INSTITUTO MILITAR DE ENGENHARIA PROGRAMA DE PÓSGRADUAÇÃO EM ENGENHARIA DE DEFESA ENGENHARIA DE SISTEMAS

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1 INSTITUTO MILITAR DE ENGENHARIA PROGRAMA DE PÓSGRADUAÇÃO EM ENGENHARIA DE DEFESA ENGENHARIA DE SISTEMAS Prof a CEL RR Cicero R Garcez Aluna: Cap BM QOS/Méd Andréia Pereira Escudeiro Protótipo de sistema de reestruturação do serviço de atendimento a situações de emergência médica no Município do Rio de Janeiro 2016

2 Sumário I - INTRODUÇÃO Considerações Iniciais Descrição do Problema Delimitação do Estudo Objetivo Objetivo Geral Objetivos específicos REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Atendimento Pré Hospitalar de Emergência Viaturas de Socorro Área Programática Central de Regulação Médica Engenharia de Sistemas Modelagem Simulação Diagramas Unified Modeling Language (UML) Sistema de Controle e Comando Método Desenvolvimento do trabalho Program Evaluation and Review Technique Diagrama de Ishikawa Diagrama de Classes Diagrama de Objetos Diagrama de Implantação Diagrama de Contexto CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 24

3 I - INTRODUÇÃO 1.1 Considerações Iniciais De acordo com dados obtidos no site do Ministério da Saúde, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) tem como objetivo chegar rapidamente ao local onde exista alguém com um agravo clínico ou traumático a saúde e, que ofereça risco de morte ou sequelas. A frase de domínio popular francês Traiter le bon patient, au bon endroit, au bon monent, pode ser considerada como o objetivo final do SAMU. Durante muitos anos, nos fóruns médicos, foi utilizada a expressão the golden hour, definida como a primeira hora após o trauma e de importância vital para o politraumatizado. Posteriormente essa expressão foi substituída por golden moment ou momento de ouro PHTLS (2012), pois o espaço temporal deve ser visto de forma individualizada, em função do trauma e do traumatizado. O tempo resposta tem início no momento do pedido de socorro e termina na hora em que este socorro chega até a vítima. Para a National Association of Emergency Medical Technicians o período entre o incidente e a chegad - referência seja de 8 a 10 minutos adicionais. Desta forma, a vítima deveria estar no ambiente intra hospitalar entre 14 a 18 minutos após a solicitação do socorro especializado. (PHTLS 2012). Este tempo irá variar em função de fatores como condições de tráfego, número de veículos disponíveis, número de vítimas e suas localizações, especificidade técnica da equipe de atendimento/socorro entre outros. Pelo exposto fica clara a necessidade da adoção de estratégias que possam otimizar o tempo resposta. Como primeira opção podemos pensar na distribuição e alocação estratégica das unidades móveis de socorro, porém vários outros fatores podem interferir dificultando a chegada do socorro em tempo ótimo. Neste contexto, o estudo aqui realizado objetiva, através da engenharia de sistemas, conhecer as principais causas no atrasado do socorro e propor melhorias no serviço prestado. Como estratégia pretende-se propor a criação de modelos de simulações computacionais e projetos de experimentos e otimização que possam identificar as possíveis falhas no sistema e propor melhorias.

4 1.2 Descrição do Problema A vivência de anos trabalhando como clínica médica no setor de emergência de um hospital estadual de grande porte fez com que a autora percebesse que grande parte da demanda de pacientes que procuravam a emergência eram pacientes portadores de doenças crônicas ou crônicas agudizadas e que, em sua maioria, deveriam procurar os postos de saúde ou programas de saúde da família. Muitos pacientes chegavam a simular doenças exclusivamente para fazerem exames laboratoriais ou de imagens previamente solicitados por colegas que atuavam nas unidades básicas de saúde, o que apontava para uma grande carência de atendimento na rede básica além da falta de compromisso com a verdade por parte dos pacientes. Posteriormente, trabalhando como médica civil em viaturas do SAMU a autora pode percebeu que esta realidade se repetia. Pessoas solicitando socorro de urgência sem necessidade real. Tal fato se evidenciava principalmente com doentes crônicos e com as gestantes. Em relação aos primeiros, era comum a família ligar para Central de R l çã f f l e, no momento da chegada a guarnição percebia que o quadro era crônico e que a ideia principal era que a ambulância fosse um fator facilitador para entrada do paciente em um hospital no qual o mesmo aguardava, em uma fila de espera, para um procedimento eletivo. No caso das gestantes era ainda pior, com a cessaria previamente agendada, a gestante esperava a l h em uma das mãos e o agendamento na outra. Como médica militar a autora pode perceber que a forma errônea de admissão nos hospitais da rede pública, a solicitação indevida de viaturas de socorro por parte do usuário, associadas ao momento político nacional estavam colocando em risco o bom atendimento a situações de urgência. 1.3 Delimitação do Estudo O Estudo foi realizado no Estado do Rio de Janeiro, e envolveu 10 áreas programáticas. Para fins didáticos, foi feito um recorte temporal de 12 meses. Atualmente a referida frota conta com 140 viaturas, porém apenas 73 viaturas são de interesse desse estudo. As referidas viaturas são classificadas em 16 viaturas de suporte avançado e, 57 viaturas de suporte básico as quais são divididas em intermediárias e básicas.

