Hidratação em Anestesia Pediátrica: Conceitos Atuais

Transcrição

1 13º Encontro de Ex-Residentes do Departamento de Anestesiologia FMB Hidratação em Anestesia Pediátrica: Conceitos Atuais Norma Sueli Pinheiro Módolo

2 Água Corporal Total 60% peso corporal fi adulto LIC = 2/3 70% peso corporal fi RN 80% peso corporal fi Prematuro LEC = 1/3

3 LEC 20% peso corporal Cçs >s adulto 25% peso corporal Neonato Intravasc fi vol plasm fi 4 a 5% do peso 10% act corporal Extravasc fi vol intersticial fi linfa interstício celular 16% do peso corporal Líq. transc fi Líquidos cerebrospinal, sinovial, gls salivares, plural, peritoneal, pâncreas, vias biliares, fígado, trato GI, olhos 1 a 3% do peso corporal

4 Volume Sangüíneo Circulante Paciente Prematuro Termo 3m a 1a 3 a 6a > 6a Vol sg (ml/kg)

5 Alteração da Volemia Perdas insensíveis Perdas para o 3º espaço Perdas sangüíneas Bell & Kain, 1997

6 Jejum Idade < 6 m 6 36 m > 36 m Sólido, fórmula, leite Líquidos claros 2 3 3

7 Fluido de Manutenção Peso (kg) > 20 ml.kg -1.h Total 40 ml.kg -1.h ml+2 ml.kg -1.h -1 (>10kg) 60 ml + 1 ml.kg -1.h -1 Holliday & Segar, 1957

8 Perdas para o 3º espaço Trauma Moderado Grande Múltiplas ressecções Traumas maiores e necrotizante enterocolite ml.kg -1.h Mayhew, 1999

9 Classificação do choque hemorrágico em pacientes pediátricos vítimas de trauma baseada em sinais sistêmicos (Soud et al., 1992) Sistema Cardiovascular Respiratório Sistema nervoso central Pele Rins Classe I Hemorragia muito leve (perda < 15% da volemia) Freq. cardíaca ou discretamente elevada Pulsos normais Pressão arterial normal ph normal Freqüência normal Ligeiramente ansioso Quente, rósea Enchimento capilar ativo Débito urinário normal Classe II Hemorragia leve (perda 15% a 25% da volemia) Taquicardia Pulsos periféricos podem estar diminuídos Pressão arterial normal ph normal Taquipnéia Irritado, confuso Combativo Extremidades frias, rendilhado Enchimento capilar retardado Oligúria, densidade aumentada Classe III Classe IV Hemorragia moderada (perda Hemorragia grave (perda 26% a 39% da volemia) > 40% da volemia) Taquicardia significante Taquicardia intensa Pulsos periféricos filiformes Hipotensão Acidose metabólica Taquipnéia moderada Irritado ou letárgico Resposta à dor diminuída Extremidades frias, rendilhado ou palidez Enchimento capilar prolongado Oligúria, uréia aumentada Pulsos centrais filiformes Hipotensão significante Acidose significante Taquipnéia severa Letárgico Coma Extremidades frias, palidez ou cianose Anúria

10 Mecanismos compensatórios Temporários\ renal HAD transcapilar vasopressores endógenos \ angiotensina HAD aminas simpáticas

11 Mecanismos compensatórios Definitivos\ renal - SRAA

12 Extracelular (adulto) Extracelular (RN) VP 5% LI 15% VP 5% LI 35% Transcapilar Volume de reserva temporário

13 Neonato SNS imaturo SCV fi coração elementos contráteis não muito organizados SRE imaturo bomba Na + - K + ATPase imatura enzimas imaturas mec. trocadores de cálcio imaturos

14 Neonato S Renal RFG fl imaturidade tubular capacidade de conc urina fl capacidade de reabsorver bic fl capacidade de reabsorver Na

15 Qual é o melhor tipo de líquido para repor a perda volêmica em pediatria?

16 McKinlay et al. ASA 2003 Colóide Salina Glicose Plasma 3 L células sangüíneas 2 L Compartimento intersticial 10 L Compartimento intracelular 30 L

