ALERGIA RESPIRATÓRIA Rinossinusite e Asma Alérgicas

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1 ALERGIA RESPIRATÓRIA Rinossinusite e Asma Alérgicas Eduardo Costa F. Silva Setor de Alergia e Imunologia HUPE/PPC Prof. Colaborador - DMI - UERJ alergiaimuno-uerj@hotmail.com UMA VIA AÉREA, UMA DOENÇA Asma e rinite estão freqüentemente associadas, sugerindo o conceito de uma via respiratória, uma doença (ARIA Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma - WHO / Update 2008 e 2012) 1

2 DOENÇAS ATÓPICAS - IgE RINITE (conjuntivite, sinusite) ALÉRGICA ASMA BRÔNQUICA T.G.I. ECZEMA ATÓPICO LINFÓCITO T helper CD 4+ SUBPOPULAÇÕES Th 0 APC Th 1 Th 2 T Reg IL - 10 TGF β ATÓPICO IL - 2, IFN g IL - 3 GM - CSF IL - 4, IL - 5, IL 6, IL-13 2

3 ETIOLOGIA DA ALERGIA RESPIRATÓRIA Indivíduos geneticamente Predispostos (5,6,11,12,13,16,19) Produção de IgE esp. Sensibilização Exposição precoce a endotoxinas bacterianas Exposição continuada aos alérgenos (ácaros da poeira domiciliar, baratas, animais domésticos, fungos) X Exposição a alta carga alergênica (1a infância) Fatores facilitadores ou adjuvantes: CO, NO2 Diesel Tabaco IVAS (VSR) Inflamação mínima Hiperresponsividade nasal e/ou brônquica (assintomática) Fatores desencadeantes: Específicos = alérgenos Inespecíficos = IVAS, ar frio, exercício, irritantes (tabaco, poluentes) Síndrome de Alergia Respiratória RINITE SINUSITE - ASMA SENSIBILIZAÇÃO A ALÉRGENOS INALÁVEIS EM PACIENTES COM ALERGIA RESPIRATÓRIA NO RIO DE JANEIRO E. Costa e cols. Rev. Bras. Alergia Imunopatol ,3 % ,5 % ,2 % 15,5 % 0 ÁCAROS FUNGOS ANIMAIS BARATAS 3

4 Fases da resposta mediada pela IgE Mastócito IgE FcεRI Alérgenos Liberação imediata Mediadores pre-formados Histamina, TNF-α, Proteases, Heparina FASE IMEDIATA (15-20 m) Espirros, congestão nasal, prurido, coriza, Lacrimejamento Edema, tosse, broncoespasmo Em minutos Mediadores lipídicos (neo-formados): Prostaglandinas Leucotrienos Em horas Produção de citocinas: IL-3, 5 e 13 FASE TARDIA (4 a 8 horas) Produção de muco, > recrutamento de eosinófilos Amplificação / cronificação da inflamação nasal e bronquica FASES DA RESPOSTA MEDIADA POR IgE Abbas 4

5 RINITE (RINOCONJUNTIVITE) ALÉRGICA DEFINIÇÃO Processo inflamatório crônico da mucosa nasal (conjuntival) mediado pela IgE, e caracterizado por pelo menos um dos seguintes sintomas: - prurido nasal / ocular - coriza hialina / lacrimejamento - espirros em salva - obstrução nasal (intermitente ou persistente) Prevalência - até 15 % entre 6-7 anos 20% ou mais em adultos Pico de incidência entre anos de idade Custos estimativa de US$ 20 bilhões anuais no mundo - Gastos diretos consultas, exames, medicamentos, cont. amb. - Gastos indiretos - transporte, perdas por produtividade, etc. ECTOSCOPIA - ESTIGMAS DE ATOPIA ECZEMATIDES OU PTIRÍASE ALBA CERATOSE PILOSA OU PILAR 5