5 1.4 Objetivo Objetivo Geral Conhecer o fluxo de despacho de viaturas de socorros no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência Objetivos específicos Conhecer o funcionamento do sistema de despacho de viaturas de socorro utilizado em um município do Estado do Rio de Janeiro Analisar as atividades desenvolvidas em uma central de regulação médica Identificar os fatores responsáveis pelo alargamento do tempo resposta Propor mudanças no sistema de despacho de viaturas

6 2 - REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 Atendimento Pré Hospitalar de Emergência O atendimento pré hospitalar (APH) móvel de emergência é o primeiro socorro a chegar a vítima após ter ocorrido um agravo a saúde. Este atendimento é feito por profissionais da área de saúde em função da gravidade e complexidade. Não há precisão histórica sobre o inicio do APH, porém na Bíblia já podemos ver uma passagem que nos dá indícios de se tratar de um APH. Em Lucas, capítulo 10, versículos 30 a 37, pode-se ler a parábola do bom samaritano, Certo samaritano, estando de viagem, chegou onde se encontrava o homem e, quando viu, teve piedade dele. Aproximou-se, enfaixou lhe as feridas, derramando nelas vinho e óleo. Depois colocou-o sobre o seu próprio animal, levou- h l. Efetivamente, durante os períodos de guerra vários são os relatos de atendimento a pessoas feridas nos campos de batalha. Acontece que esses eram retirados do local e atendidos em zonas frias. No ano de 1792 Dominique Larrey deu início ao atendimento pré hospitalar no próprio campo de batalha, ficando esse ano como o marco histórico do inicio desta prática médica. A partir de então vários estudos foram feitos, a historia da medicina evoluiu muito, mas a certeza da importância de um primeiro atendimento rápido e preciso permaneceu. Para gerir esse sistema foram criadas as centrais de atendimento médico de urgência. Classicamente existem dois sistemas de atendimento pré hospitalar, o modelo Frances e o modelo americano. No Brasil, por força da portaria MS de 2048 de 05 de novembro de 2002, foi adotado o modelo francês de atendimento pré hospitalar. O referido modelo é pautado na Centralização do Atendimento em redes de comunicação, onde todas as chamadas são reguladas por Técnicos Auxiliares de Regulação Médica (TARMs) e posteriormente pelos médicos reguladores (MR). Que irão maximizar os recursos disponíveis. De acordo com o DATASUS, um APH bem empregado pode ser verificado pelo aumento de 30% no índice de Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) devido a acidentes e violências nos últimos anos.

7 2.1.1 Viaturas de Socorro Veículos de atendimento pré-hospitalar móvel: Todo veículo destinado exclusivamente ao transporte de enfermos é chamado de ambulância. As ambulâncias são normatizadas pela NBR 14561/2000, de julho de De acordo com a portaria MS /11/2002 essas viaturas são classificadas b lâ A F. D l çã l z pela rede móvel do referido serviço. A b lâ T B Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte inter hospitalar de pacientes com risco de morte conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de morte desconhecido ou ausente. Não tendo sido reconhecido previamente a necessidade de intervenção médica no local e/ou durante o transporte até o hospital de referencia (HR). Sua tripulação deve ser composta por 02 profissionais, sendo um o motorista e o outro um técnico ou auxiliar de enfermagem. A b lâ T D Ambulância de Suporte Avançado: Veículos equipados para atender vítimas de agravos a saúde com alto risco de morte em emergências préhospitalares e/ou transportes inter hospitalares que necessitem de cuidados médicos intensivos. Sua tripulação deve ser composta por 03 profissionais sendo um motorista, um enfermeiro e um médico. A titulação da equipe esta em acordo com o código de ética médica e a lei do exercício de enfermagem Área Programática São cinco grandes áreas programáticas, algumas delas subdivididas, totalizando 10 áreas programáticas totais Central de Regulação Médica A central de regulação é composta por profissionais oriundos ou não da área de saúde. Os atores aqui mencionados são os que tem contato direto com o evento.

