Asma. Autores Bruno do Valle Pinheiro 1 Erich Vidal Carvalho 2 Publicação: Nov-2002 Revisão: Mai-2007

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1 1 - Qual a definição de asma? Asma Autores Bruno do Valle Pinheiro 1 Erich Vidal Carvalho 2 Publicação: Nov-2002 Revisão: Mai-2007 Asma tem sido definida, por diferentes autores, com base em suas características clínicas, fisiológicas e patológicas. Em sua última atualização, em 2006, o GINA (Global Initiative in Asthma) define asma como: doença inflamatória crônica das vias aéreas em que várias células e elementos celulares participam. A inflamação crônica associa-se com hiperreatividade das vias aéreas, que determina episódios recorrentes de sibilos, dispnéia, aperto no peito e tosse, especialmente a noite e cedo pela manhã. Estes episódios associam-se com obstrução ao fluxo aéreo difusamente nos pulmões, mas variável, reversível espontaneamente ou com medicações. 2 - Qual a prevalência da asma? A asma é uma doença comum e com distribuição universal entre as diferentes regiões do mundo. Estimam-se 300 milhões de pessoas acometidas pela doença. Apesar de universal, a ocorrência de asma não é uniforme, com prevalências que variam de 1% a 18% da população. Não se sabe se essas diferenças decorrem de fatores genéticos, ambientais ou de variações nos métodos de obtenção dos dados para análise estatística. A tabela 1 ilustra a variação da prevalência de asma em diferentes regiões do mundo. Existem evidências de que a prevalência de asma está aumentando em alguns países, enquanto em outros, após elevação recente, ela encontra-se estável. Especula-se que o aumento da sensibilização atópica, com aumento concomitante de rinite, seja um dos fatores responsáveis pela elevação da prevalência da asma. Verifica-se este fenômeno, por exemplo, em populações que têm mudado o estilo vida para o padrão ocidental e que têm migrado da zona rural para urbana. Em países desenvolvidos a teoria da higiene tem sido usada para explicar, pelo menos em parte, o aumento da prevalência da asma. Esta teoria será discutida mais adiante.»» Tabela 1 Tabela 1. Variações na prevalência de asma em diferentes regiões Faixas de Países prevalência Maior que 10% Brasil, EUA, Canadá, Reino Unido, Austrália, Nova Zelândia Entre 7,6-10% Uruguai, Paraguai, África do Sul, Israel, República Tcheca, Finlândia Entre 5,1-7,5% Argentina, Chile, Alemanha, França, Espanha, Suécia, Japão Entre 2,6-5,0% México, Itália, Dinamarca, Polônia, Índia, Coréia do Sul Entre 0-2,5% Suíça, Rússia, Grécia, China 3 - Qual a prevalência da asma no Brasil? O estudo mais recente sobre a prevalência de asma em adultos de 20 a 69 anos de idade, de base populacional, é o de Macedo, no RS. Utilizando diferentes definições para asma, as seguintes prevalências foram encontradas: sintomas atuais de asma: 6,0% (IC 95% 4,9%-7,0%), asma cumulativa 14,3% (IC 95% 12,7-15,8), diagnóstico médico de asma 12,9% (IC 95% 11,4-14,4), asma atual: 4,7% (IC 95% 3,8%-5,6%) sintomas atuais ou reversibilidade (obstrução com resposta ao broncodilatador ou broncoprovocação positiva): 9,3% (IC 95% 8,0%-10,6%). 1 Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 2 Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF; Especialista em Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.

2 4 - Qual a mortalidade da asma? O número de óbitos anuais relacionados a asma foi estimado em cerca de Da mesma forma que ocorre com a prevalência, as taxas de mortalidade por asma variam entre as diferentes regiões. De forma interessante, não há, necessariamente, uma correlação direta entre as áreas de maior prevalência com as de maior mortalidade por asma. Apesar de trazer grande impacto sobre a qualidade de vida das pessoas, a asma tem letalidade relativamente baixa, conforme pode ser visto na tabela 2. Da mesma forma que vem ocorrendo com a prevalência da asma, diversos estudos têm demonstrado aumento da mortalidade em vários países nas últimas décadas. O estudo de Chatkin avaliou a tendência dos coeficientes de mortalidade por asma no Rio Grande do Sul e encontrou um progressivo crescimento anual da mortalidade no grupo de 5 a 19 anos, com uma tendência inversa de mortes por todas as causas, no período de 1970 a O acréscimo percentual médio anual foi de 8,4%.»» Tabela 2 Tabela 2. Letalidade da asma em diferentes países (Letalidade avaliada em indivíduos entre 5 e 34 anos, expressa em óbitos/ asmáticos/ano) China 37 Estados Unidos 5 Rússia 29 Alemanha 5 México 15 Espanha 5 Japão 9 Austrália 4 Portugal 7 Reino Unido 3 França 7 Canadá 2 Argentina 6 Brasil Qual a etiologia da asma? Não existe uma causa única para a ocorrência da asma. Sua ocorrência é resultado da interação entre fatores genéticos, ambientais e outros fatores específicos, que provocam e mantêm a inflamação brônquica e, por conseqüência, os sintomas da doença. 6 - Que fatores influenciam a ocorrência e a manifestação da asma? Os fatores que influenciam a asma podem divididos em dois grupos: Fatores associados ao desenvolvimento da asma: ligados ao hospedeiro. Fatores que desencadeiam os sintomas: ligados ao ambiente A tabela 3 ilustra os principais fatores relacionados à asma.»» Tabela 3 Tabela 3. Fatores relacionados à ocorrência e manifestação da asma Fatores do hospedeiro Fatores ambientais Genéticos Alérgenos Genes que predispõem a atopias Domiciliares: ácaros, poeira, animais, Genes que predispõem a baratas, fungos, mofo hiperreatividade das vias aéreas Externos: pólen, fungos, poeira Obesidade Infecções: em geral virais Sexo Ocupacionais Infância: mais comum em homens Fumaça do cigarro: tabagismo ativo e Idade adulta: mais comum em passivo mulheres Poluição Alimentos

