 Hipoglicemia - regulação na resposta ao estresse - FSC 300% - alteração metabolismo cerebral desvio precursores glicoliticos intermediários alteração homeostase anormalidades Ac-base Sieber & Traystman, 1992 Kinnalba et al, 1999

32 Anestesia 0 10% risco de anormalidades da glicose sangüínea duração período de jejum Welborn et al, 1986, 1987, 1993 Sandström et al, 1994

33 Paut & Lacroix, 2006

34 Paut & Lacroix, 2006

35 Recomendações atuais - [ ] glicose 5% 1% ou menos - fluido de manutenção 50% - solução isotônica

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38 Avaliação da Perda Volêmica PA FC Pulso Turgor Fontanelas Abafamento de bulhas Diurese PVC Temperatura Oximetria Capnografia Capnometria Eletrólitos Densidade urinárias Osmolalidade Enchimento capilar Bell & Kain, 1997

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40 Estratégias, parâmetros e possíveis monitores

41 IMPORTANTE Vigilância contínua Avaliação periódica Bell & Kain, 1997

42 Ausculta Torácica Estetoscópio Barato précordial esofágico Abafamento das bulhas cardíacas Frequência cardíaca Ventilação Broncoespasmo Embolia gasosa Potério et al, 2008 Lake & Edmonds, 2006 Hughes et al, 1994 Motoyama & Davis, 2006

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47 Pressão Arterial Curva da pressão arterial Palpitação Ausculta Doppler Oscilometria Cateter (invasivo) VS alteração circulatória performance mio RVS Potério et al, 2008 Lake & Edmonds, 2006 Hughes et al, 1994 Motoyama & Davis, 2006

48 Pressão Arterial Manguito firmemente adaptado ⅔ braço (cp) ½ circunferência (largura) complicação: paralisia nervo ulnar Potério et al, 2008 Lake & Edmonds, 2006 Hughes et al, 1994 Motoyama & Davis, 2006

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50 Pressão Arterial Transdutores bolhas de ar ponto zero nível do coração Flushing contínuo - 2 a 4 ml / hora lentamente 1 a 2 ml /s complicação = sobrecarga de volume SF Potério et al, 2008 Lake & Edmonds, 2006 Hughes et al, 1994 Motoyama & Davis, 2006

51 Sítios de Canulação Artéria radial - braquial - dorsal do pé - 6,7-25% femoral - contaminação peroneal - temporal - axilar - Teste de Allen Potério et al, 2008 Lake & Edmonds, 2006 Hughes et al, 1994 Motoyama & Davis, 2006

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54 Oximetria

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60 Capnografia e Capnometria

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62 ASA, 2008

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66 Pressão Venosa Central Indicações grandes perdas volêmicas 3º espaço > 50% do VS cirurgia cardíaca Valores normais RN 0-5 cm H 2 O Cç 3-8 cm H 2 O Potério et al, 2008 Lake & Edmonds, 2006 Hughes et al, 1994 Motoyama & Davis, 2006

67 Pressão Venosa Central Septo interventricular menor espessura Massa muscular ventricular menos desenvolvida desempenho semelhante pressões câmara D representativa pressão E Potério et al, 2008 Lake & Edmonds, 2006 Hughes et al, 1994 Motoyama & Davis, 2006

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69 Cateterização da Artéria Pulmonar Indicações estado de choque (prolongado) doença cardiovascular e respiratória hipertensão pulmonar cirurgias com grande perda volêmica embolia gasosa Potério et al, 2008 Lake & Edmonds, 2006 Hughes et al, 1994 Motoyama & Davis, 2006

70 Cateterização da Artéria Pulmonar Contra-indicações arritmias grandes shunts coagulopatias v risco x benefícios Potério et al, 2008 Lake & Edmonds, 2006 Hughes et al, 1994 Motoyama & Davis, 2006

71 Cateterização da Artéria Pulmonar Complicações arritmias taquivent, supra bloqueio de ramo cardíaco migração do cateter acotovelamento sangra / ou infarto pulmonar hemorragia, tamponamento cardíaco Potério et al, 2008 Lake & Edmonds, 2006 Hughes et al, 1994 Motoyama & Davis, 2006

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81 FloTrac & Vigileo Monitorização do Débito Cardíaco Minimamente Invasivo

82 Edwards Sensor Flotrac Monitor Vigileo Monitorização Básica ECG PNI SpO2 Linha Arterial CVC Linha Art. + CVC Menos Complexo DC ScvO2 Linha Art. + Cat. AP SvO2 DCC VDFC FEVD Mais Complexo

83 Como trabalha a tecnologia do Vigileo? O monitor Vigileo utiliza a forma da curva de pressão do paciente para a medida contínua do Débito Cardíaco. Com os parâmetros específicos do paciente: idade, sexo, altura e peso, determina a complacência vascular. O sensor FloTrac avalia as variações da pressão arterial as quais são proporcionais ao volume sistólico. As alterações da resistência periférica são compensadas internamente. O Débito Cardíaco se mostra de forma contínua com base na frequência cardíaca e no volume sistólico determinado a partir da pressão arterial.