8 Quer seja fazendo a triagem, quer seja empenhando viaturas. Esses atores foram os selecionados pois interferem de forma direta no tempo resposta Médico Regulador O médico regulador é um profissional oriundo da área de saúde. É o responsável pelo gerenciamento, definição e operacionalização dos meios disponíveis e necessários para responder as solicitações dos usuários. Os médicos reguladores devem exercer a função utilizando-se de protocolos técnicos e da faculdade de arbitrar sobre as equipes e os equipamentos de saúde necessários ao adequado atendimento do paciente Técnico Auxiliar de Regulação Médica Os Telefonistas Auxiliares de Regulação Médica, são profissionais não oriundos da área de saúde: Devem ser supervisionados pelo MR de forma direta e contínua. O TARM deve possuir habilitação específica e estar apto a atender as chamadas telefônicas de urgência, anotando dados gerais sobre o chamado como: localização do evento com dois pontos de referência, a identificação do solicitante e número de contato, a natureza da ocorrência com detalhes relacionados à avaliação da cena, entre outros. O TARM deve ainda estar apto a prestar informações gerais para o solicitante e para o médico regulador Operador de frota ou rádio operador O rádio operador é também conhecido como operador de frota. Deve estar habilitado a operar sistemas de radiocomunicação e realizar o controle operacional de uma frota de veículos de emergência. O operador de frota deve conhecer a região geográfica e os tipos e quantidades de viaturas que dispõe com suas respectivas equipes. O operador de frota deve enviar viaturas com base no nível de gravidade da ocorrência e da localização da viatura em função do sinistro. 2.2 Engenharia de Sistemas Na engenharia de sof h b l processo de modelagem. Essas alternativas são conhecidas como top-down, bottom-up e middle-out. A construção de modelos dinâmicos é denominada estratégia top-down. Os modelos dinâmicos são construídos através de um refinamento sucessivo, em que

9 cada refinamento acrescenta novos detalhes ao modelo que era, inicialmente abstrato. Na maioria das vezes este processo resulta em um modelo hierarquizado, em que cada nível ou camada, no sentido do t f h lh, e portanto, menos abstrato. Em relação a estratégia bottom-up pode-se dizer que é a çã l â çã çã acrescenta maior b çã l. Desta forma esconde detalhes que eram considerados na agregação anterior. De forma simplificada podemos dizer que se parte do comportamento dos objetos para, depois, passar a colaboração entre eles. A terceira e ultima l a middle-out. Esta estratégia consiste em na identificação l dos elementos do modelo. Este l construído por extensão e não por hierarquização. Esta pesquisa teve início com base na estratégia middle-out e com o evoluir passou a ter características top-down. Cada vez mais e mais detalhamentos são acrescidos no referido estudo dando a este um caráter de refinamento crescente e dinâmico Modelagem O modelo é a abstração de algo com o intuito de entende-lo e adequá-lo antes de construí-lo. Um bom modelo é aquele que captura os aspectos cruciais de um problema e omite outros menos importantes para o momento, pois estes podem tirar a atenção do foco central. A modelagem de software pode ser traduzida como sendo a atividade que objetiva construir modelos que expliquem as características ou o comportamento de um sistema de software. Por sua vez, os modelos podem ser usados na identificação das características e funcionalidade que o software deverá prover e, no planejamento de sua construção. A Unified Modeling Language (UML) é uma linguagem unificada que é utilizada para especificação, documentação, visualização e desenvolvimento de sistemas orientados a objetos. São três os modelos que compõe a modelagem, três pontos de vista diferentes, mas que estão relacionados. Apesar de capturarem pontos diferentes do sistema os três são necessários para uma descrição completa do evento. A UML utiliza diagramas para representar sistemas de software sob as mais diversas perspectivas de visualização.

