UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE KELLEN MENEGHEL DE SOUZA

Transcrição

1 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE KELLEN MENEGHEL DE SOUZA FATORES ASSOCIADOS À PROCURA DO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA EM UM HOSPITAL PÚBLICO POR DOENÇA RESPIRATÓRIA EM CRIANÇA COM ÊNFASE EM ASMA E SIBILÂNCIA Tubarão 20

2 KELLEN MENEGHEL DE SOUZA FATORES ASSOCIADOS À PROCURA DO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA EM UM HOSPITAL PÚBLICO POR DOENÇA RESPIRATÓRIA EM CRIANÇA COM ÊNFASE EM ASMA E SIBILÂNCIA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Orientadora: Profa. Dayani Galato, Dra. Tubarão 20

3 KELLEN MENEGHEL DE SOUZA FATORES ASSOCIADOS À PROCURA DO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA EM UM HOSPITAL PÚBLICO POR DOENÇA RESPIRATÓRIA EM CRIANÇA COM ÊNFASE EM ASMA E SIBILÂNCIA Esta dissertação foi julgada adequada à obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde e aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade do Sul de Santa Catarina. Tubarão, 03 de outubro de 20. Profa. e orientadora: Dayani Galato, Dra. Universidade do Sul de Santa Catarina Profa. Fabricia Cardoso Petronilho, Dra. Universidade do Sul de Santa Catarina Prof. Gustavo da Costa Ferreira, Dr. Universidade do Extremo Sul Catarinense

4 Dedico este trabalho aos meus pais Renato e Dione, ao meu marido Rafael, companheiro inseparável, e aos meus filhos Arthur e Lucas, fontes inesgotáveis de carinho, atenção, paciência, dedicação e cumplicidade.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, pelas oportunidades de crescimento. À professora Dra. Rosemeri Maurici da Silva, coordenadora do Programa de Mestrado em Ciências da Saúde, pela oportunidade, amizade e apoio, o meu agradecimento especial. À professora Dra. Dayani Galato, orientadora desta dissertação, com sua infindável paciência e dedicação, experiência e capacidade, por esta oportunidade de crescimento profissional, a minha terna gratidão. Aos professores e colegas do Programa de Mestrado em Ciências da Saúde pelos ensinamentos e pela alegria do convívio e, em especial, aos professores Dra. Anna Paula Piovezan, Dr. Jefferson Luiz Traebert e Dr. Amilton Barreto de Bem e à Karla pela disponibilidade e amizade. Aos professores Dra. Fabrícia Cardoso Petronilho e Dr. Gustavo da Costa Ferreira por terem participado da qualificação e tão prontamente terem aceitado participar da banca examinadora. À professora Ms. Maria Zélia Baldessar, coordenadora do Curso de Medicina da Unisul, pela amizade e apoio incondicional e incentivo para a realização deste trabalho. À Irmã Jacira por autorizar e dar condições para a coleta dos dados. À Mirela, Camille, Pedro, Marco e Graziela pelo esforço, apoio ao trabalho. Ao professor Ms. Thiago Sakae, pela orientação nas finalizações das análises estatísticas. A todos aqueles que direta ou indiretamente me acompanharam durante este trajeto e contribuíram para a realização deste trabalho.

6 RESUMO As doenças respiratórias estão entre as principais causas de procura ao serviço de emergência hospitalar em pediatria. Dentre elas destacam-se as infecções agudas virais e pneumonias, além daquelas associadas a sibilos como a asma. O não reconhecimento e controle desta situação tende a manter elevada morbidade. Com a finalidade de conhecer os fatores associados à procura do serviço de emergência de um hospital público por doença respiratória em criança com ênfase em asma e sibilância, foi realizado estudo de delineamento transversal com 275 crianças menores de 4 anos, que procuraram o serviço de emergência do Hospital Nossa Senhora da Conceição da cidade de Tubarão/SC no período de junho de 200 a maio de 20. A análise dos dados incluiu além da estatística descritiva, a análise bivariada e multivariada. A magnitude das associações foi estimada pela razão de prevalência com intervalo de confiança de 95%. A significância estatística das associações foi calculada pelo teste do Qui-quadrado e quando necessário pela prova exata de Fisher. A análise multivariada foi realizada pelo método de regressão logística para obtenção do Odds Ratio com intervalo de confiança de 95%. Foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05). Cento e dezenove crianças (43,3%; IC95% 37,5-49,2) que procuraram a emergência estavam com problema respiratório, e 50 destas (8,2%; IC95% 4,-23,2%) o fizeram por asma ou sibilância. Duzentas e vinte e nove crianças (83,3%) procuraram a emergência de forma espontânea. A idade variou de 0 a 3,4 anos, com média de 3,6 anos (±3,4), com um ligeiro predomínio dos meninos (55,3%). Associaram-se à procura por problema respiratório, a procura à emergência no último mês e a idade inferior a três anos (p=0,00 e p<0,00, respectivamente). Já a procura por sibilância e asma associou-se ao tipo de procura por encaminhamento (p=0,03), consulta a emergência no último mês (p=0,007), idade inferior a três anos (p=0,044) e presença domiciliar de tapete (p=0,049). Este estudo mostrou que sibilância e asma têm alta prevalência no serviço de emergência, devendo-se direcionar ações apropriadas para o seu controle e tratamento a fim de diminuir esta morbidade. Palavras chave: Serviços Médicos de Emergência. Criança. Doenças Respiratórias. Asma.

7 ABSTRACT Respiratory diseases are among the main causes of the demand for emergency services. Viral infections, pneumonia, and wheezing associated with asthma are the most common manifestations. Failure to recognize and control this situation tends to maintain a high morbidity rate, exposing patients to respiratory infections and exacerbations. A crosssectional study was performed to analyze the factors associated with seeking emergency services for respiratory distress in children with emphasis on asthma and wheezing. In total, 275 children under 4 years of age, who sought the emergency department of Nossa Senhora da Conceição Hospital in the city of Tubarão, Santa Catarina, from June 200 to May 20 were included in the study. Data analysis included descriptive statistics, followed by bivariate and multivariate analyses. The magnitude of the associations was estimated by the prevalence ratio with a 95% confidence interval. Chi-square and Fisher's exact tests were used to determine the statistical significance of associations. Multivariate analysis was performed by using the logistic regression model to obtain odds ratio with a 95% confidence interval. Significance level was set at 5% (p<0.05). One hundred and nineteen children (43.3%; IC95% ), who sought the emergency department, had respiratory distress, and of these, 50 (8.2%; (IC95% %) were due to asthma or wheezing. Two hundred and twenty-nine children (83.3%) sought care at the emergency department spontaneously. Median age was 3.6 years (range, zero to 3.4 years), with a slight predominance of boys (55.3%). The demand for emergency services in the past month and the children under three years of age were associated with the demand for emergency services for respiratory problems (p=0.00 and p<0.00, respectively). The demand for wheezing and asthma were associated with the type of demand for referral (p=0.03), emergency consultation in the past month (p=0.007), the children under three years of age (p=0.044) and the presence household of carpet (p=0.049). This study showed that asthma and recurrent wheeze have a high prevalence in the emergency department. Appropriate treatment and control measures should be taken in order to reduce morbidity. Keywords: Emergency Medical Services. Child. Respiratory Tract Diseases. Asthma.

8 LISTA DE TABELAS Tabela Distribuição dos atendimentos conforme a procura pelo serviço de emergência por Problemas Respiratórios (PR), com ênfase em Asma e Sibilância (AS), HNSC, Tabela 2 Características das crianças levadas ao serviço de emergência por Problemas Respiratórios (PR), com ênfase em Asma e Sibilância (AS), HNSC, Tabela 3 Características demográficas e habito de fumar das mães que procuraram o serviço de emergência por Problemas Respiratórios (PR), com ênfase em Asma e Sibilância (AS)HNSC, Tabela 4 Características das famílias e dos domicílios das crianças que procuraram o serviço de emergência por Problemas Respiratórios (PR), com ênfase em Asma e Sibilância (AS), HNSC, Tabela 5 Odds Ratio (OR) para procura ao serviço de emergência por problema respiratório. Análise multivariada por regressão logística, conforme características da forma de utilização do serviço, da criança, da mãe e de habitação. HNSC, Tabela 6 Odds Ratio (OR) para procura ao serviço de emergência por sibilância e asma. Análise multivariada por regressão logística, conforme características da forma de utilização do serviço, da criança, da mãe e de habitação. HNSC, Tabela 7 Características das crianças que procuraram o serviço de emergência por sibilância e asma e de suas famílias, HNSC, Tabela 8 Características das crises de sibilância e utilização domiciliar de medicamentos pelas crianças que procuraram o serviço de emergência, HNSC, Tabela 9 Medicamentos utilizados na automedicação por crianças que procuraram a emergência por problema respiratório, HNSC,

9 LISTA DE QUADROS Quadro Índice preditivo de asma em crianças sibilantes menores de três anos segundo Castro-Rodrigues et al, Quadro 2 Classificação da gravidade da asma segundo IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma, Quadro 3 Níveis de controle do paciente com asma segundo IV Diretriz Brasileira para Manejo de Asma,

10 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AMUREL Associação dos Municípios da Região de Laguna AS Asma e Sibilância ATC Químico Terapêutico Anatômico (do inglês, Anatomical Therapeutic Chemical) BPN Baixo Peso ao Nascer CFM Conselho Federal de Medicina CI Corticosteróide Inalado ESF Estratégia de Saúde da Família HNSC Hospital Nossa Senhora da Conceição GINA Iniciativa Global para Asma (do inglês, Global Initiative for Asthma) IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC Intervalo de Confiança LABA Beta-agonista de Longa Duração n Frequência Absoluta NIH Instituto Nacional de Saúde (do inglês, National Institutes of Health) OR Odds Ratio p Nível de Significância PFE Pico de Fluxo Expiratório PR Problema Respiratório RCIU Retardo do Crescimento Intra-uterino RP Razão de Prevalência SPSS Programa Estatístico para Ciência Social (do inglês, Statistical Package for the Social Science) SUS Sistema Único de Saúde VEF Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo WHO Organização Mundial de Saúde (do inglês, World Health Organization) χ2 Teste do Qui-quadrado

11 SUMÁRIO INRODUÇÃO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE SERVIÇO DE EMERGÊNCIA HOSPITALAR EM PEDIATRIA PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS NA CRIANÇA SIBILÂNCIA ASMA Definição Diagnóstico Manejo da Sibilância e Asma Fatores de Risco e Desencadeantes AUTOMEDICAÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MÉTODO TIPO DE ESTUDO LOCAL DA PESQUISA E POPULAÇÃO AMOSTRA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS, ESTUDO PILOTO E VARIÁVEIS COLETA DE DADOS PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS ASPECTOS ÉTICOS RESULTADOS PERFIL DAS CRIANÇAS QUE PROCURAM A EMERGÊNCIA POR PROBLEMA RESPIRATÓRIO, SIBILÂNCIA E ASMA CARACTERIZAÇÃO DAS CRISES DE SIBILÂNCIA DAS CRIANÇAS QUE PROCURAM A EMERGÊNCIA... 45

12 9.3 AUTOMEDICAÇÃO DAS CRIANÇAS QUE PROCURAM A EMERGÊNCIA POR PROBLEMA RESPIRATÓRIO, SIBILÂNCIA E ASMA DISCUSSÃO FATORES ASSOCIADOS À PROCURA AO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA POR PROBLEMA RESPIRATÓRIO, SIBILÂNCIA E ASMA CARACTERIZAÇÃO DA SIBILÂNCIA AUTOMEDICAÇÃO LIMITAÇÕES DA PESQUISA CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 6 APÊNDICES APÊNDICE A - Instrumento de Coleta de Dados APÊNDICE B Termo de Consentimento livre e esclarecido ANEXOS ANEXO A Termo de Aprovação pela Comissão de Pesquisa ética em Saúde ANEXO B Termo de Consentimento das Instituições Envolvidas... 80

13 3 INTRODUÇÃO Nos últimos anos, os serviços de emergência hospitalar têm sido amplamente estudados em todo o mundo e, em especial, o aumento no número de atendimentos e o uso inadequado do serviço (FARCHI et al, 200; SALGADO e AGUERO, 200; GARCIA et al, 2008; BABIN et al, 2007; VIORKLUMDS et al, 2007; JACOBS e MATOS, 2005; RASO et al, 2004). Um dos motivos para o aumento da demanda nos serviços de emergência é o atendimento de problemas simples, não urgentes, que poderiam ser resolvidos em serviços de atenção básica (SANTOS, 200; FARCHI et al, 200; SALGADO e AGUERO, 200; BERRY et al, 2008). No entanto, a unidade de saúde que representa este serviço é reconhecida como um lugar com atendimento agendado e pouco eficiente. Por outro lado, os serviços de emergência oferecem acesso fácil e assistência de alta tecnologia recebendo não somente as verdadeiras urgências e emergências, mas também os casos não atendidos na atenção básica (GARCIA et al, 2008; VIORKLUMDS et al, 2007; CALDEIRA et al, 2006). Essa demanda excessiva traz como consequências a piora na qualidade do atendimento de emergência pela falta de espaço físico e sobrecarga dos profissionais de saúde, além do atendimento incompleto diante das necessidades gerais de saúde como a educação e promoção da saúde, a prevenção e o tratamento adequado de doenças crônicas (SANTOS, 200; CALDEIRA et al, 2006; MISTRY et al, 2005). As doenças respiratórias estão entre as principais causas de procura ao serviço de emergência, junto com sintomas inespecíficos como febre, doenças do trato gastrointestinais e traumatismos (FARCHI et al, 200; SALGADO e AGUERO, 200; BERRY et al, 2008; RASO et al, 2004). Dentre as doenças respiratórias destacam-se as infecções agudas virais e pneumonias, além das doenças associadas a sibilos como a asma (FARCHI et al, 200; SALGADO e AGUERO, 200; BERRY et al, 2008; RASO et al, 2004). A asma é uma doença inflamatória que produz aumento da resposta das vias aéreas a determinados estímulos e obstrução brônquica reversível com ou sem tratamento, caracterizando-se por sintomas como sibilância recorrente, dispneia e tosse (MACEDO et al, 2007; IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006). Estudos têm demonstrado aumento na prevalência das doenças respiratórias associadas a sibilos como a asma no Brasil e no mundo (BRASIL, 200; BOUSQUET et al, 2007; AÏT-KHALED et al, 200; BENICIO et al, 2000). Seu diagnóstico precoce é de extrema importância para o tratamento adequado. O não reconhecimento desta situação tende a manter elevada morbidade, agravando o prognóstico

14 4 destes pacientes que, estarão mais expostos às infecções respiratórias e exacerbações devido ao não controle da doença (BRASIL, 200). Conhecer o perfil de busca ao serviço de emergência hospitalar contribui para o entendimento das influências sócio-econômico-culturais envolvidos, nos auxiliando nas melhorias às condições de saúde da população e desta forma para o ajustamento do atendimento médico a cada nível de atenção à saúde.