3 7 - Qual a fisiopatologia da asma? A inflamação é o principal fator envolvido na asma. Ela está presente em toda via aérea, incluindo, na maioria dos pacientes, o trato respiratório superior e a mucosa nasal, mas seus efeitos são mais pronunciados nos brônquios de médio calibre. A inflamação está sempre presente, mesmo nos casos clinicamente intermitentes. A inflamação relaciona-se com alterações nas vias aéreas, as quais serão responsáveis pelas manifestações clínicas: Redução do calibre das vias aéreas Hiperreatividade brônquica Alterações estruturais nas vias aéreas 8 - Como se dá a redução do calibre das vias aéreas na asma? A redução do calibre das vias aéreas é o principal fator responsável pelo quadro clínico da doença. Ela se dá por: Contração do músculo liso da parede dos brônquios Edema da mucosa brônquica Hipersecreção mucóide e exsudato inflamatório Alterações estruturais das vias aéreas ( remodelamento ) 9 - O que é a hiperreatividade brônquica? A hiperreatividade brônquica é o estreitamento das vias aéreas em resposta a estímulos que seriam inócuos em uma pessoa normal. Ela está diretamente relacionada com a inflamação da via aérea Como ocorrem as alterações estruturais dos brônquios ( remodelamento )? O remodelamento decorre, provavelmente, de reparações de inflamações crônicas nas vias aéreas. Eles podem gerar um componente irreversível de obstrução ao fluxo aéreo, determinando formas mais graves da doença. As alterações encontradas são: fibrose subepitelial, hipertrofia e hiperplasia do músculo liso dos brônquios, proliferação vascular na parede brônquica, hipersecreção mucóide Quais são as principais células envolvidas na inflamação na asma? As principais células envolvidas na asma são os mastócitos, os eosinófilos e os linfócitos Th2 e natural killer. Os são mastócitos ativados pela interação entre antígeno e IgE ou por estímulos osmóticos. Eles liberam substâncias broncoconstritoras, como histamina, leucotrienos e prostaglandinas D2. Os eosinófilos liberam proteínas básicas capazes de lesar o epitélio. Eles também estão implicados na liberação de fatores de crescimento e no remodelamento brônquico. Os linfócitos T liberam uma série de citocinas responsáveis pela manutenção da inflamação eosinofílica e pela produção de IgE pelos linfócitos B. Outras células que podem participar de alguma forma da inflamação são as células dendríticas, os macrófagos e os neutrófilos Quais são s principais mediadores envolvidos na inflamação na asma? A tabela 4 lista os principais mediadores inflamatórios envolvidos na asma, com suas origens e efeitos mais importantes.

4 »» Tabela 4 Tabela 4. Mediadores inflamatórios envolvidos na asma Mediadores Origem Efeitos Quimiocinas Células Recrutamento de células inflamatórias epiteliais Leucotrienos Mastócitos Eosinófilos Broncoconstrição Estimula liberação de outros mediadores Citocinas (IL-1β, TNF-α, IL- 4, IL-5, IL-13) LTh2 Amplifica inflamação: ativação de eosinófilos, ativação de LTh2 Estímulo para secreção de IgE Histamina Mastócitos Broncoespasmo Inflamação das vias aéreas Óxido nítrico Células Inflamação das vias aéreas epiteliais Prostaglandina Mastócitos Recrutamento de LTh Qual a relação entre tabagismo e asma? O tabagismo é um fator agravante da inflamação e da hiperreatividade brônquica, com conseqüente piora dos sintomas da asma. Além disso, asmáticos que fumam têm menor resposta ao tratamento da asma quando comparado com aqueles não tabagistas. O tabagismo passivo também pode ser considerado como fator agravante da doença, além de haver estudos apontando para uma possível associação com o desenvolvimento da asma. Estudos de meta-análise demonstraram que lactentes expostos passivamente à fumaça de tabaco apresentaram sintomas respiratórios com maior freqüência, sobretudo se a mãe era tabagista. Os que avaliaram a relação entre tabagismo passivo e asma indicaram a existência de associação entre fumo materno e aumento na incidência de sibilância, principalmente até os seis anos de idade O que é a teoria da higiene dentro da fisiopatologia da asma? Estudos epidemiológicos sugerem que exposição a infecções em fases precoces da vida leva ao desenvolvimento de um padrão imunológico menos suscetível a alergias, reduzindo a ocorrência de asma e outras atopias Quais são os principais sintomas da asma? Como eles se comportam? Dispnéia, tosse e sibilância torácica constituem a tríade clássica de sintomas associados à asma. No entanto, não é incomum um ou mais desses sintomas estarem ausentes ou o paciente apresentar outras queixas, como, por exemplo, opressão ou desconforto torácico. Caracteristicamente, os sintomas ocorrem de forma episódica ("crises"), recorrente e são mais intensos durante a noite ou nas primeiras horas do dia. É comum a detecção de fatores precipitantes ou agravantes: infecção respiratória viral, exposição a alérgenos ambientais ou ocupacionais (polens, fungos, ácaros, pêlos de animais, fibras de tecidos etc.), exposição a irritantes (fumo, poluição do ar, aerossóis etc.), drogas (aspirina, antiinflamatórios não hormonais, beta-bloqueadores), alterações climáticas, ar frio, alterações emocionais (riso, ansiedade), exercícios. Os sintomas costumam melhorar espontaneamente ou pelo uso de medicações específicas como broncodilatadores e antiinflamatórios hormonais (corticóide tópico ou sistêmico). Durante o período intercrise, o paciente geralmente permanece assintomático ou oligossintomático, embora nas formas graves da doença os sintomas possam ser contínuos. Os pacientes asmáticos freqüentemente têm manifestações de outras atopias, sobretudo rinite alérgica, e, geralmente, têm história familiar de asma ou de outra doença atópica O que é tosse variante da asma? Em alguns pacientes a tosse é a única manifestação da asma, constituindo a tosse variante da asma. A tosse predomina no período noturno, sendo que o paciente costuma ficar assintomático durante o dia. Para o seu diagnóstico é preciso documentar a variabilidade da função pulmonar ou a hiperreatividade das vias aéreas. A tosse variante da asma deve ser