10 O modelo de classes representa os aspectos estáticos, estruturais de um determinado sistema. Já os aspectos temporais, comportamentais são melhor representados pelos modelos de estado e por fim os modelos de interação que representam a contribuição do individual do objeto no todo. Um modelo típico de software utiliza os três modelos de forma interligada. O modelo de classes, representado pela estrutura dos dados, o modelo de estados o qual ira colocar as operações em ordem cronológica e finalmente o modelo de interações que fará o controle e passara os dados entre os objetos. É importante salientar que os diferentes modelos possuem interconexões limitadas e explicitas Simulação A simulação é uma ferramenta utilizada para analisar o desempenho de um sistema tendo como base a modelagem. De forma técnica a simulação pode ser classificada como computacional ou não computacional. A simulação é o processo de elaboração de um modelo de um sistema que pode ser real ou hipotético que busca o entendimento do comportamento de um determinado sistema e/ou a avaliação de uma operação. A simulação de um sistema é realizada por meio de eventos, regras e funções matemáticas. A simulação, não prevê o que irá acontecer mas pode prever o comportamento de um determinado sistema. É uma ferramenta para tomada de decisões, um processo de experimentação com um modelo detalhado de um sistema real para determinar como o sistema responderá a uma determinada mudança. Cada combinação de elementos compreende um subsistema de um sistema maior. Para Bateman (1993) o modelador enfrenta dois grandes problemas que são, saber qual deve ser o escopo do modelo e qual o nível de detalhe deve ser conhecido e incluído. Esses fatores são aqueles que apresentam impacto significativo no comportamento do modelo e, devem estar em consonância com os propósitos da pesquisa. Outro fator importante e que não pode ser negligenciado é o fato de que a simulação não é uma ferramenta de imitação do real com a qual o modelador se esforça em criar uma replica exata do lh l l í modelar a mosca do chão f b.

11 Para Chwif (1999) a simulação computacional pode ser classificada em três categorias básicas: Simulação de Monte Carlo, Simulação Continua e Simulação de eventos discretos. Ao contrario da simulação de Monte Carlo, as outras duas consideram o fator tempo como um dos dados A simulação continua é melhor utilizada quando temos uma variação constante no valor tempo. É usada para simulações onde o fator tempo interfere de forma continua. Como exemplo clássico temos a temperatura da xicara de chá colocada em temperatura ambiente. Ela sofrerá mudança constante de temperatura. Já a simulação de eventos discretos é utilizada para modelar sistemas que mudam o seu estado em momentos discretos no tempo, a partir da ocorrência de eventos Ferramentas da Simulação De forma cronológica, a historia das simulações em computadores nos apresenta várias ferramentas. As primeiras ferramentas de simulação foram escritas em linguagens de programação de proposito geral. Dentre as várias ferramentas temos a FORTRAN, a mais utilizada e mais comum delas. Essas ferramentas tinham contra elas o tempo alargado para uso e a necessidade de grande habilidade em programação. Em 1960 foram introduzidas as linguagens de computação, essas linguagens oferecem sentenças de programação que podem projetar, entre outras coisas, o gerenciamento de lógicas de filas. Como linguagens pioneiras temos o SIMSCRIPT e o GPSS, linguagens criadas especificamente para simulação. A evolução dessas linguagens culminou com o desenvolvimento dos modeladores SIMAN e SLAM. O SIMMAN é hoje o simulador mais utilizado na medicina, ele é utilizado para simular as respostas humanas frente a determinados tratamentos e condutas médicas. Com a percepção do poder da simulação deu-se início a um esforço, por parte dos especialistas em engenharia de sistemas, em integrar em um único pacote de simulação ou simuladores projetados, os dados que iriam favorecer a modelagem rápida em um ambiente especifico. Desta forma, com o passar dos anos o número e a complexidade de sistemas passiveis de modelagem aumentou de tal forma que hoje f b l f j. N linha de raciocínio podemos mencionar o ProModel, o AutoMod e o WITNESS. Evolutivamente

