Acadêmico: Italo Belini Torres Orientador: Dr. Marcos Cristovam

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Luiz Fernando de Santarém Amaral
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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ

PEDIATRIA Acadêmico: Italo Belini Torres

1 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ LIGA MÉDICO-ACADÊMICA DE PEDIATRIA DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ LIPED-UNIOESTE RESIDÊNCIA MÉDICA DE PEDIATRIA Acadêmico: Italo Belini Torres Orientador: Dr. Marcos Cristovam Cascavel, janeiro de 2016

2 Introdução Sibilância é a obstrução precoce do aparelho respiratório que causa som característico, o sibilo Crianças menores de 2 anos de idade Quadro de sibilância contínua há 1 mês ou 3 episódios num período de 2 meses Cerca de metade das crianças apresenta episódios de sibilo Grande variabilidade na taxa de incidência

3 Nos EUA e na Inglaterra, a prevalência varia de 10 a 42% No Brasil, de modo especial São Paulo, Belo Horizonte e Curitiba, 25% dos indivíduos pesquisados apresentou sibilância recorrente no 1 ano de vida, mediante questionário do Estudo Internacional de Sibilância em Lactente (EISL) As crianças com sibilância recorrente também foram as que mais apresentaram: - consulta médica de pronto atendimento não programada - maior número de internações por asma - maior uso de broncodilatadores e corticoides inalatórios

4 Fatores associados Ainda não se afirma com certeza os exatos mecanismos Acredita-se que seja decorrente de interações de fatores genéticos e anatômicos com fatores externos Aparelho respiratório dos lactentes predispõe a obstrução precoce Diminuição de 50% no calibre da via aérea, aumenta em 16 vezes a resistência do ar evolução para insuficiência respiratória aguda Elevado número de glândulas secretoras hipersecreção Cartilagens traqueais pouco rígidas facilitam colapso

6 Diafragma com inserção horizontalizada diminui a eficácia da contração muscular e, consequentemente, a ventilação das regiões inferiores dos pulmões Número de fibras musculares resistentes à fadiga está reduzido falência respiratória precoce

7 Hábitos maternos Mães asmáticas Mães fumantes também relação com asma Presença de alérgenos no líquido amniótico Se pais fumantes parassem de fumar, cerca de 25% do número de internações relacionados à sibilância recorrente seria reduzido Resultados controversos sobre amamentação exclusiva de leite materno durante os 4 primeiros meses de vida

8 Relação com vírus respiratórios Vírus sincicial respiratório, metapneumovírus, parainfluenza e influenza vírus, associados à sibilância entre os pré-escolares Controvérsia em estudos relacionados à Hipótese da Higiene: A princípio, a permanência em creches, pré-escolas e berçários aumentaria o risco de episódios de sibilo, pela maior suscetibilidade às infecções respiratórias virais Contato tardio com agentes infecciosos Melhoria nas condições de higiene predispusesse a doenças alérgicas Incompatibilidade em observações

9 Relação com a vacinação Conforme o programa básico de vacinações, não se verifica diferença entre vacinados e não vacinados Relação com nível socioeconômico e Cultural Resultados divergentes, porém em teste EISL, em Curitiba, nível educacional materno elevado constitui fator de proteção contra sibilância recorrente

10 Fenótipos de sibilância Estudos em epidemiologia apontam que haja diferentes fenótipos entre sibilância e asma, ainda que ambos caminhem para obstrução brônquica - Sibilantes transitórios - Sibilantes persistentes não atópicos - Sibilantes persistentes atópicos

11 1) Sibilantes transitórios - sibilos até os 3 anos de idade - característica principal: ausência de HP e HF de atopia - apresentam função pulmonar reduzida ao nascimento - não evoluem com maior hiper-reatividade brônquica - mecanismo fisiopatológico: diminuição na resistência das vias aéreas Fatores de risco - prematuridade pequeno calibre das vias aéreas - tabagismo passivo redução na função pulmonar

12 2) Sibilantes persistentes não atópicos - início dos sintomas mais tardiamente tendem a desaparecer até a pré-adolescência - não têm HP de atopia - desencadeadores de sibilos: infecções virais - pequena redução na função pulmonar - não apresentam hiper-reatividade brônquica - mecanismo fisiopatológico: alteração na regulação do tônus das vias aéras

13 3) Sibilantes persistentes atópicos - início dos sintomas antes dos 3 anos e persistência até a idade préescolar - apresentam HF e/ou HP de atopia - função pulmonar inicialmente normal - caso façam parte do grupo dos asmáticos propriamente ditos, mais futuramente poderão apresentar declínio da função pulmonar com a evolução dos sintomas

14 Diagnóstico Não é uma tarefa fácil, tendo-se em vista os diagnósticos diferenciais possíveis Considerando-se a causa mais frequente da sibilância sendo asma Alguns critérios estabelecidos na última década para a caracterização do quadro clínico Cerca de 60% de especificidade e 90% de sensibilidade De modo que a presença de 1 critério maior e/ou 2 critérios menores já seja suficiente

15 1. Critérios maiores - diagnóstico de asma em um dos pais - diagnóstico de dermatite atópica no lactante 2. Critérios menores - sibilância na ausência de infecção de vias aéreas superiores (IVAS) - Rinorreia na ausência de IVAS rinite alérgica - eosinofilia maior ou igual a 4% ao hemograma Desenvolvimento de asma maior que 60% nos que apresentaram tais quadros, enquanto que 90% dos que não apresentaram não desenvolveram asma

19 Tratamento Iniciado com higiene ambiental, independentemente da causa Remoção de poeiras e consequentemente de ácaros, de mofos e de alérgenos de animais Tabagismo passivo tem que ser desencorajado Assim que a causa do sibilo é determinada, o tratamento passa a ser direcionado Nos casos em que a causa não é determinada, pacientes são tratados como asmáticos, de maneira profilática e, se necessário, das crises

20 Crises de sibilância Broncodilatadores beta-agonistas de curta duração salbutamol Via inalatória, 80% do efeito máximo de 15 a 20 minutos após a oferta Crises agudas: brometo de ipratrópio associado Corticoides sistêmicos quando não apresentam resposta adequada aos broncodilatadores Corticoides inalatórios apresentam estudos comprovando eficácia, segurança, poucos efeitos colaterais e bom custo/benefício

21 O uso de corticoides inalatórios, conforme as mais atuais diretrizes brasileiras, para lactantes sibilantes persistentes e pré-escolares sibilantes seria justificável em: - presença de sintomas contínuos ou mais que 2 vezes por semana - crise mais que 2 vezes ao mês - evento aparente ameaçador à vida - presença de critérios preditivos de asma - persistência da sibilância após episódio de bronquiolite viral aguda

22 Com a indicação do uso de corticoides inalatórios, algumas particularidades devem ser respeitadas: - tratamento prolongado (3 a 12 meses, em média, conforme a resposta) - preferência aos corticoides inalatórios aerossóis dosimetrados bombinhas uso dos espaçadores infantis bivalvulados e a devida técnica

24 O sucesso no tratamento do lactante sibilante depende: - da correta identificação da doença - do estabelecimento de vínculo com a família - da compreensão do tratamento com o reforço da adesão a ele - da revisão sistemática das técnicas de inaloterapia e de higiene ambiental

26 Bibliografia FERONE, EDUARDO de A.. Síndrome do Lactente Sibilante O Bebê Chiador. Medicina net, Fev < _do_lactente_sibilante_o_bebe_chiador.htm>. Data de acesso: 28/01/2016

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