Fisiopatogenia da bronquectasias

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1 Arsenal terapêutico inalatório para bronquectasias não fibrocísticas: em que momento estamos?? Mônica Corso Pereira Unicamp - SP PUC-Campinas -SP Fisiopatogenia da bronquectasias Hipersecreção Secreções viscosas/espessas Disfunção batimento ciliar Exacerbações Medicações inalatórias - alvos Hipersecreção Secreções viscosas/espessas Disfunção batimento ciliar Exacerbações

2 Hipersecreção e retenção de muco/secreções z Umidificação z Mucolíticos e agentes hiperosomolares y Em adultos x Testados vários agentes, pequenos estudos x Ação mais evidente nas situações em que as propriedades reológicas do muco estão alteradas x Aumentar/ tornar mais eficaz o clearance das secreções y Não há estudos em crianças

3 Hidratação das secreções z Inalação com solução salina hipertônica (7%) y 24 pacientes y O acréscimo de solução hipertônica: x Aumentou o peso da expectoração (p=0,002) x Aumentou a facilidade da expectoração (p=0,0005) x Tendência a reduzir a viscosidade x Melhora discreta no VEF1 e CVF Kellet et al, Respir Med Jan;99(1): Hidratação das secreções z Inalação com agentes osmóticos (manitol) x 400 mg - melhora o clearance mucociliar x 14 pacientes, doses variadas x Melhora clearance basal e após a tosse x Faltam estudos clínicos nesta população Daviskas et al, Eur Respir J 2008; 31: Dnase humana recombinante z Ações comprovadamente benéficas em pacientes com FC z Estudos com pacientes com bronquectasias não fibrocísticas mostraram efeitos adversos e poucos benefícios comprovados z Não há recomendação para seu uso nestes doentes O'Donnell AE, Barker AF, et al. Chest :

4 Fluticasona inalada reduz marcadores inflamatórios em pacientes com bronquectasias z 24 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado z 4 semanas, fluticasona inalada z densidade de leucócitos z IL-1 IL-8 LTB4 z número de exacerbações z Sem diferenças na espirometria ou efeitos adversos TSANG et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 158, 1998, Fluticasona inalada por 12 meses 86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado 12 meses, fluticasona inalada Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43. Fluticasona inalada por 12 meses 86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado 12 meses, fluticasona inalada z Não reduziu exacerbações z Não melhorou função pulmonar z Redução do volume do escarro, especialmente em pacientes colonizados com Pseudomonas Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.

5 Uso de CI em crianças e adultos com bronquectasias não-fc z Desfechos procurados: y Redução de gravidade e frequência de exacerbações y Redução do declínio da função pulmonar z CI versus placebo ou nada y 6 estudos, 303 pacientes y Uso < 6 m, budesonida 2g/d Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de secreção Sem alteração em exacerbações Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009 z Corticoesteróides inalados: y Não devem ser usados rotineiramente em crianças com bronquectasias (exceto se houver asma) [D] y Em adultos, evidências não suportam o uso de rotina (exceto para asma). [B] Thorax 2010 Outros alvos: inflamação crônica, colonização bacteriana, prevenção de exacerbações z Antibióticos inalados y Em quais pacientes? y Qual antibiótico, qual a dose, por quanto tempo? y Efeitos colaterais importantes? y Leva ao desenvolvimento de resistência bacteriana? y Há evidência suficiente para indicar o uso?

6 Antibióticos inalados z 1985 amoxacilina inalada por 4 meses y 15 pacientes y Estudo aberto, não controlado y Redução na purulência e no volume do escarro Stockley e col, Clin Ther 1985 Gentamicina por via inalatória z Randomisado, placebo-controlado z 28 pacientes, z 40 mg, 2x/dia (3dias) z Redução dos marcadores inflamatórios z Redução da hipersecreção z Melhora de alguns parâmetros funcionais (PEF, dessaturação noturna, distância TC6) Lin et al, AJRCCM 155: Ab inalados em pacientes colonizados com Pseudomonas z 15 pacientes z 12 meses de tratamento z Ceftazidime e tobramicina X tratamento sintomático y Redução das exacerbações, internações e tempo de estadia no hospital y Sem diferença na função pulmonar e nas trocas gasosas Orriols e col, Respiratory Medicine 1999

