o impacto das manobras de reanimação cardiorrespiratória Cerebral em um Hospital Geral. Fatores Prognósticos e Desfechos

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1 Artigo Original Impacto das Manobras de Reanimação Cardiorrespiratória Cerebral em um Hospital Geral. Fatores Prognósticos e Desfechos Eduardo Bartholomay, Fernando Suparregui Dias, Fábio Alves Torres, Pedro Jacobson, Afonso Mariante, Rodrigo Wainstein, Renato Silva, Luiz Carlos Bodanese Porto Alegre, RS Objetivo - Avaliar a sobrevida dos pacientes submetidos às manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral e identificar fatores prognósticos para sobrevida a curto prazo. Métodos - Estudo prospectivo com pacientes consecutivos submetidos às manobras de reanimação cardiorrespiratória. Resultados - Incluídos 150 pacientes, obtendo-se restabelecimento da circulação espontânea em 88 (58%) e 42 (28%) receberam alta hospitalar. O número necessário de pacientes tratados para salvar uma vida em 12 meses foi 3,4. A presença de fibrilação ou taquicardia ventricular (TV/FV) como ritmo inicial, tempos menores de reanimação cardiorrespiratória cerebral e de parada cardiorrespiratória (PCR) e valores maiores da pressão arterial média (PAM) pré-pcr foram variáveis independentes para o restabelecimento da circulação espontânea e alta hospitalar. A razão de chance para a alta hospitalar quando o ritmo inicial foi TV/FV foi de 6,1 (intervalo de confiança [IC] 95% = 2,7-13,6), para tempo de reanimação cardiorrespiratória cerebral <15min de 9,4 (IC 95% = 4,1-21,3), tempo de PCR <20min de 9,2 (IC 95% = 3,9-21,3) e PAM >70mmHg, de 5,7 (IC 95% = 2,4-13,7). Conclusão - A presença de TV/FV como ritmo inicial, tempos menores de reanimação cardiorrespiratória e de PCR e maior valor da PAM pré-pcr foram variáveis independentes de melhor prognóstico. Palavras-chave: parada cardiorrespiratória, reanimação cardiorrespiratória, intra-hospitalar Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Correspondência: Eduardo Bartholomay Rua Desembargador Alves Nogueira, 223/ Porto Alegre, RS ebartholomay@hotmail.com.br Recebido para publicação em 26/11/01 Aceito em 22/7/02 Define-se parada cardiorrespiratória como ausência súbita de ventilação espontânea e pulso em grandes artérias, acompanhados de perda da consciência em um mesmo indivíduo ao mesmo tempo 1. Para muitas pessoas a parada cardiorrespiratória ocorre de forma prematura. A ciência médica, ao longo de sua história, vem acumulando um conjunto de medidas diagnósticas e terapêuticas na tentativa de evitar esse trágico fim, denominados de reanimação cardiorrespiratória cerebral. Poucas intervenções na medicina atingem o impacto de salvar vidas, como a reanimação cardiorrespiratória cerebral. A sobrevida geral dos pacientes submetidos a reanimação cardiorrespiratória cerebral, definida como alta hospitalar após parada cardiorrespiratória, é de cerca de 14% 2. Estima-se que pacientes sejam submetidos a reanimação cardiorrespiratória cerebral anualmente durante a internação nos hospitais dos Estados Unidos da América 3. O número de pacientes submetidos às manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral atendidos fora do ambiente hospitalar no mesmo país é de 225 mil ao ano 3. Assim, existe o dobro de pacientes em parada cardiorrespiratória manejados dentro dos hospitais. Apesar desse elevado número, são poucos os estudos que analisam o impacto das manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar em comparação aos inúmeros trabalhos publicados identificando o valor da reanimação cardiorrespiratória cerebral extra-hospitalar 4-6. A população submetida a reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar difere da extra-hospitalar, tornando-se importante conhecer as características que interferem nos desfechos das manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral realizadas dentro do hospital. Com o objetivo de avaliar o impacto da reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar, determinando sobrevida, perfil da população, etiologias e identificar fatores clínicos implicados no prognóstico desses pacientes, foi realizado um estudo prospectivo em um hospital geral universitário., volume 81 (nº 1), 182-8,

