História Natural da Sibilância durante a Infância

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Aline da Conceição Lacerda
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1 História Natural da Sibilância durante a Infância ACUTE BRONCHIOLITIS RECURRENT WHEEZING CHILDHOOD ASTHMA REMISSION REMISSION

2 Fenótipo de sibilância Atópico Transitório Atópico Não Atópico Não atópicos Stein R et al. Thorax 1997 Idade (anos)

3 Acute bronchiolitis and wheezing Mallol J et al. Thorax 2010

4 BRONQUIOLITE AGUDA Prof. Dr. Leonardo A. Pinto Faculdade de Medicina da PUCRS Centro Infant, Instituto de Pesquisas Biomédicas da PUCRS

5 Manifestações clínicas DEFINIÇÃO.. Most clinicians recognize bronchiolitis as a constellation of clinical signs and symptoms occurring in children younger than 2 years Children with underlying respiratory illnesses, such as recurrent wheezing are excluded from the sections on management

6 Raio-x de tórax? Hemograma? When clinicians diagnose bronchiolitis on the basis of history and physical examination, radiographic or laboratory studies should not be obtained routinely. AAP 2014

7 Diagnóstico Clínico!!! Sintomas de resfriado (IVAS) Sibilância (primeiro episódio) Dificuldade respiratória Diagnóstico diferencial... Pneumonia bacteriana Síndrome aspirativa Fibrose cística Insuficiência cardíaca Imunodeficiências Malformações congênitas pulmonares

8 Tratamento com benefício indiscutível Hidratação Conforto Oxigenoterapia AAP diagnosis and managemant of bronchiolitis. Pediatrics 20014

All people should disinfect hands before and after direct contact with patients, after contact with inanimate objects in the direct vicinity of the patient, and after removing gloves; All people

9 All people should disinfect hands before and after direct contact with patients, after contact with inanimate objects in the direct vicinity of the patient, and after removing gloves; All people should use alcohol- based rubs for hand decontamination when caring for children with bronchiolitis. When alcohol- based rubs are not available, individuals should wash their hands with soap and water; AAP 2014

10 Tratamento medicamentoso Beta-2 agonista não oferece benefícios clínicos importantes pode ser eficaz em um grupo pequeno (?) de bebês não deve ser mandatório na prescrição do pediatra AAP diagnosis and managemant of bronchiolitis. Pediatrics 2014

12 Nebulização sol hipertônica?

13 Pinto LA et al. J Pediatrics 2012

14 Pinto LA et al. J Pediatrics 2012

15 Considerações finais INTERVENÇÕES DE CONSENSO: Conforto, medidas de controle de contato e oxigenioterapia está indicada para todos pacientes com hipoxemia <90% (AAP Pediatrics 2006 /Uptodate 2014) ; INTERVENÇÕES CONTROVERSAS OU INDICADAS PARA SUBGRUPOS: Nebulização com solução hipertônica 3% (Cochrane 2013); TRIAL com B2 agonista ou epinefrina (AAP 2006 Não mais! Somente p/ recorrentes); Corticóide oral em pacientes atópicos (Pediatrics 2013 Somente para recorrentes, >1 1 ano e/ou atópicos); INTERVENÇÕES AVALIADAS EM ECR, MAS NÃO INDICADAS NA BA: Fisioterapia, aspiração profunda, ribavirina e antibióticos.

16 Prevenção Lavagem das mãos; Evitar contato com pessoas com resfriado/gripe; Aleitamento materno; Palivizumab (anticorpo específico para VSR) para os casos com indicações: DBP, cardiopata, < 28 sem.

17 LACTENTE SIBILANTE (RECORRENTE) Desafios do diagnóstico e manejo Prof. Leonardo A. Pinto Pneumologia Pediatrica Faculdade de Medicina da PUCRS Instituto de Pesquisas Biomédicas da PUCRS

18 Clin Exp Allergy 1997 (Belfast, UK) Asma de origem atópica BA / Sibilância transitória

19 Bronquiolite aguda x LS Bronquiolite aguda Primeiro episódio, < 6-12m Lactente sibilante Sibilância transitória Vs Asma GINA 2017

