Asma na adolescência. Asthma in adolescence ARTIGO ORIGINAL

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1 ARTIGO ORIGINAL 17 Fábio Kuschnir 1 Asma na adolescência Asthma in adolescence RESUMO Adolescentes com asma formam um grupo de pacientes com problemas e necessidades distintas quando comparados a crianças e adultos. Os atuais consensos nacionais e internacionais sobre a doença trazem poucas diretrizes especificamente voltadas para esta faixa etária. O presente artigo tem como objetivo realizar uma revisão não sistemática, ressaltando aspectos de importância para abordagem do diagnóstico e tratamento da asma na adolescência. PALAVRAS-CHAVE Asma, adolescência, morbidade, adesão, fatores de risco. ABSTRACT Adolescents with asthma are a group of patients with problems and different needs compared with children and adults. The current national and international consensus about the disease pose little guidelines specifically targeting this age group. This article aims to achieve a non-systematic review, highlighting issues of importance to approach the diagnosis and treatment of asthma in adolescence. KEY WORDS Asthma, Adolescence, morbidity, compliance, risk factors. INTRODUÇÃO A transição da infância para a adolescência caracteriza-se pela intensa mudança nos aspectos físicos, emocionais e psicológicos do indivíduo. Nesta faixa etária, a doença crônica representa uma força contrária à independência, uma das principais características evolutivas da adolescência. Assim, a asma e o modo como é tratada podem interferir negativamente sobre estas etapas do desenvolvimento. Os atuais consensos nacionais e internacionais sobre a doença trazem poucas diretrizes especificamente voltadas para esta faixa etária em contrapartida aos vários tópicos relacionados com os cuidados com pré-escolares e escolares 1,2. Quando trabalhamos com adolescentes devemos estar atentos a determinados aspectos relacionados com a asma, como a grande diversidade de apresentações clínicas, presença de fatores de risco particulares para persistência dos sintomas, causas de subdiagnóstico e consequente subtratamento. Nestas circunstâncias, são comuns os comportamentos de risco, como automedicação e mudanças nos esquemas terapêuticos, negação dos sintomas, falta de adesão ao tratamento e uma pobre relação entre o paciente e sua família e, frequentemente, com o médico assistente, constituindo obstáculos para o sucesso do tratamento da asma nesta faixa etária 3. O presente artigo tem como objetivo discutir aspectos relevantes na abordagem da prevenção, do diagnóstico e do tratamento da asma no adolescente, visando o sucesso terapêutico e melhor qualidade de vida nesta faixa etária. 1 MD; PhD. Professor do Curso de Alergia do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas Policlínica Geral do Rio de Janeiro Professor Colaborador do Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da UFRJ

2 18 Kuschnir EPIDEMIOLOGIA Alguns autores chamam atenção para o fato de que a dificuldade, ou o não reconhecimento diagnóstico de quadros clínicos mais leves de asma em adolescentes, pode acarretar uma incerteza sobre a real extensão da doença nesta faixa etária 4. A prevalência média de asma ativa entre escolares brasileiros de 13 e 14 anos de diferentes regiões do país medida pelo International Study of Asthma and Allergies in Childhood Fase I (ISAAC) em 2000 foi de 22%. Esta taxa foi aproximadamente 19% na terceira fase do estudo, realizada três anos após. Apesar da diminuição na sua prevalência observada neste período, ela ainda permanece como uma das maiores documentadas na América Latina 5. Dados do DATASUS referentes ao ano de 2005 mostram que as hospitalizações por asma foram responsáveis por 2,6% de todas as internações, com custos de 96 milhões de reais, o que corresponde a 1,4% do gasto total com saúde no período. Embora seja relativamente baixa, a mortalidade por asma no Brasil vem aumentando nos últimos dez anos, resultando em uma média anual de 2 mil óbitos. Chama atenção o fato de estas mortes ocorrerem predominantemente entre os adultos jovens e em ambiente hospitalar 1. Estes achados demonstram que, em razão de sua alta prevalência e morbidade, a