DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE EM PEDIATRIA

Transcrição

1 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE EM PEDIATRIA UNITERMOS Laura Marmitt Fernanda Mariani Cocolichio Paulo Márcio Pitrez ASMA/prevençao & controle; ASMA/diagnóstico; ASMA/tratamento; CRIANÇA. KEYWORDS ASTHMA/prevention & control; ASTHMA/diagnostics; ASTHMA/therapy; CHILD. SUMÁRIO A asma de difícil controle em crianças necessita de uma abordagem baseada em etapas para que se possa obter um diagnóstico adequado, excluindo outras doenças, comorbidades agravantes, exposição persistente a alérgenos, dificuldades na adesão ao tratamento, entre outros. Após verificados todos esses fatores, um plano terapêutico específico deve ser oferecido a esse paciente. SUMMARY Problematic asthma in children requires an assessment by steps, in order to make a proper diagnosis, excluding any other illnesses, aggravating comorbidities, persistent exposure to allergens, difficulties in adherence to treatment, among others. After checking all of these factors, a specific therapeutic plan should be offered to the patient. DEFINIÇÃO A asma grave na criança inclui 3 grupos: (1) asma não tratada - medicação não disponível, mais comum em países em desenvolvimento; (2) asma difícil de tratar - pacientes que não respondem à terapia padrão devido a fatores como má adesão ao tratamento, comorbidades associadas e técnica de inalação inadequada; (3) asma de difícil controle - o controle não é alcançado apesar da otimização da terapia padrão e apesar de excluídos outros fatores agravantes. DIAGNÓSTICO

2 2 Atualmente sugere-se uma abordagem baseada em etapas para que o diagnóstico de asma de difícil controle seja adequadamente estabelecido. Exclusão de outras doenças O diagnóstico de asma deve ser questionado sempre que o paciente não responde adequadamente ao tratamento padrão. Muitos pacientes em acompanhamento para asma grave são, na verdade, portadores de outra doença que se comporta como asma. 5 Em pediatria, devemos considerar a possibilidade de fibrose cística, imunodeficiências, aspiração de corpo estranho, bronquiolite obliterante pós-infecciosa, síndrome aspirativa, entre outras. A anamnese e o exame físico irão fornecer os principais dados para orientar quais exames devem ser solicitados. Porém, todas as crianças devem realizar pelo menos raio X de tórax, imunoglobulinas e teste do suor. 1 Avaliação da dificuldade de tratar É importante que se diferencie a asma de difícil controle da asma difícil de tratar, já que ambas podem se apresentar com sintomas graves ou contínuos, mas necessitam de diferentes abordagens terapêuticas. Na asma difícil de tratar não se atinge um controle adequado da doença apesar de doses máximas da terapia convencional devido a fatores como exposição persistente a aeroalérgenos, comorbidades agravantes, má adesão ao tratamento ou técnica de inaloterapia inadequada. Esta distinção é importante porque esses pacientes podem não ser candidatos a terapias específicas, as quais podem ter custo mais elevado ou eventos adversos maiores. 3 Atopia A probabilidade de asma de difícil controle aumenta quando o paciente é sensível a diversos alérgenos e possui elevados níveis de IgE. Em nosso meio, os principais alérgenos são ácaros, fungos, poléns e antígenos de cães, gatos e baratas. Estes podem ser testados através de testes cutâneos ou da determinação das concentrações séricas de IgE específica por teste radioalergoabsorvente. É recomendado que, sempre que possível, o paciente evite o contato com as alérgenos para os quais é sensibilizado, visando um melhor controle da doença. 1, 6 Comorbidades associadas 4,6 O tratamento da rinite alérgica pode melhorar os sintomas da asma. A obesidade está associada a uma maior dificuldade no manejo da asma. O tabagismo, o refluxo gastro-esofágico, a depressão/ansiedade e a apnéia obstrutiva do sono são outras situações agravantes da asma de difícil controle.

3 3 Portanto, é recomendado o cuidadoso manejo dessas situações para melhor manejo das crianças com asma grave. O ambiente em que o paciente vive também deve fazer parte da abordagem terapêutica. Visitas domiciliares estão indicadas para avaliar se o ambiente interno/externo é o ideal em relação à umidade, exposição a agentes irritantes, tabaco e alérgenos, os quais devem ser evitados. 1 Qualidade de vida Em geral, quanto maior a gravidade da doença, maior é o prejuízo na qualidade de vida de crianças asmáticas. Ainda não se dispõe de questionários validados para esta avaliação em pacientes com asma grave, que permanece subjetiva com o relato de pais e/ou pacientes. 1 Além disso, é necessário lembrar que pacientes com asma de difícil controle têm mais distúrbios emocionais, o que pode dificultar a aderência ao tratamento e o manejo adequado da doença. 6 Avaliação do padrão da inflamação A inflamação da via aérea pode ser eosinofílica, neutrofílica, mista (eosinofílica e neutrofílica) e pauci-granulocítica. Essa avaliação pode ser realizada por métodos não invasivos, como escarro e fração de óxido nítrico exalado, ou por métodos invasivos, como biópsia transbrônquica por broncoscopia flexível. Apesar de que, no futuro, os padrões de inflamação possam determinar qual tratamento deva ser oferecido, atualmente não há evidências consistentes de sua utilidade clínica na asma de difícil controle. 1 Avaliação da resposta a corticóide A resistência aos corticóides pode ser congênita ou adquirida. O tipo congênito é raro, secundário a mutações nos receptores esteróides, e não responde a aumentos de dose. No tipo adquirido, a resistência pode ser revertida com a utilização de doses elevadas da medicação, o que gera, porém, aumento dos efeitos adversos. 4 Na prática, a resposta ao uso de esteróides é avaliada clinicamente através da melhora ou não dos sintomas do paciente após curso de corticóide sistêmico por um mínimo de 2 semanas. TRATAMENTO Após avaliação detalhada do diagnóstico e da garantia de otimização da terapia padrão (avaliação da adesão ao tratamento, técnica inalatória e fatores ambientais), inicia-se terapia medicamentosa direcionada para asma de difícil controle. É recomendado sempre que o paciente evite ou reduza o contato com

