Um Caso Comum de Nossa Prática!

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1 Broncoprovocação: Direta? Indireta? Qual o seu lugar no armamentário do pneumologista? Emilio Pizzichini Professor de Medicina Universidade Federal de Santa Catarina Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas - NUPAIVA SBPT - São Paulo 11/04/2013 Um Caso Comum de Nossa Prática! Adulto jovem com sintomas respiratórios (falta de ar, cansaço e chiado no peito com IVAS) - História familiar de bronquite, exame físico normal. - Tx: CI + Salbutalmol SN (Combinação se vc desejar). Quadro clínico com alguma melhora mas ainda com hx de dispnéia Espirometria normal tratamento é mantido. Asma na prática geral (Canadá): Superdiagnóstico! 41 % dos asmáticos diagnosticados por médico: - Não tinham limitaçãocomo ao fluxo resolver? de ar com resposta BD Medidas Objetivas para o Dx! - Tinham responsividade normal à metacolina 62% destes sem critérios diagnósticos para asma estavam em tratamento 52% dos pacientes nunca fizeram espirometria. Linden Smith J et al. Can Resp J 2004; 11:

2 BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS CONCEITO E DEFINIÇÃO METODOLOGIA INTERPRETAÇÃO Testes de Broncoprovocação Broncoprovocação direta Metacolina; histamina Broncoprovocação indireta Mundança na osmolaridade e/ou temperatura da parede das vias aéreas: - Hiperpneia (exercício) - Soluções Hipertônicas (manitol, SSHl) Ozônio Alérgenos Responsividade & Hiperresponsividade Responsividade Abilidade das vias aéreas se estreitarem frente a um estímulo broncoconstrictor. Hiperresponsividade Aumento na facilidade e na intensidade com que as vias aéreas se estreitam em resposta a um estímulo broncoconstrictor. 2

3 Hiperresponsividade à metacolina: curva dose-resposta e CP 20 Inclinação = reatividade Plateaux = resposta máxima CP20 Posição = sensibilidade ao estímulo Broncoprovocação indireta Exercício ou hiperpnéia com ar seco Desidratação da superfície da via aérea Manitol Na, Cl, K, Ca resfriament o SS 4.5% Aumento da osmolaridade da camada líquida (CL) da superfície das VAs Saída de líquido intracelular para restaurar a CL da superfície das AM VAs P Liberação de mediadores: prostaglandina, histamina, leucotrienos Naqueles com asma broncoconstricção e edema Variable Bronchoconstriction in Asthma: None Mild Constriction Moderate Onde usar? Normal Mild Asthma Moderate Asthma Severe Asthma Severe 1 yr Time 3

4 Indicações dos testes de broncoprovocação Sintomas de asma com espirometria normal ou quase normal sem resposta ao BD Titulação do tratamento da asma Tosse crônica Identificação de bronquite eosinofílica Diagnóstico de asma ocupacional HVA à metacolina Quanto maior o grau de hiperresponsividade (menor PC 20 ) à metacolina: Maior a variabilidade na obstrução das vias aéreas Maior a queda da função pulmonar com o exercício e outros testes de broncoprovocação. Maior o risco de exacerbações leves da BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS CONCEITO E DEFINIÇÃO METODOLOGIA INTERPRETAÇÃO 4

5 Método do Volume Corrente para a Broncoprovocação com Metacolina Diferenças entre métodos usados na broncoprovocação Método do volume corrente inalação durante 2 min em volume corrente. Bennett Twin jet nebulizers - débito de 0.13 ml/min. Método do dosímetro 5 respirações em capacidade pulmonar total DeVilbiss 646 nebulizer débito de 9µL por respiração. Cockcroft and Davis

6 Falsos Negativos! Cockcroft and Davis 2009 Broncoprovocação direta vs indireta Medida Função muscular Calibre da VA Inflamação Dose requerida Limitação de dose Sensibilidade Especificidade Direta Baixa Não Alta Baixa Exclui Indireta ++ ± ++++ Alta Sim Baixa Alta Confirma Cockcroft D Chest 2010 BRONCOPRVOCAÇÃO: OBJETIVOS CONCEITO E DEFINIÇÃO METODOLOGIA INTERPRETAÇÃO 6

7 Como interpretar o teste de broncoprovocação com metacolina CP 20 > 8.0 mg/ml normal CP 20 > 2.0 e < 8.0 mg/ml HRVA leve CP e < 2.0 mg/ml HRVA moderada CP 20 < 0.25 mg/ml HRVA grave PC 20 > mg/ml área cinzenta A HRV à metacolina/histamina correlaciona-se com a necessidade de tratamento PC 20 methacholine or histamine (mg/ml) No med. BD, not daily BD, daily BD, daily + IS Juniper, et al. Thorax 1981; 36:575-9 A HRV medida pela metacolina/histamina é o indicador mais sensível de asma atual cutpoint Asma Asma sintomática Normais assintomática Initial FEV1 (% maximum) PC 20 Histamine (mg/ml) Ryan G et al. Thorax 1982; 36:

8 HRV em 454 pacientes sintomáticos com espirometria N ou quase N (FEV 1 /VC >75% e FEV 1 > 75%) Moderada 15% Grave 7% Leve 23% Normal 55% Pizzichini MMM & E et al. Presença de HRV em pacientes sintomáticos com espirometria N ou quase N % ** Até ** ** Idade, anos > 60 PRESENTE AUSENTE Pizzichini E & M et al. Gravidade da HRV em pacientes sintomáticos com espirometria N ou quase % Até Idade, anos > 60 Leve Moderada Grave Pizzichini MMM & E et al. 8

9 Interpretação do teste de broncoprovocação com metacolina CP 20 > 8.0 mg/ml normal CP 20 > 2.0 e < 8.0 mg/ml HRVA leve CP e < 2.0 mg/ml HRVA moderada CP 20 < 0.25 mg/ml HRVA grave PC 20 > mg/ml área cinzenta Como utilizar o teste de broncoprovocação com metacolina PC 20 > 8.0 mg/ml normal Em uso de tratamento para asma Sem sintomas: - Asma em remissão ou - Não é asma Reduzir CI Sintomático sem tratamento para asma Exclui asma como causa dos sintomas Como utilizar o teste de broncoprovocação com metacolina PC 20 Sintomático em tratamento para a asma mg/ml HRV leve Sintomático sem tratamento para asma É improvável que os sintomas atuais sejam devidos à asma Excluir outras causas para os sintomas Iniciar tratamento para asma (leve) não controlada 9

10 Como utilizar o teste de broncoprovocação com metacolina PC 20 <0.03- <4.0 mg/ml HRV moderada à grave Sintomático em Sintomático sem tratamento para a tratamento para asma asma Os sintomas são devidos à asma Checar aderência ou Aumentar uma etapa do tratamento Iniciar tratamento para asma não controlada (moderada à grave) F. E. Hargreave! MUITO OBRIGADO!!!!! 10