5 diferenciada da bronquite eosinofílica, que se caracteriza por tosse, eosinofilia no escarro, mas sem alteração na função pulmonar e sem hiperreatividade brônquica O que é a asma induzida por exercício? A atividade física é um dos fatores mais comuns que podem desencadear o surgimento de sintomas no indivíduo asmático, sendo que, para alguns, principalmente crianças, é o único fator. Habitualmente, o broncoespasmo induzido pelo exercício ocorre cinco a dez minutos após a cessação da atividade física, sendo raro o surgimento dos sintomas durante a mesma. Os pacientes apresentam os sintomas típicos de asma ou, às vezes, apenas tosse irritante. Tais sintomas geralmente desaparecem espontaneamente após cerca de 45 minutos. Atividade física que envolve corrida, realização da atividade em condições de clima seco ou frio são situações que aumentam as chances de broncoespasmo. O diagnóstico de asma desencadeada por exercícios é sugerido quando há alívio dos sintomas com o uso do beta-2 agonista de curta duração ou quando os mesmos são prevenidos pelo uso prévio de broncodilatadores Quais os achados de exame físico na asma? As alterações de exame físico na asma estão diretamente relacionadas com a obstrução ao fluxo aéreo. Assim, com a obstrução sob controle, o exame físico pode ser absolutamente normal. O principal achado de exame físico na obstrução ao fluxo aéreo são os sibilos. Conforme a gravidade da obstrução eles podem ser audíveis somente à expiração forçada, ou apenas na expiração, ou na inspiração e na expiração (níveis crescentes de gravidade). Em obstruções extremas, os sibilos podem desaparecer, em conjunto com a redução do som vesicular (constituindo o silêncio respiratório ) e com outros sinais de gravidade. Outros achados observados na ocorrência de obstrução ao fluxo aéreo são taquipnéia, prolongamento do tempo expiratório e tiragens, estas presentes em formas mais graves e em pacientes com parede torácica mais complacente (ex. crianças). Pacientes com asma grave ou durante crises graves podem apresentar hiperinsuflação pulmonar, cujo exame físico pode evidenciar: redução da altura laríngea (distância entre a proeminência larínga e a fúrcula esternal), redução da expansibilidade, hipersonoridade à percussão e redução do murmúrio vesicular. Por fim, em razão da associação freqüente com as doenças atópicas, pode-se encontrar estigmas dessas patologias: rinorréia, polipose nasal, eczema flexural, entre outros O diagnóstico de asma pode ser baseado apenas nos dados clínicos? O diagnóstico de asma é fundamentado na história clínica, de tal forma que, se o paciente apresenta sintomas e evolução característicos (dispnéia, tosse e sibilância torácica, que ocorrem de forma episódica e recorrente e há identificação de fatores desencadeantes), o médico está autorizado a iniciar o seu tratamento. No entanto, não são todos os pacientes que cursam com essa apresentação típica; assim, nos casos em que há dúvida diagnóstica, a avaliação da função pulmonar, com identificação do distúrbio obstrutivo e sua reversibilidade, pode ser necessária Quais os principais diagnósticos diferenciais da asma em adultos? Os principais diagnósticos diferenciais de asma em adultos são: outras doenças obstrutivas, sobretudo a DPOC, síndrome de hiperventilação, ataque de pânico, disfunção de cordas vocais, obstrução de vias aéreas superiores (ex. corpo estranho, estenose de traquéia, tumores, lesões granulomatosas), doenças pulmonares não obstrutivas (doenças difusas do parênquima pulmonar), insuficiência ventricular esquerda.

