XIII Curso de Atualização em Pediatria de Londrina. Claudio Luiz C. G. de Amorim Londrina/PR, 26/05/17

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1 XIII Curso de Atualização em Pediatria de Londrina Claudio Luiz C. G. de Amorim Londrina/PR, 26/05/17

2 INTRODUÇÃO, ETIOLOGIA E SAZONALIDADE DO VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO QUADRO CLÍNICO EXAMES COMPLEMENTARES TRATAMENTO IMUNOPROFILAXIA E PREVENÇÃO O FUTURO...

4 Definição: primeiro episódio de sibilância associado com infecção de via aérea superior (IVAS) até os 2 anos de idade; Pico entre 2 e 8 meses de idade; Fator de risco para sibilância na primeira década de vida. Meissner et. al, NEJM 2016

5 Vírus sincicial respiratório (VSR) é o principal, rinovírus o segundo; Outros: parainfluenza, influenza, adenovírus, Mycoplasma pneumoniae; É frequente coinfecção viral (casos graves e de internação prolongada); Infecção bacteriana secundária é incomum, mas chega a 44% em quadros graves (UTI). Meissner et. al, NEJM 2016

6 Dura cerca de 5 meses (março a agosto), no outono e inverno, com pico nos meses de chuva.

7 Distribuição do Vírus Sincicial Respiratório por mês, Paraná, Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Ma i Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Fonte: SESA/LACEN-GAL/DVVTR. Dados atualizados em 10/03/2015, sujeitos a alteração.

8 Distribuição do Vírus Sincicial Respiratório por faixa etária, Paraná, < 1 ano 1 ano 2 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 e mais < 1 ano 1 ano 2 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 e mais Fonte: SESA/LACEN-GAL/DVVTR. Dados atualizados em 10/03/2015, sujeitos a alteração.

9 Distribuição dos óbitos do Vírus Sincicial Respiratório por faixa etária, Paraná, N= 22 óbitos < 2 anos 2 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos >= 60 anos N= 13 óbitos < 2 anos 2 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos >= 60 anos 1 Óbito 2014 Comorbidade 2014 Fonte: SESA/SINAN Web/DVVTR. Dados atualizados em 10/03/2015, sujeitos a alteração.

10 Adquire-se por contato direto, principalmente mucosas ocular e nasal; Permanece viável em fômites por até 24 horas; Incubação: 4-5 dias, com replicação em nasofaringe; atinge vias aéreas inferiores em 1-3 dias. Meissner et. al, NEJM 2016

12 Processo inflamatório intenso - debris por necrose celular e secreção; O diâmetro reduzido do bronquíolo do lactente contribui para a intensidade do quadro obstrutivo; Por efeito citopático viral, há lesão do epitélio ciliar e dificuldade de remoção dos restos celulares. Meissner et. al, NEJM 2016

13 Meissner et. al, NEJM 2016

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16 Prematuridade Doenças pulmonares e cardíacas crônicas Baixa idade (antes de 6 semanas) Tabagismo passivo Poluentes atmosféricos Meissner et. al, NEJM 2016

18 Típico: lactente com IVAS com sinais e sintomas de obstrução de vias aéreas inferiores; Após 48-72h dos sintomas pode surgir taquidispnéia, expiração prolongada, sibilância, dificuldade para alimentação, vômitos após tosse... Meissner et. al, NEJM 2016

19 ATENÇÃO: APNEIA = internação! Prematuros com idade gestacional corrigida menor que 48 semanas; Termo menores que um mês. Meissner et. al, NEJM 2016

20 EXAME FÍSICO: tempo expiratório prolongado, tiragens, taquidispnéia, sibilância e/ou crepitações, assimetria de ausculta torácica, alteração do nível de consciência, cianose, desidratação, febre, apneia. 0,5-2% necessitam de UTI Meissner et. al, NEJM 2016 Acute bronchiolitis in infants. Scandinavian Journal of Traum, Ressucitation and Emergency Medicine, 2014.

22 Diagnóstico é clínico! Indicados nos casos graves ou na suspeita de complicações: Hemograma inespecífico ou padrão viral Gasometria arterial RX tórax: hiperinsuflação e atelectasias Meissner et. al, NEJM 2016

26 Nenhum tratamento específico reduz o curso natural da doença ou apressa a resolução dos sintomas Meissner et. al, NEJM 2016

27 Manejo Mínimo! Meissner et. al, NEJM 2016

28 Lactente 0-24 meses com sinais e sintomas de infecção de vias aéreas superiores e obstrução de via aérea inferior BVA Ausência de sinais de gravidade Ausência de fatores de risco Apresenta de sinais de gravidade? - Toxemia - Desidratação - Dispneia - FR > 70 irpm - Cianose - Hipoxemia (Sat < 90%) - Apneia Apresenta fatores de risco? - Prematuridade - Cardiopatia congênita - Imunodeficiência - < 3 meses - Pneumopatia - Neuropatia Alta hospitalar com reavaliação diária e orientação de sinais e sintomas de alerta ou piora Internar Maior risco de evoluir mal: considerar internar (CONTINUA)

29 (CONTINUAÇÃO) BVA Suporte hídrico - Hidratação se necessário (endovenosa ou via SNG) Suporte ventilatório - Oxigênio se saturação < 90% - Ventilção nãoinvasiva ou invasiva? Terapia adjuvante Considerar solução salina hipertônica 3% (NaCl 20% 1 ml + água destilada 5 ml até 8/8h, com broncodilatador) Exames complementares - RX tórax: casos graves ou suspeita de complicações - Gasometria arterial: graves casos - Triagem infecciosa: paciente < 90 dias e suspeita infecção secundária. Adaptado de Bronquiolite diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Albert Einstein, 2015.