2 Bartholomay e cols Métodos Estudo prospectivo, observacional, descritivo-analítico, realizado no Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), caracterizado como um hospital geral universitário com três unidades de tratamento para pacientes críticos: unidade de terapia intensiva geral com 13 leitos, unidade de tratamento coronariano com 15 leitos e unidade de cuidados especiais, incorporada à emergência do hospital, com 15 leitos. A unidade de internação de pacientes adultos possui ao todo 533 leitos. A amostra do estudo foi composta por pacientes maiores de 18 anos que apresentaram parada cardiorrespiratória intra-hospitalar submetidos a reanimação cardiorrespiratória cerebral nas três unidades de atendimento crítico do Hospital São Lucas. Foram incluídos de forma consecutiva na amostra os pacientes submetidos às manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral no período de setembro/ 00 a agosto/01. Os casos onde a identificação da inconsciência ocorreu fora do ambiente hospitalar, ou quando as manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral foram interrompidas precocemente, devido ao desejo da família ou por recomendação do médico assistente, foram excluídos da pesquisa. A equipe pesquisadora era comunicada logo após a identificação da parada cardiorrespiratória através de um BIP interno, que se deslocava imediatamente para o local de atendimento. Os pesquisadores assistiam o atendimento das paradas cardiorrespiratórias, coletando os dados referentes à realização das manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral prospectivamente. Informações referentes à história prévia dos pacientes eram obtidas junto aos médicos responsáveis pelo atendimento da parada cardiorrespiratória e através dos prontuários médicos. Os casos que apresentavam sucesso nas manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral eram acompanhados diariamente pela equipe pesquisadora até a alta hospitalar ou óbito. Todos os dados obtidos foram anotados em um protocolo padrão previamente elaborado com 30 perguntas objetivas para obtenção das informações relevantes para pesquisa. Quando o mesmo paciente era submetido a mais de uma manobra de reanimação cardiorrespiratória cerebral durante a internação, apenas o primeiro episódio era incluído como novo caso e os demais eram apenas observados com objetivo de registrar o desfecho morte ou alta hospitalar. Após o término da coleta de dados os pesquisadores revisaram o índice de mortalidade geral do hospital, durante o período do estudo, através dos dados registrados serviço de arquivo médico do Hospital com objetivo de detectar eventuais perdas na coleta de dados. A parada cardiorrespiratória testemunhada foi definida quando algum familiar ou membro do hospital presenciava o momento da perda da consciência. Foi considerada manobra de reanimação cardiorrespiratória cerebral a realização de manobras básicas (diagnóstico da parada cardiorrespiratória, ventilação com pressão positiva, compressões torácicas externas) e avançadas (desfibrilação, intubação orotraqueal, infusão de drogas específicas) de reanimação cardiorrespiratória cerebral realizadas pela equipe médica com o objetivo de reverter o quadro de parada cardiorrespiratória. O intervalo estimado para o atendimento básico de reanimação estendia-se desde a identificação da inconsciência até o início da ventilação e compressão torácica externa e intervalo de atendimento avançado desde a identificação da inconsciência até a realização da desfibrilação, intubação orotraqueal ou infusão de drogas. O tempo estimado de reanimação cardiorrespiratória cerebral foi estabelecido como período entre o início do socorro básico até o término da reanimação cardiorrespiratória