17 Normal Lesão aguda Colóide e solução eletrolítica Fase de resolução 35 LIC LIC LIC LIC 30 % Peso Corporal LEC LEC LEC FI FI Formação do seqüestro LEC FI Seqüestro LEC LEC FI Resolução do seqüestro LEC 5 0 LP LP 3º espaço Hematócrito Hematócrito Hematócrito Hematócrito LP 3º espaço I.V. fluidos LP 3º espaço Diurese Randall, 1969

18 Excreção renal de água 1. Depleção de volume - TGI - pele - renais estado edematoso RVP 2. Diuréticos 3. IR ADH 4. ADH - distúrbios SNC - doença pulmonar - câncer - cortisol - medicações - náusea - vômito - dor - estresse - período pós-operatório Moritz & Ayus, 2005

19 Fluidoterapia segura - necessidade de glicose - conteúdo de sódio Paut & Lacroix, 2006

20 Sódio na solução de hidratação\ ainda em debate?

21 Infusão de NaCl 0,9% (isotônico = 308 mosm/l) Osmolaridade (mosmol/l) água IC (28 L) água EC (16 L) (14 L) 2 litros Volume (L) Nascimento Jr, P UNESP

22 Lindahl, 1988

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24 Holliday, Segar & Friedman, 2003 estímulo não-osmótico ADH expansão com solução salina para metade a necessidade do líquido de manutenção (50 ml/100 kcals/dia ao invés de 100)

25 Risco para o desenvolvimento de hiponatremia idade hípóxia

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27 Resultados 67,7% sem padronização 58,1% desconhecia a preocupação do RCPCH (dextrose 4% / salina 0,18%) 60,1% prescrição de líquido hipotônico + dextrose intra-op 75,2% pós-op. Anestesiologistas pediátricos = 5x mais solução isotônica 81,8% fórmula de Holliday & Segar Way et al, 2006

28 Conclusões Prescrição de solução hipotônica risco de hiponatremia Sugestão: guidance nacional Way et al, 2006

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30 Hiponatremia pós-operatória procedimento de rotina não reconhecimento do problema administração de fluídos hipôtonicos excesso de líquidos Moritz & Ayus, 2005

31 Manifestação clínica da hiponatremia dor de cabeça náusea vômito emese fraqueza resposta verbal, estímulo tátil hérnia cerebral, convulsões parada respiratória edema pulmonar neurogênico dilatação pupilar postura de decorticação PNa Moritz & Ayus, 2005

32 Moritz & Ayus, 2005

33 Moritz & Ayus, 2005

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35 Resultados Nível de evidência: solução hipotônica 17,2x maior hiponatremia solução isotônica hipernatremia (não houve confirmação) Choong et al, 2005

36 Complicações fenômeno de dessalinização - volume infundido (sol isotônica) - ADH - PAN - RFG - aldosterona Steele et al, 1997 Choong & Bohn, 2007

37 Infusão de glicose 5% (hipotônica = 252 mosm/l) Osmolaridade (mosmol/l) 300 glicose água água IC água IC (29,5 IC(28 L) L) (29,5 L) água água EC água EC água (14 EC (16 EC L) L) (14,5 (16 L) L) 2 litros água Volume (L) Nascimento Jr, 2005 UNESP

38 Hiperglicemia - lesão cerebral? - criança adulto? Paut & Lacroix, 2006 Hoepke & Spaeth, 2006 de Ferranti et al, 2004

39 Hiperglicemia diurese osmótica hipovolemia VIG TM glicose Paut & Lacroix, 2006

40 Hipoglicemia - regulação na resposta ao estresse - FSC 300% - alteração metabolismo cerebral desvio precursores glicoliticos intermediários alteração homeostase anormalidades Ac-base Sieber & Traystman, 1992 Kinnalba et al, 1999

41 Anestesia 0 10% risco de anormalidades da glicose sangüínea duração período de jejum Welborn et al, 1986, 1987, 1993 Sandström et al, 1994

42 Paut & Lacroix, 2006

43 Paut & Lacroix, 2006

44 Recomendações atuais - [ ] glicose 5% 1% ou menos - fluido de manutenção 50% - solução isotônica

45 Avaliação da Perda Volêmica PA FC Pulso Turgor Fontanelas Abafamento de bulhas Diurese PVC Temperatura Oximetria Capnografia Capnometria Eletrólitos Densidade urinárias Osmolalidade Enchimento capilar Bell & Kain, 1997

46 IMPORTANTE Vigilância contínua Avaliação periódica Bell & Kain, 1997

47 Obrigada!!!