6 O principal diagnóstico diferencial da asma em adultos é a DPOC, sendo, às vezes, impossível a separação entre as duas Como diferenciar asma de DPOC? Por serem duas doenças que se caracterizam por obstrução ao fluxo aéreo, asma e DPOC têm várias características clínicas e funcionais em comum, fazendo com que nem sempre seja fácil, ou mesmo possível, a distinção entre as duas. A tabela 5 lista características que auxiliam nesta diferenciação. A despeito disso, calcula-se que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC apresentem características asmáticas. Nessa situação o tratamento da DPOC será praticamente igual ao tratamento da asma. Por outro lado, algumas formas de asma comportam-se como DPOC, ou seja, mantêm quadro obstrutivo persistente a despeito do tratamento adequado. Tais quadros, principalmente quando se desenvolvem em indivíduos fumantes, não têm como ser diferenciados da DPOC. Esta é a uma situação em que a asma pode ser considerada como DPOC. O dado aqui indicativo de asma, na maioria das vezes, é a história de asma na infância.»» Tabela 5 Tabela 5. Características que auxiliam na diferenciação entre asma e DPOC Asma DPOC Início na infância, mas pode haver um grande Início após os 40 anos de idade período assintomático com reinício dos sintomas após os 40 anos Antecedentes de atopias: presentes com Antecedentes de atopias: freqüência ausentes ou presentes História familiar de asma ou outras atopias: História familiar de asma ou presente com freqüência outras atopias: ausente ou presente História de tabagismo ou exposição prolongada a partículas inaladas presente ou ausente Desaparecimento dos sintomas com o tratamento adequado Espirometria normal nas intercrises ou com distúrbio obstrutivo com acentuada reversibilidade 22 - Qual o papel da espirometria no diagnóstico da asma? História de tabagismo ou exposição prolongada a partículas inaladas: presente Diminuição variável dos sintomas com o tratamento Espirometria com distúrbio obstrutivo com pouca ou nenhuma reversibilidade A espirometria é o método recomendado para se caracterizar a obstrução ao fluxo aéreo e sua resposta ao broncodilatador, sendo, pois, importante no diagnóstico de asma, embora, em muitos casos, este possa ser feito apenas com bases clínicas. A obstrução ao fluxo aéreo é caracterizada, na espirometria, pela relação VEF 1 /CVF menor que 70%, ou, sendo mais rigoroso, abaixo do limite inferior particular (calculado por equações baseadas em sexo, idade e altura). A reversibilidade ao broncodilatador é definida pelo aumento do VEF 1 maior ou igual a 12% (ou maior ou igual a 200 ml). Vale a pena lembrar que a espirometria pode ser normal em períodos de estabilidade da doença, com ou sem medicação, a mesmo tempo que a resposta ao broncodilatador pode ser negativa em pacientes já em uso desta classe de medicamento Quais as outras aplicações da espirometria na asma? Além de auxiliar no diagnóstico, a espirometria permite avaliar a gravidade da obstrução brônquica, auxiliando no acompanhamento do paciente e de sua resposta ao tratamento, em conjunto com os dados clínicos. Assim, idealmente, a espirometria deve ser realizada na avaliação inicial do paciente (objetivo diagnóstico), após a estabilização dos sintomas com o tratamento e a cada um ou dois anos.

7 Na crise de asma, quando disponível, a espirometria traz dados objetivos sobre a gravidade, podendo auxiliar em algumas tomadas de decisão, como, por exemplo, internar ou não o paciente Qual a importância do pico de fluxo expiratório na asma? O pico de fluxo expiratório (PFE) é o fluxo máximo de ar obtido durante uma manobra de expiração forçada. Pode ser medido durante a espirometria ou por meio de pequenos aparelhos portáteis elaborados especificamente para isso, os chamados "mini peak-flow meter". A medida do PFE pode ser útil no diagnóstico da doença, pois asmáticos apresentam uma variação diurna exagerada do PFE. Assim, a monitoração do PFE no período de 2 a 3 semanas pode identificar uma diferença percentual média entre o PFE matinal e o noturno superior a 20%, fato bastante sugestivo de asma. Outro dado extraído da medida do PFE que é indicativo de asma é o aumento do PFE 15 minutos após o uso do beta-2 agonista de curta duração (> 20% nos adultos e > 30% nas crianças). No entanto, convém salientar que a medida do VEF 1, obtida na espirometria, e sua resposta ao broncodilatador é um parâmetro diagnóstico de melhor acurácia do que o PFE. O PFE também é importante na monitoração dos pacientes, especialmente naqueles com maior gravidade. Em pacientes com má percepção dos sintomas, pode-se usar a redução do PFE como sinal de alerta para a busca do recurso médico ou a implementação de um plano terapêutico. Nas crises de asma, o PFE também pode trazer dados objetivos sobre a gravidade, podendo auxiliar em algumas tomadas de decisão, como, por exemplo, internar ou não o paciente. Ele é mais amplamente disponível e fácil de ser obtido do que o VEF 1 ; por isso, mesmo que com menor acurácia, tem substituído este parâmetro espirométrico na avaliação da crise de asma Qual a indicação de se realizar a radiografia de tórax na asma? Com exceção dos quadros mais graves, a asma por si só não provoca alterações radiográficas. Assim, a importância da radiografia na avaliação do asmático é principalmente excluir outras patologias associadas. De maneira geral, recomenda-se realizar a radiografia de tórax no início do acompanhamento do paciente asmático e nas crises mais graves da doença. Os pacientes com formas leves e moderadas da doença habitualmente apresentam radiografia de tórax normal, enquanto aqueles com doença grave podem ter sinais radiográficos de hiperinsuflação pulmonar. Nas exacerbações graves da doença, a radiografia está indicada para afastar ou identificar complicações relacionadas, como pneumotórax e pneumomediastino (figuras 1 e 2).»» Figuras 1 e 2 Figura 1. Radiografia de tórax em PA mostrando pneumomediastino em paciente com crise grave de asma, mais evidente junto à borda cardíaca e hilo a esquerda.

8 Figura 2. Pneumotórax ocupando todo o terço superior do campo pleuropulmonar a esquerda (A). O detalhe da radiografia mostra o limite entre o pulmão colapsado e o espaço pleural ocupado pelo pneumotórax (B) Quando e como realizar a pesquisa da hiperresponsividade das vias aéreas no paciente com suspeita de asma? Não é raro o paciente com sintomas sugestivos de asma apresentar espirometria normal e ausência de resposta ao broncodilatador durante o exame espirométrico. Tal fato ocorre em função da asma ser uma doença que caracteristicamente intercala períodos de sintomas com outros em que o paciente permanece assintomático. Assim, a espirometria pode não detectar a obstrução se for realizada em um momento de remissão dos sintomas, principalmente nos pacientes com doença mais leve. Como a asma se caracteriza por apresentar hiperresponsividade brônquica, a detecção desta resposta exagerada das vias aéreas pode sugerir o diagnóstico da doença. Assim, em indivíduos com função pulmonar normal e suspeita clínica de asma a detecção da hiperresponsividade brônquica através de testes de broncoprovocação pode ser muito útil. Tais testes consistem em submeter o paciente a estímulos externos e verificar o grau de broncoconstrição desencadeada. Os exames mais realizados são: 1. teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol), com queda do VEF 1 acima de 10% a 15%,.com alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo; 2. teste de broncoprovocação por exercício demonstrando queda do VEF 1 acima de 10% a 15%. Importante destacar que a presença de hiperresponsividade brônquica não é exclusiva do asmático, pacientes atópicos não asmáticos, fumantes ou idosos podem ter teste de broncoprovocação positivo sem que sejam necessariamente asmáticos, ou seja, os testes de broncoprovocação têm alta sensibilidade para o diagnóstico de asma, porém limitada especificidade. Isso significa que, se em um indivíduo com suspeita de asma o teste para a pesquisa da hiperresponsividade brônquica for negativo, o diagnóstico de asma pode ser