12 surgiram os simuladores projetados para aproveitar as vantagens do ambiente operacional do Windows. Dentre os simuladores de quarta geração podemos mencionar o ProModel for Windows, o MedModel e o ServiceModel. Graças a evolução das ferramentas de simulação, pessoas com menor habilidade em programação de computadores podem se aventurar por esse ramo da ciência Diagramas Unified Modeling Language (UML) A linguagem UML 2 é composta por treze diagramas. Esses diagramas são classificados em dois grandes grupos, os diagramas estruturais e os diagramas de comportamento Figura 1. <<abstrat>> Diagrama <<abstract>> Diagrama Estrutural << abstract>> Diagrama de comportamento Figura 1 Organização Geral dos diagramas de UML-2 adaptado de a historia de UML e seus diagramas Thania Clair de Souza Vargas. Fazem parte do grupo de diagramas estruturais Figura 2, os diagramas de classes, de pacotes, de componentes, de objetos, de estrutura composta e de utilização. O grupo de diagramas de comportamento Figura 3, por sua vez é composto pelos diagramas de casos de uso, de interação, de estados e de atividades. << abstract>> Diagrama Estrutural Diagrama de classes Diagrama de pacotes diagrama de componentes Diagrama de objetos Diagrama de estrutura composta Diagrama de utilização Figura 2 - Diagramas Estruturais

13 Enquanto os diagramas estruturais têm por finalidade tratar os aspectos estruturais tanto do sistema quanto das classes, os diagramas de comportamento objetivam descrever o sistema computacional modelado quando em execução. Desta forma podemos dizer que o primeiro grupo se destina a visualizar, especificar, construir e documentar os aspectos estáticos de um sistema enquanto o segundo grupo de diagramas é voltado ao sistema computacional quando em execução, ou seja, faz a modelagem dinâmica do sistema visualizando, especificando, construindo e documentando os aspectos dinâmicos de um sistema. <<abstract>> Diagrama de Comportamento Diagramas de casos de uso << abstract>> Diagrama de Interação Diagrama de Estados Diagrama de Estados Figura 3 - Diagramas comportamentais 2.3 Sistema de Controle e Comando A evolução na área de Comando de Controle trouxe para o exército algumas características e servidões. Assim, podemos destacar alguns pontos fundamentais, nos quais fundamentamos a necessidade de reavaliação do sistema de atendimento móvel de emergência. Neste contexto saímos da simplicidade da realocação das ambulâncias para a complexidade da criação de um sistema de sistemas que deve, como o próprio nome diz, conhecer e orientar as decisões a serem tomadas. De acordo com a doutrina de comando e controle alguns pontos devem ser salientados, entre eles destacamos a importância da fluidez das informações e ordens atinentes aos conflitos e às operações, atingindo o destino o mais próximo possível do tempo real. Nesta sequência de pensamentos temos uma gama bem maior de informações. Se de um lado essas informações são fatores facilitadores na tomada de decisões, por outro, se tornam um fator desfavorável pois tornam o processo decisório exaustivo e complexo.

14 A facilidade de acesso as informações, através da internet, também surge como fator complicador. As informações sobre o desenvolvimento das ações, que anteriormente eram restritas ao meio militar, hoje, com o advento da internet, chegam quase que simultaneamente a toda sociedade. Como pode ser visto na PORTARIA NORMATIVA N2.328/MD, DE 28 DE OUTUBRO DE 2015 Comando e Controle ciência e arte que trata do funcionamento de uma cadeia de comando e envolve três componentes imprescindíveis e interdependent a autoridade, o processo decisório e a estrutura. 3 Método O método adotado nesse trabalho foi a indução, onde a cadeia de raciocínio estabelece conexão ascendente do particular para o geral. Assim a observação pontual do fato leva às teorias e mudanças gerais. De forma contrária a habitual, este tipo de raciocínio parte do efeito para as causas, o que exige do pesquisador que se aprofunde na observação do todo a fim de encontrar o cerne da pesquisa. O método indutivo tem sua origem no empirismo, onde o conhecimento é fundamentado na experiência, sem que se de maior valor ao conhecimento e aos princípios estabelecidos. Associado ao método de indução, foi também utilizado o método de hipóteses que tem como objetivo o levantar, reunir e avaliar e sintetizar os resultados de diversos estudos primários. Este método foi associado ao primeiro por ser considerado um facilitador na tomada de decisão na prática clínica ou na gestão pública.

