BVA: Atualização Marina Buarque de Almeida

Transcrição

1 BVA: Atualização 2018 Marina Buarque de Almeida

2 De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência de Vigilância Sanitária declaro que: Participei de estudos clínicos subvencionados por Boehringer, PTC Therapeutics (nos últimos 3 anos) Sou conferencista AstraZeneca (Agosto 2017), Chiesi (Maio 2018), Vertex (Maio 2018) Participei como membro consultivo para Hypermarcas (Março 2017) Tive patrocínio para congressos nacionais pela GSK e Novartis Participo de comitê Pneumologia pediátrica da Sociedade: SPSP

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4 Bronquiolite é uma doença comum e geralmente não grave, causada pelo VSR em 70% dos casos e que acomete predominantemente crianças < 2anos. Causa inflamação das VAInferiores que determinam os sintomas Poucas opções terapêuticas Falta de consenso no manejo clínico grande variabilidade de conduta entre os guidelines/consensos Pouco benefício dos tratamentos atuais Pressão das famílias em relação a prescrição de antibióticos

5 QUADRO CLÍNICO Inicialmente sintomas de IVAS: rinorréia mucosa, febre baixa, tosse Após 3-4 dias: taquidispnéia, sibilância, estertores, expiração prolongada, tiragem, dificuldade alimentar, vômitos Geralmente não há toxemia CASOS MAIS GRAVES INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Hipoxemia, hipercarbia Apnéia Desidratação É COMUM HISTÓRIA DE CONTATO COM PESSOAS RESFRIADAS Imagens: Google Kendig s 2006 Andabaka T et al. COCHRANE 2013 AAP. Pediatrics Vol 134 Nov 2014

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8 BVA caso clínico

9 VSR + BVA caso clínico

10 Bronquiolite Meissner HC, NEJM 2016

11 Bronquiolite Meissner HC, NEJM 2016

12 FISIOPATOLOGIA e muco. SIBILO BRONCOESPASMO! Imagem: Google

13 FISIOPATOLOGIA INFLAMAÇÃO EDEMA MUCO OBSTRUÇÃO E SIBILÂNCIA Imagens: Google e arquivo pessoal

14 Recuperação do batimento ciliar e da ultra-estrutura epitelial não é influenciada por uso de fluticasona Perda semana ciliar 0 e anormalidades semana epiteliais 3 persistem semana média 6 de 13 a 17 semanas semana 12 semana 24 Wong JYW, Rutman A, O Callaghan C. Thorax 2005;60:582-7

15 Bronquiolite Meissner HC, NEJM 2016

16 Doença + comum TRInferior nos lactentes VSR infecta todos os lactentes até os 2 anos de idade, quase 50% destes terão 2 infecções por VSR Dos infectados, 40% manifesta dç em TRInferior Ppal causa de admissão hospitalar em < de 1 ano Bush A, Thomson AH. BMJ 2007; 335: Barben J et al. Thorax 2008; 63: Yanney M, Vyas H. Arch Dis Child 2008; 93:793-8 Wright M et al. Ther Clin Risk Manag 2008; 4:

17 Vírus respiratório sincicial Adenovírus Parainfluenza Influenza Metapneumovírus humano Rinovírus Coronavírus Bocavírus humano 60 a 90% dos casos Reconhecimento por BMol

18 Vírus respiratório sincicial Adenovírus Parainfluenza Influenza Metapneumovírus humano Rinovírus Coronavírus Bocavírus humano 60 a 90% dos casos Reconhecimento nos últimos 10 anos