6 ECTOSCOPIA FÁCIES ATÓPICA RESPIRADOR ORAL SAUDAÇÃO ALÉRGICA RINOCONJUNTIVITE ALÉRGICA 6

7 RINOSCOPIA ANTERIOR corneto inferior septo Hipertrofia de cornetos inferiores Mucosa pálida Secreção hialina Identificação da sensibilização alérgica TESTES CUTÃNEOS -EXTRATOS PADRONIZADOS - TÉCNICA DE APLICAÇÃO CORRETA - INTERPRETAÇÃO ADEQUADA DOS RESULTADOS Maior sensibilidade que a dosagem de IgE no sangue DOSAGEM DE IgE ESPECÍFICA NO SANGUE - Maior custo - Alternativa quando não se pode realizer o teste cutâneo 7

8 RINITE ALÉRGICA Inflamação mínima persistente - em pacientes com rinite alérgica, a exposição a alérgenos varia durante o ano. Estes pacientes, mesmo sem sintomas, ainda apresentam inflamação nasal. IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA Limitação para exercícios / atividades habituais Dificuldade de concentração Comprometimento do sono Perda de produtividade na escola / trabalho Limitação da interação social Gastos com controle ambiental / medicamentos RINITE ALÉRGICA CO-MORBIDADES I.V.A.S. SINUSITE CONJUNTIVITE ASMA RINITE ALÉRGICA RESP. ORAL POLIPOSE DISF. TUBÁRIA OTITE C/ EFUSÃO 8

9 Seios da Face A mucosa nasal é contínua com a dos seios paranasais: A inflamaçào e consequente edema e congestão na região do complexo ostio-meatal pode resultar em sinusite 9

10 RINITE E ASMA MECANISMOS DE INTERAÇÃO ENTRE VAS e VAI Reflexos naso-sino-brônquicos Sensibilização central Perda de funções nasais: - Aquecimento e umidificação do ar - Retenção de irritantes e alérgenos Aspiração de mediadores inflamatórios Propagação sistêmica do processo inflamatório naso-sinusal para a via aérea inferior Togias JACI 2003 Como iniciar o tratamento medicamentoso da rinite alérgica? De acordo com a classificação pela gravidade 10

11 Classificação RINITE ALÉRGICA Tratamento da rinite alérgica Intermitente Leve Intermitente Moderadagrave Persistente Leve Cromona (cromoglicato dissódico) Persistente Moderadagrave CE intra-nasal (fluticasona, mometasona, budesonida) Anti-H1 não sedante oral ou tópico na crise (loratadina, cetirizina, fexofenadina, ebastina, levocetirizina, desloratadina, levocabastina) Descongestionante intra-nasal ou oral na crise (< 5 dias) Controle ambiental Considerar imunoterapia específica 11

12 ASMA - DEFINIÇÃO (Diretrizes em Asma 2012) - INFLAMAÇÃO CRÔNICA DA ÁRVORE BRÔNQUICA - HIPERRESPONSIVIDADE À ESTÍMULOS DIVERSOS - OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA REVERSÍVEL sintomas Predisposição genética + fatores ambientais 12

13 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS e ECONÔMICOS Prevalência e gravidade da asma aumentaram no final do século XX Início do século XXI : tendência a estabilização (?) Prevalência média atual mundial = 13,6% em escolares 11,7% em adolescentes No Brasil = até 22% (escolares e adolescentes) Estimativas conservadoras: + de 300 milhões no mundo + de 15 milhões no Brasil BRASIL : 360 mil internações : 397 mil internações : 160 mil internações CUSTOS : EUA 1990 = US$ 6,2 bilhões / ano 2000 = US$ 18 bilhões /ano (< 2% do PIB) Países mais pobres Ásia (até 13% do PIB) No Rio/pacientes amb. UERJ R$ 1.885,06 / pac / ano Classificações e Fenótipos da Asma Asma alérgica x Asma não alérgica (extrínseca ~ 80%) (intrínseca ~20%) Sibilância do lactente transitória / persistente asma na infância Asma eosinofílica x Asma neutrofílica Asma de difícil controle (ADC) - necessidade de altas doses de medicação inalada - uso frequente ou contínuo de CE oral - exacerbações frequentes - excluídas comorbidades e falta de aderência a terapia Asma ocupacional: causada (não apenas agravada) no trabalho Asma por aspirina / AINEs (síndrome de Samter) 13

