Prof Ednaldo Anthony Jesus e Silva

Transcrição

1 Prof Ednaldo Anthony Jesus e Silva

2 Custo da Asma Absenteísmo Hospitalizações Atendimentos não agendados

3 Custo da Asma Sofrimento pessoal e familiar Redução da qualidade de vida

4 Asma Asma é uma enfermidade inflamatoria dos bronquios, crónica e persistente, caracterizada por episodios de dificuldade respiratoria, sibilancias, opressão torácica, generalmente reversível, porém pode ser severos e algumas vezes fatais

5 Definição: É uma condição em que a inflamação das vias aéreas provoca o aumento de sua sensibilidade a fatores específicos (desencadeadores) ocasionando então o estreitamento das vias aéreas, reduzindo assim o fluxo de ar que passa por elas, fazendo com que a pessoa sinta falta de ar com chiados. Caracterizada pela inflamação crônica das vias aéreas, na qual participam particularmente mastócitos, eosinófilos e linfócitos T.

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7 Asma INFLAMAÇÃO HIPERREATIVODADE DOS BRÔNQUIOS REMODELAMENTO DO EPITÉLIO DOS BRÔNQUIOS FUNÇÃO PULMONAR ALTERADA

8 O que é Asma? Sintomas Exacerbações Anormalidades das vias aéreas Doença única com várias apresentações?

9 Asma Asma Brônquica Bronquite Asmática Bronquite Alérgica

10 Sensibilização com alérgenos e hipersensibilidade tipo I LB TH2 Histamina, triptase, cininogenase Leucotrienos-B4, C4, D4, prostaglandinas D Mediadores recem sintetizados

11 Uma via aérea, Uma doença Rinite alérgica e Asma partilham células e mediadores inflamatórios IgE ligada à membrana Mastócito Mediadores pré-formados Leucotrienos cisteínicos Prostaglandinas PAF Resposta fase precoce Alergeno Eosinófilo Linfócito T Citoquinas Mediadores inflamatórios Resposta fase tardia Adaptado de Casale TB et al Clin Rev Allergy Immunol 2001;21(1):27 49; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30 37.

12 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA ASMA 1. CLASSIFICAÇÃO DA ASMA QUANTO A ORIGEM 2. CLASSIFICAÇÃO DA ASMA QUANTO A GRAVIDADE DA DOENÇA 3. CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA CRISE DE ASMA

13 CLASSIFICAÇÃO DA ASMA QUANTO A ORIGEM Tipo de asma Características Causas ou fatores precipitantes das crises História familiar negativa Teste alérgico cutâneo negativo IgE sérica normal Eosinofilia Intrínseca ou Não- Alérgica Extrínseca Alérgica Geralmente começa na infância Relação c/ eczema-riniteurticária História familiar positiva Teste cutâneo positivo IgE sérica aumentada Eosinofilia Extrínseca Não- Alérgica ou Ocupacional Historia pregressa negativa Pouca inflamação Exercícios Durante os exercícios Fase de recuperação do exercício Fatores psicológicos Tensão; Ansiedade; Stress; Depressão Viroses respiratórias Rinovírus; Influenza; Respiratório Sincicial Infecções Bacterianas Sinusites; Bronquites; etc. Clima; Microclima Frio; Umidade relativa do ar Inalantes irritantes, AINES, Fumaça de cigarro; esofagite de refluxo Poluentes; Químicos Alérgicos Ácaros (poeira de casa, colchão, travesseiro, tapetes, estofados) Mofo e bolor; Pólen Animais domésticos (pêlos, salivas e secreção sebácea) Produtos com lã e penas Fumaça (cigarros, lenha, pouição) Inalantes em ambiente de Alimentos; Pó de madeira; trabalho Metais; Corantes; Produtos químicos e farmacêuticos Químicos domésticos Produtos de limpeza (detergentes, ceras, desinfetantes, inseticidas, polidores, perfumes) Tinta, sintético, cola, verniz, solvente, querosene

14 CLASSIFICAÇÃO DA ASMA QUANTO A GRAVIDADE DA DOENÇA Freqüência dos sintomas Diurnos Noturnos Repercussão Nas atividades Redução do FEM* Sintomas Intercrise Características Intermitente leve < 1 vez/semana 2 vezes/mês Nenhuma 80% Nenhum Broncoespasmo de curta duração Freqüentemente relacionado ao exercício Persistente leve >1 vez /semana, mas não todo dia > 2 vezes/mês e < 1 vez/sem Pode afetar nas crises 80% Normal ou quase Broncoespasmo e inflamação discreta Gasta até uma bombinha(200jatos)/ mês Persistente moderada Sintomas diários 2 a 3 vezes por semana Pode afetar o dia a dia 60 a 80% Pode existir Broncoespasmo e inflamação intensa. Exige corticóide inalatório + broncodilatador Persistente Grave Sintomas contínuos Freqüentement e É difícil dormir Atividades limitadas < 60% Presentes Broncoespasmo grave, inflamação com remodelação (obstruçãofixa) Múltiplas medicações PFE = Pico de fluxo expiatório( peak flow ) em percentual do previsto pra idade-sexo-estatura ou melhor performance individual