asma na adolescência constitui importante problema de saúde pública em nosso país. HISTÓRIA NATURAL Em geral, a história natural da asma revela uma maior prevalência da doença na infância quando comparada à adolescência. Entretanto, a remissão clínica completa da asma neste período da vida apresenta grande variabilidade em diferentes populações. A gravidade da asma na infância é considerada um importante preditor para a presença de sintomas da doença na adolescência e na vida adulta 6. Duas das principais características fisiopatológicas da asma, a hiper-responsividade e a inflamação brônquica, na maioria das vezes são significativamente maiores em adolescentes asmáticos assintomáticos há longo tempo quando comparados com controles sadios. Objetivamente falando, esses adolescentes ainda não estão curados e mantêm a predisposição a apresentar sintomas da doença 7. Além disso, uma importante parcela de crianças com asma permanece sintomática durante a adolescência. Estes achados desafiam o senso comum de que a doença sempre melhora ou é superada durante a puberdade 8. FATORES DE RISCO E AGRAVANTES Diferentes fatores têm sido implicados no desenvolvimento de asma na infância e na persistência de seus sintomas durante a adolescência. Entre os quais destacamos: ATOPIA A atopia, definida como a predisposição genética para produzir uma resposta IgE mediada para alérgenos, é o mais forte fator conhecido para o desenvolvimento da asma. A história materna de atopia e a sensibilização a aeroalérgenos intradomiciliares estão relacionadas com maior gravidade e pior prognóstico de asma durante a primeira infância e constituem fatores de risco para asma na adolescência 6. Essa associação parece mais evidente em relação aos ácaros, porém atualmente é motivo de grande controvérsia em relação a animais de estimação, como cães e gatos 9. Em crianças mais velhas com diagnóstico de asma já definido, a associação entre atopia e asma na vida adulta não é tão evidente, sugerindo que a partir da adolescência o processo inflamatório segue seu próprio caminho independentemente do status atópico do indivíduo 10.

3 Kuschnir 19 SEXO Estudos longitudinais têm evidenciado um risco crescente para o desenvolvimento de asma na infância em meninos que é revertido durante a adolescência, período a partir do qual a doença passa a ser mais prevalente e mais grave entre as mulheres 11. Embora reconhecida, a associação entre o gênero feminino e a asma na adolescência não tem até o momento uma causa bem estabelecida, sendo apontados como possíveis fatores o calibre das vias aéreas associadas a influências hormonais, sobrepeso nos anos pré-escolares, aspectos psicossociais e exposições ambientais próprias de cada gênero. Além disso, fatores não especificamente ligados à asma, como diferenças cognitivas, podem influenciar o grau de percepção de saúde e/ou doença entre os gêneros nesta faixa etária 12,13. SOBREPESO/OBESIDADE E FATORES HORMONAIS A obesidade e a asma podem estar associadas em adolescentes, sendo este achado bem mais frequente no gênero feminino O efeito modificador do gênero sobre a associação asma/obesidade pode estar relacionado com a influência dos hormônios sexuais. Em geral, a obesidade se associa à menarca precoce e retardo da puberdade no sexo masculino 17. Mais recentemente, pesquisas têm associado leptina, hormônio com importantes propriedades pró-inflamatórias produzido pelo tecido adiposo, com a presença de asma. Em geral, sua concentração é baixa na fase prépuberal, porém aumenta gradativamente em ambos os gêneros até o início da puberdade, quando decresce nos meninos e eleva-se consideravelmente nas meninas. Embora o real papel da leptina na associação asma/obesidade ainda não esteja estabelecido, esses achados poderão contribuir para o esclarecimento das diferenças no risco de desenvolvimento da asma em relação ao gênero 18. AGENTES IRRITANTES INESPECÍFICOS Diferentes exposições a irritantes ambientais, especialmente intradomiciliares, como a inalação de ar seco e/ou frio, altos níveis de umidade e odores fortes, têm sido relacionadas à presença de asma alérgica e não alérgica na adolescência 19. Entre estes fatores, destaca-se a exposição