14 OUTROS ESTÍMULOS: - Temperatura - Osmolaridade - Neuropeptídeos - Ptn básica principal - Outros? MASTÓCITO Histamina, PAF, FQN,FQE PGs, LTs IL 4, IL 5, GM-CSF Ligação alergeno-ige Fases da resposta mediada por IgE/mastócito VEF 1 EXPOSIÇÃO CRISE INFLAMAÇÃO CRÔNICA Abbas 14

15 LINFÓCITO T h2 T h17 EOSINÓFILO IL 3, IL 4, IL 5, IL 9, IL 13, GM-CSF, IL11, IL 17 RADICAIS DE O2 ÓX. NÍTRICO MBP ECP EDN LTs IL 3 IL 5 GM-CSF 3 B 2 Th2 EO 1 IMUNOPATOGENIA DA INFLAMAÇÃO NAS DOENÇAS ATÓPICAS RESPIRATÓRIAS (IgE mediadas) 4 6 M RINITE ALÉRGICA M 5 ASMA ALÉRGICA (adaptado de New England J Med) 15

16 INTERAÇÃO ENTRE CÉLS. INFLAMATÓRIAS E A UNIDADE TRÓFICA EPITÉLIO-MESENQUIMAL ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS COLÁGENO tipo III, IV GM-CSF, IL 1 EPITÉLIO Lamina reticularis MIOFIBROBLASTO MÚSCULO LISO GM-CSF TGFβ TNFα IL 6 IL 4,, 9, 11, 13 eotaxina LT D4 LT D4 IL 17 MBP,ECP LTs NO EOSINO MAST Th 2 Th17 REMODELAMENTO BRÔNQUICO Hipertrofia da musculatura lisa Redução da luz Infiltrado celular Espessamento da matriz extra-celular ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FUNCIONAIS IRREVERSÍVEIS MENOR RESPOSTA TERAPÊUTICA 16

17 Histopatologia da Asma Abbas ASMA BRÔNQUICA FATORES DESENCADEANTES DE CRISES INFECÇÃO VIRAL RESP. - até 80% das crises em crianças ALÉRGENOS INALÁVEIS - podem causar crises em até 80% dos pacientes EXERCÍCIO - também frequente em crianças / jovens MUDANÇAS CLIMÁTICAS POLUENTES / IRRITANTES INFECÇÃO BACTERIANA MEDICAMENTOS: β BLOQUEADORES, AAS/AINEs (até 1/3) FATORES EMOCIONAIS 17

18 ASMA BRÔNQUICA FATORES AGRAVANTES DA EVOLUÇÃO SINUSITE CRÔNICA DÇ DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO MICOSES BRONCOPULMONARES ALÉRGICAS asma mais grave, infiltrados transitórios, bronquiectasias centrais, fibrose pulmonar, inflamação IgE e IgG mediada EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL OBESIDADE maior gravidade / pior controle SIND. APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO CLÍNICO ANAMNESE - Sintomas intermitentes (dispnéia, sibilos, aperto no peito, tosse) - Relação com aeroalérgenos e/ou fatores inespecíficos - Alívio espontâneo ou com uso de beta-agonistas - História pregressa e/ou familiar de doença atópica (rinite, asma, DA) EXAME FÍSICO - Estigmas de atopia - Inter-crise: Normal nos casos leves e moderados (90-95% do total) Aumento do diâmetro AP, hipertimpanismo, MV (muito graves) - Na crise: dispnéia, sibilos, tosse seca ou com expectoração tipo clara de ovo, dificuldade para falar, cianose, torpor, convulsões 18