cerebral. O tempo total de paradas cardiorrespiratórias foi considerado como o intervalo entre a identificação da inconsciência até o término da reanimação cardiorrespiratória cerebral. A etiologia imediata precipitante da parada cardiorrespiratória foi identificada pelo médico responsável pelo seu atendimento juntamente com a pesquisa em prontuário. Os casos em que a etiologia não foi definida foram considerados como de causa desconhecida. A pressão arterial média pré-parada cardiorrespiratória foi definida como a última aferição antes da determinação da inconsciência e a pressão arterial média pós-reversão como aquela aferida 10min após estabelecimento de um ritmo supraventricular com pulso. A parada cardiorrespiratória foi considerada intrahospitalar somente em casos onde a identificação da inconsciência foi realizada dentro do Hospital. O sucesso na reversão da parada cardiorrespiratória foi definindo como a manutenção de um ritmo supraventricular ou de marcapasso com pulso por no mínimo 1h após o término da reanimação cardiorrespiratória cerebral 7. Somente os pacientes que obtiveram alta hospitalar foram considerados sobreviventes do episódio de parada cardiorrespiratória. Antes da alta hospitalar, os pacientes sobreviventes foram submetidos ao exame neurológico completo para determinação de déficits neurológicos após a parada cardiorrespiratória. Considerou-se déficit grau I a presença de mínimo déficit neurológico; grau II pacientes com déficit neurológico importante, mas com auto-suficiência preservada; grau III pacientes dependentes de auxílio para tarefas básicas; grau IV pacientes em estados vegetativos e com escala de coma de Glasgow menor que oito e grau V pacientes com diagnóstico de morte encefálica 8. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital sem a necessidade de consentimento informado pelo paciente devido às características do estudo. Todos os pacientes sobreviventes e/ou familiares foram informados de sua participação no estudo, sendo excluídos os que não desejassem sua participação. A análise estatística foi realizada no programa SPSS (versão 9,0). Na análise univariada utilizaram-se o teste t de student e teste do qui-quadrado para variáveis contínuas e dicotômicas. Para análise multivariada, utilizaram-se regressão logística (método Foroard Wald) para variáveis quantitativas e variância múltipla (Manova) para variáveis qualita- 183

3 tivas. A escolha das variáveis analisadas na forma univariada foi baseada nas informações obtidas na revisão de literatura de estudos semelhantes. As variáveis selecionadas para analise multivariada foram aquelas que atingiram um p<0,4 na análise univariada. Considerou-se significante um valor de p<0,05. Resultados Foram incluídos 150 pacientes que apresentaram parada cardiorrespiratória e foram submetidos a reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar. A amostra foi igualmente representativa das quatro unidades pesquisadas, sendo 30 (20%) pacientes atendidos na unidade de terapia intensiva, 33 (22%) na unidade de tratamento coronariano, 44 (29%) na unidade de cuidados especiais e 43 (28%) na unidade de internação. Noventa pacientes (60%) eram do sexo masculino. O tempo de internação médio desses pacientes antes da parada cardiorrespiratória foi de 16±28 dias. As doenças apontadas como causas principais da parada cardiorrespiratória foram: doença arterial coronariana em 46 (30,6%) pacientes, choque séptico em 40 (26,6%), tromboembolismo pulmonar em 15 (10%) e insuficiência cardíaca em 12 (8%). Outras doenças (21,5%) observadas foram: hiperpotassemia, choque hipovolêmico, acidente vascular encefálico, pneumotórax, tamponamento cardíaco e em 5 (3,3%) casos, etiologia desconhecida (fig.1). Em relação ao ritmo cardíaco identificado na monitorização inicial da parada cardiorrespiratória encontramos de forma decrescente assistolia, fibrilação ou taquicardia ventricular e atividade elétrica sem pulso (fig. 2). O intervalo médio aferido entre a