Corticoides por via inalatória: há diferença entre eles? Cris&na G. Alvim Profa. Associada Dpto Pediatria UFMG Grupo Pneumologia Pediátrica HC/UFMG

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Baltazar Martini Stachinski
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1 Corticoides por via inalatória: há diferença entre eles? ì Cris&na G. Alvim Profa. Associada Dpto Pediatria UFMG Grupo Pneumologia Pediátrica HC/UFMG

2 Objetivos ì Quando usar Cor&coides Inatórios (CI)? ì Quais as diferenças entre os CI? ì Como escolher o mais adequado? Revisões Sistemá&cas Cochrane

3 ASMA É UMA DOENÇA HETEROGÊNEA. Termo guarda- chuva como anemia, artrite e câncer. Sintomas Exacerbações Efeitos colaterais Satisfação paciente Função pulmonar Diagnóstico Técnica & adesão Medicações Estratégias não-farmacológicas INDIVIDUALIZAR O MANEJO DO PACIENTE not only by using genomics or proteomics, but also with humanomics. CONSIDERAR fatores comportamentais, sociais e culturais.

GINA 2016 >= 6 anos STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 CI dose baixa STEP 3 CI dose média ou CI dose baixa/laba Média/alta CI//LABA Alta dose ICS + LTRA Referir e.

4 GINA 2016 >= 6 anos STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 CI dose baixa STEP 3 CI dose média ou CI dose baixa/laba Média/alta CI//LABA Alta dose ICS + LTRA Referir e.g. anti-ige Controle nas úl&mas 4 semanas: Sintomas e uso de Beta 2 (>2x/semana) Limitação para a&vidade ou sono Risco: Crise>1/ano; Crise grave; ê VEF1 Obesidade, tabagismo, eosinofilia

5 GINA 2015, Box 6-1 (1/2) Global Initiative for Asthma Probabilidade de diagnóstico de asma ou resposta ao CI em 5 anos >10 dias com sintomas Piora noturna > 3 crises/ano Grave Intercrise sintomá&co Atopia

GINA 2016 5 anos STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Baixa dose CI STEP 3 Dobrar dose CI REFERIR Other controller options Leukotriene receptor antagonist

6 GINA anos STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Baixa dose CI STEP 3 Dobrar dose CI REFERIR Other controller options Leukotriene receptor antagonist (LTRA) CI INTERMITENTE BAIXA DOSE CI + LTRA CONSIDERE SE: 3 exacerbações/ano A cada 6 8 semanas. Prova terapêutica: 3 meses Antes: checar diagnóstico, técnica, adesão, ambiente

7 Corticoides inalatórios eficazes, seguros e disponíveis ì ì ì BECLOMETASONA BUDESONIDA FLUTICASONA EFICÁCIA ì CICLESONIDA EFEITOS ADVERSOS

8 Há diferença entre os CI? Afinidade receptor Dep. Pulmonar* Distribuição Biodisp. oral % Clearance sistêmico BECLO 0,4/12 55% BUD 9,4 22% FLUTI 18 20% 602 <1 66 CICLE 0,12/13 50% 897 <1 150 EFICÁCIA ÍNDICE TERAPÊUTICO *Técnica, propelente e disposi&vo Dose terapêu&ca/dose tóxica Raissy et al. "Inhaled Cor&costeroids in Lung Diseases. Am J Respir Crit Care Med, 2013.

9 COMPARABILIDADE CLÍNICA ESTIMADA CORTICOIDE INALADO DOSE DIÁRIA BAIXA E MÉDIA (MCG) <5ANOS 6-11 ANOS >12 ANOS Beclometasona (HFA EF) Beclometasona (HFA modulite) Budesonida (DPI) Ciclesonida (HFA EF) Flu&casona (DPI or HFA EF) Adaptado do GINA,2016

10 EFICÁCIA E SEGURANÇA RECEPTORES "Most studies and metaanalyses of the dose response suggest that most of the benefit from ICSs occurs in the low to medium dose range with minimal addironal improvement with higher doses. Raissy et al.

11 FLUTICASONE VERSUS BECLOMETHASONE OR BUDESONIDE for chronic asthma in adults and children Adams et al. Cochrane Airways Group, estudos ( par&cipantes) - comparações randomizados FLUTI É MAIS POTENTE (afinidade receptor): É MAIS EFICAZ, COM SEGURANÇA? Dose 1: 2 FLUTICASONA: é VEF1 (0,04L IC 95% 0 a 0,07L) é PFE matu&no. ê sintomas e medicação resgate. + faringite Dose 1:1 FLUTICASONA: é PEF e VEF1 Efeitos sobre as exacerbações foram variados. + rouquidão. Cor&sol plasmá&co e 24 horas de cor&sol urinária dados limitados.