7 Tobramicina por via inalatória Tobramycin Solution for Inhalation Reduces Sputum Pseudomonas aeruginosa Density in Bronchiectasis N=37 N=37 Pacientes tratados com tobramicina Semana 6 ausência de Pseudomonas no escarro em 35% deles Mais efeitos colaterais Função pulmonar semelhante entre os grupos Barker et al, AJRCCM, : Tobramicina inalada A Pilot Study of the Safety and Efficacy of Tobramycin Solution for Inhalation in Patients With Severe Bronchiectasis 41 pacientes 3 ciclos - 2 semanas com/2 semanas sem Melhora no escore de gravidade de sintomas (tosse, dispneia, produção de secreção e sibilância) Melhora na qualidade de vida (SGHQ) Erradicação (presumida) em 22% dos pacientes 10 pacientes (25%) interromperam o estudo por efeitos adversos Scheiberg Chest, 127;1420- Colistina por via inalatória z Colistina y 18 pacientes y 30 mg/d y Melhorou a taxa de declínio do VEF1 e do CVF y Melhora da qualidade de vida y Sem efeitos colaterais importantes Steinfort Internal Medicine 37:495

8 A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non Cystic Fibrosis Bronchiectasis z Avaliar a eficácia da gentamicina inalada em um estudo de 1 ano z Avaliações a cada 3 meses z Avaliação final 3 meses após término da medicação z Desfecho primário - redução na carga bacteriana Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491 A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non Cystic Fibrosis Bronchiectasis z 57 pacientes, 27 com genta, 30 com solução salina Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491 A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non Cystic Fibrosis Bronchiectasis z 57 pacientes, 27 com genta, 30 com solução salina p<0,0001 p=0,12 Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491

9 A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non Cystic Fibrosis Bronchiectasis Mês zero Mês 12 Mês 15 Mieloperoxidase/ eslastase livre Purulência do escarro Genta Níveis semelhantes Níveis semelhantes Genta Níveis semelhantes Níveis semelhantes Volume escarro 24h Genta Sem alterações ao longo do tempo Função pulmonar Genta Sem alterações ao longo do tempo Capacidade de exercício Genta Níveis semelhantes Níveis semelhantes Exacerbações Genta Níveis semelhantes (zero no ano) Níveis semelhantes Mantido (1,5/ano) A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non Cystic Fibrosis Bronchiectasis Mês zero Mês 12 Mês 15 Mieloperoxidase/ eslastase livre Purulência do escarro Genta Níveis semelhantes Níveis semelhantes Genta Níveis semelhantes Níveis semelhantes Volume escarro 24h Genta Sem alterações ao longo do tempo Função pulmonar Genta Sem alterações ao longo do tempo Capacidade de exercício Genta Níveis semelhantes Níveis semelhantes Exacerbações Genta Níveis semelhantes (zero no ano) Níveis semelhantes Mantido (1,5/ano) z Considerar antibioticoterapia inalada: y Mais de 3 exacerbações/ano y Colonizados com Pseudomonas y Escolha baseada nas culturas e sensibilidade y Não há consenso sobre qual melhor droga ou dose [C] Thorax 2010

10 Antibióticos inalados alguns cuidados z Antes do início do uso y Explicação detalhada y Avaliar se a inalação causa broncoconstricção z Prescrição em pequenos volumes /AD z Checar especificações do equipamento y Vazamento mínimo, fração inalada > 50% z Cuidado com contaminação do ambiente Considerações finais z Não há evidências robustas para uso das diversas formas de tratamento inalatório para bronquectasias não fibrocísticas. z Trabalhos vem sendo feitos e tem demonstrado que algumas medidas podem interferir na evolução clínica e funcional e na qualidade de vida destes pacientes. Informações e inscrições