detecção de inconsciência e o início das manobras básicas e avançadas de reanimação cardiorrespiratória cerebral foi, respectivamente, 1min e 2min e 30s. Os tempos médios de parada cardiorrespiratória, reanimação cardiorrespiratória cerebral e valores da pressão arterial média (tab. I). Em 88 casos obteve-se um ritmo supraventricular por mais de uma hora, correspondendo a uma taxa de 58% de sucesso inicial. Quarenta e dois pacientes obtiveram alta hospitalar, representando 28% da população total e 48% dos pacientes reanimados com sucesso inicial. O tempo médio de sobrevida dos pacientes que obtiveram sucesso inicial foi de 7,5±14 dias. A pressão arterial média obtida após o sucesso nas manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral foi de 78mmHg. O exame neurológico realizado no dia anterior a alta hospitalar detectou déficit neurológico atribuído ao episódio de parada cardiorrespiratória em oito (19%) casos, divididos em: dois tipo I, um tipo II, quatro tipo III e um caso do tipo IV. Na figura 3 verificam-se, de forma esquemática, os resultados das manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral, incluindo os casos excluídos e perdidos durante o estudo. Na tabela II encontram-se as variáveis quantitativas e qualitativas, observadas através da análise multivariada para os desfechos sucesso inicial e alta hospitalar, após manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral intrahospitalar. Quando o ritmo inicial da parada cardiorrespiratória foi fibrilação ou taquicardia ventricular, obteve-se uma taxa de sucesso na reversão inicial de 87% (35 casos), apresentando um melhor prognóstico em relação aos ritmos de assistolia e atividade elétrica sem pulso (p=0,001). A assistolia apresen- Fig. 2 - Ritmos cardíacos iniciais encontrados na parada cardiorrespiratória. FV/TVfibrilação ou taquicardia ventricular; AESP- atividade elétrica sem pulso. Tabela I - Características das manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral Variável Média Desvio padrão Idade (anos) Tempo de internação pré-pcr (dias) Intervalo até RCRC básica (minutos) 2,4 25 Intervalo até RCRC avançada (minutos) 4,4 1,25 Tempo de RCRC (minutos) Tempo total de PCR(minutos) PAM pré-pcr (mmhg) Tempo decorrido da última aferição da PAM pré-pcr (minutos) Fig. 1 - Principais etiologias de parada cardiorrespiratória. DAC- doença arterial coronariana; TEP- tromboembolismo pulmonar; IC- insuficiência cardíaca. PCR- parada cardiorrespiratória; intervalo até RCRC básica e avançadaintervalo estimado desde a identificação da inconsciência até o início das manobras básicas e avançadas; PAM- pressão arterial média. 184

4 Bartholomay e cols Fig. 3 - Esquema geral dos desfechos observados após as manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar. PCR- parada cardiorrespiratória; RCRC- reanimação cardiorrespiratória cerebral. tou ainda uma maior chance de sucesso inicial, quando comparada à atividade elétrica sem pulso (p=0,001). Em relação ao desfecho alta hospitalar, o ritmo inicial de fibrilação ou taquicardia ventricular apresentou uma taxa sucesso de 58%, também superior aos demais ritmos (atividade elétrica sem pulso e assistolia), ambos com uma taxa de 16% (p=0,001). O menor tempo de manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral e o tempo total de paradas cardiorrespiratórias mostraram significância estatística (p=0,001) em relação aos desfechos sucesso inicial e alta hospitalar. Os tempos médios de reanimação cardiorrespiratória cerebral e total de parada cardiorrespiratória no sucesso e insucesso inicial das manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral foram, respectivamente, 16 e 19min e 35 e 38min. Para o desfecho alta hospitalar os valores foram 14 e 15min e 28 e 32min. Os pacientes que apresentavam maiores valores de pressão arterial média pré-parada cardiorrespiratória (média de 88mmHg) obtiveram mais restabelecimento da circulação espontânea e altas hospitalares comparados aos pacientes