15 4 Desenvolvimento do trabalho A primeira e mais longa etapa deste estudo foi a preparação do plano de trabalho. As etapas subsequentes foram a compreensão e análise do problema, preparação dos diagramas, a apresentação do plano de trabalho ao orientador/consulto, a apresentação para partes interessadas, a saber CBMERJ e FGV, a proposta de adaptação de modelos e a entrega do protótipo ao professor da Disciplina, Cel RR Cicero Garcez. Estas etapas estão representadas de forma gráfica através dos diagramas de Gantt Figura 4 e de PERT Figura 5. Figura 4 Diagrama de Gantt representação gráfica do plano de trabalho Figura 5 Diagrama de PERT, representação gráfica do plano de trabalho Após análise das atividades desenvolvidas em uma central de regulação, foi realizada uma analise das etapas com base no Program Evaluation and Review Technique (PERT) envolvendo cada uma dessas etapas. Já no primeiro momento foi verificado que um dos maiores problemas para o pronto atendimento era a falta de viatura de socorro e, não necessariamente, a distância entre o local do evento o local de parqueamento da viatura. A partir dessa observação várias mudanças foram feitas no foco da pesquisa.

16 4.1 - Program Evaluation and Review Technique O diagrama de rede ou de precedências, também conhecido como diagrama de PERT é utilizado quando se pretende evidenciar as interdependências entre as várias tarefas. O diagrama de Pert faz a representação gráfica da sequência dos fatos e interdependência entre as tarefas. Este diagrama utiliza três medições distintas de tempo com a finalidade encontrar a estimativa de tempo de uma determinada atividade, assim temos (a) tempo mais otimista; (b) o tempo mais provável de uma atividade acontecer (c) o tempo mais pessimista, que quando empregados na formula abaixo nos permite conhecer o tempo esperado (TE) assim, TE = (a+4b+c)/6. Inicialmente foi feito o fluxograma 1 de atendimento na Central de Regulação Médica (CRM) Figura 6 e, logo depois foram determinados os tempos mínimo, médio e máximo de cada uma das etapas. De posse desses dados foi criado o primeiro diagrama do trabalho, o diagrama que fez com que o foco inicial, realocação das viaturas de socorro, fosse substituído pelo atual, reestruturação do serviço de atendimento a situações de emergência médica Figura 6 Fluxograma operacional do SAMU Fonte Ministério da Saúde

17 Detectar a emergência Há necessidade de pedir atendimento móvel de urgência? SIM NÃO LIGAR PARA 192 É Trote? SIM NÃO Encerrar a ligação Transferir a ligação para o Médico Regulador É trote? Não é trote Encerrar a Ligação Definir o grau de risco de morte Precisa de atendimento especializado de urgência? Definir o risco e encaminhar para operador de frota. Não precisa de atendimento especializado de urgência? Encerrar a ligação Tem ambulância disponível? Não tem ambulância disponível? Encaminhar ambulância Aguardar liberação de ambulância fluxograma 1- Sistematização de acionamento de viatura de socorro pela Central de Regulação Médica. O fluxograma abaixo representa a forma sequencial de atendimento as chamadas telefônicas de urgência realizadas através do numero 192. As chamadas são gratuitas tanto de telefone fixo quanto de telefone móvel e são atendidas em uma Central de Regulação Médica. O número 192 é único e de abrangência Nacional e responde a determinação legal, descrita na portaria Ministerial da Saúde 2048 de 05 de novembro de De acordo com a referida portaria o SAMU deve funcionar ininterruptamente e como se segue. As ligações são atendidas pelo TARM e após serem feitas as anotações básicas como nome, endereço e confirmação do número do telefone

18 do solicitante o TARM a identifica como trote, engano, pedido de informação ou como necessidade de socorro de urgência. Sendo identificada como pedido de socorro de urgência o TARM transfere a ligação para o médico regulador. O médico regulador irá verificar a necessidade de encaminhamento de viatura de socorro e classificar o tipo de viatura em função da gravidade. As viaturas avançadas, compostas por médico, enfermeiro e condutor devem ser utilizadas para atendimentos graves, classificados como vermelhos. As viaturas básicas devem fazer atendimentos de gravidade menor, classificados como amarelos ou verdes. Para que possamos analisar os dados referentes a melhora no tempo resposta a chamadas de urgência é necessário conhecer, além do seu fluxo operacional, a demanda, a frota, as intercorrências entre outros vários dados. Figura 7- Sequência de acionamento de viatura de socorro pela Central de Regulação Médica. A partir da observação do fluxograma a autora pode perceber que a demora para chegada da viatura de socorro não estava restrita a demora no atendimento na Central de Regulação, nem tão pouco há problemas de alocação das ambulâncias. Com

