Grupo Técnico de Auditoria em Saúde

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1 Grupo Técnico de Auditoria em Saúde Parecer do Grupo Técnico de Auditoria em Saúde 05/2010 Belo Horizonte Fevereiro de 2010 Tema: Vasopressina na Ressuscitação Cardiorespiratória.

2 Grupo Técnico de Auditoria em Saúde Autores: Dra. Christiane Guilherme Bretas Dr. Carlos Eduardo Ornelas Dra. Izabel Cristina Alves Mendonça Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles Bibliotecária: Rosana Velloso Montanari Instituições parceiras: Associação dos Hospitais de Minas Gerais AHMG Associação Médica de Minas Gerais AMMG Federação Minas Federação Nacional das Cooperativas Médicas - FENCOM Contato: gats@unimedbh.com.br

3 Grupo Técnico de Auditoria em Saúde RESUMO A morte súbita é uma das principais causas de morte, sendo possível a ocorrência de quatro ritmos elétricos na parada cardíaca sem pulso: taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, atividade elétrica sem pulso e assistolia. O manejo da parada cardíaca incluiu as manobras básicas de ressuscitação cardiorrespiratória, desfibrilação precoce e administração de drogas (vasopressoras, antiarrítmicas). Após a realização de estudos randomizados, estudos observacionais e metanálises, a vasopressina foi considerada semelhante à adrenalina e, desta forma, sua utilização é possível, em substituição à 1ª ou 2ª dose da adrenalina, no tratamento da parada cardíaca sem pulso. Portanto, as únicas intervenções na parada cardiorrespiratória que aumentaram a sobrevida foram a desfibrilação precoce e a compressão cardíaca vigorosa. 1

4 Grupo Técnico de Auditoria em Saúde SUMÁRIO RESUMO... 1 INTRODUÇÃO Questão clínica Aspectos epidemiológicos e clínicos Descrição do produto e alternativas terapêuticas MÉTODO Bases de dados e estratégia de busca RESULTADOS DISCUSSÃO...10 REFERÊNCIAS...11 ANEXOS...13 Anexo 1: Registro na Anvisa...13 Anexo 2: Resumo do processo de solicitação...14

5 6 1 INTRODUÇÃO 1.1 Questão clínica A vasopressina é superior à adrenalina no desfecho mortalidade em pacientes com parada cardíaca com necessidade de ressuscitação cardiorrespiratória? 1.2 Aspectos epidemiológicos e clínicos A morte súbita é uma das principais causas de morte nos Estados Unidos da América e no Canadá. 2 Quatro ritmos cardíacos ocorrem na parada cardiorespiratória sem pulso: taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, atividade elétrica sem pulso e assistolia. 3 As manobras básicas de ressuscitação cardiorrespiratória e a desfibrilação precoce são fundamentais no tratamento da parada cardíaca, já a administração de drogas tem importância secundária. 3 Após três a cinco minutos de PCR, e também como consequência da hipoperfusão cerebral e tecidual, há uma vasodilatação generalizada, tanto no leito vascular venoso, quanto no arterial. Uma vez que a ressuscitação cardiorrespiratória (RCP) seja instituída é prioritário que o ritmo cardíaco organizado seja restabelecido. Entretanto as baixas perfusões tecidual, coronária e cerebral, diminuem progressivamente a efetividade do choque elétrico no restabelecimento do ritmo. O uso de catecolamina, historicamente a adrenalina, como droga auxiliar na RCP, por causar intensa vasoconstrição periférica e esplâncnica, ajuda a elevar a pressão venosa e arterial central, facilitando o trabalho da circulação artificial provocada pela massagem cardíaca ao aumentar o fluxo tecidual coronário, facilitando a desfibrilação. 1.3 Descrição do produto e alternativas terapêuticas A vasopressina é um hormônio, sintetizado no hipotálamo, secretado pela parte posterior da glândula pituitária, com efeitos mediados por vários receptores. A ativação dos receptores V1 na musculatura vascular lisa causa vasoconstrição, dos