15 5 2 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE O Sistema Único de Saúde (SUS), sistema público de saúde do Brasil, foi delineado na 8ª Conferência Nacional de Saúde (986), definido na Constituição de 988 e regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde em 990, e se propõem a garantir assistência integral e gratuita a totalidade da população, tendo como princípios constitucionais a Universalidade do acesso, a Integralidade das ações e a Equidade (BRASIL, 990). Desde então, vem se consolidando gradativamente através da implementação de seus princípios e diretrizes (BRASIL, 20; SOUZA, 2002). O SUS está organizado de acordo com a complexidade do serviço e o tipo de atendimento, em três níveis de atenção à saúde: primário, secundário e terciário. Descrito como modelo em pirâmide, em sua base, o nível primário estaria representado pelas unidades básicas de saúde, porta de entrada para os outros níveis. Na parte intermediária, o nível secundário estaria representado pelos ambulatórios de especialidades clínicas e cirúrgicas, os serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, alguns serviços de atendimento de urgência e emergência e hospitais gerais. No topo da pirâmide, o nível terciário estaria representado pelos hospitais de maior complexidade de caráter regional, estadual ou nacional (BRASIL, 2000; CECILIO, 997). Se as unidades básicas conseguissem garantir o acesso com resolutividade adequada e o fluxo entre os níveis talvez houvesse possibilidade de mudanças no cenário de busca aos serviços de saúde. Neste contexto as Unidades Básicas se consolidariam como porta de entrada para a rede de saúde, deixando os hospitais e ambulatórios para os atendimentos mais complexos (SANTOS, 200; BRASIL, 2005). Sendo assim, a pirâmide representaria segundo a Agenda de Compromissos para Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil, a racionalização do atendimento, com um fluxo ordenado através de mecanismos de referência e contra referência, de forma que as necessidades assistenciais a todas as faixas etárias fossem trabalhadas nos espaços de atenção adequados para cada situação (BRASIL, 2005; SOUZA, 2002; CECILIO, 997).

16 6 3 SERVIÇO DE EMERGÊNCIA HOSPITALAR EM PEDIATRIA Os serviços de emergência hospitalares estão capacitados para atender situações consideradas de emergência e urgência. Emergência é definida como a condição de agravo à saúde que implique risco iminente para a vida ou sofrimento intenso, exigindo tratamento imediato, a fim de evitar mal irreversível ou morte, enquanto urgência é a ocorrência de aparecimento rápido, mas não necessariamente imprevisto, de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de tratamento em curto prazo, a fim de evitar mal irreversível ou morte (CFM, 995). Dentre as causas principais de atendimento nos serviço de emergência hospitalar em pediatria estão sintomas inespecíficos como febre, doenças do trato respiratório e gastrointestinal e os traumatismos (FARCHI et al, 200; SALGADO e AGUERO, 200; BERRY et al, 2008; GARCIA et al, 2008; RASO et al, 2004). A procura direta por níveis de atenção de maior complexidade por queixas que poderiam ser resolvidos em níveis de atenção primária é uma realidade de muitos países. Em estudo realizado na Espanha entre 995 e 2002 observou-se um aumento de 34,3% nas consultas de emergência, destes atendimentos apenas 28,3% destes foram considerados de urgência (RASO et al, 2004). Farchi et al (200) e Kovacs et al (2005) encontraram resultados semelhantes na Itália e no Brasil, respectivamente, onde cerca de 5% dos pacientes pediátricos atendidos necessitavam do potencial tecnológico condizente com a capacidade assistencial da unidade utilizada. Os atendimentos não urgentes estão associados, dentre outros fatores, à idade inferior a seis anos, evolução dos sintomas superior a 24 horas, admissão após as 23 horas (CALDEIRA et al, 2006) e nos finais de semana e ao sexo feminino (PILEGGI et al, 2006), além da utilização do serviço de emergência pelos pais (MISTRY et al, 2005). Os principais motivos implicados na procura direta do serviço de emergência hospitalar em pediatria são a facilidade de acesso ao serviço, a rapidez no atendimento, a realização de exames complementares de diagnóstico, os poucos profissionais e horários rígidos de atendimento na atenção primária e a não garantia de atendimento eficiente e adequado (GARCIA et al, 2008; VIORKLUMDS et al, 2007; CALDEIRA et al, 2006; KOVACS et al, 2005; RASO et al, 2004). Além disso, a percepção do termo urgência é diferente entre os leigos que procuram estes serviços e os profissionais de saúde que as

17 7 atendem, sendo que geralmente os pais ou responsáveis pelas crianças julgam os casos com maior gravidade do que realmente são (GARLET et al, 2009). 4 PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS NA CRIANÇA As doenças respiratórias em crianças, tanto as agudas quanto as crônicas, constituem um grave problema de saúde pública devido às altas taxas de morbidade e mortalidade, particularmente nos países em desenvolvimento (CHIESA, et al, 2008). Constituem um dos principais motivos de consulta em ambulatórios e serviços de emergência, assim como uma das principais causas de internação hospitalar (UIJEN et al, 200; PORTUGAL, 2008). No Brasil, as doenças respiratórias são responsáveis por aproximadamente 0% das mortes entre crianças menores de um ano e é a primeira causa entre crianças de um a quatro anos de idade. São ainda responsáveis por aproximadamente 6% de todas as internações nesta faixa etária (CHIESA et al, 2008; BENGUIGUI, 2002). A magnitude do problema, especialmente nos países em desenvolvimento, aponta a necessidade de busca constante de estratégias efetivas para o controle da situação, como o reconhecimento e intervenção sobre seus fatores de risco (MACEDO et al, 2007) Diversos estudos indicam uma relação entre as condições de vida e a incidência de doenças respiratórias na infância. Descrevem associação entre os determinantes biológicos da doença e as condições externas, sejam de cunho socioeconômico e ambiental (moradia, alimentação, saneamento, higiene e relações familiares), ou referente à disponibilidade de serviços de saúde (GRISALES et al, 2009; PRIETSCH et al, 2008; CHIESA, et al, 2008; MACEDO et al, 2007). Algumas das doenças respiratórias na infância podem causar déficit no crescimento, no desenvolvimento neuropsicomotor, na audição, distúrbios de linguagem e do sono, alterações ortodônticas e sequelas respiratórias em longo prazo, levando para a idade adulta repercussões orgânicas, resultando no desenvolvimento de doença pulmonar crônica, perda progressiva de função pulmonar, piora da qualidade de vida e redução da longevidade. Constituindo, assim, ônus considerável para a sociedade e para sistema público de saúde (PORTUGAL, 2008; VAN DEN AKKER-VAN MARLE et al, 2005). Outro aspecto importante a ser considerado é a localização anatômica. A doença respiratória é denominada alta quando restrita ao trato respiratório superior, acima da epiglote;

18 8 e denominada baixa quando alcança brônquios e/ou alvéolos pulmonares. Doenças respiratórias altas têm, em geral, curso benigno e autolimitado. Doenças respiratórias baixas tendem a se estender por períodos maiores de tempo e, se não tratadas convenientemente, produzem alterações que aumentam a morbidade e a mortalidade na criança e na idade adulta como já citado (BENICIO et al, 2000). Doenças respiratórias baixas podem ainda ser classificadas conforme a presença ou não de sibilos à ausculta pulmonar. As doenças acompanhadas por sibilos podem ocorrer em crianças não asmáticas afetadas por infecções respiratórias agudas, mas também em crianças asmáticas hiperreatoras (BRASIL, 200; DELA BIANCA et al, 200; SOLÉ, 2008). As doenças respiratórias acompanhadas de sibilos são responsáveis pelo comprometimento prolongado da saúde em crianças e adolescentes. O diagnóstico de um estado de hiperreator é extremamente importante, especialmente no sentido de evitar subtratamento de crianças que necessitem de medidas terapêuticas específicas e reduza sua morbidade e complicações (BRASIL, 200). 4. SIBILÂNCIA Sibilo é um som respiratório secundário a processos obstrutivos brônquicos intrínsecos como os causados por tumores endobrônquicos, corpo estranho ou processos inflamatórios que resultam na instalação de secreção, inflamação e edema, como é o caso da asma; e extrínsecos como aqueles causados por aumento ganglionares ou tumores (PASTERKAMP et al, 997; MESLIER et al, 995). Diferenças anatômicas e funcionais, como o menor calibre e elasticidade das vias aéreas, que favorecem a obstrução, fazem com que a sibilância seja um sintoma comum em idade pediátrica. É frequentemente um sintoma transitório e comumente desaparece na idade pré-escolar ou escolar (MORGAN et al, 2005). No estudo longitudinal de Tucson (TAUSSIG et al, 2003), foram definidos três fenótipos de sibilância: sibilância persistente (que ocorre com infecções respiratórias inferiores, de início antes dos três anos e persistência aos seis anos de idade); sibilância de início tardio (sibilância ausente nas infecções respiratórias baixas antes dos três anos, mas presente aos seis anos); e sibilância transitória de início precoce (sibilância associada a infecções precocemente, mas sem sibilância aos seis anos).

19 9 Sibilância transitória de início precoce foi associada à alteração dos valores de função respiratória anteriormente ao primeiro episódio de sibilância, à prematuridade, à restrição de crescimento intrauterino (RCIU) e baixo peso ao nascer, ao sexo masculino e a exposição ao fumo, além de conviver com irmãos mais velhos ou em creche e sazonalidade. Os episódios geralmente foram precedidos por pródromos de infecção viral de via aérea alta como coriza, obstrução nasal e rinorréia (MORGAN et al, 2005; TAUSSIG et al, 2003). Sibilância persistente esteve associada a valores elevados de função respiratória e a existência de sensibilização alérgica. Exposição ao fumo também foi considerado fator de risco. Na sibilância tardia os sintomas foram episódicos e persistiram para além da idade escolar, associando-se à presença de atopia. Neste fenótipo não houve associação entre com alteração da função respiratória (MORGAN et al, 2005; TAUSSIG et al, 2003; MARTINEZ et al, 995). Várias podem ser as causas de sibilância na faixa etária pediátrica, tais como bronquiolite viral aguda, síndromes aspirativas ou asma de início precoce. Independentemente da causa, a sibilância é motivo de procura por atendimento médico em serviços de urgência, sobretudo se há recorrência dos episódios (DELA BIANCA et al, 200; CHONG NETO e ROSÁRIO, 200; MARTINEZ et al, 995). Geralmente, os lactentes com sibilância recorrente são os que necessitam de atenção especial, com acompanhamento médico desde o início dos sintomas e instituição de tratamento adequado tentando-se evitar uma evolução desfavorável e maior morbidade (DELA BIANCA et al, 200; SAMPAIO et al, 200; FRANK et al, 2008). 4.2 ASMA A asma é uma das doenças crônicas de maior prevalência na infância que pode estar associada a outras doenças alérgicas, especialmente a rinite alérgica (BUSSE et al, 2004). O Brasil ocupa a oitava posição mundial em prevalência de asma, com estimativas para crianças e adolescentes escolares variando de menos que 0% a mais do que 20% em diversas cidades estudadas, dependendo da região e da faixa etária considerada (BRASIL, 200).

20 Definição Atualmente asma é definida como uma doença inflamatória crônica, caracterizada pela hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alergenos e irritantes e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas (IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006; TELDESCHI et al., 2002) Diagnóstico Segundo a IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma (2006), o diagnóstico da asma deve ser baseado na anamnese, exame clínico e, sempre que possível, nas provas de função pulmonar e avaliação da alergia, descritos a seguir. No diagnóstico clínico são indicativos de asma: um ou mais dos sintomas dispneia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã; sintomas episódicos; melhora espontânea ou pelo uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores, antiinflamatórios esteróides); três ou mais episódios de sibilância no último ano; variabilidade sazonal dos sintomas e história familiar positiva para asma ou atopia; e diagnósticos alternativos excluídos (IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006). O diagnóstico clínico depende da lembrança dos sintomas pelos pais ou responsáveis. Além disso, a percepção de sibilos pelos pais pode não corresponder aos verdadeiros achados clínicos (MICHEL et al, 2006). Partindo da presença de sintomas característicos, o diagnóstico funcional é confirmado através da demonstração da limitação variável ao fluxo de ar. As medidas da função pulmonar fornecem uma avaliação da gravidade da limitação ao fluxo aéreo, sua reversibilidade e variabilidade. São métodos de avaliação da função pulmonar, a espirometria, o pico de fluxo expiratório, teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores e por exercício (IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006).

21 2 Quanto a avaliação da alergia após anamnese para a identificação da exposição aos alergenos relacionados com a asma é realizada através de provas in vivo (testes cutâneos) ou in vitro (determinação de concentração sanguínea de IgE específica) (IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006). Devido às dificuldades para se firmar o diagnóstico de asma em lactentes, foi proposto por Castro-Rodriguez et al (2000), um índice clínico que permitiu identificar, entre as crianças sibilantes menores de três anos, aquelas com risco aumentado de permanecerem com sintomas entre 6 e 3 anos. A presença de sibilância frequente (quatro ou mais episódios) durante os três primeiros anos de vida associada a um fator de risco maior (história parental de asma ou pessoal de dermatite atópica) ou dois de três fatores de risco menores (eosinofilia 4%, sibilância na ausência de infecções de vias aéreas superiores e rinite alérgica) aponta risco elevado do lactente ser asmático. Entre as crianças com índice positivo, 76% tiveram sintomas de asma entre 6 e 3 anos de vida e, entre as com índice negativo, 95% não apresentaram sintomas de asma nesta faixa etária (Quadro ). Quadro Índice preditivo de asma em crianças sibilantes menores de três anos segundo Castro-Rodriguez et al., Índice mais rigoroso Índice menos rigoroso Episódios frequentes de sibilância nos três primeiros anos de vida Um fator de risco maior (história parental de asma ou dermatite atópica) Dois fatores de risco menores (eosinofilia periférica, sibilância na ausência de infecção de vias aéreas superiores, rinite alérgica) Qualquer episódio de sibilância Um fator de risco maior Dois fatores de risco menores O diagnóstico precoce, e consequente o tratamento da asma na infância, têm implicações diretas sobre a morbimortalidade, função pulmonar e incidência de comorbidades, como infecções respiratórias (FRANK et al, 2008; MUINO et al, 2008; CARMO et al, 2003) Manejo da sibilância e asma O objetivo primordial do manejo da asma é a obtenção do controle das manifestações clínicas e funcionais da doença. A classificação da gravidade tem como principal função a determinação do tipo de tratamento inicial a ser empregado para que o

22 22 paciente atinja o controle dos sintomas e prevenção de exacerbações (IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006; ROZOV, 2002). No entanto, a manutenção deve ser baseada fundamentalmente no estado de controle da doença. A avaliação usual da gravidade da asma (Quadro 2) pode ser feita pela análise da frequência e intensidade dos sintomas e pela função pulmonar. A tolerância ao exercício, a medicação necessária para estabilização dos sintomas, o número de visitas ao consultório e ao pronto-socorro, o número anual de cursos de corticosteróide sistêmico, o número de hospitalizações por asma e a necessidade de ventilação mecânica são aspectos também utilizados para classificar a gravidade de cada caso (IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006; ROZOV, 2002). Deve-se classificar o paciente pela manifestação de maior gravidade da asma. Quadro 2 - Classificação da gravidade da asma segundo IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma, 2006 Intermitente Persistente * Leve Moderada Grave Sintomas Raros Semanais Diários Diários ou contínuos Despertares noturnos Raros Mensais Semanais Quase diários Necessidade de Rara Eventual Diária Diária agonista beta-2 adrenérgico para alívio Limitação de Nenhuma Presente nas Presente nas Contínua atividades exacerbações exacerbações Exacerbações Raras Afeta atividades Afeta atividades Frequentes e o sono e o sono VEF ou PFE 80% 80% predito 60-80% predito 60% predito predito Variação VEF ou PFE < 20% < 20-30% > 30% > 30% *Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbações graves, devem ser classificados como tendo asma persistente moderada. VEF: Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo; PFE: Pico de Fluxo Expiratório. O controle pode ser caracterizado de acordo com parâmetros clínicos e funcionais em três diferentes níveis: asma controlada, asma parcialmente controlada e asma não controlada (Quadro 3).