4 4 os alérgenos para os quais é sensibilizado, e que seja avaliada adesão e técnica inalatória em cada consulta. Corticóide inalatório (CI) e broncodilatador de longa ação: essas duas medicações são parte central do tratamento da asma de difícil controle, em crianças acima de 4-6 anos. A dose apropriada de CI deve ser proporcional à gravidade da asma, com um limite onde provavelmente o paciente não apresentará maior benefício. No entanto, alguns pacientes podem se beneficiar de doses bastante altas de CI, reduzindo o uso de cursos de corticoide oral. 2 Corticóide oral (CO): recomenda-se que seja tentado um teste terapêutico com prednisolona em dose inicial de 0,5mg/kg em dias alternados. Caso haja benefício clínico, a dose deve ser gradualmente diminuída para a menor dose que irá manter esse benefício. O uso de CO contínuo está associado a efeitos adversos deletérios, devendo portanto ser indicado com critério. O tratamento contínuo aumenta o risco de insuficiência adrenal e de retardo de crescimento. 2 Anticorpo anti-imunoglobulina E (Omalizumabe): o anticorpo monoclonal anti-ige se liga à IgE livre circulante impedindo a sua fixação aos receptores dos mastócitos e basófilos. 7 Está indicado nos casos de asma não controlada com terapia otimizada e com reconhecida sensibilização a algum alérgeno mediada por IgE. 4 É administrado via subcutânea a cada duas a quatro semanas e costuma ser bem tolerado quando usado por até 1 ano. No entanto, a longo prazo, sua segurança e eficácia ainda não foi determinada. O omalizumabe promove uma redução significativa na dose de CI e no número de exacerbações, além de uma melhora na qualidade de vida relacionada à asma, e tem sido uma alternativa bastante atraente. 2 Outras medicações controladoras: a teofilina tem propriedades broncodilatadoras e imunomoduladoras, e pode ser adicionada ao tratamento em baixas doses (a fim de se evitar seus efeitos adversos e interações medicamentosas). 2 Sua desvantagem são os efeitos colaterais indesejáveis, difíceis muitas vezes de controlar e prever clinicamente. Os anti-leucotrienos são também controladores adjuvantes ao tratamento, que podem ser usados em crianças acima de 6 meses, apresentando uma resposta efetiva bastante individual de cada paciente. 2 TERAPIAS ALTERNATIVAS Os macrolídeos tem uma série de atividades imunomoduladoras adicionalmente aos seus efeitos antibacterianos, mas sua eficácia ainda não é clara na asma atópica. 2 A termoplastia brônquica consiste na ablação da

5 5 musculatura lisa das vias aérea realizada via broncoscópica, reduzindo a broncoconstrição, com resultados interessantes em grupos específicos de asma grave, somente estudada ainda em adultos. Anticorpos anti-interleucinas (IL-5 e IL-13) necessitam de maiores estudos para definição do seu papel no tratamento da asma grave. 7 Outros fármacos tem sido testados, mas foram pouco estudados e de eficácia questionável, tais como metotrexate, ciclosporina, imunoglobulina intravenosa. 4 As evidências dos seus benefícios estão no plano de estudos de casos, com muitos pacientes não apresentando boa resposta clínica. REFERÊNCIAS 1. Lødrup Carlsen KC, Hedlin G, Bush A, et al. Assessment of problematic severe asthma in children. Eur Respir J Feb;37(2): Bush A, Pedersen S, Hedlin G, Baraldi E, et al. Pharmacological treatment of severe, therapyresistant asthma in children: what can we learn from where? Eur Respir J Oct;38(4): Bel EH, Sousa A, Fleming L, et al. Diagnosis and definition of severe refractory asthma: an international consensus statement from the Innovative Medicine Initiative (IMI). Thorax Oct;66(10): Bush A, Saglani S. Management of severe asthma in children. Lancet Sep 4;376(9743): Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, et al. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol Nov;126(5): Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2012; 38, Sup. 1:S1-S Agondi RC, Aun MV, Bisaccioni C, et al. Anticorpos monoclonais no tratamento da asma. Rev. Bras. Alergia Imunopatol. 2012; 35(5):