19 Sazonalidade VSR Brasil

20 SAZONALIDADE: outono - inverno

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22 161 cças CPAP/IOT Mediana 4 m Análise multivariada, fatores de risco para CPAP/IOT Idade < 2m OR 4,3 95% IC 1,7-11,5 Tabagismo materno gestação OR 1,4 95% IC 1,1-1,9 Peso nascimento < 5 pounds OR 1,7 95% IC 1,0-2,6 Desconforto resp <1 dia OR 1,6 95% IC 1,2-2,1 Apnéia OR 4,8 95% IC 2,5-8,5 Aceitação oral inadequada OR 2,5 95% IC 1,3-4,3 Desconforto grave OR 11,1 95% IC 2,4-33,0 SpO2 <85%aa OR 3,3 95% IC 2,0-4,8

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24 Coorte retrospectiva, <12 meses. Desfechos avaliados: Necessidade de CNAF, VNI ou IOT, UTI Foram avaliados: idade, prematuridade, no dias da doença, dificuldade alimentar, desidratação, apnéia, BAN e/ou gemência, FR, SpO2 e tiragens. 38 instituições, jan-dez 2013, Dx Bronquiolite definido como infecção viral respiratória com desconforto respiratório em menores de 12meses (Canadá, EUA, Austrália, Nova Zelândia, Reino Unido, Irlanda e Europa). Comorbidadesforam excluídos 3725 crianças, idade 4,5m (±3 meses), 61% meninos, mediana de sintomas 2,9dias (±2 dias)

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26 TRATAMENTO Beta-2-agonista de curta ação inalado Epinefrina inalada Anticolinérgico inalado Corticosteróide sistêmico ou inalado Asma é asma. Bronquiolite é bronquiolite AAP. Pediatrics Vol 134 Nov, 2014 Kou M et al. Bronchiolitis: From Practice Guideline to Clinical Practice. Emerg Med Clin N A, 2017 Caballero MT et al. J Pediatr (Rio J) Diretrizes para o Manejo da Infecção Causada pelo VSR, 2017

27 Tto com corticosteróide não minimizou tempo de hospitalização, nem diminuiu necessidade de outras visitas ou readmissão hospitalar Apesar do valor deste estudo dificilmente o médico de 1ª linha e que lida com a ansiedade destes pais vai conseguir esta recomendação. Manter a cça sem o ctc pode ser muito mais difícil que prescrevê-lo N Engl J Med 2007;357:402-4

28 Tto com corticosteróide não minimizou tempo de hospitalização, nem diminuiu necessidade de outras visitas ou readmissão hospitalar Apesar do valor deste estudo dificilmente o médico de 1ª linha e que lida com a ansiedade destes pais vai conseguir esta recomendação. Manter a cça sem o ctc pode ser muito mais difícil que prescrevê-lo N Engl J Med 2007;357:402-4

29 Tratamento com SSH NaCl 3% (solução salina hipertônica) nebulizada Parece trazer benefícios para o tratamento os pacientes com BVA durante a internação evidência B (AAP 2014). Redução do tempo de internação (?) Redução dos escores de gravidade nos primeiros 3 dias de tratamento (?) Broncodilatador inalado antes (?) Há muitas controvérsias Cochrane 2017 Diretrizes para o Manejo da Infecção Causada pelo VSR, 2017 Caballero MT et al. J Pediatr (Rio J) Maquire C et al. BMC Pulm Med Nov/ 2015 Zhang L et al. Pediatrics 2015 Brooks et al. JAMA Pediatr 2016 Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med 2016 AAP. Pediatrics Vol 134 Nov 2014

30 estudos SSH pode reduzir modestamente o tempo de internação e melhorar o escore clínico; pode reduzir o risco de hospitalização dos pacientes no PS. Qualidade de evidência baixa a moderada.