à fumaça de cigarro. Achados específicos na asma associados à exposição à fumaça de cigarro incluem aumento da IgE e da hiper-responsividade brônquica, queda da função pulmonar e aumento da frequência e gravidade da doença 20. Em geral, as atitudes dos adolescentes asmáticos não diferem das daqueles sem asma. Assim, uma alta incidência de tabagismo tem sido evidenciada em jovens asmáticos que tiveram seu diagnóstico estabelecido na infância, sendo este índice maior entre aqueles com quadro clínico mais grave. Tais achados sugerem a necessidade de educar melhor crianças e adolescentes com asma sobre a doença na esperança de que, quando adultos jovens, possam reduzir os comportamentos de risco e a morbidade de sua doença. EXERCÍCIO A asma induzida pelo exercício (AIE) é uma condição específica na qual o exercício vigoroso leva a um estreitamento das vias aéreas em indivíduos com hiper-responsividade brônquica. Pode ocorrer em até 90% dos asmáticos com doença persistente, em 30% a 70% dos atletas de elite e em até 5% a 20% da população em geral 21. A AIE é muito comum na adolescência, em razão da prática de atividades físicas competitivas nesta faixa etária. Frequentemente, os adolescentes asmáticos sentem-se preteridos e menos capazes de realizar estas atividades quando comparados com seus pares. Estes comportamentos podem levar o adolescente a evitar atividades físicas, ou até mesmo justificar uma atitude sedentária não participativa, tornando-o

4 20 Kuschnir realmente menos apto por falta de condicionamento e não por incapacidade física 22. Manobras de aquecimento previamente ao exercício ou a realização de repetidos e curtos piques de 30 segundos podem induzir a um período refratário prolongado da AIE, reduzindo sua intensidade. O controle mais efetivo da AIE é alcançado com o uso dos β2-agonistas de curta duração inalados de 15 a 30 minutos antes do exercício programado, o que permite ao adolescente praticar o esporte de sua preferência. Outras opções na profilaxia medicamentosa da AIE incluem o cromoglicato de sódio (15 minutos antes do exercício) e antileucotrienos (2 horas antes). Fazem parte do diagnóstico diferencial da AIE a disfunção das cordas vocais e a hiperventilação induzida pelo exercício 21. FATORES EMOCIONAIS Embora não existam evidências de que as alterações pulmonares crônicas observadas na asma possam ser iniciadas por fatores psicogênicos, estudos mostram que, em um grande número de pacientes, estímulos emocionais fortes podem levar a uma crise de asma e à persistência dos sintomas 23. Indivíduos com doenças psiquiátricas importantes, disfunções mentais, depressão e problemas de ordem psicossocial que apresentam asma grave ou mal controlada parecem mais propensos ao não seguimento do tratamento, e tal atitude tem sido associada à morte por asma. Estes fatores têm sido considerados de alto risco para asma fatal entre os 14 e 19 anos de vida pelos atuais consensos de manejo da doença 1,2. Pais de adolescentes que acreditam que a asma de seu filho seja de fundo emocional apresentam uma tendência a retardar o tratamento, ignorar os sintomas e não providenciar medidas de controle ambiental adequadas acarretando maior morbidade pela doença. É necessário que se esclareça à família, à escola e aos próprios adolescentes em que ocasiões o apoio psicoterápico poderá contribuir efetivamente no tratamento da asma. Deve-se considerar esta abordagem principalmente naqueles casos em que haja doenças psiquiátricas e psicossomáticas entre os pais, idas frequentes ao serviço de emergência, adoção do papel de doente pelo paciente, faltas frequentes às aulas e diminuição das atividades sociais, além de excessivo uso de medicamentos 24. MEDICAMENTOS (ASPIRINA, ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS) Asma causada por medicamentos é uma condição incomum nesta faixa etária. Entretanto, o primeiro episódio de asma ocorre durante a adolescência, e deve-se ficar atento para o futuro desenvolvimento da chamada tríade de Samter: asma não alérgica de difícil controle, polipose nasal e intolerância à aspirina ou a outros anti-inflamatórios não hormonais. Estes casos são bem mais frequentes no gênero feminino e podem ser