84 DP é a medida da variação da Pressão Arterial Portanto, com uma vasculatura constante variação PA DP(PA) VS 20 sec. 20 sec. 20 sec. variaçõa PA DP(PA) VS

85 O efeito da resistência periférica na pressão arterial O algoritimo analisa as alterações da característica da curva da pressão arterial que afetam o fluxo Essas alterações são incluídas no cálculo do VS Rápidoaumento na pressão Aumento na resistência Aumento da PAM Aumento na resistência Aumento/ queda dinâmica na pressão ao mesmo tempo Aumento da resistência

86 Resumo Análise da pressão arterial específica do paciente o tempo todo... Cálculo do Volume Sistólico Volume Sistólico é proporcional a pressão de pulso Avalia a totalidade da curva da pressão de pulso Analisa 20 segundos de curva de pressão de pulso VS x FC Medidas específicas da influência vascular do paciente O algoritmo leva em consideração 2 fatores importantes que afetam a pressão de pulso (e também o VS) Complacência do vaso (raciocinado pela idade, sexo, peso e altura) Efeitos da Resistência periférica na pressão arterial (avaliação dos elementos da curva associado com as alterações da resistência periférica) Frequênca cardíaca medida pela curva DC Forte Análise de pressão sem processo de calibração manual

87 Como trabalha a tecnologia do Vigileo? CO = HR*VS CO = HR*Desv Pd(PresSang)*Elementos Curva Volume Sistólico Complac. Vascular / Resistência sistema Resultado Onda de Pressão

88 Sensor Flotrac e Monitor Vigileo CO 5.6 L/min SCVO2 75% Monitor Vigileo Medida do Débito Cardíaco Patient Name Patient Name Date and time Date and time CO = HR * K * StDev(BP) Artéria Radial Cada batimento cardíaco cria uma variação de pressão proporcional ao volume sistólico Sensor Flotrac DC no VIGILEO PAM no Monitor Multiparamétrico Pressão Sanguínea tempo DevSt PAM

89 Configuração Sistema Vigileo Edwards: Flotrac + Presep Monitor Com PI PreSep..\..\..\xVideos e publicidade\edwards_ flotrac_vigileo.wmv Sensor FLOTRAC DC, Volume Sistólico (SV) Variação do Volume Sistólico (SVV) e pressão arterial Resistência Vascular Sistêmica (RVS) Oximetria

90 Benefícios do Sistema Edwards FloTrac e Vigileo: é fácil de utilizar! Rápida conexão e instalação Não existe processos dificultosos para calibração Cálculo automático do Débito Cardíaco Permite fácil identificação dos valores no monitor Conexão no cateter arterial existente Flexibilidade SvcO2 e Débito Cardíaco no mesmo monitor VVS (variação do volume sistólico) Valor real da Resistência Vascular Sistêmica (RVS) Acesso radial ou femoral

91 RESUMO de como trabalha o algoritmo do Sistema de Monitorização Vigileo Edwards 1. Pressão de pulso (diferença entre a pressão sistólica e diastólica) é proporcional ao fluxo. O algoritmo calcula a pulsatilidade entre a pressão sistólica e diastólica a cada 20 segundos. 2. A complacência vascular está correlacionada com a idade, sexo, a altura e o peso. Estas variáveis específicas determinam a base para o cálculo do efeito da complacência no fluxo. 3. O efeito das alterações da resistência periférica em tempo real se inclui no cálculo do DC pela análise dos elementos chaves da curva pressão (Ex. Mudanças na PAM, tempo desde o início ao final do pulso, distribuição da pressão ao longo da curva de pulso). 4. A Frequência cardíaca é medida diretamente do sinal pulsátil obtida pelo sensor FloTrac.

92 Códigos Sistema MHM Vigileo Monitor Vigileo TM MHM1E Monitor Vigileo Sensor FloTrac TM MHD6 Sensor FloTrac com extensão de pressão 152cm. MHD6AZ - Sensor FloTrac com extensão de pressão 152cm. e VAMP Adulto MHD8 - Sensor FloTrac com extensão de pressão 213cm. Acessórios APCO9 - FloTrac Cabo de conexão MHAPLMNT Kit suporte FloTrac VIG2S Suporte do Vigilance

93 Vigileo (frontal) TECLADO Liga - Desliga Troca de telas múltiplo uso Iniciar Impressão de dados Iniciar deslocamento de Gráfico/Tabelas Menú Ajuda Silenciar alarme Botão de Navegação

94 Tela de múltiple uso Gráfico de tendências Tela de Dados selecionados Tabela tendências

95 Tela de múltiplo uso

96 Obrigada!!!