Validade do uso de sulfato de magnésio visando a neuroproteção de fetos pré-termo

Transcrição

1 Disciplina de Obstetrícia Departamento de Obstetrícia e Ginecologia Validade do uso de sulfato de magnésio visando a neuroproteção de fetos pré-termo Rossana Pulcineli Vieira Francisco

2 Encefalopatia Hipóxico isquêmica Lesão neuronal do SNC em desenvolvimento Deficiência motora na infância Prevalência: 3,6 / 1000 Yeargin Allsopp M, 2008.

3 Lesão neuronal Prematuridade Termo 1 / 1500 Prematuro 4 a 8% < 1500g Nelson KB, 1999.

4 Momento do insulto 1860: 100% no parto Atualmente: PT: 70% antenatal ou perinatal T: 85% antenatal ou perinatal 15 a 30% no parto Keogh JM, 2006

5 Fisiopatologia Lesão Hipóxico isquêmica Depleção O2 Redução do metabolismo aeróbico Acúmulo de Ác. Lático e redução de ATP. Falência bomba Na/K ATPase Acúmulo Na/Cl/Ca intracelular Edema citotóxico e despolarização celular Liberação de glutamato Ativação de neurônios pós sinápticos (NMDA) Despolarização e acúmulo de Ca e Na Mg Sang N, Schiff SJ, Volpe JJ, 2001.

6 Estudo Observacional A primeira descrição: Fetos <1500g Com ou sem exposição ao MgSO4 Paralisia cerebral (3 anos) OR 0.14, IC95% Nelson and Grether, 1995

7 Ensaio clínico controlado randomizado Desfecho neurológico a longo prazo em pacientes expostos a MgSO4 antenatal 5 grandes estudos: 1. MagNET, EUA. 2. ACTOMgSO4, Austrália e Nova Zelândia. 3. Magpie, Internacional. 4. PREMAG, França. 5. BEAM, EUA.

8 MagNET The Magnesium and Neurological Endpoints Trial Desenho: Dilatação do colo <4cm,. MgSO4 46 Outro tocolítico Out 1995 Jan braços: Neuroproteção e tocólise 25 a 33sem 25 a 33sem, 149. Dilatação colo >4cm, 46 MgSO4 29 Placebo 28 Desfecho: Mortalidade, HIC, LPV, PC (eventos adversos)

9 MagNET Braço tocólise: 4g ataque e 2 a 3g/h Braço neuroproteção: 4g ataque OR 2.0, IC95% , p= 0.07 NS Interrupção do estudo, preocupação com segurança.

10 The Australasian Collaborative Trial of Magnesium Sulfate (ACTOMgSO4). 16 centros Desenho: Fev 1996 Set 2000 <30 sem com resolução em <24h 4g em 20 e após 1g/h <30sem, MgSO4, 535. Placebo, 527.

11 ACTOMgSO4 Exclusão: Parto iminente, Uso Mg prévio, Contra indicação para Mg Desfecho primário: Combinação entre mortalidade e PC com 2 anos IG corrigida Desfecho secundário: HIC grau III e IV, LPV, deficiência neurosensorial PC = alteração do tônus e perda de função motora

12 ACTOMgSO4 Exclusão: Parto iminente, Uso Mg prévio, Contra indicação para Mg Desfecho primário: Combinação entre mortalidade e PC com 2 anos IG corrigida Desfecho secundário: HIC grau III e IV, LPV, deficiência neurosensorial PC = alteração do tônus e perda de função motora

13 ACTOMgSO4 Mortalidade: 13,8 v 17,1 (RR 0,83, IC 95% 0,64-1,09) Paralisia cerebral: 6,8 v 8,2 (RR 0,83, IC 95% 0,54-1,27) Disfunção motora aos 2 anos: 3,4 v 6,6 (RR 0,51, IC 95% 0,29-0,91)

14 Magpie Estudo internacional para avaliar o benefício do MgSO4 para previnir eclâmpsia Jul 1998 Nov 2001 MgSO4 4g + 1g/h por 24h Follow up 18 meses Desfecho primário: combinação entre mortalidade e disfunção neuro sensorial RR 1.06 IC

15 PREMAG Desenho: 18 centros na França Análise de 13 centros <33sem com resolução em 24h 4g em bolus Desfecho primário: lesão subs. Branca e/ou morte Folllow up de 2 anos Avaliação de PC, mortalidade, atraso cognitivo

16 NS NS Estudo interrompido antes de atingir o tamanho amostral. Recrutamento inadequado Follow up 2 anos: 606 pacientes Não houve diferença de PC e mortalidade Houve diferença em relação a incapacidade motora OR 0.62, IC95%

17 The beneficial effects of Antenatal Magnesium Sulfate trial (BEAM) 20 centros EUA: a 31 semanas com risco iminente de resolução 6g MgSO4 em bolus + 2g/h por 12 horas

18 BEAM Desfecho primário: composição morte ou PC moderada ou grave RR 0.97, IC 0.77 NS 1.23 Paralisia cerebral moderada ou grave foi menos frequente no grupo placebo RR 0.55, IC95% , p= 0.03

19 META ANÁLISE

20 Mortalidade NS

21 Paralisia Cerebral RR 0.68, IC95%

22 Morte ou Paralisia Cerebral NS

23 Conclusões MgSO4 reduz o risco de paralisia cerebral em 30% sem aumentar o risco de morte em 6145 pacientes NNT: < 30 sem: 46 < 34 sem: 56

24 LIMITAÇÕES Heterogeneidade dos pacientes selecionados e suas características. Magpie preeclampsia Outros TPP ou RPMO. Doenças maternas distintas e condições intra uterinas distintas podem interferir no desfecho. Regime, doses distintas de MgSO4 e momento da administração. Nenhum desfecho primário estatisticamente significante quando os estudo foram avaliados individualmente. Neuroproteção x Tocólise

25 Há validade TALVEZ