com valores inferiores de pressão arterial média (média de 65mmHg). Para se obter um valor de corte para o cálculo da razão de chance das variáveis contínuas que encontramos significância para os desfechos principais (p<0,05) foram calculados os percentis e testados os valores de corte observados, escolhendo-se aqueles com uma maior significância estatística. Os valores estão nas tabelas III e IV, junto com a razão de chance das variáveis qualitativas. Tabela III - Razão de chance para sucesso inicial após manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar FV/TV- fibrilação ou taquicardia ventricular; RCRC- reanimação cardiorrespiratória cerebral; PAM- pressão arterial média; PCR- parada cardiorrespiratória. Tabela IV - Razão de chance para alta hospitalar após manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar Tabela II - Variáveis analisadas para os desfechos sucesso inicial e alta hospitalar após as manobras de RCRC intra-hospitalar Variáveis Sucesso inicial Alta hospitalar na RCRC Após RCRC Idade 0,16 0,37 Sexo 0,94 0,73 Ritmo inicial da PCR 0,001 0,001 Tempo internação pré-pcr 0,16 0,01 Intervalo até o início das manobras básicas de RCRC 0,23 0,40 Intervalo até o início das manobras avançadas de RCRC 0,60 0,53 Tempo de RCRC 0,001 0,001 Tempo total de PCR 0,001 0,001 Valor da PAM pré-pcr 0,04 0,001 Valor da PAM pós-pcr Não avaliada 0,77 PCR- parada cardiorrespiratória; RCRC- reanimação cardiorrespiratória cerebral; PAM- pressão arterial média. FV/TV- fibrilação ou taquicardia ventricular; RCRC- reanimação cardiorrespiratória cerebral; PAM- pressão arterial média; PCR- parada cardiorrespiratória. 185

5 Em relação à manutenção de antiarrítmicos após parada cardiorrespiratória, os pacientes que apresentaram, como ritmo inicial a fibrilação ou taquicardia ventricular, sua realização foi verificada em 36% dos casos e a taxa de alta hospitalar de 65%. Utilizou-se amiodarona em 22 casos e lidocaína em quatro. Quando analisados somente os pacientes que apresentaram fibrilação ou taquicardia ventricular como ritmo inicial, não houve diferença naqueles onde foi mantida a infusão de antiarrítmicos pós-parada cardiorrespiratória para os desfechos sucesso inicial e alta hospitalar. Discussão A presença de doença arterial coronariana, sepse e insuficiência cardíaca, como principais etiologias da parada cardiorrespiratória são compatíveis com diversos estudos que analisaram a parada cardiorrespiratória intra-hospitalar 9,10 ; porém, a presença de tromboembolismo pulmonar como uma das doenças mais freqüentes não é um achado usual. A maior suspeição de tromboembolismo pulmonar como causa da parada cardiorrespiratória, em especial nos casos de atividade elétrica sem pulso, e o advento da angiotomografia computadorizada aumentou o número de diagnósticos desta doença, possivelmente subestimada anteriormente. O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, como etiologia da parada cardiorrespiratória, é fundamental, pois a possibilidade da realização de trombectomia por cateter e/ou uso de trombolíticos permite o seu manejo de forma mais rápida e efetiva, nos dias de hoje. O uso de trombolítico na parada cardiorrespiratória foi testado por Böttiger e cols. 11, prospectivamente, em 90 pacientes que demonstrou a segurança da droga, mesmo em parada cardiorrespiratória prolongada, e um possível benefício no desfecho sobrevida nos pacientes que apresentam parada cardiorrespiratória decorrente de infarto agudo do miocárdio ou tromboembolismo pulmonar. Diferente dos resultados uniformemente observados em relação ao ritmo inicial encontrados nos estudos, que avaliaram parada cardiorrespiratória extra-hospitalar, onde a fibrilação ou taquicardia ventricular aparece como ritmo inicial em 80-90% dos casos, os trabalhos que analisam parada cardiorrespiratória intra-hospitalar apresentam informações diversas 3,4,6. A grande maioria dos pacientes atendidos em parada cardiorrespiratória extra-hospitalar apresenta morte súbita