12 CICLESONIDE VERSUS OTHER inhaled cor&costeroids for chronic asthma in children Kramer et al. Cochrane Airways Group, estudos (3.256 crianças, 4 a 17 anos) Extra- fina (melhor deposição, menor dose) + Pró- droga = menos efeitos adversos Uso uma vez ao dia: melhor adesão CICLESONIDA X BUDESONIDA (dose de 1: 2): Sem diferenças: sintomas, efeitos adversos, exacerbação Cor&sol na urina de 24 h - ê grupo de budesonida MAIS SEGURA CICLESONIDA X FLUTICASONA (dose de 1: 1): Sem diferenças: sintomas, exacerbações, efeitos adversos, níveis de cor&sol na urina de 24h. CICLESONIDA X FLUTICASONA (dose de 1: 2): Exacerbações é no grupo de ciclesonida (RR de 3,57, IC de 95% 1,35-9,47) MENOS EFICAZ Sem diferenças: sintomas e efeitos adversos e os níveis de cor&sol na urina de 24 horas.

Eficácia, Efetividade e Eficiência EFICÁCIA

Técnica Inalatória Comorbidades Preferência

13 Eficácia, Efetividade e Eficiência EFICÁCIA Contexto Ideal Rígido controle e seleção dos pacientes (RCT) EFETIVIDADE Mundo Real Paciente no ambiente livre do seu dia a dia Adesão Técnica Inalatória Comorbidades Preferência Obje&vos Crenças EFICIÊNCIA Efe&vo e economicamente vantajoso.

14 Coorte simulada (12 meses) com o modelo Markv- type es&mar custo- efe&vidade de diferentes tratamentos da asma: BECLO X FLUTI X CICLO X BUDE

15 ADESÃO 1x/dia X 2x/dia 3m, 6m, 9m TEMPO PARA EFEITO CUSTO * EFETIVIDADE ** BECLOMETASONA 77%, 54%, 53% 6 semanas 106 0,9262 FLUTICASONA 77%, 54%, 53% 7 semanas 231 0,9325 CICLESONIDA 88%, 62%, 61% 4 semanas 270 0,9051 BUDESONIDA 88%, 62%, 61% 4 semanas 309 0,8999 *com o tratamento e com exacerbações, visitas a PA e internações es&madas **QALY: tempo em um ano livre de sintomas, com bem estar e boa a&vidade

16 Custo Qualidade de vida

17 Como escolher? Os laboratórios farmacêu&cos promovem doenças que combinem com seus medicamentos. Marcia Angell Department of Global Health and Social Medicine at Harvard Medical School

18 DROGA DISPOSITIVO MCG N DOSES PREÇO DOSE mcg/dia Custo/mês BECLOMETASONA SPRAY ,13 15, ,25 7, ,5 Farmácia Popular - Portaria nº 111, DOI 29/01/16 FLUTICASONA SPRAY , ,37 CICLESONIDA SPRAY , ,82 24 BECLOMETASONA PÓ , ,60 BUDESONIDA PÓ , ,87 FLUTICASONA PÓ ,97 58

19 1ª opção: BECLOMETASONA: mais eﬁciente Cecília Kershe, bailarina brasileira Se ASSOCIAÇÃO COM LABA FLUTICASONA: mais eﬁcaz BECLO/ BUDESONIDA + FORMOTEROL CICLESONIDA: mais segura?? FLUTICASONA + SALMETEROL

20 DROGA DISPOSITIVO MCG preço/dose BECLOMETASONA + FORMOTEROL PÓ SPRAY ,90 BUDESONIDA + FORMOTEROL PÓ ,89 a 1,87 FLUTICASONA + SALMETEROL SPRAY PÓ ,69 a 1,26 1,38 a 2,65 FLUTICASONA + VILANTEROL PÓ ,73 a 3,13

21 Take home message" 1. Quando usar Cor&coides Inalatórios (CI)? Em crianças com asma com repercussão importante e com chance de responder ao CI. 2. Existem diferenças entre os CI? Sim, farmacológicas (eficácia e segurança), disposi&vos, custo. Importante conhecê- los. 3. Como escolher o mais adequado? Avaliar a relação custo- efe&vidade e individualizar o tratamento, com acompanhamento atencioso.

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