19 base nessa premissa foi feita uma revisão científica do tipo sistemática. Esse tipo de revisão compreende o estudo observacional retrospectivo ou ainda, os estudos experimentais de recuperação e análise crítica da literatura. Dentre os vários itens a serem executados em um atendimento ao solicitante, em uma central de regulação médica, alguns foram destacados pela autora Tabela 1. Não se pretende aqui esgotar o assunto mas deixar espaço para novas pesquisas e aprofundamento desta, assim, os eventos principais foram avaliados e percebeu-se que o tempo de espera tem como fator agravante a disponibilidade de viatura. Em uma análise simplificada das atividades, sem que levássemos em conta as atividades predecessoras, foi possível identificar que o tempo mínimo esta dentro dos padrões internacionais de excelência e que o tempo esperado é aceitável quando comparado aos padrões preestabelecidos porem o tempo máximo fica distante de qualquer número conhecido pelos especialistas em atendimento de urgência. Atividades mínimas para liberação de viatura de socorro médico Tempo mínimo Tempo esperado Tempo máximo 1 Detectar urgência Ligar Atender chamada Identificar trote Identificar urgência Encaminhar ligação para médico regulador MR Atender chamada MR Identificar trote MR Identificar urgência MR Classificar o grau de urgência MR encaminhar para operador de frota (OF) Operador de frota encaminhar ambulância Tempo total em segundos Tabela 1- Tabela simplificada tempo resposta Diagrama de Ishikawa A partir da observação direta das atividades desenvolvidas na central de regulação foi construído o diagrama de Ishikawa aplicado ao referido setor. De acordo com Escudeiro (2002), f representação de vários elementos de um sistema e tem como base a identificação de possíveis causas de um determinado problema. A utilização do diagrama tem um êxito f após a definição do problema, permitindo que se tenha uma

20 ideia concreta dos fatores que devem entrar no diagrama. Este recurso não fornece a resposta a uma pergunta, porém viabiliza a analise dos d. Figura 8 - Diagrama de Ishikawa 4.3 Diagrama de Classes O diagrama de classes Figura 9 é um diagrama estrutural que atua como modelo fundamental de uma especificação orientada a objetos. Ele oferece uma notação gráfica para modelar classes e seus relacionamentos, descrevendo desta forma possíveis objetos. Produz a descrição mais próxima da estrutura do código de um programa, ou seja, mostra o conjunto de classes com seus atributos e métodos e os relacionamentos entre classes. Tem valor especial na modelagem abstrata e também para o projeto de programas reais. Estes diagramas são fáceis de entender e tem uma excelente funcionalidade na prática. Para SILVA, (2007) classes e relacionamentos constituem os elementos sintáticos básicos do diagrama de classes. Figura 9 Diagrama de Classes mostrando a dinâmica de uma Central de Regulação Médica

21 4.4 - Diagrama de Objetos O diagrama de objetos mostra objetos individuais e seus relacionamentos. Tem valor especial na arte de documentar casos de testes e discutir exemplos. Um diagrama de classes corresponde a um numero infinito de diagramas de objetos. De forma mais detalhada pode-se dizer que o diagrama de objetos consiste em uma variação do diagrama de classes em que, em vez de classes, são representadas instâncias e ligações entre instâncias. A finalidade é descrever um conjunto de objetos e seus relacionamentos em um ponto no tempo Diagrama de Implantação Após o entendimento dos sistemas utilizados na central de regulação do SAMU, fica claro que o diagrama de utilização, é uma das ferramentas que será utilizada ao longo deste trabalho. Fica clara a necessidade de se trabalhar com o diagrama de utilização, o mesmo consiste na organização do conjunto de elementos de um sistema para a sua execução. O diagrama de implantação é útil em projetos onde há muita interdependência entre pedaços de hardware e software Diagrama de Contexto O diagrama de contexto tem como proposito mostrar as relações estabelecidas entre o sistema e o meio ambiente, apresentando o sistema com um único processo. Ele pode ser considerado um caso especial dos diagramas de fluxo de dados, correspondente ao nível superior. Apresenta uma visão mais geral das principais funções do sistema, assim como das principais interfaces entre o sistema e o meio ambiente.