acompanhados de pansinusite crônica 25. COMORBIDADES A rinite alérgica apresenta incidência progressiva da infância até a adolescência, época em que pode atingir até 20% da população. A asma e a rinite alérgica são fortemente associadas entre si, e a rinite é considerada um fator de risco para o desenvolvimento de asma. As atuais diretrizes para a doença propõem três principais abordagens para pacientes com doença respiratória alérgica: pacientes com rinite persistente devem ser avaliados para a presença de asma; pacientes com asma persistente devem ser avaliados quanto à presença de rinite e uma abordagem terapêutica apropriada deve combinar um eficaz e seguro manejo das vias aéreas superiores e inferiores 26. Infecções virais, especialmente aquelas por rinovírus e influenza, são gatilhos frequentes de crises ou podem levar a uma perda do controle da asma em adolescentes e adultos. A

5 Kuschnir 21 vacinação contra influenza deverá ser parte integrante do plano de ação destes pacientes. Exceto pela sinusite, comumente associada à rinite alérgica, infecções bacterianas apresentam pouca influência sobre o controle da asma na adolescência. Além desses patógenos, deve-se atentar para o Micoplasma pneumoniae como possível etiologia de crises de asma e persistência de sintomas da doença em adolescentes 2. A asma manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao despertar. O diagnóstico clínico baseia-se principalmente nos dados da anamnese e do exame físico. Nos adolescentes com subdiagnóstico de asma, a tosse é o sintoma mais comumente observado. A anamnese deverá incluir: idade de início dos sintomas, caracterização dos sintomas e das crises; presença de comorbidades; antecedentes pessoais ou familiares de atopia; resposta aos medicamentos já utilizados para tratamento; condições de moradia, escola e/ou trabalho e relatos de exposições a alérgenos e poluentes ambientais, em especial o tabagismo ativo e/ou passivo. DIAGNÓSTICO A natureza multifatorial, a grande diversidade de fenótipos clínicos e a ausência de uma etiologia única têm levado a utilização do termo asma a definir mais uma síndrome clínica do que uma simples doença, o que pode representar uma dificuldade diagnóstica na prática médica. Teoricamente, o diagnóstico de asma no adolescente deveria ser mais fácil do que em crianças, seja pelo menor número de condições incluídas no seu diagnóstico diferencial ou pela maior facilidade na obtenção de provas funcionais respiratórias em relação aos pacientes mais jovens. Entretanto, estima-se que cerca de um terço dos adolescentes não são diagnosticados corretamente como asmáticos, sendo a maioria meninas. Entre os possíveis fatores para o subdiagnóstico de asma nesta faixa etária encontram-se o baixo nível de atividade física, índice de massa corporal elevado, tabagismo passivo, ausência de sintomas de rinite e presença de sérios problemas de ordem familiar 27. DIAGNÓSTICO CLÍNICO EXAME FÍSICO Na inspeção deverão ser pesquisados os estigmas atópicos e a concomitância com outras doenças alérgicas como a rinite e, em menor frequência, a dermatite atópica. A presença de deformidades torácicas, como peito de pombo, depressão inframamária, cifose e cifoescoliose, está associada com as formas mais graves e persistentes da doença. A ausculta poderá revelar sibilos, preferencialmente expiratórios, principal característica clínica da asma. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL No adolescente, sempre que possível, deverão ser realizadas medidas objetivas da função pulmonar. Estes exames irão analisar a gravidade, a reversibilidade e a variabilidade da limitação do fluxo aéreo e auxiliam na confirmação diagnóstica da asma. A espirometria é o método preferencial para a avaliação da limitação de fluxo e sua reversibilidade. Um aumento no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) 20% ou 200ml após uso de broncodilatador (200 a 400µg de salbutamol) em relação ao valor prémedicamento é consistente com o diagnóstico de asma. Cabe ressaltar que muitos pacientes asmáticos não apresentam prova broncodilatadora positiva em todos os exames, e repetidos testes podem ser necessários para a confirmação diagnóstica 1.