6 7 receptores V2 nos túbulos renais gera reabsorção de água (efeito antidiurético) e a ativação dos receptores V3 na pituitária tem um efeito central no aumento da produção do hormônio adrenocorticotrófico. Além destas ações a vasopressina está envolvida na estimulação do óxido nítrico provocando resposta vasodilatadora das artérias coronárias, pulmonares e cerebrais. 4 A alternativa terapêutica comumente utilizada é a adrenalina. 2 MÉTODO 2.1 Bases de dados e estratégia de busca Procedeu-se a busca no Medline, via PubMed. O quadro abaixo mostra o resultado das buscas. Bases Termos Resultados Estudos Selecionados LILACS vasopressinas [Palavras] and parad a cardiaca [Palavras] 07 0 MEDLINE (via PubMed) Palavras-chave: "Vasopressins"[Majr ] and "Heart Arrest"[Majr] Limits: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review, Comparative Study Sort by: PublicationDate 39 07

7 8 Referências relacionadas Enviadas pelos solicitantes RESULTADOS Apresentação dos resultados dos estudos selecionados: Estudos Gueugniaud PY et al Tipo de Estudo População Ensaio clínico randomizado. N = 2894 pacientes atendidos com parada cardíaca fora do hospital apresentando asistolia, fibrilação ventricular e atividade elétrica sem pulso. Grupo I = 1442 receberam adrenalina + vasopresina. Desfechos O desfecho primário era sobrevida na admissão hospitalar. Os desfechos secundários eram retorno da circulação espontânea, sobrevida na alta hospitalar, boa recuperação neurológica e sobrevida em 1 ano Resultados Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos considerando os desfechos avaliados. Em análise de subgrupo foi demonstrado superioridade do uso da adrenalina isoladamente naqueles pacientes com atividade elétrica sem pulso (5.8% vs. 0%, p = 0.02). Grupo II = 1452 pacientes receberam adrenalina. Estudos Mukoyama et al Tipo de Estudo População Ensaio clínico randomizado N = 336 pacientes que tiveram parada cardiorespiratória fora do ambiente hospitalar Grupo I = 137 pacientes receberam no máximo 160 UI de vasopresina Grupo II = 118 pacientes receberam no máximo 4 mg de adrenalina Comentários do revisor: Estudo realizado em um único centro. Desfechos Resultado neurológico favorável na alta hospitalar, baseado na Pittsburgh cerebralperformance category (CPC). Retorno espontâneo da circulação. Sobrevida em 24 horas. Pacientes que tiveram alta hospitalar. Resultados Não houve diferença estatisticamente significativa em nenhum desfecho.

8 9 Estudos Grmec Tipo de Estudo População Coorte Pacientes que tiveram parada cardiorespiratória apresentando ritmos de Fibrilação ventricular (FV) e Taquicardia ventricular (TV) sem pulso. Grupo I = 51 pacientes receberam somente adrenalina, no período de fevereiro de 1998 a outubro de 2000 (dados retrospectivos). Grupo II = 31 pacientes receberam vasopresina após adrenalina de novembro de 2000 a outubro de 2003 (dados retrospectivos). Grupo III = 27 pacientes receberam vasopresina antes da adrenalina de novembro de 2003 a dezembro de 2004 (dados prospectivos). Desfechos Avaliar os efeitos da vasopresina nos resultados de pacientes com parada cardíaca. Resultados O tempo para ressuscitação foi maior no grupo I em relação aos grupos II e III. A taxa de retorno da circulação espontânea na admissão hospitalar e a sobrevida em 24 horas foram maiores nos pacientes dos grupos da vasopresina (p< 0.05) e similar entre os dois grupos (p=0.79). Não houve diferença estatísticamente significativa em relação a alta hospitalar, status neurológico (CPC) nos três grupos. As taxas de retorno da circulação espontânea na admissão e na alta hospitalar dos pacientes com diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) foram maiores nos grupos que receberam vasopressina Pacientes com asistolia e atividade elétrica sem pulso foram excluídos. Comentários do revisor: Os autores comparam dados retrospectivos de diferentes épocas com dados prospectivos. Não foram avaliados todos os ritmos elétricos que podem ocorrer em uma parada cardiorespiratória. Aung e Htay 7 publicaram uma revisão sistemática e metanálise que avaliou pacientes que tiveram parada cardiorrespiratória fora do hospital e que receberam vasopressina ou adrenalina. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que tinham como desfecho morbimortalidade. Os resultados avaliados nesta revisão foram: retorno da circulação espontânea, morte após admissão hospitalar, morte nas primeiras 24 horas, morte hospitalar e combinação de morte com déficits neurológicos. A busca foi realizada no MEDLINE (de janeiro de 1966 a fevereiro de 2004), EMBASE (de 1974 a fevereiro de 2004), Cochrane (2003), CINAHAL (1982 a fevereiro de 2004), International Pharmaceutics Abstracta of Reviews of Effects