9 praticamente excluído. Por outro lado, a identificação de hiperresponsividade não permite afirmar com toda certeza que o paciente tem asma Que outros testes podem ser úteis na avaliação da asma? Como a asma é uma doença inflamatória, a identificação e o monitoramento dessa inflamação poderiam ser úteis no acompanhamento do asmático. Assim, desenvolveram-se exames não invasivos com esse objetivo, com destaque para a quantificação dos eosinófilos no escarro induzido e para a medida do óxido nítrico exalado (está elevado em asmáticos quando comparados com indivíduos saudáveis). No entanto, a aplicação dessas medidas de avaliação da inflamação na prática clínica ainda não está bem estabelecida. Testes cutâneos para pesquisa da sensibilização aos alérgenos e pesquisas da IgE alérgenoespecífica também podem ser realizados na avaliação do asmático. O objetivo seria identificar os alérgenos de risco para a ocorrência de sintomas de asma. No entanto, tal pratica não tem subsídio científico para que seja adotada como medida de rotina na avaliação do asmático Como a asma pode ser classificada segundo sua gravidade? O GINA (Global Initiative for Asthma) classifica a asma, conforme a gravidade, em quatro níveis: intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. Esta classificação tem seu maior valor na avaliação inicial do paciente, pois ela não leva em conta a possível resposta ao tratamento, que, sendo boa, pode levar ao paciente para um nível menor de gravidade. A tabela 6 mostra esta classificação.»» Tabela 6 Tabela 6. Classificação de gravidade da asma GINA 2006 Intermitente Sintomas: menos do que 1 vez na semana Exacerbações leves Sintomas noturnos: até 2 vezes no mês VEF 1 ou PFE: >80% do previsto Variabilidade do PFE ou VEF 1 : <20% Persistente leve Sintomas: mais do que 1 vez na semana, porém menos do que 1 vez ao dia Exacerbações podem afetar as atividades do cotidiano e o sono Sintomas noturnos: mais do que 2 vezes no mês VEF 1 ou PFE: >80% do previsto Variabilidade do PFE ou VEF 1 : <20-30% Persistente moderada Sintomas: diários Exacerbações podem afetar as atividades do cotidiano ou o sono Sintomas noturnos: mais de 1 vez na semana Uso diário de beta-2 agonista inalatório de curta duração VEF 1 ou PFE: 60-80% do previsto Variabilidade do PFE ou VEF 1 : >30% Persistente grave Sintomas: diários Exacerbações freqüentes Sintomas noturnos: freqüentes Limitação à realização de atividades físicas VEF 1 ou PFE: <60% do previsto. Variabilidade do PEF ou VEF 1 : >30% Obs: classificar o paciente sempre pela manifestação de maior gravidade. Adaptado do GINA, 2006.

10 29 - Como classificar a asma em relação ao seu controle? Como a classificação da gravidade da asma não contempla sua evolução com o tratamento, o próprio GINA optou por estratificar a doença em três níveis de controle: controlada, parcialmente controlada e descontrolada. Esses níveis determinarão a necessidade de aumento da medicação ou a possibilidade de sua redução. Eles estão descritos na tabela 7.»» Tabela 7 Tabela 7. Níveis de controle da asma segundo o GINA Características Controlada* Parcialmente Descontrolada controlada** Sintomas diurnos Até 2 vezes/semana Mais de 2 vezes/semana Limitação de Ausente Qualquer Três ou mais atividades características da Sintomas noturnos Ausente Qualquer asma parcialmente ou despertares controlada presente Medicação de Até 2 Mais de 2 em qualquer resgate vezes/semana vezes/semana semana Função pulmonar Normal <80% do previsto ou (VEF 1 ou PFE) do melhor valor pessoal Exacerbações Ausentes 1 ou mais por ano 1 na semana (mostra descontrole na semana) 30 - Quais são os objetivos do tratamento da asma? Apesar de não haver cura para a asma, pode-se obter um bom controle da doença, com excelente impacto na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares, além de benefícios para a sociedade como um todo. Os principais objetivos do tratamento da asma recomendados por diferentes diretrizes são: alcançar e manter o controle dos sintomas, manter atividade física normal, incluindo a possibilidade de executar exercícios físicos, manter a função pulmonar o mais perto possível do normal, prevenir exacerbações, evitar efeitos adversos das medicações, prevenir mortalidade por asma Qual o papel da educação em asma para o controle desta doença? Assim como os medicamentos, a educação é um dos pilares do tratamento da asma, que pode melhorar o controle da doença e permitir vida normal aos pacientes. A educação dos pacientes e dos familiares deve ser feita com uma linguagem clara e acessível e com conteúdo adequado ao público alvo. Neste processo, deve-se estabelecer uma boa relação entre médico, paciente e familiares, adequando-se o que eles precisam saber (julgado pelo médico) com o que eles querem saber (as necessidades dos próprios pacientes). Todos envolvidos no processo de educação devem ter em mente que se trata-se de um processo contínuo, em que conhecimentos e experiências são trocados mutuamente, com ampla discussão sobre expectativas, receios e crenças de cada um Que pontos devem ser abordados em um programa de educação em asma? Os programas de educação em asma devem ser adaptados para as realidades locais, segundo as disponibilidades profissionais e físicas da instituição, levando em conta também as características da população atendida. A seguir, listamos alguns pontos recomendados pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e pelo GINA para um programa de educação em asma:

11 1. Informar sobre a doença: conceitos básicos sobre a fisiopatologia e a clínica. 2. Informar sobre fatores desencadeantes de asma, ensinando como evitá-los. 3. Abordar medos, crenças e outros sentimentos acerca da asma. 4. Ensinar sobre os medicamentos: a. Reconhecer medicações de controle e de alívio de sintomas b. Uso dos dispositivos inalatórios c. Conhecer efeitos colaterais d. Desfazer crenças infundadas 5. Ensinar a reconhecer precocemente os sintomas da asma e iniciar o plano de ação proposto para os períodos de exacerbação. 6. Ensinar reconhecer a necessidade de ir a um serviço de emergência. 7. Ensinar como monitorar a estabilidade da asma. 8. Incentivar o restabelecimento das atividades físicas e sociais, minimizar a perda de dias de escola ou de trabalho. 9. Criar um canal de comunicação efetiva entre o médico, outros participantes da equipe de saúde, o paciente e seus familiares. Para maiores detalhes sobre educação em asma, sugerimos a aula da Profa. Ana Luisa Godoy Fernandes, no Simpósio PneumoAtual sobre Asma (2004), a qual se acompanha de um texto em pdf Medidas que reduzem a exposição do paciente asmático alérgenos são eficazes? A asma nitidamente piora com a exposição a uma série de fatores denominados gatilhos, que incluem alérgenos, irritantes, infecção viral, ar frio e medicamentos. A redução da exposição a esses fatores facilita o controle da doença. Recomenda-se atenção a: tabagismo ativo ou passivo: deve ser evitado; poeira doméstica: apesar da importância desses gatilhos, diferentes medidas empregadas para reduzir a exposição, mesmo quando são eficazes em diminuir a população de ácaros, não trazem resultados clínicos relevantes; animais no domicílio: também não se demonstrou, ainda, benefícios clínicos com a redução dessa exposição; fungos: evitar desenvolvimento de fungos nas paredes, fato comum em áreas de maior umidade; baratas: evitar a presença do inseto no domicílio; agentes ocupacionais: após sensibilização, a remoção do ambiente é importante para o controle da asma; poluição ambiental: pacientes com a doença não controlada devem evitar ambientes com altos índices de poluição; medicamentos: aspirina, antiinflamatórios não-hormonais, betabloqueadores (incluindo colírios), influenza: deve-se vacinar anualmente. A alergia alimentar não é um fator considerado importante na asma Como podem ser classificados os medicamentos empregados no tratamento da asma? É importante que o médico e o paciente saibam reconhecer que os medicamentos da asma podem ser divididos entre os controladores da doença (tratamento de manutenção) e os para alívio dos sintomas e tratamento das crises (tratamento sintomático ou de alívio). Alguns medicamentos encaixam-se nas duas classes, conforme ilustrado na tabela 8.

12 »» Tabela 8 Tabela 8. Medicamentos usados no tratamento da asma Controladores da doença Aliviadores de sintomas ou crises Corticóides inalados Beta-2 agonistas com rápido início de Antileucotrienos ação Beta-2 agonistas de ação Ação curta: salbutamol, fenoterol, prolongada terbutalina Xantinas Ação prolongada: formoterol Cromonas Anticolinérgicos Corticóides sistêmicos Xantinas Anti-IgE Corticóides sistêmicos Outras opções: Outras opções menos estabelecidas Metotrexato Sulfato de magnésio Ciclosporina Corticóides inalados Sais de ouro Macrolídeos Imunoterapia 35 - Por que utilizar preferencialmente a via inalada para a administração das medicações no tratamento da asma? A maior vantagem da utilização da via inalada no tratamento da asma é a possibilidade de se obter maior efeito terapêutico com menos efeitos sistêmicos. Isso ocorre em função da droga atuar diretamente sobre a mucosa respiratória, permitindo a utilização de dosagens relativamente pequenas (30 vezes menores do que as por via oral) e, por conseqüência, baixas concentrações séricas. Além disso, a via inalada permite um início de ação muito mais rápido do que quando se emprega a via sistêmica Quais são os critérios para a escolha do dispositivo inalatório no tratamento da asma? Os dispositivos empregados para a administração de medicações por via inalada dividem-se basicamente em três grupos: nebulizadores, aerossóis dosimetrados, nebulímetros ou spray (forma mais conhecida de "bombinha"), inaladores de pó. A escolha do dispositivo mais adequado depende de vários aspectos e deve ser individualizada. A preferência pessoal do paciente deve ser levada em consideração, bem como a sua capacidade de utilizar corretamente o dispositivo. Certos pacientes têm dificuldade em utilizar os aerossóis dosimetrados, inclusive quando acoplados a espaçadores, pois os mesmos exigem coordenação para o seu uso correto. Nesses casos os inaladores de pó parecem ser mais indicados. Pacientes com deficiências motoras ou visuais, idosos debilitados ou com alterações cognitivas podem ter dificuldade de usar tais medicações. É importante escolher o dispositivo que melhor se adapte ao caso, sendo os nebulizadores de jato uma opção. Sempre que possível, deve-se usar apenas um tipo de dispositivo para facilitar o aprendizado da técnica e melhorar a adesão ao tratamento. Maiores detalhes sobre o assunto estão disponíveis no tema Como administrar drogas pela via inalatória Como iniciar o tratamento medicamentoso da asma? Habitualmente a escolha do tratamento inicial da asma é baseada na gravidade estimada da doença, conforme a classificação já apresentada. Assim, tem-se quatro níveis iniciais de tratamento:

13 1. Asma intermitente o Educação e controle ambiental o Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade 2. Asma persistente leve o Educação e controle ambiental o Corticóide inalado em baixa dose (1ª opção) ou antileucotrieno o Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade 3. Asma persistente moderada o Educação e controle ambiental o Corticóide inalado em baixa dose + beta-2 agonista de ação prolongada (1ª opção) ou corticóide inalado em dose alta. Outras opções: corticóide inalado em baixa dose + antileucotrieno ou corticóide inalado em baixa dose + teofilina o Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade 4. Asma persistente grave o Educação e controle ambiental o Corticóide inalado em dose moderada/alta + beta-2 agonista de ação prolongada (1ª opção). Outras opções: corticóide inalado em dose baixa/moderada/alta + beta-2 agonista de ação prolongada + antileucotrieno; corticóide inalado em dose baixa/moderada/alta + beta-2 agonista de ação prolongada + teofilina. o Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade Nas formas persistentes, quando o paciente utiliza budesonida e formoterol para controle da asma, esta combinação pode ser empregada também para alívio de sintomas. Esta estratégia que torna mais prático o tratamento, tem-se mostrado eficaz no controle da doença e não aumenta, desnecessariamente, o uso de corticóide inalado. Mais importante do que este início de tratamento, é a avaliação da resposta do paciente a ele, ajustando-se as medicações para a mais ou para menos, como veremos a seguir Como ajustar o tratamento da asma com base no controle ou não da doença? O paciente asmático, independentemente do tratamento que vem recebendo, deve ser avaliado em relação ao nível de controle da doença (controlada, parcialmente controlada ou descontrolada), conforme já discutido anteriormente. Se a doença está sob controle, o tratamento deve ser mantido, até que, após 3 meses assim, ele deve ser reduzido para um nível abaixo. Por outro lado, se a asma está descontrolada, eleva-se o nível de tratamento, progressivamente, até se obter o controle. Em pacientes apenas parcialmente controlados, também se deve cogitar aumentar o tratamento. A figura 3 ilustra os diferentes níveis de tratamento. Para todos os níveis estão indicados educação, controle ambiental e beta-2 agonista de curta ação de resgate. Em relação a esta medicação, ela pode ser substituída pela associação budesonida+formoterol em pacientes que já estão recebendo-a regularmente como tratamento de controle.

14 »» Figura 3 CI: corticóide inalado; BAAP: beta-2 agonista de ação prolongada. No nível 4, pode-se chegar a altas doses de CI e ainda associar BAAP, antileucotrieno e teofilina (opção não descrita na recomendação inicial). Adaptado do GINA, Como devem ser feitos os ajustes para níveis mais baixos de tratamento? Em primeiro lugar, deve-se ressaltar que reduções no tratamento de controle da asma são feitas apenas após 3 meses de estabilidade da doença. Quando o paciente encontra-se em uso de corticóide inalado (CI) em doses moderadas ou altas, elas devem ser reduzidas em 50% e, então, mantidas por 3 meses para reavaliação. Após 3 meses de estabilidade com CI em doses baixas, o tratamento pode ser reduzido para 1 vez ao dia. A retirada desta dose mínima de medicação de controle deve ser feita após o paciente permanecer 1 ano sob controle. Quando o paciente encontra-se uso da associação de corticóide inalado com beta-2 agonista de ação prolongada (CI+BAAP), prefere-se reduzir progressivamente a dose de CI, até seus níveis baixos, para só aí retirar o BAAP. A outra opção consiste em retirar o BAAP e depois reduzir progressivamente a dose do CI. Essas duas opções também são válidas quando se está usando a associação de CI com outro medicamento, como os antileucotrienos Como devem ser feitos os ajustes para níveis mais altos de tratamento? Uma estratégia que tem ganho força no tratamento da asma consiste em se usar a associação budesonida e formoterol como medicação de controle e de alívio de sintomas. Assim, a partir de uma dose basal desta associação, o paciente pode usar doses extras, conforme a necessidade. Acredita-se que, assim, tão rápido o paciente perceba piora do controle da asma, ele aumenta a dose de corticóide, impedindo que uma exacerbação mais intensa se instale. Quando o paciente entra em crise, opta-se pelo uso de corticóide oral (entre 40 e 60 mg/dia de prednisona ou prednisolona), por um período de 7 a 14 dias. Alguns estudos sugerem que quadruplicar a dose do corticóide inalado pode trazer os mesmos resultados. Se a exacerbação se deu de forma aguda, pode-se, ao final dela, retornar para o mesmo nível de tratamento de manutenção. Mas, por outro lado, se ela ocorreu num contexto já de piora do controle da asma, deve-se elevar o nível de tratamento de manutenção.