6 22 Kuschnir O pico do fluxo expiratório (PFE) é o maior fluxo obtido em uma expiração forçada, após uma inspiração completa, e é considerado medida similar ao VEF1. Os aparelhos para medida do PFE são simples, portáteis e de fácil manejo, podendo ser utilizados em ambulatórios assim como pelo próprio paciente, e constituem um importante auxílio no diagnóstico e monitoramento da asma. Um aumento de 60l/min ou um aumento 20% da medida basal após o uso de broncodilatadores sugere o diagnóstico de asma. Além disso, variabilidade acima de 20% entre duas medidas diárias, pela manhã e à noite, indica um aumento de reatividade das vias aéreas 1. O diagnóstico da AIE é realizado com base na história clínica e de teste específico, em esteira ou corrida livre, por pelo menos seis minutos monitorado pela função pulmonar. A queda de 10% do VEF1 é considerada anormal e um decréscimo 15% é considerado diagnóstico desta condição 21. O reconhecimento do papel da inflamação crônica das vias aéreas como evento fisiopatológico principal no agravamento e perpetuação dos sintomas mesmo nos casos mais leves da doença tornou o uso regular de corticosteroides inalatórios (CIs) o tratamento de escolha da asma persistente 1,2. Estes medicamentos têm muito menos probabilidades de provocar efeitos colaterais sistêmicos do que os compostos orais em doses equivalentes para o controle da asma. Doses menores que 800µg em adolescentes têm mínimo efeito sistêmico, mesmo utilizando-se os mais sensíveis indicadores. A maioria dos pacientes apresenta uma significativa melhora clínica com as doses habitualmente recomendadas. Por outro lado, a inalação de β2-agonistas de curta ação continua sendo o medicamento de primeira linha no tratamento das crises e como medicação de alívio do tipo quando necessário. Já os β2-agonistas de longa duração (LA- BAs), como o salmeterol e o formoterol, são indicados no controle dos sintomas noturnos e devem ser sempre utilizados em combinação com CIs. Apresentações que combinam LABAs e CIs em um mesmo dispositivo são altamente recomendáveis para aumentar a adesão ao tratamento em adolescentes. Os consensos atuais para asma consideram os antileucotrienos uma possível alternativa terapêutica anti-inflamatória para os casos leves da doença e nos casos mais graves, como terapia de adição aos CIs, visando reduzir a dosagem destes. São também indicados em pacientes com asma por aspirina e na asma por exercício. Como são utilizados por via oral, constituem opção nos casos em que não se consegue uma técnica correta com o uso de inaladores. TRATAMENTO PRINCIPAIS MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA ASMA DO ADOLESCENTE DISPOSITIVOS INALATÓRIOS A via inalatória é considerada de eleição tanto para o tratamento agudo quanto crônico da asma. Sua maior vantagem em relação à via oral é permitir a administração de um composto ativo diretamente sobre o pulmão, possibilitando um início de ação mais rápido e maior efetividade com menores doses e menos efeitos colaterais. O dispositivo inalatório (DI) ideal deve ser de fácil utilização, portátil, durável e de baixo custo; além disso, deve resultar em pequena deposição do medicamento na orofaringe, uma vez que esta parcela da substância inalada é a principal causadora de efeitos colaterais. Em relação ao DI ideal para adolescentes, além das características já citadas, deve-se sempre levar em conta a preferência do paciente. Os principais tipos de DI disponíveis em nosso meio são: o aerossol dosimetrado (AD) ou spray; o AD acoplado a espaçador, o qual promove redução dos efeitos adversos, em especial a monilíase oral decorrente do uso de CIs; ina-

7 Kuschnir 23 ladores de pó seco, que representam uma boa alternativa para os pacientes com dificuldade em usar o AD, pois requer menor coordenação motora. Os DI de pó seco disponíveis são o aerolizer, turbuhaler, diskus e pulvinal. Nebulizadores de jato não tem lugar no tratamento da asma do adolescente, sendo reservados apenas para aqueles com dificuldades cognitivas ou que não se adaptam aos dispositivos anteriores. CONTROLE AMBIENTAL A orientação acerca do controle ambiental relacionada aos aeroalérgenos e irritantes inespecíficos deve sempre constar do plano terapêutico do adolescente asmático. Uma menor exposição a esses fatores pode reduzir os sintomas da asma e, em longo prazo, a inflamação das vias aéreas. IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA Conforme os consensos de tratamento da asma, a imunoterapia específica só deverá ser instituída naqueles casos comprovadamente