23 23 Quadro 3 - Níveis de controle do paciente com asma segundo IV Diretriz Brasileira para Manejo de Asma, 2006 Parâmetro Controlado Parcialmente controlado (Pelo menos em qualquer semana) Não controlado Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo Dois ou mais/semana Três ou mais Despertares noturnos Nenhum Pelo menos um parâmetros presentes em qualquer semana Necessidade de Nenhuma Dois ou mais por semana medicamentos de resgate Limitação de atividades Nenhuma Presente em qualquer momento PFE ou VEF Normal ou próximo do normal < 80% predito ou do melhor individual, se conhecido. Exacerbação Nenhuma Um ou mais por ano Um em qualquer semana VEF: Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo; PFE: Pico de Fluxo Expiratório. *A ocorrência de uma exacerbação deve levar a uma revisão do tratamento de manutenção para assegurar que o mesmo é adequado. Adaptado da revisão do GINA, 2006 Segundo a IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma (2006), as crianças que apresentam sintomas persistentes devem receber medicação anti-inflamatória de controle das crises e assim diminuir as visitas à emergência. A introdução precoce do tratamento antiinflamatório com corticosteróides inalatórios (CI) resulta em melhor controle de sintomas, podendo preservar a função pulmonar em longo prazo e, eventualmente, prevenir ou atenuar o remodelamento das vias aéreas. Alguns pacientes com asma grave podem desenvolver obstrução irreversível após muitos anos de atividade da doença (VANNMACHER, 2006; ROZOV, 2002). Além do CI, outros medicamentos podem ser usados para o controle das crises, são eles, os beta-agonistas de ação prolongada (LABA), os antagonistas de receptores de leucotrienos cisteínicos (antileucotrienos) e em menor proporção a teofilina, o omalizumabe, o bambuterol (beta-agonista de ação prolongada por via oral), as cromonas e a imunoterapia específica com alergenos (IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006; VANNMACHER, 2006; ROZOV, 2002). Se o controle esperado não for obtido, antes de quaisquer mudanças terapêuticas deve-se considerar a adesão do paciente ao tratamento, os erros na técnica de uso dos dispositivos inalatórios, a presença de fatores desencadeantes e/ou agravantes, como rinite persistente, sinusite crônica, doença do refluxo gastresofágico, exposição à alergenos, tabagismo, transtornos psíquicos e sociais e o manejo inadequado da doença aguda com drogas

24 24 como antitussígenos e anti-inflamatórios não esteroidais (IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006; WHO, 2003; ROZOV, 2002; CHATKIN et al, 2000) Fatores de risco e desencadeantes Vários são os fatores relacionados ao maior ou menor risco de desenvolvimento da doença, persistência dos sintomas, desencadeamento das exacerbações e idade de início das manifestações. Dentre eles destacam-se: a) Idade: Diferenças anatômicas e funcionais, como o menor calibre e elasticidade das vias aéreas, fazem com que a sibilância seja um sintoma comum em idade pediátrica (SAMPAIO et al, 200; YOUNG, et al, 2000; MARTINEZ et al, 995). Estudos de seguimento evidenciam que 0 a 40% das crianças com asma persistente já apresentavam sintomas aos seis meses e, cerca de três quartos delas já sibilavam antes dos três anos de idade (CHONG NETO e ROSARIO, 200; MARTINEZ, 2009; MUINO et al, 2008; BARBEE e MURPHY, 998). É frequentemente um sintoma transitório (CASTRO-RODRIGUES et al, 2000). No entanto, o início precoce dos episódios de sibilância está associado a uma maior deterioração funcional respiratória e à persistência de sintomas na idade adulta (CHAKTIN et al, 2008). b) Sexo Na maioria dos estudos, os sintomas de sibilância e asma predominam entre crianças do sexo masculino (CHONG NETO e ROSARIO, 200; DELA BIANCA et al, 200; SALDANHA e BOTELHO, 200; TAUSSIG et al, 2003). c) Infecções e vacina anti influenza e anti pneumocócica A associação entre sibilância e infecção de via aérea superior e inferior é bem conhecida (DELA BIANCA et al, 200; CHONG NETO e ROSARIO, 200). Infecções virais podem levar a diversas complicações respiratórias devido à instalação de lesão do epitélio das vias aéreas, induzindo à inflamação e estimulando a reação imunológica e a hiper-responsividade brônquica (MARTINEZ, 2005; PITREZ et al, 2005). A ocorrência de infecções respiratórias virais, principalmente a bronquiolite pelo vírus sincicial respiratório e rinovirus, são fatores que predispõem ao surgimento e à manutenção de sibilância pelo

25 25 menos até o período escolar, especialmente em indivíduos não atópicos (LEMANSKE et al, 2005), e um preditor de asma nos atópicos (DELA BIANCA et al, 200). Apesar de não haver um risco adicional específico, a infecção viral por influenza pode contribuir em até 7% das exacerbações na criança com asma (FRIEDMAN e GOLDMAN, 200). Infecções bacterianas como pneumonias são também responsáveis pelo desencadeamento de sibilância (MEDEIROS et al, 20). Crianças com asma tem risco pelo menos duas vezes maior de evoluir com doença pneumococica invasiva, sendo beneficiadas pelo fator protetor vacinal (TALBOT et al, 2005). Apesar de as vacinas poderem desencadear crises de sibilância, os riscos de não vacinar as crianças superam os riscos de exacerbações alérgicas e asma (ROTTEM, 2008; NAKAJIMA et al, 2007). d) Amamentação O efeito protetor da amamentação para as doenças respiratórias está estabelecido principalmente para as doenças infecciosas (PASSANHA et al, 200; CESAR et al, 999). Em relação à sibilância e asma, pesquisas mostram algum efeito protetor naquelas crianças amamentadas exclusivamente até, pelo menos, os primeiros quatro meses (FREDRIKSSON et al, 2007; SCHNEIDER et al, 2007; MARTINEZ et al, 2005). No entanto, a indicação da amamentação por período prolongado, como fator protetor para sibilância na infância, ainda é controversa (CHONG NETO e ROSARIO, 200; DELA BIANCA et al, 200). e) Peso ao Nascer e Prematuridade Baixo peso ao nascer (BPN) e prematuridade mostram-se associados à ocorrência precoce de sibilância na criança (METSÃLÃ et al, 2008). Crianças prematuras e com BPN, seja por imaturidade pulmonar ou doença pulmonar neonatal, podem ser sibilantes transitórios principalmente após um quadro de infecção respiratória, por terem as vias aéreas com menor calibre. Essa condição geralmente melhora com o crescimento e a sibilância não costuma persistir além do segundo ano de vida (YOUNG et al, 2000) Uma recente revisão mostra uma associação maior entre BPN e asma aos cinco anos e decresce progressivamente com o aumento da idade (CHAKTIN e MENEZES, 2005). f) Escolaridade Materna A relação ente escolaridade materna e asma mantém-se controversa. Os resultados diferem entre os estudos, como por exemplo, Moraes et al (200) estudando

26 26 escolares da cidade de Cuiabá não encontrou associação entre sintomas de asma e instrução materna. Contudo, nos estudos de Rocha et al (20) e Prietsch et al (2008) a ocorrência da doença foi significativamente maior nas crianças filhas de mães com nível menor de escolaridade. g) Classificação econômica e condições de moradia Baixo nível socioeconômico está associado à sibilância recorrente, especialmente se ligado às más condições do ambiente doméstico (BREDA et al, 2009), ao maior número de irmãos e de moradores no domicílio (PRIETSCH et al, 2008). É possível que o sub-diagnóstico, e especialmente o sub-tratamento, sejam os principais responsáveis pela maior gravidade das doenças sibilantes nessas crianças (ROCHA et al, 20). A relação entre sibilância e exposição a alergenos, especialmente ao ácaro do pó doméstico, a insetos e pelos de animais domésticos são complexas e controversas (CULLIMAN et al, 2004). Estudos sugerem que o efeito dessas substâncias sobre a asma estaria relacionado à frequência e ao grau de sua exposição, à idade e à maturidade imunológica da criança, induzindo o surgimento da tolerância ou da sensibilização a estes agentes (TORRENT et al, 2007; FINN et al, 2000). Estudo longitudinal com crianças realizado por Ownby (2002) sugere que ter gato dentro de casa pode ser considerado fator de risco para sensibilização precoce ao alergeno deste animal e para sibilância aos três anos de vida. Porém, no mesmo estudo, a presença do animal no domicílio conferiu proteção contra a sibilância aos cinco anos de idade. Quanto à exposição precoce aos fungos e à umidade, estudos sobre o assunto são unânimes em apontá-los como fatores associados à sibilância (DELA BIANCA et al, 200; KARVONEN et al, 2009). h) Tabagismo Domiciliar e Materno durante a Gestação O tabagismo é o principal contribuinte para a poluição doméstica quando um ou mais moradores são fumantes, pois a fumaça do tabaco contém uma série de substâncias irritantes da via respiratória e nocivas à saúde de forma global (DELA BIANCA et al, 200; NOAKES et al, 2006). A associação entre o fumo passivo, especialmente quando a mãe é fumante, e as doenças respiratórias na infância estão bem estabelecidas por um grande número de estudos (DELA BIANCA et al, 200; GONÇALVES-SILVA et al, 2006; PATTENDEN et al, 2006; YOUNG et al, 2000).

27 27 Há evidências que a exposição à fumaça de cigarro pré-natal e pós-natal aumente a probabilidade de sintomas respiratórios, doenças agudas infecciosas e crônicas como a asma (FLORES et al, 20; NOAKES et al, 2006; PATTENDEN et al, 2006; SKORGE et al, 2005). O tabagismo materno durante a gestação altera o desenvolvimento pulmonar fetal; e lactentes cujas mães fumaram durante a gestação, apresentam diminuição da função pulmonar e maior risco de sibilância (STERN et al, 2007; YOUNG et al, 2000). Este também é um dos poucos fatores de risco que podem ser evitados e controlados pelos pais ou responsáveis. i) História Familiar e Pessoal de Alergia A presença da atopia familiar e pessoal como fatores de risco para asma já está bem estabelecida (CASTRO-RODRIGUES et al, 2000; MARTINEZ et al, 995). Chatkin e Menezes (2005) em um estudo de coorte de crianças acompanhadas até os seis anos de idade demonstraram associação positiva entre a presença de história de asma na família e asma aos seis anos. Estudos têm sugerido que crianças com dermatite atópica, quase invariavelmente, evoluem para doenças respiratórias, a chamada marcha atópica (ZHENG et al, 20; FLOHR, 2009). Da mesma forma, outras condições atópicas como a presença pessoal de eczema, rinoconjuntivite (CASAGRANDE et al, 2008) e rinite (MARTINEZ, 2005) também estão associados com evolução para doenças respiratórias. 5 AUTOMEDICAÇÃO Automedicação é definida como a seleção e utilização pelo indivíduo de terapias caseiras, medicamentos fitoterápicos ou tradicionais para o tratamento de doenças ou seus sintomas (LEITE et al, 2006; WHO, 998). Esta prática pode ser realizada pela aquisição de medicamentos sem receita, reutilização de medicamentos de tratamentos anteriores e a utilização de antigas prescrições, além do descumprimento da prescrição profissional, dentre outras (BECHKAUSER et. al, 200; PEREIRA et al, 200). Em estudo realizado por Cancelier et al (2006) sobre o uso de automedicação em quadros de resfriados observou-se uma prevalência de 74% desta prática, sendo os fármacos mais utilizados os analgésicos e antitérmicos (58,9%), xaropes para tosse (3,%) e AINE (27,8%) utilizados principalmente por conhecimentos ou receitas em consultas anteriores.

28 28 Mesmo que a automedicação de crianças por seus responsáveis seja muito comum e por vezes uma alternativa mais cômoda que pode trazer o alívio dos problemas menores de saúde, não pode-se menosprezar os seus riscos, que vão desde o aparecimento de reações adversas até o mascaramento de problemas mais graves de saúde, ou mesmo o seu desencadeamento. Reações adversas a medicamentos são eventos comuns na prática clínica (ENSINA et al, 2009). A maior parte destas reações é conhecida, porém aquelas ainda não descritas podem não ser detectadas no período de uso da droga, principalmente na faixa etária pediátrica onde muitos medicamentos não tem sido testados, resultando em um conhecimento limitado de segurança do uso de medicamentos nesta população (STAR, 20). As reações adversas a medicamentos podem envolver qualquer órgão ou sistema e apresentar-se como urticária, angioedema, broncoespasmo, dentre outras (ENSINA et al, 2009). Em nosso meio, os medicamentos mais frequentemente envolvidos nestas reações são os antibióticos e os antiinflamatórios não esteroidais (ENSINA et al, 2009), muitas vezes adotados no processo de automedicação. Asma causada por medicamentos é uma condição incomum na faixa etária pediátrica, principalmente na adolescência. Entretanto, deve-se ficar atento para o futuro desenvolvimento da chamada tríade de Samter: asma não alérgica de difícil controle, polipose nasal e intolerância à aspirina ou a outros anti-inflamatórios não esteroidais (BAVBEK et al, 20; KUSCHNIR, 200). Neste caso, o uso de medicamentos por automedicação nestas crianças deve ser realizada com cautela, em função de que a principal classe farmacológica adotada neste manejo é aquela que está envolvida com o desencadeamento das crises asmáticas. 6 JUSTIFICATIVA As doenças acompanhadas por sibilos podem ocorrer em crianças não asmáticas afetadas por infecções respiratórias agudas, mas também em crianças asmáticas hiperreatoras (BRASIL, 200; DELA BIANCA et al, 200; SOLÉ, 2008). Diversos estudos indicam uma relação entre as condições de vida e a incidência de doenças respiratórias na infância. Descrevem associação entre os determinantes biológicos da doença e as condições externas, sejam de cunho socioeconômico e ambiental (moradia, alimentação, saneamento, higiene e

29 29 relações familiares), ou referente à disponibilidade de serviços de saúde (GRISALES et al, 2009; PRIETSCH et al, 2008; CHIESA, et al, 2008; MACEDO et al, 2007). Independentemente da causa, as doenças respiratórias em especial aquelas associadas com sibilância e asma são motivos de procura por atendimento médico em serviços de urgência, sobretudo se há recorrência dos episódios (DELA BIANCA et al, 200; CHONG NETO e ROSARIO, 200; MARTINEZ, 995), além de ser um dos principais motivos de internação hospitalar e absenteísmo escolar (ACHE et al, 2005). Estes trabalhos estudaram os fatores associados à sibilância e asma na população de uma forma geral. É oportuno, portanto, a execução de estudo objetivando conhecer os fatores associados à procura do serviço de emergência hospitalar pediátrico por crianças com problema respiratório com ênfase em asma e sibilância e o perfil desta população. Estes resultados poderão auxiliar no reconhecimento das influências sócioeconômico-culturais envolvidos nessa tomada de decisão, a fim de que o paciente urgente seja assistido no nível de atenção que sua situação requer; o que poderá contribuir favoravelmente nas condições de saúde da população, bem como, como ao melhor atendimento médico no nível de atenção terciário.

30 30 7 OBJETIVOS 7. OBJETIVO GERAL Determinar os fatores associados à procura do serviço de emergência por doença respiratória em criança com ênfase em asma e sibilância. 7.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar a prevalência de doenças respiratórias como motivo de procura do serviço de emergência do HNSC em crianças de 0 a 4 anos atendidas no serviço de emergência do HNSC Tubarão/SC; Estimar a prevalência de crianças que procuram o serviço de emergência do HNSC por sibilância e asma; Verificar de que forma se estabelece a procura ao serviço de emergência pela criança com doença respiratória com ênfase em sibilância e asma; Caracterizar a criança com sibilância e asma e sua família de acordo com sua situação sócio econômico demográfico e tratamento farmacológico adotado; Determinar a prevalência da adoção da automedicação em crianças que procuram a emergência por problema respiratório; Identificar os fatores associados à procura do serviço de emergência por doença respiratória em criança com ênfase em sibilância e asma.