secundária a cardiopatia isquêmica; entretanto, na população intra-hospitalar existe uma grande diversidade de comorbidades que acaba determinando o ritmo inicial da parada cardiorrespiratória 3,5,6. Assim, enquanto no estudo de Andreásson e cols. 9 68% dos casos apresentaram fibrilação ou taquicardia ventricular como ritmo inicial, em um estudo brasileiro 12, a assistolia foi o ritmo mais freqüentemente encontrado, correspondendo a 43% dos casos. Em uma amostra prospectiva de 600 pacientes acompanhados por Cooper e cols. 7, a atividade elétrica sem pulso foi encontrada como ritmo inicial em 48% dos casos. Na nossa amostra, a assistolia foi o ritmo inicial mais freqüentemente encontrado (57%), seguido de fibrilação ou taquicardia ventricular (27%) e atividade elétrica sem pulso (16%). Provavelmente, as diferentes características dos hospitais, populações e comorbidades encontradas nos pacientes internados são responsáveis pelos diferentes achados em relação ao ritmo inicial da parada cardiorrespiratória. Foram obtidos 58% de reversão inicial após a parada cardiorrespiratória e 28% dos casos obtiveram alta hospitalar, considerada a taxa de sobrevida em nossa população. Nossos índices estão de acordo quando comparados aos resultados de estudos recentes 7,9,13. Em uma metanálise de 62 estudos, que avaliaram os resultados de reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar, foi identificada uma grande variação da sobrevida (0-30%) e a diversidade das populações estudadas foi considerada como fator determinante dos diferentes resultados 14. Mais recentemente os melhores resultados encontrados podem ser decorrentes dos avanços no atendimento da parada cardiorrespiratória de uma forma geral, expressos, por exemplo, pela presença de programas de qualificação do atendimento, pelo rápido atendimento dentro dos hospitais e pelo número ainda expressivo de pacientes que apresentaram a parada cardiorrespiratória em fibrilação ou taquicardia ventricular. O aprimoramento do desenho estatístico dos trabalhos realizados de forma prospectiva, também pode ser apontado como causa do aumento do índice de sobrevida após reanimação cardiorrespiratória cerebral, pois em análises retrospectivas muitos casos de parada cardiorrespiratória, em especial fibrilação ou taquicardia ventricular, rapidamente revertidos, não são registrados devidamente. Os melhores resultados em ritmos de pior prognóstico, como assistolia e atividade elétrica sem pulso, podem estar intimamente relacionados à rapidez do atendimento e estabelecimento de causas reversíveis, medida fundamental que deve sempre ser enfatizada na tentativa de melhorar o prognóstico desses pacientes. O número pequeno de déficit neurológico em nossa amostra é encontrado nas populações atendidas em parada cardiorrespiratória dentro do ambiente hospitalar e traduz a agilidade no início e na realização da reanimação cardiorrespiratória cerebral básica, que visa a manutenção da perfusão cerebral enquanto procura-se restabelecer um ritmo acompanhado de pulso 7,9,13,15. Quando acompanhados por dois anos 15, 76 pacientes que obtiveram alta hospitalar após parada cardiorrespiratória intra-hospitalar, a ausência de déficits neurológicos maior que tipo I foi o marcador mais importante para a sobrevida (p<0,0008). Entre as variáveis detectadas como fatores independentes de melhor prognóstico, o ritmo inicial de fibrilação ou taquicardia ventricular apresentou melhor desfecho em relação à assistolia e atividade elétrica sem pulso, sendo que esse resultado era esperado e somente confirma o estabelecido na literatura 7,9,12,13. O menor tempo de parada cardiorrespiratória e de reanimação cardiorrespiratória cerebral, como preditores de melhor prognóstico, são justificáveis, à medida que a parada cardiorrespiratória por fibrilação ou taquicardia ventricular aumenta sua refratariedade à reversão, com o prolongamento do tempo de parada car- 186