15 41 - Quais são doses de corticóides inalados consideradas baixas, médias e altas? A tabela 9 ilustra a equivalência de doses dos diferentes corticóides inalados disponíveis, separando-as em baixas, médias e altas, em relação ao uso em adultos.»» Tabela 9 Tabela 9. Equivalência estimada das doses de corticóides inalados utilizados no Brasil Corticóide inalado Dose baixa (mcg/dia) Dose média (mcg/dia) Dose alta (mcg/dia) Beclometasona 200 a a > Budesonida* 200 a a 800 > 800 Ciclesonida* 80 a a 320 > 320 Fluticasona 100 a a 500 > 500 * Aprovados para uso uma vez ao dia em pacientes com doença leve Quais são os efeitos colaterais dos corticóides inalados (CI) em adultos? Os CI podem determinar efeitos colaterais locais, como candidíase oral, rouquidão e, eventualmente, tosse por irritação das vias aéreas superiores. A ocorrência desses efeitos parece diminuir com o hábito de lavar a boca após a aplicação, com o uso de espaçadores (no caso dos aerossóis dosimetrados) e com o uso de pró-drogas (ex. ciclesonida). Uma fração do CI inalado é absorvida e, assim, pode determinar efeitos adversos sistêmicos, os quais, entretanto, não são tão freqüentes ou intensos, determinando uma relação riscobenefício amplamente favorável para o tratamento. Os possíveis efeitos colaterais em adultos, para os quais deve-se estar atento são: Adelgaçamento da pele, favorecendo escoriações. Fragilidade de vasos cutâneos, levando à ocorrência de equimoses. Redução da densidade mineral óssea. Catarata e glaucoma. Supressão da função adrenal Quais são os efeitos colaterais dos beta-2 agonistas de ação prolongada (BAAP)? Os BAAP, sobretudo quando usados por via inalada, são muito bem tolerados. Os principais efeitos colaterais descritos com esta classe de medicação são: taquicardia, tremor e hipopotassemia. Especula-se que o uso repetido do BAAP pode levar à refratariedade dos receptores. Alguns estudos associaram o uso isolado de BAAP, sem corticóide inalado (especificamente o salmeterol), a maior risco de óbito. Assim, não se pode usar o BAAP como tratamento isolado de controle da asma Quais são os efeitos colaterais dos antileucotrienos? Os antileucotrienos são muito bem tolerados. Toxicidade hepática foi descrita com o zileuton, justificando a monitoração das enzimas no caso de uso prolongado deste medicamento. Existem descrições de associação entre uso de antileucotrieno e surgimento de Churg-Strauss. Trata-se de um evento raro e, por muitos, atribuídos à redução ou suspensão do corticóide após a introdução do antileucotrieno, o que levaria à manifestação da doença previamente existente. Entretanto, não se pode afastar uma possível relação de causa-efeito entre a medicação e a doença Quais são os efeitos colaterais das xantinas? As xantinas associam-se a um grande número de efeitos colaterais, tais como: náuseas, vômitos, diarréia, tremor, cefaléia, irritabilidade, insônia, convulsões, encefalopatia tóxica, arritmias cardíacas Quais são as principais interações medicamentosas das xantinas e quais são as condições clínicas que interferem em seus níveis séricos? Uma das grandes dificuldades do uso das xantinas é que tanto seus efeitos clínicos quanto os eventos adversos correlacionam-se com os níveis séricos, que, por sua vez, sofrem influência de variados fatores, como co-morbidades, dieta, tabagismo e uma série de medicamentos. A

16 tabela 10 lista os principais medicamentos e condições clínicas que interferem com os níveis séricos das xantinas.»» Tabela 10 Tabela 10. Medicamentos e condições clínicas que interferem com os níveis séricos das xantinas Medicamentos Condições clínicas Aumentam a teofilinemia Reduzem a teofilinemia Aumentam a teofilinemia Reduzem a teofilinemia Eritromicina Ciprofloxacino Isoniazida Cimetidina Propranolol Bloq. canais de cálcio Alopurinol Cafeína Vacina anti-influenza Fenobarbital Fenitoína Isoproterenol Furosemida Rifampicina Insuficiência cardíaca Edema agudo de pulmão Cirrose hepática Cor pulmonale Febre Virose Hipotiroidismo Gestação - 3º trimestre Tabgismo Dieta rica em proteínas e pobre em carboidratos 47 - Qual o papel dos inibidores de IgE no tratamento da asma? O único agente anti-ige disponível atualmente é o omalizumab, um anticorpo monoclonal humanizado. O seu uso está recomendado para pacientes maiores de 12 anos, com asma persistente grave, não controlada com uso adequado de corticóide inalado em doses altas associado a beta-2 agonista de ação prolongada por pelo menos 90 dias, e que tenham asma alérgica caracterizada clinicamente, ou por teste cutâneo ou pesquisa de IgE específica, e que apresentem nível sérico de IgE total entre 30 e 700 UI/ml Qual o papel da imunoterapia no tratamento da asma? A imunoterapia consiste em administrar repetidamente (geralmente por via subcutânea) extratos de alérgenos específicos com o objetivo de induzir, no paciente, proteção contra os sintomas alérgicos desencadeados pelos mesmos. O seu maior benefício tem sido demonstrado no tratamento da rinite alérgica, sendo bem mais limitado na asma. Em relação à asma, revisão recente da literatura realizada pelo grupo Cochrane demonstrou algum benefício da imunoterapia, precisando, para isso, estabelecer um único alérgeno clinicamente relevante a ser dessensibilizado. Em função dos efeitos limitados da imunoterapia em comparação com o tratamento medicamentoso, eles devem ser pesados em relação aos possíveis eventos adversos e ao incômodo de um tratamento prolongado com injeções. Os efeitos colaterais podem ser locais, como dor ou reação alérgica no local da punção, ou sistêmicos, como a anafilaxia (evento raro) Leitura recomendada Chatkin JM, Menna Barreto S, Fonseca N. Trends in asthma mortality in young people in Southern Brazil. Ann Allergy Asthma Imunnol 1999;82: The International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISSAC) Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of asthma symtoms: The International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISSAC). Eur Respir J 1998;12: Holgate ST. Asthma: a dynamic disease of inflammation and repair In: The rising trends in asthma. 1997; 206. p.5 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006; 32(supl 7):S447-S474. GINA Global Initiative for Asthma. Update