31 Solução hipertônica Com BD prévio ou concomitante (salbutamol ou fenoterol) Preparos caseiros de SSH a 3% NaCl 20% - 0,5ml + SF 0,9% - 3,5ml NaCl 20% - 1ml + SF 0,9% - 5ml

32 TRATAMENTO Antimicrobianos / macrolídeos Somente para co-infecção bacteriana Antivirais - ribavirina inalada Considerar em imunodeprimidos graves?? Palivizumabe como tratamento da BVA Antitussígenos, descongestionantes, mucolíticos, anti-histamínicos, alfa-dornase, furosemida inalada, montelucaste Não são recomendados AAP. Pediatrics Vol 134 Nov 2014 Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med 2016 Caballero MT et al. J Pediatr (Rio J) Diretrizes para o Manejo da Infecção Causada pelo VSR, 2017

33 Fisioterapia Aspiração de secreções (porém, se profunda, pode ser prejudicial) Imagem: Google Pacientes intubados para depuração de secreções Pacientes com comorbidades (FC, neuropatia) Algumas técnicas de expiração passiva lenta podem trazer alívio temporário, mas nenhuma técnica demonstrou redução de gravidade Pode ajudar se presença de atelectasias/colapso Não há evidências para indicação - MUITO AAP. Pediatrics Vol 134 Nov 2014 Diretrizes para o Manejo da Infecção Causada pelo VSR, 2017 CONTROVERSO. Roqué FM et al. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Review 2016

34 Se não pode me ajudar Não me atrapalhe!!! Imagem: Google Lembre da história natural do vírus, reavalie, oriente e tenha atenção aos sinais de gravidade

35 Cateter nasal de alto fluxo (High flow)

36 Cateter nasal de alto fluxo (High flow) Milési C, et al. Intensive Care Med. 2017;43(2): cças em cada braço estudo Distribuição demográfica homogênea entre grupos

37 Cateter nasal de alto fluxo (High flow) 170 crianças, <24meses, Bronquiolite moderada/grave Uso precoce do CNAF na emergência Distribuídas de forma randomizada conforme fatores de risco (idade gestacional, prematuridade, etc) CNAF foi seguro (Até 1L/kh por min) mas não reduziu o tempo de oxigenoterapia quando comparado ao tratamento convencional CNAF pode ter papel importante em prevenir admissões na UTI

38 Cateter nasal de alto fluxo (High flow) 739 cças no braço tto convencional 733 cças no braço CNAF Distribuição demográfica homogênea entre grupos

39 TRATAMENTO

40 TRATAMENTO

41 TRATAMENTO

42 EVOLUÇÃO Casos leves: melhoram em 5 a 7 dias Evolução mais lenta nas crianças com comorbidades Mortalidade < 1% risco* 3 X maior na população de Sintomas (tosse) podem permanecer até por ~ 1 mês PROGNÓSTICO Hiperresponsividade brônquica: > 50% dos casos Bronquiolite obliterante: cerca de 2% (mais associada ao adenovírus) Rodrigues JC e cols. Doenças Respiratórias USP. 2008

43 PREVENÇÃO Medidas gerais Imagem: Google Imunização ativa Imunização passiva: palivizumabe Mejias A et al. Vaccine 2017 Griffiths C et al. Clinical Microbiology Reviews 2017

44 PREVENÇÃO Imagens: google Medidas gerais Imunização ativa Imunização passiva: palivizumabe Isolamento de gotículas Mejias A et al. Vaccine 2017 Griffiths C et al. Clinical Microbiology Reviews 2017

45 Prematuros, sem DPC, sem CC IG 28 semanas (28+6) (se 12 meses no início do período sazonal) IG semanas (se 6 meses no início do período sazonal) 5 doses Cardiopatia congênita hemodinamicamente significativa Displasia broncopulmonar* (DBP) Se 24 meses no início do período sazonal *Em tratamento contínuo para DPC nos últimos 6 meses

46 Profilaxia com palivizumabe Imagem: Google Sazonalidade no DF: março a julho -> início da profilaxia: fevereiro; 5 doses, IM, 30/30 dias. A criança também deve receber se estiver internada Recém-nascidos > 7 dias de vida, desde que estáveis Desde 2018 os convênios de saúde são obrigados a fornecer para os conveniados com indicação.

47 Desafios na BVA por VSR Prevenção Identificar lactentes de risco Tratamento eficaz e mortes Morbidade tardia: asma, sibilância recorrente

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