de origem alérgica. Estudos atuais mostram benefícios adicionais de seu uso em médio e longo prazo, mesmo em pacientes com asma bem controlada. Pelo risco de reações anafiláticas, esta modalidade terapêutica deve ser sempre supervisionada pelo alergista. PLANO DE CONTROLE DA ASMA As atuais diretrizes brasileiras 1 para asma baseiam-se nas recomendações da Global Iniative for Asthma (GINA) 2, recentemente atualizadas. Não existem tópicos específicos voltados para adolescentes nestes consensos, e as orientações para tratamento destes pacientes são as mesmas indicadas para crianças acima dos cinco anos e adultos. A avaliação do grau de controle da asma (Tabela 1) permite a elaboração do plano de ação terapêutico mais adequado para cada paciente, visando o controle sintomático da doença no menor prazo possível (Tabela 2). Uma vez obtida esta meta, espera-se que o adolescente exerça suas atividades normais na escola, no trabalho e no lazer. Além disso, o tratamento visa manter a função pulmonar normal ou a melhor possível; evitar crises, idas à emergência e hospitalizações; reduzir a necessidade do uso de medicamentos de alívio; minimizar efeitos adversos da medicação e prevenir óbito causado por asma. Tabela 1 NÍVEIS DE CONTROLE DO ADOLESCENTE COM ASMA Parâmetro Controlado Parcialmente Controlado Não Controlado Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo 2 ou mais vezes/semana Despertar noturno Nenhum Pelo menos 1 vez/semana Necessidade de medicações de alívio Nenhuma 2 ou mais vezes/semana 3 ou mais parâmetros em qualquer semana Limitação de atividades Nenhuma Presente em qualquer momento PFE ou VEF1 Normal ou quase normal < 80% previsto ou da melhor medida individual, se conhecida Crises Nenhuma 1 ou mais/ano 1 em qualquer semana* Fonte: Adaptado das IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. PFE - pico do fluxo expiratório; VEF1 volume expiratório forçado no primeiro segundo *A ocorrência de crises deve levar a uma revisão do tratamento de manutenção para assegurar se o mesmo é adequado.

8 24 Kuschnir Tabela 2 ETAPAS DO TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA ASMA BASEADAS NO ESTADO DE CONTROLE (VER TABELA 1) ETAPAS DO TRATAMENTO EDUCAÇÃO DO PACIENTE CONTROLE AMBIENTAL ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 β2 de curta duração QN β2 de curta duração QN β2 de curta duração QN β2 de curta duração QN β2 de curta duração QN Selecione uma opção abaixo Selecione uma opção abaixo Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 3 Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 4 Opção Preferencial CI baixa dose CI baixa dose + LABA CI dose moderada ou alta + LABA Corticosteroide oral em dose baixa Outras opções Antileucotrienos - CI dose moderada - CI baixa dose + Antileucotrienos - CI baixa dose + xantinas - Antileucotrienos - Xantinas Anti-IgE Fonte: Adaptado das IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. QN: quando necessário; CI: Corticosteroide Inalatório; LABA: β2 agonista de longa duração. EDUCAÇÃO DO ADOLESCENTE E DE SEUS FAMILIARES A não adesão aos esquemas terapêuticos da asma é um problema comum entre adolescentes 28. O reconhecimento do papel central desempenhado pelo paciente no manejo das doenças crônicas, como é o caso da asma, faz da educação do paciente elemento de grande importância no tratamento global da doença. A fim de se obter um adequado controle da doença, os adolescentes asmáticos e seus familiares devem adquirir conhecimentos e condutas práticas sobre fatores desencadeantes de crises, medidas preventivas ambientais para evitá-los, reconhecer os principais sintomas, saber em que momento tomar a decisão de se medicar durante as crises, identificar os principais tipos de medicações utilizadas no tratamento da asma, tanto aqueles para uso preventivo como os de uso sintomático, e os seus efeitos colaterais. Além disso, devem saber utilizar corretamente os diversos DI e o medidor de PFE, quando buscar socorro médico, seguir o plano de tratamento prescrito e participar de atividades físicas e sociais, reconhecendo as limitações impostas pela doença 29. Estes fatos, aliados à natureza multifatorial, cronicidade e imprevisibilidade da asma, fazem com que estes adolescentes assumam uma considerável quantidade de decisões em relação a sua doença, muitas vezes de modo equivocado, podendo acarretar a piora do quadro clínico e o aumento de sua morbidade e mortalidade. Assim, o êxito no tratamento da asma depende de uma estreita interação entre o médico, o adolescente asmático e sua família 30.