31 3 8 MÉTODOS 8. TIPO DE ESTUDO Estudo epidemiológico com delineamento transversal. Segundo Bastos e Duquia (2007), os estudos transversais são recomendados quando se deseja estimar a frequência com que um determinado evento de saúde se manifesta em uma população específica, além dos fatores associados com o mesmo. 8.2 LOCAL DA PESQUISA E POPULAÇÃO O município de Tubarão está localizado na região sul de Santa Catarina e é sede da Associação dos Municípios da Região de Laguna (AMUREL), formada por 7 municípios. Sua população é de cerca de habitantes (IBGE, 200). A rede de atendimento é composta por 25 unidades da Estratégia Saúde da Família (ESF), distribuídas em diversos bairros do município, três clínicas de especialidades e três serviços de pronto atendimento sendo dois deles localizados em hospitais (PREFEITURA MUNICIPAL DE TUBARÃO, 20). O Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) foi fundado em dezembro de 904. Único no município a prestar atendimento ao SUS. Seu serviço de emergência atende pacientes de toda a AMUREL. Com plantão em clínica geral 24 horas realizam-se, em média, 250 a 300 atendimentos diários, sendo cerca de 20% na faixa etária pediátrica. É referência em diversas especialidades médicas, como neurologia, neurocirurgia, ortopedia, traumatologia, cardiologia, emergência, dentre outras. O setor de emergência disponibiliza doze leitos adultos (sendo um isolamento) e cinco pediátricos para observação (HNSC, 20). Fizeram parte da população crianças de 0 a 4 anos atendidas no serviço de emergência do Hospital Nossa Senhora da Conceição entre os meses de junho de 200 e maio de 20.

32 AMOSTRA Foi realizado levantamento junto ao setor de tecnologia de informática do HNSC sobre os atendimentos pediátricos realizados no ano de Neste ano o serviço de emergência do HNSC realizou 6940 atendimentos pediátricos. O cálculo de amostra do estudo para o desfecho prevalência de doença respiratória foi realizado através dos seguintes parâmetros: população: 6940; prevalência esperada para problema respiratório em emergência pediátrica: 5,6% (SIMONS et al, 200); erro: 5 %; e intervalo de confiança: 95%; Assim, a amostra mínima calculada através do programa EpiInfo 6.0 foi de 200 crianças, avaliadas, por conveniência, no período investigado. Contando com possíveis perdas e vieses, utilizou-se um fator de correção de,2 (20%). 8.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Como critérios de inclusão foram adotados o fato de a criança estar dentro da faixa etária do estudo (0 a 4 anos completos) e ter procurado a emergência do hospital nos dias e horários da coleta de dados. Como critério de exclusão foi estabelecido o fato de se apresentar no setor como caso grave visto que estes, considerados emergenciais, não aguardam na antessala para atendimento, sendo encaminhados para sala de primeiro atendimento na parte interna do setor de emergência; não ser completado a entrevista e; de não aceitar participar do estudo ou assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). 8.5 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS, ESTUDO PILOTO E VARIÁVEIS Para coleta dos dados foi utilizado um roteiro de entrevista (Apêndice A). O instrumento foi previamente desenvolvido para este trabalho e avaliado por três especialistas. Após as correções sugeridas, foi realizado um estudo-piloto.

33 33 O estudo-piloto foi realizado em junho de 200, no setor de emergência do hospital em estudo. O objetivo foi avaliar o instrumento e padronizar o processo de coleta de dados. Pelo fato e não ter havido modificação no instrumento, os dados referentes ao estudo piloto fizeram parte da amostra final. A primeira parte do instrumento foi composta por questões sobre a utilização do serviço de saúde e de emergência, incluindo também dados da criança e sua família tais como perfil sócio econômico e demográfico além das condições de habitação e comportamentais quanto à automedicação. A utilização do serviço de saúde e de emergência foi caracterizada pelas variáveis descritas a seguir: a) motivo da procura à emergência, dependente, nominal, recategorizada como doença respiratória e outros motivos ; b) procura por problema respiratório tipo sibilância e asma, dependente, nominal, categorizada como sim ou não ; c) tipo de procura pelo serviço de emergência, independente, nominal, recategorizada como espontânea e encaminhamento ; d) internação antes de um ano de idade, internação antes de um ano de idade por problema respiratório e por sibilância/asma, independentes, nominais, categorizadas como sim ou não ; e) local onde consulta habitualmente, independente, nominal, recategorizada como ambulatório e emergência ; f) número de consultas no serviço de emergência no último mês e número de consultas no serviço de emergência no último mês por sibilância/asma; número de internação no último ano e número de internação no último ano por sibilância/asma; independentes, numérica discreta recategorizadas em uma ou mais e nenhuma ; g) consulta há menos de sete dias em unidade básica e consulta há menos de sete dias em unidade básica por sibilância/asma, independentes, nominais, categorizadas como sim ou não ; h) possui diagnóstico de doença respiratória prévia, independente, nominal, categorizada como sim ou não ; em caso de resposta positiva responde-se a questão qual doença, variável independente, nominal, recategorizada como doença respiratória associada à sibilância e doença respiratória não associada à sibilância.

34 34 As características das crianças foram avaliadas através das questões: a) sexo, independente, nominal, categorizada como feminino e masculino ; b) idade, independente, numérica contínua, recategorizada como discreta em até três anos e três ou mais anos. Optou-se em utilizar a idade de três anos, por haver na literatura a descrição de três fenótipos de sibilância (sibilância persistente de início antes dos três anos e persistência aos seis anos de idade, sibilância de início tardio ausente antes dos três anos, mas presente aos seis anos e sibilância precoce transitória de início antes dos três anos, mas sem sibilância aos seis anos) (SAMPAIO et al, 200; MORGAN et al, 2005; MARTINEZ et al, 995); c) situação vacinal, caracterizada pela presença das vacinas contra gripe comum, gripe A e penumocócica 7, 0 ou 23 valente, independentes, nominais, categorizadas como sim ou não ; d) período de amamentação, independente, numérica discreta, recategorizada em até cinco meses completos e seis meses ou mais. As orientações do Ministério da Saúde sobre alimentação da criança até os dois anos de vida preconizam aleitamento materno exclusivo até o sexto mês (BRASIL, 2002); e) peso ao nascer, independente, numérica contínua, recategorizada em até 2.499g e 2500g ou mais, devido os recém nascidos com peso inferior a 2.500g serem considerados, por definição pela Organização Mundial de Saúde, como de baixo peso ao nascer (STOLL e ADAMS-CHAPMAN, 2009); f) prematuridade, independente, nominal, categorizada como sim ou não. g) O perfil sócio econômico familiar foi avaliado segundo Critério de Classificação Econômica Brasil da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) que classifica os indivíduos nas categorias de A a E (ABEP, 200) através da renda familiar, independente, nominal, categorizada em 2 grupos sendo que fizeram parte do primeiro aqueles classificados como A e B e do segundo aqueles com classificação C, D e E ; As características demográficas maternas foram avaliadas através da: a) idade atual, independente, numérica discreta, recategorizada pela mediana em até 27 anos e 28 anos ou mais ;

35 35 b) idade no parto, independente, numérica discreta, recategorizada em até 7 anos e maior de 8 anos, devido condição de maioridade perante a lei; c) número de filhos, independente, numérica discreta, recategorizado em até um e mais de um ; d) tabagismo atual, independente, nominal, categorizada como sim ou não ; e) tabagismo na gestação, independente, nominal, categorizada como sim ou não ; f) escolaridade, independente, nominal, recategorizada em até oito anos de estudo e oito anos ou mais. As condições de habitação e comportamentais foram avaliadas através das questões sobre: a) tipo de piso, independente, nominal, recategorizado em alergênico e não alergênico. Considerou-se não alergênico o piso em cerâmica e alergênico os pisos em madeira, carpete, forração e contrapiso; b) presença de mofo, cortina, tapete, bicho de pelúcia, independentes, nominais, categorizadas como sim ou não ; c) presença de animal, independente, nominal, categorizada como sim ou não ; d) número de peças, independente, numérica discreta, recategorizada em até cinco e seis ou mais ; e) número de moradores, independente, numérica discreta, recategorizada em até três e quatro ou mais ; f) número de pessoas que dormem no mesmo ambiente da criança, independente, numérica discreta, recategorizada em sozinha e pelo menos com uma pessoa ; g) número de fumantes no domicílio, independente, numérica discreta, recategorizado em há fumantes e não há fumantes ; h) automedicação, independente, nominal, categorizada em sim ou não ; no caso de resposta positiva, o entrevistado respondia a questão qual medicação foi usada, variável independente, nominal, categorizada conforme a classe terapêutica segundo o Código ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) (WHO, 20). O código é dividido em níveis, o anatômico, refere-se ao sistema anatômico no qual o fármaco irá agir para realizar seu efeito; o

36 36 terapêutico relaciona-se à indicação de uso do fármaco; o terapêutico indica o grupo farmacológico a que pertence o fármaco em questão; o químico indica a que grupo químico o medicamento faz parte e o último nível representa o código referente ao próprio medicamento. Assim os medicamentos relatados foram codificados e para melhor compreensão foram categorizados segundo o primeiro nível da classificação, ou seja, pelo nível anatômico. Considerou-se automedicação as mais variadas formas utilizadas pelo indivíduo para o tratamento de doenças ou seus sintomas pela seleção e uso de terapias caseiras, medicamentos fitoterápicos ou tradicionais (LEITE et al, 2006; WHO, 998). A segunda parte do questionário foi composta por questões relacionadas à sibilância e asma e comportamentais quanto ao uso de medicação. Responderam à segunda parte do questionário os responsáveis das crianças que procuraram a emergência por motivo respiratório e cujo problema respiratório estivesse associado à sibilância. Para a avaliação das características da doença (sibilância /asma) foram adotados os critérios descritos na VI Diretrizes Brasileiras de Manejo de Asma (2006), como periodicidade dos sintomas como tosse e sibilância durante o dia, no período noturno e durante ou após atividade física, alívio dos sintomas após o uso de medicação broncodilatadora, além da história pessoal e familiar de atopia e presença de comorbidades. Assim, o perfil do sibilante foi caracterizado pelas variáveis abaixo: a) episódios recorrentes de sibilância, independente, nominal, categorizada como sim ou não ; em caso de resposta positiva, se caracterizava as crises quanto a periodicidade, variável independente, nominal categorizada em raramente, uma a seis vezes na semana, todos os dias e durante todo o dia, todos os dias da semana ; b) presença de tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar, independente, nominal, categorizada como sim ou não ; em caso de resposta positiva, se caracterizava as crises quanto a periodicidade, variável independente, nominal, categorizada em raramente, alguns dias no mês, alguns dias na semana e praticamente todos os dias da semana ; c) presença de tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física, independente, nominal, categorizada como sim ou não ; em caso de resposta positiva, se caracterizava quanto a periodicidade, variável

37 37 independente, nominal, categorizada como nunca, nas crises e sempre, todos os dias ; d) alívio dos sintomas após o uso de medicação broncodilatadora de curta duração, independente, nominal, categorizada como sim ou não ; em caso de resposta positiva, se caracterizava quanto a periodicidade, variável independente, nominal, categorizada como raramente, eventualmente e diária ; e) antecedentes familiares de doenças alérgicas ou asma, independente, nominal, categorizada como sim ou não ; f) antecedentes pessoais de doenças alérgicas (especialmente rinite ou dermatite atópica), independente, nominal, categorizada como sim ou não ; g) idade de início das crises de sibilância, independente, numérica discreta; caracterizada quanto periodicidade e influência sobre atividades diárias, variável independente, nominal, categorizada como ocorrem raramente, afetam atividade física e ocorrem frequentemente ; h) presença de entidades/doenças que pioram o quadro de sibilância/asma, independente, nominal, categorizada como rinite alérgica, sinusite crônica, refluxo gastresofagiano, alergia a proteína do leite de vaca, ronco noturno e respiração bucal, infecções virais ou bacterianas de repetição. O perfil do tratamento farmacológico instituído foi descrito pelas seguintes informações: a) recebeu informação sobre a doença, independente, nominal,categorizada como sim ou não ; b) recebeu prescrição de tratamento para a crise, independente, nominal, categorizada como sim ou não ; e em caso de resposta positiva, descrição da medicação em questão, variável independente, nominal, categorizada conforme grupo de tratamento em broncodilatador, anticolinérgico, antiinflamatório esteroidal e outros ; c) recebeu prescrição de tratamento continuo, independente, nominal, categorizada como sim ou não ; e em caso de resposta positiva, descrição da medicação em questão, variável independente, nominal, categorizada conforme grupo de tratamento em broncodilatador,

38 38 anticolinérgico, antiinflamatório esteroidal oral e inalatório e antileucotrieno. 8.6 COLETA DE DADOS Os entrevistadores foram o pesquisador principal, além de agentes de pesquisa, previamente treinados para a tarefa e constantemente supervisionados por aquele. As entrevistas foram aplicadas à mãe ou à pessoa responsável pela criança. Estes foram abordados, em um único momento na antessala de espera do serviço de emergência do HNSC, esclarecidos sobre o estudo e aqueles que aceitaram participar da entrevista, assim o fizeram, após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice B). Os dados foram coletados por conveniência em dias e horários alternados das 7h às 22h, sendo contemplados todos os dias da semana. 8.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS Foi criado um banco de dados no programa Epi-Data 3.0. Eventuais inconsistências detectadas na revisão dos questionários ou durante a análise dos dados foram discutidas, revistas e corrigidas. A análise estatística dos dados foi feita no programa estatístico Statistical Package for the Social Science (SPSS) 9.0. O plano de análise incluiu a:. Obtenção de listagem de frequência das variáveis nominais (dependentes e independentes), e variáveis numéricas (medidas de tendência central, dispersão e amplitude) e o exame das suas distribuições. No caso das prevalências dos desfechos, foi calculado o Intervalo de Confiança de 95%. 2. Recodificação das variáveis independentes constantes na pesquisa, quando necessário, adotando-se sempre que possível o valor da mediana, outras variáveis numéricas foram categorizadas adotando-se outros critérios como descritos anteriormente. 3. Realização de análise bivariada através da associação das variáveis dependentes (motivo de procura ao serviço por problema respiratório e por asma e sibilância)

39 39 com as variáveis independentes por meio de tabelas de contingência. A magnitude das associações foi estimada pela Razão de Prevalência (prevalência nos expostos dividida pela prevalência nos não expostos) com Intervalo de Confiança de 95%. Para calcular a significância estatística das associações foi utilizado o teste do Qui-quadrado (χ2) e quando necessário adotou-se o prova exata de Fisher. 4. Realização de análise multivariada, controlando-se simultaneamente diversos fatores de risco e/ou confusão, através do método de regressão logística para obtenção do Odds Ratio (OR). Foram inclusas na referida análise as variáveis que demonstraram p< 0,20 nas análises bivariadas para o dois desfechos separadamente, problema respiratório e asma e sibilância. Foi adotado como significativo o nível de significância de 5% (p<0,05). 8.8 ASPECTOS ÉTICOS Atendendo as normas do Conselho Nacional de Saúde, o projeto desta pesquisa foi submetido à Comissão de Pesquisa e Ética em Saúde da Universidade do Sul de Santa Catarina, conforme as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde e às Resoluções Normativas do Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação sendo aprovado sobre o registro III (Anexo ). Foi solicitado o consentimento da instituição Hospital Nossa Senhora da Conceição para a realização da pesquisa em suas dependências (Anexo 2). Os procedimentos utilizados na pesquisa envolveram entrevista com familiar ou responsável, sendo solicitada a adesão ao projeto através de TCLE. A pesquisa não envolveu risco para o familiar ou para a criança. Ao final da pesquisa como forma de devolução dos dados à comunidade foi apresentado o relatório do estudo à direção do Hospital Nossa Senhora da Conceição e à Secretaria de Saúde do Município.