9 10 (2004). Das 63 publicações encontradas, foram excluídas 40 por não serem ensaios clínicos randomizados e 18 por possuírem pacientes, desfechos ou intervenções fora dos critérios de inclusão. Foram avaliados cinco ensaios clínicos, com um total de 1519 pacientes. Três estudos incluíram pacientes que apresentaram parada cardiorrespiratória fora do hospital. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos que receberam vasopressina ou que receberam adrenalina com relação aos desfechos. O consenso da American Heart Association considera a vasopressina com efeitos semelhantes ao da adrenalina no manejo da parada cardiorespiratória. Desta forma sua utilização é possível, em substituição à 1ª ou 2ª dose da adrenalina, no tratamento da parada cardíaca sem pulso. 3 4 DISCUSSÃO A partir do conhecimento de que, em pacientes sobreviventes de parada cardíaca, o nível de vasopressina era significantemente mais elevado do que naqueles que faleciam, iniciou-se investigação para a avaliação do seu papel no manejo da ressuscitação cardiorespiratória. Em alguns modelos animais houve melhor resultado da vasopressina. 8 Entretanto estudos em humanos falharam em demonstrar a superioridade da vasopressina em relação à adrenalina, quando se avalia o retorno espontâneo da circulação, sobrevida em 24 horas ou alta hospitalar. As únicas intervenções na parada cardiorrespiratória que aumentaram a sobrevida foram a desfibrilação precoce e a compressão cardíaca vigorosa. 1

10 11 REFERÊNCIAS 1- Gueugniaud PY, David JS, Chanzy E, Hubert H, Dubien PY, Mauriaucourt P et al. Vasopressin and epinephrine VS epinephrine alone in cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2008; 359: American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2005, 112:IV-12 IV-18. Acesso em: 21 jan Disponível em: American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2005: 112:IV-58 IV-66. Acesso em: 21 jan Disponível em: 4- Russel JA. Vasopressin in septic shock. Crit Care Med 2007; 35(9 Suppl):S609- S Mukoyama T, Kinoshita K, Nagao K, Tanjoh K. Reduced effectiveness of vasopressin in repeated doses for patients undergoing prolonged cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2009; 80: Grmec S, Mally S. Vasopressin improves outcome in out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation of ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia: a observational cohort study. Disponível em: 7- Aung K, Htay T. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and metaanalysis. Arch Intern Med 2005; 165(1); Krismer AC, Wenzel V, Stadlbauer KH, Mayr VD, Lienhart HG, Arntz HR et al. Vasopressin durin cardiopulmonary resuscitation: a progress report. Crit Care Med 2004: 32(9 Suppl):S432-S Lindner KH, Dirks B, Strohmenger HU, Prengel AW, Lindner IM, Lurie KG. Randomised comparison of epinephrine and vasopressin in patients with out-ofhospital ventricular fibrillation. Lancet 1997; 349(9051): Avaliada dentro da metanálise de Koko Aung.

11 Wenzel, V, Krismer AC, Arntz R, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004; 350(2): Avaliada dentro da metanálise de Koko Aung.