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34 SÍNDROME GRIPAL COM FATORES DE RISCO = TAMIFLU SÍNDROME GRIPAL SEM FATORES DE RISCO = TALVEZ TAMIFLU Protocolo de tratamento de Influenza. Ministério da Saúde. Brasília, 2015

35 = TAMIFLU Protocolo de tratamento de Influenza. Ministério da Saúde. Brasília, 2015

38 a) Menor de 01 ano de idade, que nasceu prematuro com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas; b) Menor de 01 ano de idade, que nasceu prematuro com idade gestacional entre 29 semanas a 31 semanas e 6 dias, estando com menos de seis meses de idade, no mês de abril; c) Menor de 02 anos de idade, portador de Doença Pulmonar Crônica da Prematuridade, com necessidade de tratamento nos últimos 6 meses: oxigênio, broncodilatador, diurético, corticóide inalatório; d) Menor de 02 anos de idade, com Cardiopatia Congênita Cianótica; e) Menor de 02 anos de idade, com Cardiopatia Congênita em tratamento para Insuficiência Cardíaca e/ou com Hipertensão Pulmonar Moderada a Grave.

39 15 mg/kg, mensal por, no máximo, cinco aplicações mensais consecutivas; A primeira dose deve ser administrada um mês antes do início do período de sazonalidade do VSR não se aplicando após o período de sazonalidade; Administrado exclusivamente por via intramuscular, de preferência na face anterolateral da coxa.

40 Evitar exposição passiva ao tabaco; Incentivar a manutenção do aleitamento materno; Evitar contato com pessoas com infecção respiratória aguda; Evitar, ou retardar, sempre que possível, que pacientes de alto risco frequentem locais onde a exposição a doença viral aguda não possa ser controlada (ex: creches, aglomerados); Vacinação contra influenza, principalmente nos grupos de risco; Palivizumabe para os pacientes que preencham critérios.

42 Bronquiolite grave está associada a asma principalmente após infecção pelo VSR e rínovírus; Predisposição genética? Pulmão previamente anormal? Meissner et. al, NEJM 2016 Acute bronchiolitis in infants. Scandinavian Journal of Traum, Ressucitation and Emergency Medicine, 2014.

43 Vacina de vírus atenuado administração intranasal; Imunização materna durante a gestação com vacina não replicante. Meissner et. al, NEJM 2016

44 Vacina de vírus atenuado administração intranasal; Imunização materna durante a gestação com vacina não replicante. Meissner et. al, NEJM 2016

45 Manipulação mínima do paciente! Evolução é favorável na maior parte das vezes; Tranquilizar a si mesmo e, então, os pais.

46 Segundo JT Wung... Medicina tradicional: doutor distrai o paciente e a natureza cura o paciente... Medicina moderna: tecnologia distrai o doutor e natureza continua curando o paciente!!!

47 Viral Bronchiolitis in Children, H. Cody Meissner, M.D. N Engl J Med 2016; 374: January 7, Hypertonic Saline for the tratment of bronchiolitis in infants and young children: a critical review of the literature. Baron J, El-Chaar G. J Pediatric Pharmacol Ther, Protocolo de tratamento de Influenza. Ministério da Saúde. Brasília, Acute bronchiolitis in infants, a review. Oymar K, Skjerven HO, Mikalsen IB. Scandinavian Journal of Traum, Ressucitation and Emergency Medicine, Doenças Pulmonares em Pediatria: Atualização Clínica e Terapêutica. Adyléia A. Dalbo C. Toro, Lucia Harumi Muramatu, Ana Maria Cocozza. São Paulo: Atheneu, Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Shawn L. Ralston, Allan S. Lieberthal, H. Cody Meissner, Brian K. Alverson, Jill E. Baley, Anne M. Gadomski, David W. Johnson, Michael J. Light, Nizar F. Maraqa, Eneida A. Mendonca, Kieran J. Phelan, Joseph J. Zorc, Danette Stanko-Lopp, Mark A. Brown, Ian Nathanson, Elizabeth Rosenblum, Stephen Sayles III, Sinsi Hernandez- Cancio. Pediatrics. October, Suctioning and length of stay in infants hospitalized with bronchiolits. Mussman GM, Parker MW, Staile A, Sucharew H, Brrady PW. JAMA, 2013.