40 40 9 RESULTADOS 9. PERFIL DAS CRIANÇAS QUE PROCURAM A EMERGÊNCIA POR PROBLEMA RESPIRATÓRIO, SIBILÂNCIA E ASMA Foram abordados 290 cuidadores de crianças, destes 5 foram excluídos, três por recusa e 2 por não terem retornando à entrevista após terem sido chamados para atendimento no momento da coleta. A amostra, portanto, foi composta por 275 crianças. Cento e dezenove crianças (43,3% IC95% 37,5-49,2%) que procuraram a emergência estavam com problema respiratório, das quais 50 (42,0%) foram por asma ou sibilância o que representa uma prevalência geral de 8,2% (IC95% 4,-23,2%). A forma pela qual se estabeleceu a procura ao serviço de emergência estudado está demonstrada na Tabela. Pode-se observar que se associaram de forma significativa a procura ao serviço de emergência por problema respiratório a consulta ao ambulatório nos últimos sete dias, consulta ao serviço de emergência no último mês, internação por doenças respiratória antes do primeiro ano de vida por problema respiratório e internação no último ano. Além destes mesmos fatores, também estiveram associados à procura da emergência por asma e sibilância, a internação antes de um ano de vida (independentemente da causa) e a procura ao serviço por encaminhamento, seja este por outro serviço de emergência ou ambulatorial.

41 4 Tabela Distribuição dos atendimentos conforme a procura pelo serviço de emergência com ênfase a Problemas Respiratórios (PR), Asma ou Sibilância (AS), HNSC, Perfil Tipo procura (n=275) Espontânea Encaminhamento Local de consulta periódica (n=273) Ambulatório Emergência Consulta no ambulatório nos últimos sete dias (n=274) Sim Não Consulta na emergência no último mês (n=275) Uma ou mais Nenhuma Internação antes de um ano de idade (n=274) Sim Não Internação antes de um ano por PR (n=85) Sim Não Internação no ultimo ano (n=274) Uma ou mais Nenhum Total n (%) 229 (83,3) 46 (6,7) 82 (66,2) 9 (33,) 56 (20,4) 28 (79,6) 42 (5,6) 33 (48,4) 85 (3,0) 89 (69,0) 47 (55,3) 38 (44,7) 67 (24,5) 207 (75,5) Busca por PR* n (%) 95 (4,5) 24 (52,2) 80 (44,0) 39 (42,8) 32 (57,) 86 (39,4) 79 (55,6) 40 (30,) 38 (44,7) 80 (42,3) 28 (59,6) 0 (26,3) 36 (56,7) 82 (39,6) p RP (IC 95%) Busca por AS** n (%) 0,82 0,863 0,07 < 0,00 0,73 0,002 0,043 0,80 (0,58 a,09),03 (0,77 a,37),45 (,0 a,92),85 (,37 a 2,49),06 (0,79 a,4) 2,26 (,26 a 4,05),36 (0,30 a,79) 35 (5,3) 5 (32,6) 32 (7,6) 8 (9,8) 8 (32,) 3 (4,2) 37 (26,) 3 (9,8) 26 (30,6) 23 (2,2) 2 (44,7) 5 (3,2) 22 (32,8) 27 (3,0) p RP (IC 95%) 0,005 0,658 0,002 < 0,00 < 0,00 0,00 < 0,00 0,47 (0,28 a 0,78) 0,89 (0,53 a,50) 2,26 (,37 a 3,73) 2,67 (,48 a 4,79) 2,5 (,53 a 4,4) 3,40 (,4 a 8,6) 2,52 (,54 a 4,) * PR Problema Respiratório; ** AS Asma ou Sibilância; p Nível de Significância; RP Razão de Prevalência; IC Intervalo de Confiança Significância: p<0,05 As crianças estão semelhantemente distribuídas conforme o sexo, com um ligeiro predomínio dos meninos (55,3%). A idade variou de 0 a 3,4 anos, com média de 3,6 anos (±3,4). Os dados relacionados ao perfil da criança estão relacionados na Tabela 2. Nesta tabela observa-se que os fatores que se associaram de forma significativa a procura ao serviço de emergência tanto por problema respiratório como por asma e sibilância foram a idade menor de três anos e o diagnóstico prévio de doença respiratória.

42 42 Tabela 2 Características das crianças levadas ao serviço de emergência com ênfase a Problemas Respiratórios (PR), Asma ou Sibilância (AS), HNSC, Perfil Idade (n=275) Até 3anos Maior de 3anos Sexo (n=275) Feminino Masculino Vacina da Gripe comum (n=273) Sim Não Vacina da Gripe A (n=273) Sim Não Vacina anti- Pneumocócica (n=273) Sim Não Amamentação (n=273) Até cinco meses Seis meses ou mais Peso ao nascer (n=269) Até 2499g Maior 2499g Prematuridade (n=274) Sim Não Diagnóstico prévio de doença respiratória (n=275) Sim Não Total n(%) 58 (57,4) 7 (42,6) 23 (44,7) 52 (55,3) 55 (56,8) 8 (43,2) 206 (74,9) 67 (25,) 47 (53,5) 28 (46,5) 35 (49,) 38 (50,2) 32 (,9) 237 (88,) 39 (4,2) 235 (85,8) 0 (40,0) 65 (60,0) Busca por PR* n (%) 88 (55,7) 3 (26,5) 53 (43,) 66 (43,4) 62 (40,0) 55 (46,6) 85 (4,3) 32 (47,8) 60 (40,8) 57 (45,2) 66 (48,9) 53 (38,4) 8 (56,3) 99 (4,8) 8 (46,2) 00 (42,6) 63 (57,3) 56 (33,9) p RP (IC 95%) Busca por AS** n (%) < 0,00 0,956 0,274 0,350 0,462 0,08 0,2 0,674 < 0,00 2,0 (,5 a 2,93) 0,99 (0,76 a,30) 0,86 (0,65 a,30) 0,86 (0,64 a,7) 0,90 (0,69 a,9),27 (0,97 a,67),35 (0,96 a,89),08 (0,75 a,57),69 (,29 a 2,20) 36 (22,8) 4 (2,0) 7 (3,8) 33 (2,7) 25 (6,) 24 (20,3) 36 (7,5) 3 (9,4) 2 (4,3) 28 (22,2) 27 (20,0) 23 (6,7) 9 (28,) 40 (6,9) 8 (20,5) 4 (7,4) 42 (38,2) 8 (4,8) p RP (IC 95%) 0,02 0,092 0,369 0,72 0,088 0,477 0,22 0,644 < 0,00 * PR Problema Respiratório; ** AS Asma ou Sibilância; p Nível de Significância; RP Razão de Prevalência; IC Intervalo de Confiança Significância: p<0,05,90 (,08 a 3,36) 0,64 (0,37 a,09) 0,79 (0,48 a,32) 0,90 (0,5 a,59) 0,64 (0,39 a,07),20 (073 a,98),67 (0,90 a 3,0),8 (0,60 a 2,32) 7,88(3,85 a 6,2) Das entrevistas realizadas 85,5% das crianças foram representadas pela mãe. Outros dados relacionados com as características demográficas da mãe estão representados na Tabela 3.

43 43 Tabela 3 Características demográficas e hábito de fumar das mães que procuraram o serviço de emergência com ênfase a Problemas Respiratórios (PR), Asma ou Sibilância (AS), HNSC, Perfil Idade da mãe no parto (n=274) Até 7 anos 8 ou mais Número de filhos (n=275) Até um Mais de um Idade da mãe (n=275) Até 27 anos 28 ou mais Escolaridade (anos de estudo) (n=275) Até oito anos oito ou mais Tabagismo materno atual (n=274) Sim Não Tabagismo na gestação (n=273) Sim Não Total n(%) 8 (6,5) 256 (93,) 00 (36,4) 75 (63,6) 28 (46,5) 47 (53,5) 75 (27,3) 200 (72,7) 3 (,3) 243 (88,7) 29 (0,5) 244 (89,4) Busca por PR* n (%) 0 (55,6) 09 (42,6) 45 (45,0) 74 (42,3) 65 (50,8) 54 (36,7) 3 (4,3) 88 (44,8) (35,5) 08 (44,4) (37,9) 07 (47,9) P RP (IC 95%) Busca por AS** n (%) 0,283 0,662 0,09 0,69 0,343 0,543,30 (0,84 a 2,02),06 (0,8 a,40),38 (,05 a,8) 0,94 (0,69 a,28) 0,80 (0,49 a,3) 0,86 (0,53 a,4) 4 (22,2) 46 (8,0) 8 (8,0) 32 (8,3) 28 (2,9) 22 (5,0) 0 (3,3) 40 (20,0) 5 (6,) 45 (8,5) 4 (3,8) 46 (8,9) p RP (IC 95%) 0,423 0,953 0,38 0,202 0,486 0,354,23 (0,50 a 3,05) 0,98 (0,58 a,66),46 (0,88 a 2,42) 0,67 (0,35 a,26) 0,87 (0,37 a 2,03) 0,73 (0,28 a,89) * PR Problema Respiratório; ** AS Asma ou Sibilância ; p Nível de Significância; RP Razão de Prevalência; IC Intervalo de Confiança Significância: p<0,05 As características do perfil das famílias e dos domicílios das crianças avaliadas no estudo estão representadas na Tabela 4. Nesta tabela o único fator associado foi a presença de tapeteno domícilio para a procura por asma e simbilância.

44 44 Tabela 4 Características das famílias e dos domicílios das crianças que procuraram o serviço de emergência com ênfase a Problemas Respiratórios (PR), Asma ou Sibilância (AS), HNSC, Perfil Total Busca P RP (IC 95%) Busca p RP (IC 95%) n(%) por PR* por AS** n (%) n (%) Classificação econômica (n=275) A e B C ou menor Piso do domicílio (n=275) Alergênico Não alergênico Presença de mofo (n=275) Sim Não Presença de animais (n=275) Sim Não Presença de cortina (n=275) Sim Não Presença de tapete (n=275) Sim Não Presença de bicho de pelúcia (n=275) Sim Não Número de peças na casa (n=274) Até cinco Seis ou mais Número de moradores na casa (n=275) Até três Quatro ou mais Como a criança dorme (n=274) Sozinha Com outras pessoas Fumantes na casa (n=274) Não há Há fumantes 92 (33,5) 83 (66,5) 57 (57,) 8 (42,9) 39 (4,2) 236 (85,8) 60 (58,2) 5 (4,8) 64 (59,6) (40,4) 76 (64,0) 99 (36,0) 75 (63,6) 00 (36,4) 65 (60,0) 09 (39,6) 00 (36,4) 75 (63,6) 42 (5,3) 232 (84,6) 77 (64,4) 97 (35,3) 40 (43,5) 79 (43,2) 72 (45,9) 47 (39,8) 8 (46,2) 0 (42,8) 67 (4,9) 52 (45,2) 69 (42,) 50 (45,0) 70 (39,8) 49 (49,5) 70 (40,0) 49 (49,0) 68 (4,2) 50 (45,9) 42 (42,0) 77 (44,0) 5 (35,7) 04 (44,8) 78 (44,) 4 (42,3) 0,96 0,38 0,695 0,58 0,626 0,8 0,47 0,446 0,747 0,273 0,774,0 (0,76 a,34),5 (0,87 a,52),08 (0,74 a,56) 0,93 (0,7 a,2) 0,93 (0,7 a,23) 0,80 (0,6 a,05) 0,82 (0,62 a,07) 0,90 (0,68 a,8) 0,96 (0,72 a,27) 0,80 (0,52 a,22) 0,96 (0,72 a,28) 7 (8,5) 33 (8,0) 32 (20,4) 8 (5,3) 0 (25,6) 40 (6,9) 26 (6,3) 24 (20,9) 24 (4,6) 26 (23,4) 24 (3,6) 26 (26,3) 29 (6,6) 2 (2,0) 27 (6,4) 23 (2,) 6 (6,0) 34 (9,4) 4 (9,6) 46 (9,8) 23 (23,7) 27 (5,3) * PR Problema Respiratório; ** AS Sibilância e Asma; p Nível de Significância; RP Razão de Prevalência; IC Intervalo de Confiança Significância: p<0,05 0,928 0,275 0,92 0,327 0,064 0,009 0,360 0,320 0,478 0,079 0,083,02 (0,60 a,74),34 (0,79 a 2,26),5 (0,83 a 2,77) 0,78 (0,47 a,28) 0,62 (0,38 a,03) 0,52 (0,32 a 0,85) 0,79(0,48 a,3) 0,78 (0,47 a,28) 0,82 (0,48 a,4) 0,48 (0,8 a,26),55 (0,94 a 2,56)

45 45 A análise bivariada mostrou que algumas variáveis estiveram associadas com os desfechos procura ao serviço de emergência por problemas respiratórios e procura ao serviço de emergência por sibilância e asma. As variáveis que mostraram um valor de p igual ou inferior a 0,20 para os desfechos estudados foram incluídas no modelo hierarquizado de análise multivariada, através de regressão logística não-condicional. Para o desfecho problema respiratório essas variáveis foram idade da criança, peso ao nascer, idade materna, amamentação, presença domiciliar de tapete e bicho de pelúcia. Para o desfecho asma e sibilância as variáveis incluídas na análise multivariada foram idade da criança, sexo, peso ao nascer, vacina antipneumocócica, idade materna, presença domiciliar de tapete, cortina e mofo, presença domiciliar de fumantes e como a criança dorme. As variáveis relacionadas com a forma pela qual se estabeleceu a procura pelo serviço de emergência estudado (Tabela ) não foram inclusas no modelo por não terem sido consideradas como fatores associados ao desencadeamento ou risco de problemas respiratórios ou crises de sibilância ou asma. O mesmo ocorreu com a variável diagnóstico prévio de problema respiratório que também foi excluída do modelo. As tabelas a seguir listam, na primeira coluna, as variáveis testadas no modelo, na segunda o valor do nível de significância (p) e na terceira coluna os OR (Odds Ratio) com os intervalos de confiança de 95%. A Tabela 5 mostra as variáveis associadas ao primeiro desfecho, procura ao serviço de emergência por problema respiratório. Tabela 5 Odds ratio (OR) para procura ao serviço de emergência por problema respiratório. Análise multivariada por regressão logística, conforme características da forma de utilização do serviço, da criança, da mãe e de habitação. HNSC, Variável P OR (IC 95%) Idade até três anos <0,00 3,2 (,87 a 5,52) Peso ao nascer até 2.499g 0,262,58 (0,7 a 3,53) Amamentação até cinco meses 0,63,4 (0,67 a,92) Idade da mãe até 27 anos 0,223,89 (0,68 a 5,25) Presença de bicho de pelúcia 0,444,24 (0,72 a 2,7) Presença de tapete 0,72,46 (0,85 a 2,52) p = Nível de Significância; OR = Odds Ratio; IC = Intervalo de Confiança Significância: p<0,05

46 46 A Tabela 6 mostra as variáveis associadas ao segundo desfecho, procura ao serviço de emergência por sibilância e asma. Tabela 6 Odds Ratio (OR) para procura ao serviço de emergência por sibilância e asma. Análise multivariada por regressão logística, conforme características da forma de utilização do serviço, da criança, da mãe e de habitação. HNSC, Variável p OR (IC 95%) Idade até três anos 0,044 2,26 (,02 a 4,98) Sexo masculino 0,36,7 (0,85 a 3,48) Peso ao nascer até 2.499g 0,09 2,7 (0,84 a 5,63) Não possuir vacina anti pneumocócica 0,097,79 (0,90 a 3,58) Idade da mãe até 27 anos 0,966,03 (0,29 a 3,67) Presença de cortina 0,064,95 (0,96 a 3,94) Presença de mofo 0,600,27 (0,52 a 3,06) Presença de tapete 0,023 2,37 (,3 a 4,98) A criança dorme com outras pessoas 0,593,39 (0,42 a 4,58) Presença de fumantes 0,22,72 (0,86 a 3,43) p = Nível de Significância; OR = Odds Ratio; IC = Intervalo de Confiança Significância: p<0, CARACTERIZAÇÃO DAS CRISES DE SIBILÂNCIA DAS CRIANÇAS QUE PROCURARAM A EMERGÊNCIA Das 50 crianças que procuraram o serviço de emergência com sibilos 82% tinham história de episódios recorrentes de sibilância. Mais da metade (52,2%) iniciaram as crises com menos de cinco meses de idade. Trinta e nove entrevistados responderam a questão sobre ter recebido informações referente à doença, destes 28 (7,8%) responderam positivamente à questão. As características dessa população estão representadas na Tabela 7, assim como as características das crises e as medicações utilizadas estão representadas na Tabela 8. Dentre os fatores desencadeantes ou complicadores das crises de sibilância ou asma foram citados, neste estudo, infecções virais ou bacterianas de repetição (52,6%), ronco