6 Bartholomay e cols diorrespiratória 16. Acredita-se que o nível de trifosfato de adenosina, fundamental para a contração do miócito, expolia-se com a presença de fibrilação ou taquicardia ventricular (ritmos que consomem muita energia) e não existe uma reposição pela falta de circulação adequada. O menor tempo até o início do socorro básico e avançado, que em outros trabalhos surge como fator prognóstico importante, não foi significante em nossa amostra. Acreditamos que a rapidez com que todos os pacientes foram atendidos, sem ter havido uma variação de tempo importante entre os atendimentos, justifique esse resultado. A desfibrilação de parada cardiorrespiratória em fibrilação ou taquicardia ventricular em período inferior a 2min foi uma variável significativa em um estudo prospectivo realizado no Hospital Hammerrsmith de Londres; porém, nesse estudo havia uma ampla variação de tempos de desfibrilação, em especial entre os pacientes atendidos nas unidades de tratamento intensivo e unidades de internação 17. Os dados de maiores valores de pressão arterial média pré-parada cardiorrespiratória, como fator de melhor prognóstico, podem estar associados a menor presença de comorbidades e instabilidade hemodinâmica, fatores associados a maior mortalidade pós-reanimação cardiorrespiratória cerebral 11,13. O achado da utilização de antiarrítmicos como preditor de maior sobrevida, correlaciona-se com a presença de mais pacientes que apresentaram fibrilação ou taquicardia ventricular como ritmo inicial, favorecendo seu prognóstico. Quando analisados apenas os pacientes que apresentaram fibrilação ou taquicardia ventricular, esta variável não foi significativa. Chama atenção o maior número de casos de uso de amiodarona (22 casos) em relação a lidocaína (4 casos), como antiarrítmico de manutenção após a reversão de parada cardiorrespiratória por fibrilação ou taquicardia ventricular. A amiodarona foi estabelecida como efetiva durante a parada cardiorrespiratória no estudo ARREST 18 e incorporada às diretrizes da American Heart Association (AHA), desde agosto/ Porém, não encontramos estudos que apoiem seu uso como antiarrítmico de manutenção, permanecendo a dúvida de sua efetividade na indicação em medicina baseada em evidências. A lidocaína, antiarrítmico utilizado anteriormente como primeira escolha nesta situação, igualmente carece de estudos importantes que estabeleçam sua eficácia, motivo pelo qual, talvez, a amiodarona possa ser estabelecida como a droga de escolha para esses casos. O impacto clínico das manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar foi muito importante em nossa amostra. O número de pacientes que necessitou ser tratado para salvar uma vida em 12 meses foi quatro em nossa amostra, semelhante aos estudos prospectivos mais recentes 9,13,16,20. Poucas terapêuticas em medicina atingem este impacto na diminuição da mortalidade como a reanimação cardiorrespiratória cerebral (tab. V). Acreditamos que, da mesma forma como na parada cardiorrespiratória extrahospitalar e sua cadeia de sobrevida, a sociedade médica deva investir no treinamento e estabelecimento de programas que objetivem cada vez mais melhorar o atendimento dos pacientes que apresentam parada cardiorrespiratória dentro dos nossos hospitais. O treinamento de enfermeiras no atendimento cardíaco de emergência, segundo as normas da AHA, provocou um aumento na taxa de sobrevida pós-parada cardiorrespiratória intra-hospitalar de 10 para 38% (p<0.0.1) em estudo realizado por Dane e cols. 13. McGowan e cols. 20 treinaram auxiliares de enfermagem, enfermeiros e médicos de seu hospital e melhoraram as taxas de sobrevida de forma significativa, enquanto Henderson e cols. verificaram um aumento nas taxas de ressuscitação de 30 para 58% (p<0,0002) em seu hospital com a criação de uma equipe especial para o atendimento das paradas cardiorrespiratórias 21. No Hospital São Lucas, já estava em vigor, durante a coleta de dados de nosso estudo, um programa de treinamento em reanimação cardiorrespiratória cerebral, envolvendo