Departamento De Pediatria

Transcrição

1 Departamento De Pediatria Journal Club Pneumologia Elaborado por : Nércio Liasse, médico residente de Pediatria Tutora: Dra Josina Chilundo

2 Corticoesteróides inalatório ou Montelucaste diário para pré-escolares com asma ou sibilância recorrente : Uma revisão sistemática

3 Sumário : Introdução Objectivo do estudo Metodologia Resultados Discussão Limitações do estudo Conclusão Comentários Bibliografia

4 Introdução : A maioria dos protocolos internacionais recomenda o uso de corticoesteróides inalatórios como primeira linha e montelucaste como alternativa para o control de asma persistente ou sintomas semelhantes a asma em crianças com idade inferior a 5 anos. Uma opção de tratameto efectivo em crianças pré-escolares com asma ou sibilância recorrente é importante porque : Alto peso da doença nas crianças pré-escolares em relação as crianças maiores Procura elevada dos serviços de emergência

5 Introdução : Diminuição irreversível da funcionalidade pulmonar aos 6 anos, sugerindo que há uma oportunidade para prevenir esse dano. Internamentos recorrentes Distúrbios do sono Limitação das actividades quotidianas

6 Justificativa do Estudo : Apesar da maioria dos protocolos internacionais sugerirem o uso de corticoesteróides inalatórios como primeira opção, não há uma revisão sistemática que compare a eficácia dos corticoesteróides inalatórios em relação ao montelucaste em crianças com idade inferior a 5 anos com asma ou sibilância recorrente.

7 Objectivo : Comparar a eficácia da monoterapia com corticoesteróides inalatórios em relação ao montelucaste em crianças menores de 5 anos com asma ou sibilância recorrente.

8 Métodos : É uma revisão sistemática de estudos controlados randomizados em crianças pré-escolares com asma ou sibilância recorrente publicados até Dezembro 2017.

9 Métodos : Pesquisa e critério de selecção Pesquisa de dados electrónicos ( Medline, Central/Cochrane collaboration clinical trials, Embase e Latino-Americano LILACS) de estudos controlados randomizados até Dezembro 2017 A pesquisa foi realizada em conjunto com especialistas de pesquisa de biblioteca electrônica usando as seguintes palavras-chave : (Montelucaste ou antileucotrienos) e (cortcoesteroide inalatório ou budesonido ou fluticasona ou betametasona) ou (ciclesonida e asma ou sibilos), filtrado por estudo controlado randomizado, ensaio clínico, ser humano e crianças pré-escolares : 2-5anos ou infante: nascimento - 23meses.

10 Métodos : Foram também pesquisados referências de publicações seleccionadas e sites de indústrias farmacêuticas.

11 Métodos : Critérios de Inclusão : Idade inferior a 5 anos Asma ou sibilância recorrente Uso comparativo de monoterpia diária com corticoesteróide inalatório ou montelucaste Período mínimo de 3 meses de tratamento

12 Métodos : Critérios de exclusão : Crianças escolares ou adolescentes Uso de corticoesteróides inalatórios ou montelucaste 3 meses antes do inicio da selecção dos estudos Publicados apenas na forma de abstract e cartas

13 Métodos : Desfechos primários : Nr de episódios de sibilância ou crise asmática Escore sintomas diário Desfechos Secundários : Procura de serviço de emergência Terapia de resgate com corticoesteróides sistêmicos Internamento pelas crises de exacerbação Melhoria da função pulmonar Efeitos colaterais

14 Métodos : O estudo foi registrado pelo registro prospectivo internacional de revisões sistemáticas (PROSPERO, #CRD )

15 Métodos : Selecção de dados e avaliação do risco de viés A revisão sistemática foi efectuada de acordo com os itens preferênciais de relatórios para protocolos de revisão sistemática ou meta-análise (PRISMA). Títulos, abstract e citações foram analisados independentemente por 2 investigadores Os investigadores fizeram uma revisão completa de todos artigos para decidir sobre a sua inclusão baseando-se nos critérios de inclusão e exclusão Discordância entre os autores era solucionada por um mediador

16 Métodos : 2 investigadores avaliaram independetemente o risco de viés dos estudos incluidos baseando-se no manual cochrane para desenvolvimento de revisões sistemáticas de intervenção

17 Métodos : Análise de dados A meta-análise planejada envolvia uma meta-análise de efeitos aleatórios usando o software Review Manager e determinação da heterogeneidade usando o teste I2 e o quiquadrado (não foi realizada). Foram realizados sínteses descritivas dos estudos baseado nos desfechos primários e secundários pré-especificados. P<0.5 estatisticamente significante

18 Resultados : 29 estudos potêncialmente elegíveis 23 foram excluídos devido aos critérios de inclusão ou exclusão 6 estudos foram seleccionados Publicados EUA, 1 Holanda, China, Polónia e Paquistão.