20 Causas Principais Sibilancia transitoria VA pequena Tônus broncomotor Fumo passivo Asma atopica Outras Síndrome aspirativa Traqueobroncomalacia Fibrose cística DPC da prematuridade Bronquiolite obliterante Aspiração de corpo estranho Compressões extrínsecas Malformações congênitas Cardiopatias congênitas Imunodeficiências Discinesia ciliar GINA 2017

21 Diagnóstico do LS atópico API Index Hx familiar de atopia RA ou eczema atópico Sintomas freqüentes ou contínuos GINA 2017

22 Sinais de ALERTA! Sibilância persistente Início precoce dos sintomas Hx de bronquiolite grave Hx de displasia broncopulmonar Infecções em outros locais Baixo peso Má absorção intestinal Hipocratismo digital

23 Tratamento farmacológico: Fenótipo Asma/Atopia?? Fase aguda teste terapêutico Broncodilatador beta-2 agonista Salbutamol spray, 4jatos, até de 4/4h Espaçador com máscara 3-10 dias Corticóide sistêmico Prednisolona 1mg/kg/dia, 1x/dia 3-5 dias GINA 2017

24 Espaçador com máscara

25 Tratamento GINA < 5 anos

29 Considerações finais Lactente sibilante não é sinônimo de asma atópica Doenças graves podem causar sibilância Diagnóstico etiológico precoce!! Corticóide inalatório é seguro e pode ser eficaz

30 Diagnóstico e tratamento de asma: do pré-escolar ao adolescente

31 Epidemiologia da asma Masoli M, et al. Allergy 2004

32 Inflamação da via aérea VA normal VA na asma

33 Fenótipos de asma ATOPICOS NÃO ATOPICOS Illi S, Lancet 2007

34 Diagnóstico de asma ØDiagnóstico é clínico (+espirometria) Sintomas recorrentes Tosse / Sibilância / Falta de ar Aperto no peito Resposta ao tratamento para asma Ausência de sinais de outras doenças

35 Asma aguda - medicamentos Inalatórios Beta-2 agonistas Salbutamol ou fenoterol spray: 2-10 jatos, 4/4 horas Anticolinérgicos: nos casos graves, já na sala de emergência Brometo de ipratrópio Sistêmicos Prednisolona ou prednisona: 1mg/kg/dia, VO, 1x/dia, por 3-5 dias

Etapas do tratamento Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Resgate Instrução / controle Beta-2 agonista, quando necessário Opções de controle Selecione um Selecione um Na etapa 3, selecione um ou

36 Etapas do tratamento Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Resgate Instrução / controle Beta-2 agonista, quando necessário Opções de controle Selecione um Selecione um Na etapa 3, selecione um ou mais CI em baixa dose CI em baixa dose + Beta-2 agonista de longa duração CI em dose média ou elevada CI em dose média ou alta + Beta-2 agonista de longa duração Na etapa 4, adicione qualquer um Corticóide oral Anti-IgE

37 Inaloterapia em Pediatria

38 Nebulizador a jato Vantagens Popular Sem CFC Desvantagens Incômodo Caro Ruidoso Demorado Pouca aderência Requer preparo da medicação Cuidados com limpeza Risco de contaminação

39 Nebulizador a jato Ar/O 2 >6 L/min

40 SPRAY Vantagens Portátil Barato Rápido Não requer preparo da medicação Dose reprodutível Desvantagens Necessita coordenação motora Com CFC Possibilidade de uso abusivo Requer espaçador na maioria dos casos

41 Deposição pulmonar Sem espaçador Com espaçador Newman et al. Thorax, 1984

42 Técnica do spray com espaçador e máscara

43 Técnica do spray com espçador e bocal

44 Espaçadores comerciais e caseiros

45 Estática e deposição pulmonar

46 Choro

47 PÓ SECO Vantagens Coordenação facilitada Rápido Sem CFC Dispensa espaçador Não necessita de preparo da medicação Contaminação difícil Desvantagens Requer fluxo inspiratório mais alto Deposição em orofaringe Restrito a alguns medicamentos

48 Escolha do inalador 0 4 anos 4 7 anos 6 99 anos O'Callaghan C, Barry PW. Arch Dis Child 2000

50 Métodos

51 Resultados ØDiminuição de 33.57% nas internações por asma após a disponibilização dos medicamentos.

52 Resultados ØQueda maior no número de internações por asma nas faixas etárias pediátricas.

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