auxiliares de enfermagem, enfermeiros e residentes do hospital, totalizando o treinamento de 600 pessoas a cada seis meses, segundo as normas preconizadas pela AHA 18. Acreditamos que a não utilização do protocolo completo no modelo Utstein style em parada cardiorrespiratória intra-hospitalar 22 para a realização da pesquisa possa dificultar em alguns aspectos a comparação entre dos resultados e alguns trabalhos publicados na literatura. No entanto, ressaltamos que a maior parte das variáveis, requisitadas pelo mesmo protocolo, foram analisadas. Utilizou-se uma definição diferente em relação ao restabelecimento da circulação espontânea, já que no modelo Utstein Style considera-se qualquer retorno do pulso como restabelecimento da circulação espontânea e neste estudo exigiu-se a manutenção do pulso pelo tempo mínimo de uma hora. Este critério mais rígido pode subestimar o sucesso inicial da parada cardiorrespiratória, porém, pode aumentar a validade dos achados. A perda de 12 casos durante a coleta dos dados pode ter prejudicado os resultados, mas, acreditamos ser um número razoável, devido à dificuldade técnica na realização do estudo. Salientamos que o delineamento utilizado neste Tabela V - Tabela de impacto de diferentes terapêuticas em medicina cardiovascular Intervenção Desfecho em anos NNT Enalapril na IC IV 1 óbito 3 RCRC intra-hospitalar 1 óbito (1 ano) 3,6 CRM em lesão de TCE 1 óbito 6 Tratamento da HAS severa 1 óbito/iam/ave 8 Endarterectomia de carótida 1 óbito/ave 9 AAS na angina instável 1 óbito/iam 12 Sinvastatina na DAS 1 óbito coronariano 12 Enalapril na IC classe II/III 1 óbito 50 AAS em médicos sadios 1 óbito/iam 250 Tratamento da HAS leve 1 óbito/iam/ave 350 NNT- número necessário de pacientes tratados; IC- insuficiência cardíaca; RCRC- reanimação cardiorrespiratória cerebral; CRM- cirurgia de revascularização miocárdica; HAS- hipertensão arterial sistêmica; AAS- ácido acetilsalicílico; DAC- doença arterial coronariana. Fonte: Braunwald e cols., Heart Disease, 2000, 6 th ed. *O NNT em nossa amostra foi calculado para salvar uma vida em 12 meses. 187

7 estudo é considerado o ideal pelo modelo Utstein Style para parada cardiorrespiratória intra-hospitalar 22. Concluindo, a doença arterial coronariana, choque séptico e tromboembolismo pulmonar foram as etiologias mais freqüentemente encontradas, como causa da parada cardiorrespiratória. A fibrilação ou taquicardia ventricular como ritmo inicial, os menores tempos de parada cardiorrespiratória e de reanimação cardiorrespiratória cerebral e o maior valor da pressão arterial média pré-parada cardiorrespiratória foram variáveis independentes de melhor prognóstico para os desfechos de restabelecimento da circulação espontânea e alta hospitalar. O maior tempo de internação pré-parada cardiorrespiratória foi considerado variável de melhor prognóstico, apenas para o desfecho alta hospitalar pós-reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar. Finalmente, podemos concluir que, na nossa amostra, a reanimação cardiorrespiratória cerebral intra-hospitalar possuiu um alto impacto na diminuição da mortalidade, quando comparada a outras terapêuticas cardiovasculares de uso corrente na medicina baseada em evidências. Agradecimentos Ao Fundo de Amparo a Pesquisa do Rio Grande do Sul (FAPERGS) e do Conselho Nacional de Pesquisa (CNPQ). Às Dras. Ivana Beatrice Mânica Cruz, Manuela Cavalcanti pelo auxílio na análise estatística e aos Drs. Carlos Kalil e Euler Manenti pela ajuda na coleta dos dados. Referências 1. Kouwhenhoven WB, Jude JJ. Closed-chest cardiac massage. JAMA 1960; 37; 10: Hillman K, Parr M, Stewart A. Redefining in-hospital resuscitation: the concept of the medical emergency team. Resuscitation 2001; 48: Eisenberg MS, Mengert TJ. Primary care: cardiac resuscitation. N Eng J Med 2001; 344: Ballew KA, Philbrick JT. Causes of variation in reported in-hospital CPR survival: a critical review. 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