19

20 Resultados : Nr total de pacientes : 3204 Característica dos estudos incluidos : 62% masculino Faixa etária entre 6-54meses Em cada grupo a distribuição por sexo e idade foi similar entre os grupos de corticoesteróide inalatório e montelucaste

21 Resultados : Tipo de Esteróide usado : 3 estudos usaram fluticasona (50-100mcg/d) 2 estudos usaram budesonido (0.5mg/d) 1 estudo sem especificação do esteróide inalatório Todos estudos usaram montelucaste (4-5mg/d) como comparativo *2 estudos usaram 2 grupos adicionais ( placebo e sem tratamento) 2 estudos apresentaram baixo risco de viés

22 Resultados : Tempo de tratamento : 2 estudos 3 meses 2 estudos 6 meses 2 estudos 12 meses

23 Resultados : Resultados Primários : Críses de asma/episódios de sibilância 1 estudo sem diferença : FC* Vs MTL* 1 estudo 41% redução das crises : BSN* Vs MTL Score sintomas diário 2 estudos sem diferença : BSN ou FC Vs MTL 1 estudo Redução sintomas no grupo MTL 1 estudo Melhor control da asma com FC * FC : fluticasona ; MTL : montelucaste ; BSN : budesonido

24 Resultados : Resultados Secundários : Terapia resgaste esteróide sistêmico 2 estudos : menor uso de esteróide sistêmico com uso de fluticasona ou budesonido Hospitalização 2 estudos : sem diferença Melhoria da função pulmonar 1 estudo : sem diferença 1 estudo : melhoria da função com uso de fluticasona

25 Resultados : Procura de serviço de emergência 1 estudo : sem diferença Efeitos Colaterais 1 estudo : Infecção das vias aéreas superiores similar com fluticasona e montelucaste 2 estudos : 2 crianças Erupção cutânea com uso de montelucaste e 2 crianças - candidíase oral com uso fluticasona 1 estudo : sem diferença na queixa de tosse e aumento da estatura 1 estudo : 4 desistências no grupo de MTL devido a efeitos severos (Asma(2), pneumonia,ivas)

26

27

28

29 Resultados : Outros desfechos Maior regressão no estagio de tratamento com uso de corticoesteróides comparativamente ao montelucast, e houve progressão do estagio no grupo Montelucaste comparativamente a esteróide inalatório. Menor uso de medicação adicional nas críses leves ou graves no grupo com uso de budesonido

30 Discussão : *Apesar da impossibilidade da realização de uma meta-análise dos desfechos pré-definidos, o estudo revelou que : Desfecho Primário : Os corticoesteróides inalatórios parecem ser a melhor opção para o control da asma. Os corticoesteróides inalatórios mostram-se mas eficazes na diminuição das crises de sibilância e crise asmática.

31 Discussão : Desfecho secundário : O uso de corticoesteróides inalatórios favorece menor uso de terapia de resgaste com corticoesteróide sistêmico Nesta revisão sistemática um dos estudos com baixo risco de viés mas com amostra pequena mostrou uma grande melhoria da função pulmonar com uso de fluticasona comparativamente ao montelucaste

32 Discussão : Desfecho secundário : Outro estudo com viés de baixo risco e amostra grande mostrou que os corticoesteróides inalatórios foram mas eficazes no control da asma.

33 Discussão : O maior estudo mostrou menor regressão no estagio de tratamento no grupo de uso de corticoesteróides,mas foi menos relevante devido ao facto de ter sido um estudo aberto e com reporte incompleto dos desfechos. Apesar da identificação do maior efeito dos corticoesteróides em grupos com características peculiares (sensibilização alérgica e eosinofilia ), mesmo assim o montelucaste não foi superior em nenhum dos outros subgrupos. Não houve um aumento significativo de efeitos colaterais Vários estudos realizados em crianças com asma persistente leve-moderado demonstraram que os CI tem menor custo e alta eficácia comparativamente aos antagonistas dos receptores Leucotrienos

34 Limitações : Apenas um estudo com viés de baixo risco fez mensão a aderência, sendo a de corticoesteróides maior em relação ao montelucaste. Este facto pode ter contribuido para a falta de diferença entre os grupos

35 Limitações : O uso de medidas diferentes nos 6 estudos impossibilitou uma metaanálise, avaliação em sub-grupos e comparação de diferentes esteróides. As conclusões foram baseadas nos desfechos primários, sem nenhuma quantificação do efeito, com maior ênfase dado aos estudos com baixo risco de viés

36 Conclusão : Em crianças pré-escolares com asma ou sibilância recorrente que necessitam de terapia de control, o uso diário de corticoesteróides inalatórios é mas efectivo que o montelucaste oral, particularmente para o control dos sintomas e diminuição das crises, incluindo aqueles necessitando de terapia de resgaste com corticoesteróide oral.

37 Comentários : É importante estabelecer um terapia de control nas crianças asmáticas préescolares, uma vez que este grupo tem maior morbilidade, mas crises que necessitam de esteróides sistêmicos e mas internamentos. O corticoesteróide inalatório pode ser a primeira linha para terapia de control, pois,tem a vantagem de ser mas desponível e com boa eficácia. O atraso no início da terapia de controle pode levar á : Diminuição irreversível da função pulmonar Control deficiente das crises Distúrbios do sono Diminuição da qualidade de vida Uso em crianças com sibilância recorrente

38 Bibliografia : Castro-Rodriguez JA, Rodriguez-Martinez CE, Ducharme FM. Daily inhaled corticosteroids ormontelukast for preschoolers with asthma or recurrentwheezing: A systematic review. Pediatric Pulmonology. 2018;1 8.

39 Obrigado pela atenção!