19 ECZEMATIDES OU PTIRÍASE ALBA CERATOSE PILOSA OU PILAR ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO FUNCIONAL ESPIROMETRIA pré e pós broncodilatador REDUÇÃO DE VEF 1 / CVF (PADRÃO OBSTRUTIVO), CVF, VEF 1 RESPOSTA POSITIVA AO BRONCODILATADOR ( VEF 1 > 12% e 200 ml ) PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) VARIABILIDADE > 20% EM MEDIDAS SERIADAS AUMENTO DE 15 % APÓS BETA-AGONISTA ou CE SÃO INDICATIVOS DE ASMA BRONCOPROVOCAÇÃO - metacolina, histamina, alérgenos, exercício Fase Imediata Fase Tardia (2/3 dos pacientes) ( minutos ) ( 4-6 horas ) VEF 1 > 20% EXPOSIÇÃO TEMPO 19

20 USO DO MEDIDOR DE P.F.E. MEDIDA SERIADA DO P.F.E. ACOMPANHAMENTO AUTO MANEJO AVALIAÇÃO DA ALERGIA 80 % DOS ASMÁTICOS SÃO ALÉRGICOS ANAMNESE TESTES CUTÂNEOS DE LEITURA IMEDIATA OUTROS - Radiografia / TC de tórax Normal na maioria dos casos Hiperinsuflação nos mais graves BC, fibrose nas MBPA - RX / TC seios da face - EDA / phmetria 20

21 RDIOGRAFIA DE TÓRAX - ASMA GRAVE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO ABPA 21

22 TRATAMENTO INTER-CRISE DA ASMA 4) EDUCAÇÃO DO PACIENTE CONTROLE AMBIENTAL MEDICAMENTOS de alívio de controle IMUNOTERAPIA em casos selecionados 22

23 TERAPIA INALATÓRIA METABOLISMO INICIAL DOS CE Inal biodisponibilidade 23

24 DISPOSITIVOS INALATÓRIOS 1 - AGITAR O FRASCO 2 - RETIRAR A TAMPA E SOLTAR O AR DOS PULMÕES 3 - PUXAR O AR PELA BÔCA, ACIONAR O SPRAY E CONTINUAR INSPIRANDO 4 - ENCHER OS PULMÕES AO MÁXIMO E PRENDER O AR POR 5-10 SEG. 5 - REPETIR OS ÍTENS 2, 3, 4 PARA CADA JATO SUBSEQUENTE 6 HIGIENE ORAL E FARÍNGEA APÓS 24

25 ESPAÇADORES Interface entre o inalador pressurizado e a via aérea do paciente Melhoram a coordenação Permitem a utilização em todas as idades Aumentam a deposição pulmonar Diminuem a deposição em orofaringe Diminuem efeitos colaterais locais e sistêmicos 25

26 EDUCAÇÃO DO ASMÁTICO - Parceria médico-paciente - Esclarecimento do que é a doença, sua cronicidade e persistência mesmo sem sintomas - Conhecimento dos principais fatores desencadeantes - Diferença entre medicamentos para crise e para controle - Uso correto de inaladores - Identificação precoce da perda de controle/crise - Plano de ação para início de manejo Medidas de higiene ambiental Forrar colchões e travesseiros com capas impermeáveis Remoção de carpetes, cortinas e móveis estofados do dormitório Retirada de livros e bichos de pelúcia Remoção do animal / restrição do seu acesso ao quarto e higiene regular Limpeza e dedetização do ambiente Resolução de infiltrações / mofo 26

27 Como iniciar o tratamento medicamentoso da asma? De acordo com o nível de controle da doença Controle da asma Diretrizes Asma