9 Kuschnir 25 Falhas na comunicação entre médicos e adolescentes com asma acontecem todos os dias, e podem representar um impacto negativo sobre as crenças, as atitudes de familiares e pacientes assim como sobre o bom controle da doença. A interpretação pessoal por parte do adolescente de conceitos que os médicos julgam bem estabelecidos em relação à asma pode levar a uma menor adesão do tratamento global da doença. CONSIDERAÇÕES FINAIS Caberá ao médico assistente, além do conhecimento das particularidades e fatores associados à asma na adolescência, o desafio de desenvolver em cada consulta estratégias e mensagens específicas baseadas nas reais necessidades de seus pacientes, para melhor capacitá-los sobre as diversas questões que cercam a doença. REFERÊNCIAS 1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia; Sociedade Brasileira de Pediatria; Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol; 32(Supl 7):S 447-S 474, Global Iniative for Asthma (GINA). Global Estrategy for Asthma Management and Prevention. Updated Disponível em acesso em 20 de julho Benedictis D, Bush A. The Challenge of Asthma in Adolescence. Pediatr Pulmonol; 42: , Bisgaard H, Szefler SJ. Understanding mild persistent asthma in children: The next frontier. J Allergy Clin Immunol; 115:708-13, Asher MI et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet.; 26: , Covar AR et al. Predictors of remitting, periodic, and persistent childhood asthma. J Allergy Clin Immunol; 125:359-66, Obase Y et al. Bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in adolescents with asymptomatic childhood asthma. Allergy; 58: , E. Reed EC. The natural history of asthma. J Allergy Clin Immunol; 118:543-8, Lau S, Wahn U. Pets good or bad for individuals with atopic predisposition? J Allergy Clin Immunol; 112: 263-4, Van Bever HP, Desager KN, Hagendorens M. Critical evaluation of prognostic factors in childhood asthma. Pediatr Allergy Immunol; 13: 77-83, Taussing LM et al. Tucson Children s Respiratory Study: 1980 to present. J Allergy Clin Immunol; 111 (4): , Mandhane PJ et al. Sex Differences in Factors Associated with Childhood- and Adolescent-Onset Wheeze. Am J Respir Crit Care Med; 172:45-54, Almqvist C, Worm M, Leynaert B. For the working group of GA²LEN. Impact of gender on asthma in childhood and adolescence: a GA²LEN review. Allergy; 63: 47-57, Ford ES. The Epidemiology of obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol; 115: , Chen Y et al. Obesity may increase the incidence of asthma in women, but not in men: longitudinal observations from the Canadian National Population Health Surveys. Am J Epidemiol; , Kuschnir FC, Cunha AJL. Association of Overweight with Asthma Prevalence in Adolescents in Rio de Janeiro, Brazil. J Asthma; 46: , Castro-Rodriguez JA et al. Increased incidence of asthmalike symptoms in girls who became overweight or obese during the school years. Am J Resp Crit Care Med; 163:1344-9, Guller N et al. Leptin: Does it have any role in childhood asthma? J Allergy Clin Immunol; 114: 254-9, Janson C et al. Risk factors associated with allergic and non-allergic asthma in adolescents. Clin Resp; 1:16-22, 2007.

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