Tratamento personalizado da asma. Objetivos do manejo da Asma AJUSTES DO TRATAMENTO 04/06/ Etapas do tratamento

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André Henriques Mirandela
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1 Tratamento personalizado da asma Marcia Margaret M Pizzichini Professora de Medicina Universidade Federal de Santa Catarina Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas - NUPAIVA SBPT- Rio de Janeiro Objetivos do manejo da Asma Controle da Asma Controle das limitações atuais Sintomas Obter Definido por Med. Resgate Riscos Futuros Instabilidade/ piora Reduzir Definido por Exacerbações Atividades Função Pulm. Perda da Função Pulm Efeitos adversos GINA 2006; NIH/NAEPP Expert 2007; ATS/ERS Task Force 2008, SBPT2012 AJUSTES DO TRATAMENTO 5 Etapas do tratamento Aumentar a Etapa p/obter controle Diminuir a Etapa manter controle com menor dose possível GINA 2006; NIH/NAEPP Expert 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control

2 Tratamento da asma baseado em controle Nível de Controle Asma Controlada Asma Parcial. Controlada Asma não Controlada Exacerbação Ação/Tratamento Manter e achar a < etapa para controle Considerar aumentar a etapa para controle Aumentar até controlar Tratar como EXC Reduzir Etapas do Tratamento Aumentar Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 SBPT2012, GINA 2010 Tratamento atual da asma Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Dose baixade ICs ou ALK ICs dose baixa+ LABA OU ICs dose moderada ou alta ICs Dose moderada ou alta +LABA Ou + Anti-LKT ou Teofilina SABA de resgate + controle ambiental Adicionar àetapa 4 Corticóide oral na dose mais baixa possível + Anti-IGE SBPT2012, GINA 2010 Personalizar o tratamento 2

3 Paradigma do Futuro: os 4 P s Transformar a Medicina de Curativa para Preventiva Preditiva Personalizada Preventiva Participativa Era da Medicina de Precisão Tratamento personalizado da asma Antecipar variabilidade na resposta à todas as formas de tratamento Monitorar a resposta Educar o paciente para o automanejo: plano de ação Asma é caracterizada por variabilidade Controle Desfechos Sintomas Função Pulmonar Qualidade de vida TEMPO 3

Componentes da asma Sintomas Limitação variável ao fluxo de ar Inflamação das Bronquite Vias Aéreas Limitação crônica ao fluxo de ar Hiperresponsividade das vias aéreas HARGREAVE F, NAIR P.

Sintomass/hiperresponsivudade das vias aéreas SINTOMAS DISCORDANTE S INICIO NA INFÂNCIA Não eosinifílica BMI normal Altamente sintomática Supertratamento MULHER OBESA NAO EOSINOFÍLICA

CI INFLAMAÇÃO DISCORDANTE DOENÇA CONCORDANTE Tratamento baseado no controle pode ser apropriado ASMA LEVE ASMA REFRATÁRIA Subtratamento A medida da inflamação evita exacerbações PREDOMONA

4 Componentes da asma Sintomas Limitação variável ao fluxo de ar Inflamação das Bronquite Vias Aéreas Limitação crônica ao fluxo de ar Hiperresponsividade das vias aéreas HARGREAVE F, NAIR P. ERJ 2006; 28: Sintomass/hiperresponsivudade das vias aéreas SINTOMAS DISCORDANTE S INICIO NA INFÂNCIA Não eosinifílica BMI normal Altamente sintomática Supertratamento MULHER OBESA NAO EOSINOFÍLICA altamente sintomática ASMA BENIGNA Adultos Pouco sintomática Sem inflamação das vias aéreas e poucas alterações funcionais Fenótipos da asma A medida da inflamação permite diminuir a dose do CI INFLAMAÇÃO DISCORDANTE DOENÇA CONCORDANTE Tratamento baseado no controle pode ser apropriado ASMA LEVE ASMA REFRATÁRIA Subtratamento A medida da inflamação evita exacerbações PREDOMONA INFLAMAÇÃO EOS INÍCIO TARDIO > PROPORÇÃO DE HOMENS POUCOS SINTOMAS Inflamação eosinofílica/exacerbações Haldar et al AJRCCM 2008;178: Por quê os resultados dos estudos são melhores do que a prática Grupo 1 Grupo 2 A maioria dos sujeitos dos estudos difere dos nossos pacientes: - critérios de inclusão - critérios de exclusão PARCERIA MONITORAÇÃO DROGA 2 DROGA 1 4

5 Antecipando a variabilidade na resposta Resposta ao tratamento da asma Resposta, média Droga 1 Droga 2 Resposta para a Droga 2 Pior Igual Melhor Pior Igual Melhor Resposta para a Droga 1 Current Opinion in Pharmacology 2010, 10: crianças com idade entre 6 a 16 anos duração de 8 semanas cada período. Randomizados Período 1 Período 2 Sequência 1 n=73 LTRA LTRA Sequência 2 FTC FTC n=71 Szelfler S et al J Allergy Clin Immunol 2005;115:

6 Variabilidade na resposta aos CIs Mudança no FEV 1 pós MTK MTK AMBAS 5% 17% % 23% FTC Mudança no FEV 1 pós FTC n = 129 crianças Resposta = FEV1 7.5 Szelfler S et al J Allergy Clin Immunol 2010;125: Estudo duplo cego randomizado, placebo controlado 83 adultos asmáticos sem uso de CI. Randomizados para receber BDP 160 mcg 2 x dia ou PLA durante 16 semanas. Martin RJ et al J Allergy Clin Immunol 2007;119: Resposta ao tratamento com BDP (PRICE Trial) Número de pacientes NR Mudança no VEF 1 2 Martin RJ et al J Allergy Clin Immunol 2007;119:

7 Estudo randomizado, duplo cego, cruzado com duração de 12 semanas- 168 crianças em uso de FTC 125mcg 2x/dia FTC 250 mcg 2x dia FTC 125 mcg + SALM 2 xdia FTC 125 mcg 2 x dia + MTK Step-up therapy for children with uncontrolled asthma receiving inhaled corticosteroids Probabilidade de melhor resposta Lemanske RF et al, NEJM 2010 ; 362: 975 Step-up therapy for children with uncontrolled asthma receiving inhaled corticosteroids Comparações Lemanske RF et al, NEJM 2010 ; 362: 975 Lemanske RF et al, NEJM 2010 ; 362: 975 7

8 Efeito do tabagismo no tratamento da asma Mudança em litros no VEF Não Fumante (n=44) Fumante (n= 39 0 BDP 160 mcg 2x/d MTK Lazarus SC et al Am J Respir Crit Care Med 2007 Tratamento personalizado da asma Antecipar variabilidade na resposta à todas as formas de tratamento Monitorar a resposta Educar o paciente para o automanejo: plano de ação Instrumentos para monitorar o controle da asma Sintomas Diurnos GINA2010 ACQ7 ACT ACSS Sintomas Noturnos Lim. das atividades Medicação de resgate Função Pulmonar Inflamação 8

9 Avaliação do controle da asma por diferentes instrumentos (n=51) Controlada PC NC % GINA ACQ7 ACT ACSS Vieira MO et al K, 2012 Necessidade de medidas objetivas de controle da asma pacientes avaliados por 354 médicos ASMA NÃO CONTROLADA - 59% ASMA BEM CONTROLADA 19% ASMA TOTALMENTE CONTROLADA 23% O controle da asma foi substimado pelos médicos que apenas consideraram como não controlados 42% dos pacientes. Chapman K et al, ERJ 2008 Tratamento personalizado da asma Antecipar variabilidade na resposta à todas as formas de tratamento Monitorar a resposta Educar o paciente para o automanejo: plano de ação 9

10 Plano de ação escrito e individualizado Tratamento de manutenção Como monitorar o controle da asma Como e quando alterar o esquema terapêutico Sinais e sintomas precoces de exacerbação Tratamento domiciliar da crise leve Quando procurar seu médico ou atendimento de emergência. SBPT2012, GINA 2010 Efeito do auto-manejo nos atendimentos de emergência Study Relative Risk (95%CI Fixed) Intervention n/n Control n/n Cote et al 18/50 25/54 Cowie et al 5/46 19/48 Ignacio-Garcia and Gonzalez-Santos 18/35 18/35 Yoon et al 3/28 7/28 Zeiger et al 33/149 53/160 Total (95%CI) χ (df=4) Z= [0.39, 0.77] Favors Treatment Favors Control 45% redução nos atendimentos de emergência por causa da asma Gibson, Boulet 2000 Efeito do auto-manejo nas hospitalizações Study Relative Risk (95%CI Fixed) Intervention n/n Control n/n Cote et al 2/50 2/54 Cowie et al 2/46 6/48 Ignacio-Garcia and Gonzalez-Santos 0/35 5/35 Lahdensuo et al 2/56 3/59 Yoon et al 1/28 7/28 Zeiger et al 2/149 5/160 Total (95%CI) χ (df=5) Z= [0.18, 0.68] Favors Treatment Favors Control Redução de 65 % nas hospitalizações Gibson, Boulet

Physician asthma management practices in Canada.

technique Provide educational pamphlets Written action plan Refer to asthma educator 37%

Can Respir J 2000; 7: 456-65 If it were not for the great variability among individuals

11 Physician asthma management practices in Canada.. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 84% 54% 37% Respirologists Demonstrate inhaler technique Provide educational pamphlets Written action plan Refer to asthma educator 37% 56% 35% 14% Family Practice 13% Jin et al. Can Respir J 2000; 7: If it were not for the great variability among individuals medicine might have well been a science and not an art. Sir Willian Osler Antecipar variabilidade na resposta ao tratmento é essencial para compreender e atingir o controle da asma. 11

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