47 47 noturno e respiração bucal (47.4%), rinite alérgica (36,8%), sinusite crônica (8,4%) e alergia à proteína do leite de vaca (2,6%). Apresentavam antecedentes familiares de doenças alérgicas 70,4% das crianças com sibilância ou asma e 50% delas tinham concomitantemente outras doenças alérgicas como rinite ou dermatite atópica. Tabela 7 Características das crianças que procuraram o serviço de emergência por sibilância e asma e de suas famílias, HNSC, Perfil Busca por AS* n (%) Idade (n=50) Até 3anos Maior de 3anos Sexo (n=50) Feminino Masculino Amamentação (n=50) Até cinco meses Seis meses ou mais Peso ao nascer (n=49) Até 2499g Maior 2499g Prematuridade (n=49) Sim Não Diagnóstico prévio de doença respiratória (n=50) Sim Não Idade da mãe (n=50) Até 27 anos 28 ou mais Escolaridade (anos de estudo) (n=50) Até oito anos oito ou mais Classificação econômica (n=50) A e B C ou menor *AS asma ou sibilância 36 (72,0) 4 (28,0) 7 (34,0) 33 (66,0) 27 (54,0) 23 (46,0) 9 (8,4) 40 (8,6) 8 (6,3) 4 (83,7) 42 (84,0) 8 (6,0) 28 (56,0) 22 (44,0) 0 (20,0) 40 (80,0) 7 (34,0) 33 (66,0)

48 48 Tabela 8 Características das crises de sibilância e utilização domiciliar de medicamentos pelas crianças que procuraram o serviço de emergência, HNSC, Perfil Total n(%) Crises ou episódios recorrentes sibilância (n=50) 4 (82) Frequência da crise (n=36) Raramente Uma a seis vezes na semana Todos os dias Durante todo o dia todos os dias da semana 25 (69,4) 4 (,) 4 (,) 3 (8,4) Tosse noturna ou ao acordar (n=49) 38 (77,6) Frequência da tosse noturna ou ao acordar (n=3) Raramente Alguns dias no mês Alguns dias na semana Praticamente todos os dias 9(29,0) 6 (9,4) 9(29,0) 7(22,6) Tosse após a atividade física (n=50) 26 (52,0) Freqüência de tosse após a atividade física (n=47) Nunca Nas crises Sempre, todos os dias de atividade 24 (5,0) 20 (42,6) 3 (6,4) Alivio dos sintomas após medicação broncodilatadora (n=50) 43 (86,0) Característica da crise (n=37) Raramente Afeta atividade física e sono Frequentemente 5 (40,5) 9 (24,4) 3 (35,) Recebeu tratamento na crise (n=39) 29 (74,4) Tipo de medicação utilizada (n=27) Broncodilatador Anticolinérgico Antiinflamatório esteroidal Outros 20 (74,) (40,7) 2 (7,4) 3 (48,) Recebe medicamento de uso continuo (n=38) (28,9) Tipo de medicação (n=) Broncodilatador Antiinflamatório esteroidal oral Antiinflamatório esteroidal inalatório Antileucotrieno Anticolinergico 8 (72,7) 2(8,2) 4 (36,4) 0 (0,0) 9 (8,8)

49 AUTOMEDICAÇÃO DAS CRIANÇAS QUE PROCURARAM A EMERGÊNCIA POR PROBLEMA RESPIRATÓRIO, SIBILÂNCIA E ASMA Dos 274 entrevistados, 66 (60,6%; IC95% 54,7-66,2%) afirmaram fazer uso da automedicação. Não foi observada associação entre a automedicação e ter procurado a emergência por problema respiratório (p=0,260) ou por asma e sibilância (p=0,455). Destacase que mesmo que a maioria das crianças tenha sido automedicada com produtos alopáticos, algumas utilizaram plantas medicinais e remédios caseiros na prática da automedicação. A Tabela 9 apresenta os medicamentos utilizados na prática da automedicação por crianças que procuraram a emergência por problemas respiratórios, nestas crianças a prevalência de automedicação foi de 64,%. Tabela 9 Medicamentos utilizados na automedicação por crianças que procuraram a emergência por problema respiratório, HNSC, Classes de medicamentos* n (%) Principais medicamentos e subclasses utilizadas n (%) H Preparações hormonais sistêmicas (excluindo hormônios 2 (2,9) Prednisona Hidrocortisona (,4) (,4) sexuais ou insulina) J Antiinfeccioso para uso sistêmico 7 (0,0) Amoxicilina 5 (7,) M Sistema músculo-esquelético 6 (8,6) Ibuprofeno 6 (8,6) N Sistema nervoso 2 (30,0) Paracetamol Dipirona 3 (8,6) 6 (8,6) R Sistema respiratório 34 (48,5) Antigripais Broncodilatadores Descongestionantes nasais 4 (20,0) 2 (7,) 8 (,4) Total 70 (00,0) *Primeiro nível da ATC

50 50 0 DISCUSSÃO 0. FATORES ASSOCIADOS À PROCURA AO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA POR PROBLEMA RESPIRATÓRIO, SIBILÂNCIA E ASMA Este estudo mostrou uma alta prevalência de procura ao serviço de emergência por problema respiratório. Das 275 crianças que fizeram parte da amostra, cento e dezenove (43,3%) procuraram a emergência com problema respiratório, das quais 50 (8,2%) procuraram por sibilância e asma. A prevalência de problemas respiratórios em crianças nos estudos possui grande variação (5,7 a 42,8%) de acordo com a caracterização da doença e da população estudada (SALGADO e AGUERO, 200; BATISTELA et al, 2008; DOWNING e RUDGE, 2006; CESAR et al, 2002; OLIVEIRA e SCOCHI, 2002). Em estudo realizado por Batistela et al (2008), as variáveis com possibilidade de sintomatologia respiratória foram avaliadas separadamente, e obteve-se prevalência de 9,4% para uma variável descrita como respiração rápida ou tosse, separadamente de outra variável como doenças crônicas ou previamente diagnosticadas. O mesmo se observa no estudo de Downing e Rudge (2006), que apresenta variáveis independentes para sintomas respiratórios como condições respiratórias, alergia e corpo estranho e encontrou um percentual de condições respiratórias de 5,7%. Outros estudos, também realizados em emergências, encontraram resultados que se assemelham ao obtido neste estudo (37,0 a 42,8%) provavelmente por terem usado metodologias semelhantes (SALGADO e AGUERO, 200; CESAR et al, 2002; OLIVEIRA e SCOCHI, 2002). Apesar de existirem muitos estudos em crianças que exploram os fatores associados a problemas respiratórios, são poucos os que abordam a relação entre este e a reutilização dos serviços de nível primário e secundário. Mohammed et al (2006) estudaram os preditores de visitas repetidas no serviço de emergência e observaram 300 crianças durante o período de um ano. Destas, 59,7% foram atendidas no serviço de emergência entre e 5 vezes, sendo que 40,3% o foram duas vezes ou mais. No presente estudo, ter consultado os serviços de saúde ambulatorial nos últimos sete dias, bem como, o emergencial no último mês

51 5 aumentou de forma significativa a prevalência de procura ao serviço de emergência por problema respiratório, assim como por sibilância e asma, conforme descrito na Tabela. Das crianças que participaram do estudo, como mostrado na Tabela, 56 (20,4%) tiveram atendimento ambulatorial nos últimos sete dias, destas 32 (57,%) procuraram as unidades de saúde por problema respiratório. Da mesma forma, 42 crianças (5,6%) já haviam consultado na emergência no último mês, sendo que 79 (55,6%) procuraram o serviço por problema respiratório. Estes dados mostram que problemas respiratórios em crianças estão entre os principais motivos de atendimento no serviço de emergência investigado. Visitas repetidas ao serviço de saúde, principalmente ao serviço de emergências são indicadores de gravidade para sibilância recorrente e asma (IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DE ASMA). Pacientes que buscam atendimento em mais de uma ocasião no serviço de emergência mantém-se em risco, retratando a falta de intervenção educacional para o controle e manejo da doença, a dificuldades de acesso aos serviços de saúde, menores chances de conseguir tratamentos resolutivos e, portanto, maiores possibilidades de adoecer. Internação antes de um ano de idade por problema respiratório aumentou em mais de duas vezes a prevalência de procura à emergência por problema respiratório (p=0,002; RP=2,26; IC95%=,26 a 4,05) e em mais de três vezes por sibilância e asma (p=0,00; RP=3,40; IC95%=,4 a 8,6), conforme reportado Tabela. Lima et al (200) observaram que mais de 40% dos lactentes com história prévia de sibilância foram atendidos no serviço de emergência em função desse sintoma, e 7% tiveram pelo menos uma hospitalização por essa causa no primeiro ano de vida, o que está relacionado com os achados desta pesquisa. Notadamente, na Tabela também se observa que procurar o serviço de emergência de forma espontânea mostrou-se como fator de proteção para sibilância recorrente e asma [p=0,005; RP=0,47; IC95%=0,28 a 0,78), provavelmente pelo fato de os pacientes encaminhados apresentarem sintomatologia mais grave com necessidade de atendimento mais complexo. Outros estudos encontraram uma prevalência maior de demanda espontânea em relação aos encaminhamentos, porém não relacionaram esta demanda com os motivos de atendimento (BATISTELA et al, 2008; OLIVEIRA e SCOCHI, 2002). Este dado foi confirmado na análise multivariada (Tabela 6) em que a procura por encaminhamento médico mostrou-se como fator de risco à procura do serviço de emergência por sibilância e asma (p=0,03). As crianças estão semelhantemente distribuídas conforme o sexo, com um ligeiro predomínio dos meninos tanto em relação à procura pelo serviço de emergência assim como pela procura por sibilância e asma (55,3% e 66%, respectivamente). Apesar de outros estudos

52 52 demonstrarem associação entre sexo masculino e doença respiratória (CHONG NETO e ROSARIO, 200; DELA BIANCA et al, 200; SALDANHA e BOTELHO, 200), neste estudo a variável sexo não apresentou significância. Chatkin et al (2000) também não encontraram diferença entre os sexos em relação a procura da emergência por problema respiratório. A idade quando analisada adotando-se dois grupos, o de até três anos e o superior, demonstrou significância na associação dos mais velhos com a procura à emergência por problema respiratório (Tabela 6) (p<0,00; OR=3,2 IC95%=,87 a 5,52). Neste caso, quanto menor a idade maior a chance de procurarem o serviço de emergência por problema respiratório. Estudo de coorte realizado por Muiño et al (2008) demonstrou prevalência de sibilância segundo padrões de sibilância transitório (abaixo de quatro anos) de 43,9%. É provável que o menor calibre dos brônquios nos mais novos (SAMPAIO et al, 200; YOUNG, et al, 2000) associado a outros fatores contribuam para esse perfil. Diagnóstico prévio de doença respiratória (Tabela 2) demonstrou uma Razão de Prevalência de mais de sete vezes por procura ao serviço de emergência por sibilância e asma. Notadamente, das crianças que procuraram a emergência por sibilância e asma 32 consultavam o ambulatório periodicamente (Tabela ). É possível que a falta de tratamento global preventivo nestas crianças tenha contribuído para esse resultado. Infecções e vacinas podem ter um papel significativo na maturação normal do sistema imunológico e no balanço das vias reguladoras, assim como no desenvolvimento e nas exacerbações de sibilância e asma (ROTTEM, 2008). Exacerbação de asma frequentemente resulta de infecções virais da via respiratória, enquanto vacinas para infecções virais comuns possam reduzir a ocorrência de tais infecções, há uma preocupação em relação às vacinas poderem aumentar o risco de asma (ROTTEM, 2008; BRICKS e BEREZIN, 2006). Neste estudo, as variáveis vacinas de gripe comum, gripe A e antipneumocócica, não apresentaram significância. Apesar de não significante, Bricks e Berezin (2006) demonstraram que a vacina anti pneumocócica conjugada 7-valente reduziu a incidência de doenças invasivas por pneumococo e o número de consultas por doenças respiratórias de vias aéreas superiores e inferiores. Devido aos benefícios diretos e indiretos do uso em larga escala das vacinas antigripais e pneumocócicas, estas devem permanecer recomendadas no calendário vacinal e ter sua aplicação reforçada pelo pediatra (ROTTEM, 2008; NAKAJIMA et al, 2007). Diversas pesquisas têm demonstrado o efeito protetor do aleitamento materno sobre a ocorrência de sibilância na criança, principalmente quando relacionados à atopia,

53 53 infecções respiratórias e fumo materno (KARMAUS et al, 2008; FREDRIKSSON et al, 2007; ODDY et al, 2002). Neste estudo não foi possível verificar a associação do aleitamento materno e procura a emergência por problemas respiratórios (Tabela 2). Da mesma forma, a associação desta com as variáveis peso ao nascer (Tabelas 2, 5 e 6) e prematuridade (Tabela 2) também não se mostraram significantes. Estudos relacionados à sibilância recorrente em geral têm mostrado associação entre esta e escolaridade e idade materna (PRIETSCH et al, 2003), embora em muitos não tenham sido controlados os possíveis fatores de confusão (KWONG et al, 2002). No presente estudo, apesar de a variável idade da mãe ter demonstrado significância na análise bivariada em associação com problema respiratório, sibilância e asma, quando controlada por outros fatores na análise multivariada, perdeu sua significância. A escolaridade materna no presente estudo não se mostrou significativa (Tabela 3) diferente de outros estudos (ROCHA et al, 20; PRIETSCH et al, 2008) onde observou-se que as crianças com mães de menor escolaridade apresentaram maior chance de procurar a emergência por sibilância e asma. As outras variáveis relacionadas às características maternas estudadas (idade da mãe no parto, número de filhos, tabagismo materno atual e na gestação) apesar de haver na literatura estudos que demonstram sua associação com a procura a emergência por problemas respiratórios, neste estudo, não mostraram significância (ROCHA, et al, 20; DELA BIANCA et al,200; GONÇALVEZ-SILVA et al, 2006; PATTENDEN et al, 2006 PRIETSCH et al, 2008; MORAES et al, 200). A relação entre sibilância e exposição à alergenos, especialmente ao ácaro do pó domestico são complexas e controversas (CULLIMAN et al, 2004). A grande variabilidade dos fatores envolvidos na determinação das condições de habitação causa uma série de dificuldades na análise. A aglomeração familiar e as precárias condições de moradia foram importantes determinantes para doença respiratória em estudo realizado por Prietsch et al (2003). Neste estudo, apenas a presença de tapete no domicílio (Tabela 6) demonstrou associação aumentando em duas vezes a chance de procura ao serviço de emergência por sibilância e asma (p=0,049; OR=2,00; IC95%=,00 a 3,99). No que se refere às consequências da exposição das crianças à fumaça do cigarro e a sua relação direta com sibilância recorrente, asma ou exacerbações desta, encontramos diversos trabalhos que confirmam essa relação (GONÇALVES-SILVA et al, 2006; PATTENDEN et al, 2006; SKORGE et al, 2005). Porém um estudo realizado por Jaakkola et al (200) não mostram uma relação direta entre asma e exposição ambiental ao fumo, em crianças. No presente estudo, a presença domiciliar de fumantes não demonstrou significância