22 Figura 10 Diagrama de Contexto representando a dinâmica de atendimento de uma Central de Regulação Médica.

23 5 CONCLUSÃO Ao analisarmos as atividades críticas do sistema nos deparamos com o fator material preso como o principal responsável pela demora no atendimento. No período do referido estudo tivemos um evento com 73 horas de maca presa, além de vários outros com mais de 50 horas de viatura inoperante por falta de material. O segundo fator responsável pela demora no atendimento é o trote. No período de um ano foram trotes computados no sistema. Esse número é incompatível com o bom andamento de qualquer serviço quer seja público ou particular. O terceiro lugar em déficit na assistência prestada está relacionado ao tipo de ambulância empenhada em função do evento. Na falta de ambulância básica o operador de frota manda ambulâncias altamente especializadas para os eventos básicos fazendo com que não tenha ambulância avançada para eventos de maior complexidade. Em quarto lugar esta a indicação indevida de viatura por parte do médico regulador. Este atributo tem corresponsabilidade com o usuário que passou a entender que o Serviço é um taxi de luxo e gratuito e não um serviço de utilidade publica, que pode fazer a diferença entre a vida e a morte. C (2007) l FAPERJ P R o projeto Melhoria dos Serviços Prestados pelo SAMU: Desenvolvimento e implantação de soluções baseadas em tecnologia de informação. Desde então vários projetos já foram desenvolvidos com o intuito de melhorar a assistência prestada pelo SAMU. A integralidade dos projetos e pesquisas que tivemos acesso abordam o problema de forma fragmentada. A uma visão parcial do problema. Ora os pesquisadores buscam a solução para os problemas encontrados na central de regulação, ora tentam solucionar o problema através da realocação das viaturas de socorro. Na nossa visão o problema deve ser avaliado como um todo, desde o acionamento ate o retorno da viatura a base. A autora propõe a continuidade da pesquisa e o desenvolvimento de modelos dinâmicos de simuladores que possam apontar as falhas e propor soluções para o serviço.

24 A 6 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS h acesso em 12 jun ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas. Informação e documentação BRASIL. Ministério da Saúde. SAMU. Disponível em: 20 de julho 2016 BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 824/GM de 24 de julho de 1999: Normatiza o atendimento pré-hospitalar e o transporte inter-hospitalar no Brasil. Brasília, Diário da República Federativa do Brasil 2m 25 jun Disponível em: Acesso em: 12 de julho BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 814/GM de 01 de junho de 2001: Estabelece o conceito geral, os princípios e as diretrizes da Regulação Médica das Urgências. Brasília, Disponível em: Acesso em 12 de julho BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n /GM de 05 de novembro de 2002: Aprova o regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e emergência. Brasília, Disponível em: htm Acesso em 10 de julho 2015 BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.1863/gm de 29 de setembro de 2003: Institui a Política Nacional de Atenção às Urgências. Brasília, Disponível em: Acesso em 15 de julho de 2016 BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.1863/gm de 29 de setembro de 2003: Institui o componente pré-hospitalar móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências. Brasília, Disponível em: Acesso em 05 de julho de CFM. Resolução do CFM n 1.529/98: dispõe sobre a normatização da atividade médica na área de urgência, emergência na sua fase pré-hospitalar. Disponível em: Acesso em: 22 de junho 2016 COMITÊ DO PHTLS DA NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado: básico e avançado. 7.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, p ISBN C h A.. S z G. Q. (200 ). C l P N G R S I f çã I : III SBSI - Simpósio Brasileiro de Sistemas de Informação, Curitiba. Harrell, Charles R., Robert E. Bateman, Thomas J. Gogg, Jack R.A. Mott System Improvement Using Simulation. JMI Consulting Group and PROMODEL Corporation

25 . Ch f R çã l S l çã D C çã : Ab C l Sã P l, MALVESTIO, Marisa Aparecida Amaro. Predeterminantes de sobrevivência em vítimas de acidentes de trânsito submetidas a atendimento pré-hospitalar de suporte avançado à vida. São Paulo, f. Tese (Doutorado) Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, MARTINEZ-ALMOYNA, M. & NITSCHKE, C.A.S. (Org.). Regulação médica dos serviços de atendimento médico de urgência. SAMU. Brasil. 199 O que é o SAMU 192, <http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/oministerio/principal/secretarias/951-sas-raiz/dahu-raiz/forca-nacional-do-sus/l2-forcanacional-do-sus/13407-servico-de-atendimento-movel-de-urgencia-samu-192> acesso em 17 agos 2016 SAMU de France. France: Paramedical personal. Disponível em: Acesso em: 22 de junho de UML - Unified Modeling Language e Visual Modeler - acesso em 15 de agosto de 2016 SA PAI. C.. [s.n.], SI A R. P.. 2 l bj. Fl l : Visual Books, 2007.