28 Manejo da asma por níveis de controle Diretrizes Asma 2012 Imunoterapia Específica Adaptado de 28

29 IMUNOTERAPIA COM ALÉRGENOS - reduz a resposta de fase imediata e tardia à alérgenos - reduz a hiperresponsividade nasal e brônquica específica e inespecífica - reduz a frequência e intensidade de crises - reduz a necessidade de medicação (alívio e controle) - reduz atendimentos em P.S. por asma custo - maior eficácia em crianças, adolescentes e adultos jovens - deve ser considerada na rinite persistente e na intermitente mod. / grave - pode ser considerada na asma persistente leve / moderada: VEF1 > 70% (não indicada na asma intermitente ou muito grave) - contra-indicada: na asma não atópica/alérgica na co-existência de doença auto-imune ativa não deve ser iniciada na gravidez, DEVE SER INDICADA E ACOMPANHADA POR ESPECIALISTA EM ALERGIA E IMUNOLOGIA TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES 29

30 GINA 2011 ASMA - Tratamento da Crise Tratamento no Pronto-Socorro 1 - OXIGENIOTERAPIA : 3 L/min se Sat O2 < 95% em crianças ou 92% em adultos 2 - BETA-AGONISTA INALADO : salbutamol ou fenoterol - 10 gts (NBZ) ou 2-4 jatos (spray com espaçador) - repetir a cada 20 minutos se necessário, podendo acrescentar brometo de ipratrópio (20 gts ou 3 jatos) => máx. 10 jatos - nas crises graves (em P.S.) pode-se usar inicialmente o dobro das doses, associado ao ipratrópio desde o início IMPORTANTE EFEITO DO AEROSSOL COM ESPAÇADOR É O MESMO QUE DA NBZ, COM A VANTAGEM DA ADMINISTRAÇÃO RÁPIDA 30

31 ASMA -Tratamento da Crise II Tratamento no Pronto-Socorro 3 - CORTICOSTERÓIDE SISTÊMICO : - Reduzem a inflamação, aceleram a recuperação e diminuem o risco de crise fatal - Todos os pacientes atendidos na emergência devem receber corticosteróides sistêmicos precocemente, na primeira hora de atendimento - O uso de corticosteróide por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente - Não há evidências suficientes para utilização dos CI na crise em substituição aos corticoesteróides sistêmicos PFE > 50% - iniciar prednisona VO 1 mg/kg (até 60 mg/dia) PFE < 50% - iniciar hidrocortisona 200mg ou metilprednisolona 50 mg IV 4 - Aminofilina : pode ser acrescentada desde o início em crises muito graves (PFE < 30%), ou caso não ocorra boa resposta após as 2 ou mais doses de broncodilatadores e CE. NUNCA É 1a OPÇÃO ISOLADA 5 Terbutalina IV opção em crianças com crises muito graves 6 Sulfato de Magnésio IV pode ser útil em crises graves em terapia intensiva (adultos 1 a 2 g ; crianças 25 a 75 mg/kg) Gasometria Radiografia de tórax INDICAÇÕES DE EXAMES COMPLEMENTARES NA CRISE Sinais de gravidade, PFE < 30% após tratamento ou SaO2 < 93% Possibilidade de pneumotórax, pneumonia ou necessidade de internacão por crise grave Hemograma Eletrólitos Suspeita de infecção. Neutrófilos aumentam quatro horas após o uso de corticosteróides sistêmicos. Coexistência com doenças cardiovasculares, uso de diuréticos ou altas doses de β 2 - agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosteróides. 31

32 Critérios de Alta x Internação Decisão no Pronto-Socorro - ALTA - melhora clínica e PFE > 70% do previsto MANTER CE VIA ORAL POR 7 DIAS E REFERIR PARA TRATAM. AMBULATORIAL - INTERNAR - se PFE persistir < 70 % do teórico após ítens 1, 2 e 3 - CONSIDERAR CTI Na admissão: sinais clínicos CIANOSE, SONOLÊNCIA gasométricos pa CO 2 nm ou, pa O 2 Nas reavaliações: se PFE < 30 % e não melhora após as 1as doses 32