54 54 discordando de dados de outros estudos (GONÇALVES-SILVA et al, 2006; PATTENDEN et al, 2006; SKORGE et al, 2005). Outros estudos também evidenciam que o fumo pré e pós-natal tem efeito adverso sobre a função pulmonar e das crianças e a predisposição à sibilância recorrente e asma (GONÇALVES-SILVA et al, 2006; PATTENDEN et al, 2006). Skorge et al (2005) observaram um aumento substancial no risco de desenvolvimento de sintomas respiratórios e asma em adultos expostos ao fumo pré e pós-natal. Este estudo, porém não foi capaz de mostrar associação entre fumo materno e procura a emergência por sibilância e asma. Talvez esse resultado esteja relacionado com a baixa prevalência de mães que fumaram durante a gestação e que mantiveram esse habito após o parto. As outras variáveis relacionadas às características familiares e do domicílio estudadas (classificação econômica, tipo de piso do domicílio, presença domiciliar de animais, mofo e bicho de pelúcia, número de peças e de moradores da casa e a forma como a criança dorme) apesar de haver na literatura estudos que demonstram sua associação com problemas respiratórios, neste estudo, não mostraram significância (DELA BIANCA et al, 200; BREDA et al, 2009; PRIETSCH et al, 2008; KARVONEN et al, 2009; FINN et al, 2000). 0.2 CARATERIZAÇÃO DA SIBILÂNCIA Concordando com a literatura, observamos neste trabalho que as crianças que procuraram o serviço de emergência com sibilos tinham história de episódios recorrentes de sibilância, além disso, na sua maioria eram menores de três anos, do sexo masculino, amamentados ao seio até cinco meses completos, tinham diagnóstico prévio de doença respiratória, possuíam mães com até 27 anos, com escolaridade menor de oito anos e com menor nível de classificação econômica (CHONG NETO e ROSARIO, 200; DELA BIANCA et al, 200; SALDANHA e BOTELHO, 200; ROCHA et al, 20; BREDA et al, 2009). Das 50 crianças que procuraram o serviço de emergência com sibilos mais da metade (52,2%) iniciaram as crises com menos de cinco meses de idade. Dela Bianca et al (200) e Chong Neto et al (2007) encontraram resultados semelhantes, com média de início

55 55 dos sintomas em torno dos cinco meses em especial devido ao menor calibre dos brônquios nesta idade. Trinta e nove entrevistados responderam a questão sobre ter recebido informações referente à doença, destes 28 (7,8%) responderam positivamente à questão. Stephan e Costa (2009) estudaram o conhecimento sobre asma das mães com crianças com esta patologia e verificaram que, apesar de relatarem ter recebido orientações, apenas um terço das mães relatou ter efetuado mudanças ambientais e comportamentais. Estes achados reforçam a necessidade de intervenções educativas focadas nas deficiências do conhecimento, possibilitando o reconhecimento precoce dos sintomas e o manejo apropriado tanto das exacerbações quanto da doença crônica. Dentre os fatores desencadeantes ou complicadores de sibilância recorrente e asma, observa-se a associação frequente destas e infecções de vias aéreas superiores e inferiores. Infecções por rinovírus humanos, vírus sincicial respiratório (VSR) e outros, são responsáveis pela maioria das exacerbações de asma na infância (CHONG NETO et al, 200; FRIEDMAN E GODMAN, 200; JACKSON, 200; LEMANSKE et al, 2005). Existem ainda evidências da relação entre a colonização da faringe por bactérias e maior risco para sibilância e asma (PAES et al, 2009; BISGAARD et al, 2007). A obstrução nasal associada à respiração bucal é encontrada frequentemente em doenças alérgicas de vias aéreas, como rinite e asma (BARROS et al, 2006). A respiração bucal decorrente da obstrução nasal pode interferir de maneira direta no desenvolvimento infantil, necessitando de tratamento precoce por equipe multidisciplinar (BRANCO et al, 2007). Taussig et al (2003) usando os dados longitudinais do Tucson Children s Respiratory Study pôde observar associação de rinite com tosse recorrente e sibilância persistente. Neste estudo a prevalência destes foi de 52,6% para as infecções virais ou bacterianas de repetição, 47.4% para o ronco noturno e respiração bucal e de 36,5% para rinite alérgica. A hereditariedade tem um importante papel na asma, sendo a ocorrência de asma nos pais um importante fator preditor nas crianças (CHONG NETO e ROSÁRIO, 200;LIMA, 200; ALFORD et al, 2004; CASTRO-RODRIGUES et al, 2000). Chatkin e Menezes (2005) observaram que crianças com pais asmáticos encontram um risco 2,8 vezes maior de asma associado à história familiar de asma. Estudos têm sugerido que crianças com dermatite atópica, quase invariavelmente, evoluem para doenças respiratórias, a chamada marcha atópica (ZHENG et al, 20; FLOHR, 2009). Neste estudo, 70,4% das crianças que procuraram a emergência com sibilância ou asma apresentavam antecedentes familiares de doenças alérgicas e 50,0% delas tinham concomitantemente outras doenças alérgicas como

56 56 rinite ou dermatite atópica. Apesar de outros fatores poderem estar associados à presença de sibilância recorrente e asma, estes dados reforçam a associação entre história familiar e pessoal de atopia e asma. Dos 50 entrevistados que relataram procurar o serviço de emergência por sibilância ou asma, 4 (82%) relataram episódios recorrentes de sibilância (Tabela 7). Quando caracterizado as crises em relação à frequência, presença de tosse noturna ou ao acordar e tosse após atividade física observou-se que uma parte referiu sintomas raros, contudo os que referiram sintomas mais de uma vez na semana em relação às crises são mais de 30 %, sendo que 9,5% referiram sintomas diários (Tabela 7). Oitenta e seis por cento referiram alívio dos sintomas após o uso de medicação broncodilatadora. Dos 38 entrevistados que responderam a questão sobre o recebimento de medicação de uso continuo (28,9%) referiram utilizar algum medicamento. Porém quando avaliado o tipo de medicação em uso observa-se que apenas quatro (36,4%) fazem uso de anti-inflamatório esteroidal inalatório, preconizado como primeira escolha para tratamento de manutenção de sibilância recorrente e asma (IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DE ASMA, 2006). Conforme orientado por diversos consensos nacionais e internacionais, o diagnóstico da asma é, em sua maioria, clínico, principalmente em crianças menores de cinco anos (IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DE ASMA, 2006; GINA, 2006). Mesmo considerando as dificuldades em realizar o diagnóstico de asma em crianças com diferentes fenótipos de sibilância, pode-se dizer que temos, em nosso meio, uma alta taxa de crianças com sibilância e provavelmente asmáticos. O tratamento da asma na infância é marcado por sua maior complexidade, derivada do reconhecimento pelos pais dos sintomas, das dificuldades de acesso a cuidados médicos, do diagnóstico e orientações ambientais e comportamentais adequadas e das dificuldades de adaptação às técnicas inalatórias. Em estudos realizados por Dela Bianca et al (200) e Chong Neto et al (2007) menos de 40 e 25% respectivamente, dos sibilantes recorrentes e asmáticos com indicação de tratamento de manutenção com anti-inflamatório esteroidal inalado ou antileucotrieno receberam o tratamento preconizado, resultado semelhante ao encontrado neste estudo. Quanto ao manejo da exacerbação, os broncodilatadores de curta duração foram os medicamentos mais utilizados (74,%) neste estudo, resultado semelhante ao obtido por outros autores (DELA BIANCA et al, 200; CHONG NETO et al, 2007; CHATKIN, 2000). No entanto trabalhos mais específicos com este público devem ser realizados a fim de identificar melhor este perfil de tratamento.

57 AUTOMEDICAÇÃO A princípio, todos os medicamentos conhecidos podem provocar reações indesejáveis, reforçando a necessidade da orientação para evitar a automedicação (VARALDA E MOTA, 2009). Neste estudo, dos 274 entrevistados, 66 [(60,6%; (IC95%) 54,7 a 66,2%)] afirmaram fazer uso da automedicação. Não foi observada associação entre a automedicação e ter procurado a emergência por problema respiratório (p=0,260) ou por asma e sibilância (p=0,455), isto provavelmente é reflexo de uma prática de cuidado que se apresenta em todos os estratos. Das medicações utilizadas as que mais se destacaram foram as relacionadas com o sistema nervoso como o paracetamol e a dipirona, e as relacionadas com o sistema respiratório como antigripais, broncodiatadores e descongestionantes nasais. No caso do paracetamol e dipirona se assemelha ao estudo de Beckhauser et al (200) e no caso dos bronquilatadores a situação defendida como reutilização de prescrições anteriores. Os demais medicamentos possuem relação com os sintomas dos problemas respiratórios, no entanto, deve ser avaliado a sua racionalidade a este público, já que possuem ativos que podem desencadear reações adversas importantes. A prática da utilização de medicamentos sem a prescrição de um profissional médico é usual nos dias atuais (AFONSO, 2007). Por outro lado, segundo relatório da Anvisa (2006) mais da metade das consultas médicas gera receituário com indicação farmacoterapêutica e segundo Bechkauser et al (200), estas mesmas prescrições podem influenciar na automedicação, bem como, informações recebidas em estabelecimentos farmacêutico, sendo encontrado os percentuais de 60% e 27%, respectivamente. Considerando sibilância recorrente e asma doenças de evolução prolongada e crônica, entende-se que estes pacientes tenham prescrições antigas e façam uso destas em situações semelhantes. Isto pode ser observado, na Tabela 7, principalmente com os medicamentos do sistema respiratório. As principais classes de medicamentos envolvidas na automedicação no estudo de Bechkauser et al (200) foram medicamentos analgésicos e antitérmicos que atuam no sistema nervoso (75%), representados pelo paracetamol (45%) e pela dipirona (5%), seguidos pelo ibuprofeno (6%) e pelo ácido acetilsalicílico (3%), indicando que, de maneira geral, o hábito de automedicação esteve principalmente associado ao tratamento sintomático da dor e da febre, resultado também observado por Pereira et al (2007). Os anti-inflamatórios não esteroidais podem desencadear várias manifestações clínicas como asma, rinite, reações

58 58 cutâneas e anafilaxia, dentre outras (VARALDA E MOTA, 2009), devendo neste caso ser utilizados com cautela nos pacientes com sibilância recorrente e asma, pois alguns asmáticos podem apresentar crises após a utilização de antiinflamatórios não esteroidais, dentre outras classes. Estes medicamentos são utilizados com freqüência pela população em geral nos casos de dor, febre e processos inflamatórios. A literatura aponta que uma das grandes barreiras ao tratamento e manutenção da asma é a utilização inadequada de agonista beta-2 de curta ação, principalmente o fenoterol, normalmente utilizado indevidamente como medicamento de manutenção da doença, ao contrário de sua indicação primária como medicamento de resgate na exacerbação (BRASIL, 2006), sendo que os resultados obtidos pela automedicação, de certa forma, confirmam esta utilização. 0.4 LIMITAÇÕES DA PESQUISA Tentou-se minimizar as limitações relacionadas à coleta de dados pela qualidade dos instrumentos e da amostragem pelo ajuste dos fatores de confusão. Pelo fato de tratar-se de estudo transversal, deve-se reconhecer algumas limitações inerentes a esse tipo de delineamento, como o viés de memória. Para minimizar essa limitação, as perguntas utilizadas neste estudo em relação aos principais desfechos limitaramse ao último ano, a exceção das questões internação no primeiro ano de vida e diagnóstico médico de doença respiratória, porém acredita-se que estas questões não tenham sido influenciadas pelo viés de memória. Em outras situações o recordatório utilizado foi último mês (consultas a emergência) e última semana (consulta ambulatorial) e imediata a procura a emergência (uso de medicamentos sem prescrição). As perdas são também limitações dos estudos, comprometendo sua validade interna. Neste estudo para tentar minimizar as perdas e vieses foi acrescido um fator de correção de,2 (20%) e se espera que não tenham tido influência nos resultados. Outra possível limitação deste estudo, em particular, pode ter sido o critério de exclusão das emergências visto que estas crianças não aguardam na antessala de atendimento para responder a entrevista. Considerando que dos atendimentos considerados adequados para o nível de atenção hospitalar apenas cerca de quatro por cento são emergências (RODRÍGUES et al, 200), espera-se que este número não tenha interferido nos resultados.

59 59 É possível considerar que fatores climáticos possam ter influenciado parte dos resultados, uma vez que o aspecto sazonal pode influenciar no comportamento epidemiológico das doenças respiratórias, principalmente naquelas associadas a sibilos. No entanto, como o período utilizado nos entrevistas foi de 2 meses, a possível influência de fatores climáticos deve ter sido pequena. Outra limitação apontada é o fato de o motivo de procura ao serviço e o diagnóstico de sibilância e asma terem sido coletados exclusivamente por entrevista, não sendo confirmada a informação dos pais e responsáveis pelo prontuário criado no atendimento neste setor.

60 60 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS Cento e dezenove crianças (43,3%; IC95% 37,5-49,2%) que procuraram a emergência estavam com problema respiratório sendo que destas, 50 (8,2%; IC95% 4,- 23,2%) o fizeram por sibilância e asma. A grande maioria das crianças procurou o serviço de emergência de forma espontânea, sendo observada esta mesma tendência por problema respiratório. Esta pesquisa demonstrou que os cuidadores ou responsáveis pelas crianças costumam levá-las para consulta no serviço de emergência com certa frequência, neste caso mais da metade haviam consultado na emergência no último mês e apenas uma pequena parcela, em torno de um quinto das crianças, foi levada anteriormente o atendimento ambulatorial, o que demonstra a inversão da utilização dos níveis de atenção à saúde. As variáveis de procura ao serviço de emergência que se associaram ao motivo de procura por problema respiratório foram diagnóstico prévio de doença respiratória, ter internado antes de um ano de vida por problema respiratório e internação no último ano, ter consultado a emergência no último mês e o ambulatório na última semana e ter idade inferior a três anos; e as que se associaram ao motivo de procura por asma e sibilância foram ter diagnóstico prévio de doença respiratória, ter internado antes de um ano de vida por problema respiratório e internação antes de um ano de vida, ter consultado a emergência no último mês e o ambulatório na última semana, ter sido encaminhado para o atendimento no serviço de emergência, idade inferior a três anos e a presença domiciliar de tapete. Entre os fatores de risco descritos na literatura apenas a idade da criança inferior a três anos associou-se de forma isolada a procura do serviço por doença respitarória e a idade inferior a três anos e a presença de tapete no domicílio a procura por asma e simbilância. Das crianças que procuraram o serviço de emergência com sibilância e asma a grande maioria, tinha história de episódios recorrentes de sibilância. Mais da metade (52,2%) iniciaram as crises com menos de cinco meses de idade. As crianças que procuraram a emergência por sibilância recorrente e asma foram na sua maioria os menores de três anos, do sexo masculino, amamentados ao seio até cinco meses completos, tinham diagnóstico prévio de doença respiratória, possuíam mães menores de 27 anos e com escolaridade menor de oito anos e com menor nível de classificação econômica. Dentre os fatores desencadeantes ou complicadores das crises os mais citados foram, infecções virais ou bacterianas de repetição, ronco noturno e respiração bucal e rinite

61 6 alérgica. Apresentavam antecedentes familiares de doenças alérgicas das crianças com sibilância recorrente ou asma e tinham concomitantemente outras doenças alérgicas como rinite ou dermatite atópica. Mesmo que a maior parte das crianças que apresentavam asma e sibilância estivesse em tratamento segundo os seus cuidadores, verificou-se que estes eram predominantemente representados por brocondilatadores e não por anti-inflamatório esteroidal inalado. A automedicação mostrou-se uma prática comum não estando associada a procura à emergência por problema respiratório, sibilância e asma. As medicações mais comuns forma aquelas que atuam no sistema respiratório e os medicamentos para o sistema nervoso, sendo representado principalmente pelo paracetamol. Para muitas crianças, sibilância recorrente é uma situação que regride e desaparece com o tempo. Outras crianças, no entanto, desenvolvem um processo de asma persistente. Estas em geral têm história familiar de asma ou atopia, vivem em ambientes não apropriados e, uma boa parte, não tem condições para manter o tratamento necessário. Os fatores estudados são de grande importância para o diagnóstico e o manejo da sibilância recorrente e asma nessa faixa etária. É possível estabelecer estratégias de planejamento em saúde pública no sentido de minimizar os efeitos dessa situação, especialmente com o desenvolvimento de programas educativos e terapêuticos para asma. Tais programas reduziriam, em muito, os gastos com sibilância recorrente, sobretudo hospitalares, e contribuiriam de forma efetiva para a melhoria da qualidade de vida desta população. As informações deste estudo estão reunidas em um banco de dados e estão disponíveis para futuras investigações. Os indivíduos pesquisados estão catalogados e podem ser contatados individualmente, ressalvadas as disposições éticas.