12 13 ANEXOS Anexo 1: Registro na Anvisa Nome da Empresa: BIOLAB SANUS FARMACÊUTICA LTDA CNPJ: / Autorização: Nome Comercial: ENCRISE Princípio Ativo: VASOPRESSINA SINTETICA Categoria: HORMONIOS DA HIPOFISE Registro: Processo: / Vencimento do Registro: 10/2013 Apresentação Forma Física Nº Apres. Data de Publicação 20 U/ML SOL INJ CT 2 AMP VD INC X 1 ML SOLUÇAO INJETAVEL 1 22/10/2007 Validade: 24/Mês Registro: /001-9 Embalagem: Local de Fabricação: AMPOLA DE VIDRO INCOLOR - Primária CARTUCHO DE CARTOLINA - Secundária BIOLAB SANUS FARMACÊUTICA LTDA - BRASIL Apresentação Forma Física Nº Apres. Data de Publicação 20 U/ML SOL INJ CT 5 AMP VD INC X 1 ML SOLUÇAO INJETAVEL 2 22/10/2007 Validade: 24/Mês Registro: /002-7 Embalagem: Local de Fabricação: AMPOLA DE VIDRO INCOLOR - Primária CARTUCHO DE CARTOLINA - Secundária Apresentação Forma Física Nº Apres. Data de Publicação 20 U/ML SOL INJ CT 10 AMP VD INC X 1 ML SOLUÇAO INJETAVEL 3 22/10/2007 Validade: 24/Mês Registro: /003-5 Embalagem: Local de Fabricação: AMPOLA DE VIDRO INCOLOR - Primária CARTUCHO DE CARTOLINA - Secundária Apresentação Forma Física Nº Apres. Data de Publicação 20 U/ML SOL INJ CT 50 AMP VD INC X 1 ML SOLUÇAO INJETAVEL 4 22/10/2007 Validade: 24/Mês Registro: /004-3 Embalagem: Local de Fabricação: AMPOLA DE VIDRO INCOLOR - Primária CARTUCHO DE CARTOLINA - Secundária Apresentação Forma Física Nº Apres. Data de Publicação 20 U/ML SOL INJ CT 1 AMP VD INC X 1 ML SOLUÇAO INJETAVEL 5 22/10/2007 Validade: 24/Mês Registro: /005-1 Embalagem: Local de Fabricação: AMPOLA DE VIDRO INCOLOR - Primária CARTUCHO DE CARTOLINA - Secundária

13 14 Anexo 2: Resumo do processo de solicitação Tecnologia: Vasopressina Indicação: Parada cardiorespiratória Caracterização da tecnologia: A vasopressina é um hormônio, que provoca vasoconstrição, reabsorção de água (efeito antidiurético) e aumento da produção do hormônio adrenocorticotrófico. Além de estimular a produção de óxido nítrico provocando resposta vasodilatadora das artérias coronárias, pulmonares e cerebrais. Dados do processo: Solicitação feita por médicos cooperados dos Hospitais Biocor e Felício Rocho Evidências apresentadas pelo solicitante: - Publicações enviadas pelo solicitante que foram utilizadas: Grmec S, Mally S. Vasopressin improves outcome in out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation of ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia: a observational cohort study. Disponível em: Lindner KH, Dirks B, Strohmenger HU, Prengel AW, Lindner IM, Lurie KG. Randomised comparison of epinephrine and vasopressin in patients with outof-hospital ventricular fibrillation. Lancet 1997; 349(9051): Avaliada dentro da metanálise de Koko Aung. Wenzel V, Krismer AC, Arntz R, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004; 350(2): Avaliada dentro da metanálise de Koko Aung.

14 15 - Publicações não incluídas: Wenzel V, Lindner KH. Employing vasopressin during cardiopulmonary resuscitation and vasodilatory shock as life saving vasopressor. Cardiovasc Res 2001; 51: Revisão narrativa baseada em modelos animais e estudos clínicos. Conclusão: A vasopressina não é superior à adrenalina no manejo da parada cardiorespiratória.