15 CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA CRISE DE ASMA Crise Leve Crise Moderada Crise Grave Internação Urgente Dispnéia Ausente ou leve Dispnéia moderada Dispnéia grave Dispnéia com esforço Fala sentenças sem respirar Fala frases inteiras Fala entre palavras Não fala Freqüência respiratória Normal até 30% acima da média % acima da média >50% acima da média ou >30irpm >30 irpm (pode diminuir) Frequ. Cardíaca <100 bpm bpm >120 bpm Bradicardia relativa Estado geral Normal Prostrado se prolongando Sonolento/agitado Confuso/torposo PFE (peak flow) 80-90% do previsto/base 60-80% do previsto/base <50% do previsto/base <30-50% do previsto >200 litros/minuto litros/minuto Cor Normal Pálido Pálido ou cianótico Geral// cianotico Musculatura acessória Não usa Moderada Uso máximo de musculatura acessória Intensa. Pode diminuir por exaustão Tiragens Nenhuma intercostal leve Tórax hiperinsulflado Tiragem intensa Pode diminuir Ausculta Sibilos expiratórios Sibilos inspiratórios e expiratórios Murmúrio vesicular e sibilos diminuindo Pouca entrada de ar. Tórax silencioso Pulso paradoxal <10mmHg de diferença 10-20mmHg >20mmHg de diferença Pode estar ausente Saturimetria >95% 90-95% <90% <90% PO 2 >80 mmhg mmhg <60 mmhg <60 mmhg

16 Classificação clínica da asma de acordo com a sua intensidade e gravidade CRITÉRIOS LEVE MODERADA GRAVE número de crises < 1 vez/semana > 1 vez/semana Diárias Raras < 3 vezes/ano > 3 vezes/ano Frequentes Normal Leve Moderada Grave Pico de fluxo expiratório (l/m) 80% do previsto de >60% a <80 do previsto 60% do previsto Fala Fala normal Só permite palavras soltas Incapaz de falar

17 PAPEL DAS CITOCINAS ASMA

18 Desequilibrio-citocinas

19 Papel do IgE na Resposta Alérgica A IgE aumenta o número de receptores FcεRI nos mastócitos alérgeno célula dendrítica mastócito linfócito B Plasmócito IgE linfócito T Mediadores ativam eosinófilos eosinófilo efeitos clínicos efeitos clínicos infiltração no tecido 1. MacGlashan DW Jr,, et al. Arch Allergy Immunol 1997;113: MacGlashan D Jr, et al.. J Allergy Clin Immunol 1999;104:492 8.

20 Asma INFLAMAÇÃO HIPERREATIVODADE DOS BRÔNQUIOS REMODELAMENTO DO EPITÉLIO DOS BRÔNQUIOS FUNÇÃO PULMONAR ALTERADA

21 ASMA Eventos Células Mediadores

22 IgE Fc e RI PIP 2 DAG Fosfolipídeo FOSFATIDILCOLINA Fosfolipase A2 G? PTK? Fosfolipase C IP 3 Ca ++ PCK inativo LYSO-PC Cicloxigenase ÁCIDO ARACDÔNICO PGD 2 LTC 4 SECREÇÃO Ca ++ Ca ++ PCK inativo 5-Lipoxigenase RETÍCULO ENDOPLASMÁTICO Cálcio - Calmodolina Proteinoquinase Cadeias levescadeias leves Cadeias leves miosina miosina fosfatada de miosina Cadeias leves miosina Cadeias leves miosina fosfatada EXOCITOSE Grânulos secretores.. Conteúdo granular PGD 2 LTC 4 LTD 4 LTE 4... Eventos Bioquímicos da Ativação do Mastócito

23 MASTÓCITO 1-5 minutos 5-30 minutos Minutos a horas Mediadores dos grânulos Mediadores lipídicos Citocinas histamina heparina triptase quimase Leucotrieno C4 Prostaglandina C2 1 MC T 2 MC TC 3 Basófilo TNF - alpha IL-4 IL-5 IL-6 IL-13

24 Ligação do IgE aos receptores de alta afinidade Liberação de mediadores inflamatórios IgE Alérgenos FcεRI Liberação imediata Conteúdo dos grânulos: Histamina, TNF-α, Proteases, Heparina Espirros Congestão nasal, prurido, coriza, lacrimejamento Em minutos Mediadores lipídicos: Prostaglandinas Leucotrienos Chiado Broncoconstrição Em horas Produção de citocinas: Especificamente IL-4, IL-13 Produção de muco Recrutamento de eosinófilos

25 Ações biológicas dos leucotrienos na asma Diminuição do transporte ciliar Libertação de proteínas catiónicas, Lesão das células epiteliais Epitélio das vias aéreas Aumento da secreção de muco Recrutamento de eosinófilos Nervos sensoriais (Fibras-C) Edema Leucotrienos Cisteinílicos Contracção e proliferação? Vasos sanguíneos Células inflamatórias (ex., mastócitos, eosinófilos) Músculo liso das vias aéreas Adaptado de Hay DWP. Chest 1997;111:35S-45S.

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29 FASES DA ASMA FASE IMEDIATA FASE TARDIA Linfócito B transformação Mediadores alérgicos Inflamação alérgica: eosinófilos e linfócitos Plasmócito Liberação de IgE Alérgenos Exacerbação da asma Mastócitos Basófilos Complicações (infecção secundaria)

30 Resumo da Fisiopatogia

31 Sinais e sintomas: Manifestação clínica: Sintomas típicos: tosse, chiado, falta de ar, pressão no peito ( opressão torácica) expectoração. Fase Imediata Sinais iniciais da asma: tosse seca improdutiva, dispnéias, sibilos e bronco constrição. Fase Tardia Sinais tardios da asma: tosse produtiva, sibilos, dispnéia intensa.

32 Hiper-reatividade brônquica: Pessoas normais, saudáveis, não asmáticos a inalação de pequenas doses de os mediadores anafilaxia (ex: histamina), não provoca broncoconstrição. Entretanto, nas pessoas com asma, a inalação até de pequenas doses do mesmo mediador provoca um intenso broncoespasmo sintomático. Essa sensibilidade exagerada das vias aéreas é ocasionalmente de hiper-reatividade inespecífica.

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