62 62 REFERÊNCIAS ABEP - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA. Critérios de Classificação Econômica Brasil 200. Disponível em: < >. Acesso em: 09 de abril 200. ACHE, B.I.C.S.; KAHAN, F.; FITERMAN, J. Prevalência de sintomas de asma e tratamento de crianças e adolescentes de 2 a 4 anos no Campus Aproximado da PUCRS. J Bras Pneumol, v. 3, n. 2, p. 03-0, AFONSO, C.; CASTILHO, S.R.. Reações adversas em pacientes pediátricos asmáticos. Rev Bras Farm, v. 89, n. 3, p. 2-23, AÏT-KHALED, N.; ENARSON, D.; BOUSQUET, J. Chronic respiratory diseases in developing countries: the burden and strategies for prevention and management. Bull World Health Org, v. 79, n. 0, p. 97 9, 200. ALFORD, S.H.; ZORATTI, E.; PETERSON, E.L.; MALIARIK, M.; OWNBY, D.R.; JOHNSON, C.C. Parental history of atopic disease: Disease pattern and risk of pediatric atopy in offspring. J Allergy Clin Immunol, v. 4, n. 5, p , BABIN, S.M.; BURKOM, H.S.; HOLTRY, R.S.; TABERNERO, N.R.; STOKES, L.D.; DAVIES-COLE, J.O.; DEHAAN, K.; LEE, D.H. Pediatric patient asthma-related emergency department visits and admissions in Washington, DC, from , and associations with air quality, socio-economic status and age group. Environ Health, v. 6, n. 9, Disponível em: < Acesso em: 2 de dezembro de BARBEE, R.A.; MURPHY, S. The Natural History of Asthma. J Allergy Clin Immunol, v. 02, n. 4 (part 2), p. S65-72, 998. BARROS, J.R.C.; BECKER, H.M.G.; PINTO, J.A.. Avaliação de atopia em crianças respiradoras bucais atendidas em centro de referência. J Pediatr (Rio J), v. 82, n. 6, p , BASTOS, J.L.D.; DUQUIA, R.P. Um dos delineamentos mais empregados em epidemiologia: estudo transversal. Sci Med, v. 7, n. 4, p , BATISTELA, S.; GUERREIRO, N.P.; ROSSETTO, E.G. Os motivos de procura pelo Pronto Socorro Pediátrico de um Hospital Universitário referidos pelos pais ou responsáveis. Semina: Ciências Biológicas e da Saúde, v. 29, n. 2, p. 2-30, BAVBEK, S.; YILMAZ, I.; ÇELIK, G.; AYDIN, Ö; ERKEKOL, F. Ö.; ORMAN, A.; KURT, E.; EDIGER, D.; DURSUN, B.; ABADOGLI, Ö.; OZSEKER, F.; AKKAYA, E.; KARAKIS, G. P.; CANBAKAN, S.; YÜKSEL, S.; MISIRLIGIL, Z.. Prevalence of aspirin-exacerbated respiratory disease in patients with asthma in Turkey: A cross-sectional survey. Allergol Immunopathol (Madr). 20. Disponível em: < Acesso em: 27 de outubro de 20.

63 63 BECKHAUSER, G. C.; SOUZA, J. M.; VALGAS, C; PIOVEZAN, A. P.; GALATO, D.. Utilização de medicamentos na Pediatria: a prática de automedicação em crianças por seus responsáveis. Rev Paul Pediatr, v. 28, n. 3, p , 200. BENICIO, M.H.D.; CARDOSO, M.R.A.; GOUVEIA, N.D.; MONTEIRO, C.A. Tendência secular da doença respiratória na infância na cidade de São Paulo ( ). Rev Saúde Pública, v. 34, supl. 6, p. 9-0, BENGUIGUI, Y. As Infecções Respiratórias Agudas na Infância como Problema de Saúde Pública. Bol Pneumol Sanit, v. 0, n., p. 3-22, BERRY, A.; BROUSSEAU, D.; BROTANEK, J.M.; TOMANY-KORMAN, S.; FLORES, G. Why Do Parents Bring Children to the Emergency Department for Nonurgent Conditions? A Qualitative Study. Ambul Pediatr, v. 8, n. 6, p.360-7, BISGAARD, H.; HERMANSEN, M.N.; BUCHVALD, F.; LOLAND, L.; HALKJAER, L.B.; BONNELYKKE, K.; BRASHOLT, M.; HELTBERG, A.; VISSING, N.H.; THORSEN, S.V.; STAGE, M.; PIPPER, C.B.N. Childhood Asthma after Bacterial Colonization of the Airway in Neonates. Engl J Med, v. 357, n. 5, p , BONE, R.C.; CALVERLEY, P.; DAHL, R.; PERRUCHOUD, A.P. The International Clinical Respiratory Group. Report of the second meeting. Chest, v. 0, n. 5, p.420-4, 992. BOUSQUET, J.; DAH, R.; KHALTAEV, N. Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases. Eur Respir J, v. 29, n. 2, p , BRANCO, A.; FERRARI, G.F.; WEBER, S.A.T. Alterações orofaciais em doenças alérgicas de vias aéreas. Rev Paul Pediatr, v; 25, n. 3, p , BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Texto constitucional promulgado em 5 de outubro de 988, com as alterações adotadas pelas Emendas Constitucionais nos /992 a 67/200, pelo Decreto Legislativo nº 86/2008 e pelas Emendas Constitucionais de Revisão nos a 6/ ed. Brasília : Câmara dos Deputados, Edições Câmara, 20.. Lei nº de 9 de setembro de 990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 990; 9 set.. Ministério da Saúde. Agenda de compromissos para saúde integral da criança e redução da mortalidade infantil. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Doenças respiratórias crônicas. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria Executiva. Sistema Único de Saúde (SUS): princípios e conquistas. Brasília: Ministério da Saúde, 2000.

64 64.. Secretaria de Política de Saúde. Organização Pan Americana da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília: Ministério da Saúde, BREDA, D.; FREITAS, P.F.; PIZZICHINI, E.; AGOSTINHO, F.R.; PIZZICHINI, M.M.M. Prevalência de sintomas de asma e fatores de risco associados em adolescentes escolares de 3 e 4 anos dos Municípios de Tubarão e Capivari de Baixo, Santa Catarina, Brasil. Cad Saúde Pública, v. 25, n., p , BRICKS, L.F.; BEREZIN, E. Impacto da vacina conjugada contra Streptococcus pneumoniae em doenças invasivas. J Pediatr (Rio J), v. 82, n. 3 (Supl), p. S67-74, BUSSE, W.; BANKS-SCHLEGEL, S.; NOEL, P.; ORTEGA, H.; TAGGART, V.; ELIAS, J. Future Research Directions in Asthma. Am J Respir Crit Care Med, v. 70, p , CALDEIRA, T.; SANTOS, G.; PONTES, E.; DOURADO, R.; RODRIGUES, L. O dia-a-dia de uma Urgência Pediátrica. Acta Pediatr Port, v. 37, n., p. -4, CANCELIER, A. C. L; KUBO, T. K.; DAL PIZZOL, F. Automedicação em crianças com Rinofaringite Aguda. Arq Catarin Med, v. 35, n. 2, p , CARMO, E.H.; BARRETO, M.L.; SILVA JR, J.B. Mudanças nos padrões de morbimortalidade da população brasileira: os desafios para um novo século. Epidemiol Serv Saude, v. 2, n. 2, p , CARRET, M.L.V.; FASSA, A.G.; DOMINGUES, M.R. Prevalência e fatores associados ao uso inadequado do serviço de emergência: uma revisão sistemática da literatura. Cad Saúde Pública, v. 25, n., p. 7-28, CASAGRANDE, R.R.D.; PASTORINO, A.C.; SOUZA, R.G.L.; LEONE, C.; SOLÉI, D.; JACOB, C.M.A. Prevalência de asma e fatores de risco em escolares da cidade de São Paulo. Rev Saude Publica, v. 42, n. 3, p , CASTRO-RODRÍGUEZ, J.A.; HOLBERG, C.J.; WRIGHT, A.L.; MARTINEZ, F.D. A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing. Am J Respir Crit Care Med, v. 62, p , CECILIO, L.C.O. Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade a ser explorada. Cad Saúde Pública, v.3, n. 3, p , 997. CESAR, J.A.; VICTORA, C.G.; BARROS, F.C.; SANTOS, I.S.; FLORES, J.A. Impact of breast feeding on admission for pneumonia during postneonatal period in Brazil: nested casecontrol study. BMJ, v. 38, p , 999. CFM CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução n.45, de 0 de março de 995. Define os conceitos de urgência e emergência e equipe médica e equipamentos para os pronto-socorros. Diário Oficial da União. Seção, p CHATKIN, M.N.; MENEZES, A.M.B. Prevalência e fatores de risco para asma em escolares de uma coorte no Sul do Brasil. J Pediatr (Rio J), v. 8, n. 5, p. 4-6, 2005.

65 65 ; ; ALBERNAZ, E.; VICTORA, C.G.; BARROS, F.C. Fatores de risco para consultas em pronto-socorro por crianças asmáticas no Sul do Brasil. Rev Saude Publica, v. 34, n. 5, p. 49-8, ; ; MACEDO, S.E.C.; FISS, E. Asma e função pulmonar aos 6-7 anos de idade em uma coorte de nascimentos no Sul do Brasil. J Bras Pneumol, v. 34, n. 0, p , CHIESA, N.A.; WESTPHAL, M.F.; AKERMAN, M. Doenças Respiratórias Agudas: Um Estudo das Desigualdades em Saúde. Cad Saúde Pública, v. 24, n., p , CHONG NETO, H.J.; ROSÁRIO, N.A. Wheezing in infancy: epidemiology, investigation, and treatment. J Pediatr (Rio J), v. 86, n. 3, p. 7-8, 200. ; ; SOLÉ, D.; MALLOL, J. Prevalência de sibilância recorrente em lactentes. J Pediatr (Rio J), v. 83, n. 4, p , CULLINAN, P.; MACNEILL, S.J.; HARRIS, J.M.; MOFFAT, S.; WHITE, C.; MILLS, P.; TAYLOR, A.J.N. Early allergen exposure, skin prick responses, and atopic wheeze at age 5 in English children: a cohort study. Thorax, v. 59, p , DELA BIANCA, A.C.C.; WANDALSEN, G.F.; SOLÉ, D. Lactente sibilante: prevalência e fatores de risco. Rev Bras Alergia Imunopatol, v. 33, n. 2, p , 200. IV DIRETRIZ BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA. J Bras Pneumol, v. 32, supl. 7, p , DOWNING, A.; RUDGE, G. A study of childhood attendance at emergency departments in the West Midlands region. Emerg Med J, v; 23, n. 5, p. 39-3, DUARTE, D.M.G.; BOTELHO, C. Perfil clínico de crianças menores de cinco anos com infecção respiratória aguda. J Pediatr (Rio J), v. 76, n. 3, p , ENSINA, L. F.; FERNANDES, F. R.; DI GESU, G.; MALAMAN, M. F.; CHAVARRIA, M. L.; BERND, L. A. G. Reações de hipersensibilidade a medicamentos. Rev Bras Alerg Imunopatol, v. 32, n. 2, p. 42-7, FARCHI, S.; POLO, A.; FRANCO, F.; LALLO, D.D.; GUASTICCHI, G. Primary paediatric care models and nonurgent Emergency Department utilization: an area-based cohort study. BMC Fam Pract, v., n. 32, 200. Disponível em < Acesso em: 26 de março de 20. FERRARI, F.P.; ROSÁRIO FILHO, N.A.; RIBAS, L.F.O.; CALLEFE, L.G. Prevalência de asma em escolares de Curitiba - projeto ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood). J Pediatr (Rio J), v. 74, n. 4, p , 998. FINN, P.W.; BOUDREAU, J.O.; HE, H.; WANG, Y.; CHAPMAN, M.D.; VINCENT, C.; BURGE, H.A.; WEISS, S.; PERKINS, D.L.; GOLD, D.R. Children at risk for asthma: Home allergen levels, lymphocyte proliferation, and wheeze. J Allergy Clin Immunol, v. 05, n. 5, p , 2000.

66 66 FLOHR, C. The role of allergic sensitisation in childhood eczema: an epidemiologist s perspective. Allergol Immunopathol, v. 37, n. 2, p , FLORES, A.; IGLESIAS, V.; OYARZÚN, M. Exposición a humo de tabaco ambiental: efectos sobre la salud respiratoria infantil. Neumol Pediátr, p. 6-2, 20. Disponible en: < Acesso em: 5 de agosto de 20. FRANK, P.I.; MORRIS, J.A.; HAZELL, M.L.; LINEHAN, M.F.; FRANK, T.L. Long term prognosis in preschool children with wheeze: longitudinal postal questionnaire study BMJ, v. 336, n. 7658, p , Disponível em: Acesso em: 2 de julho de 20. FREDRIKSSON, P.; JAAKKOLA, N.; JAAKKOLA, J.J.K. Breastfeeding and childhood asthma: a six-year population-based cohort study. BMC Pediatr, v. 7, n. 39, Disponível em: < Acesso em: 2 de julho de 20. FRIEDMAN, B.C.; GOLDMAN, R.D. Influenza vaccination for children with asthma. Can Fam Physician, v. 56, p. 37-9, 200. GARCÍA, J.L.M.; ORGEIRA, J.M.F.; PEROMINGO, J.A.D. Demanda asistencial de urgencias pediátricas atendidas en un hospital comarcal. Aten Primaria, v. 40, n. 6, p , GARLET, E.R.; LIMA, M.A.D.S.; SANTOS, J.L.G.; MARQUES, G.Q. Organização do Trabalho de uma Equipe de Saúde no Atendimento ao Usuário em Situações de Urgência e Emergência. Texto Contexto - Enferm, v. 8, n. 2, p , GINA - GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma (GINA), National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI): Bethesda (MD); Disponível em: < Acesso em: 8 de fevereiro de GONÇALVES-SILVA, R.M.V.; VALENTE, J.G.; LEMOS-SANTOS, M.G.F.; SICHIERI, R. Tabagismo no domicílio e doença respiratória em crianças menores de cinco anos. Cad Saude Publica, v. 22, n. 3, p , GRISALES, V.; CASTRILLON, J.J.C.; PAREDES, E.; RAMIRES, J.A.; SANINT, J.; TORO, I.; ARENAS, O.A.V. Prevalencia de Enfermedades Respiratórias Agudas em Menores de 5 Años Hospitalizados em lãs Clínicas de una Entidad de Primer Nivel, Manizales Arch Med, v. 9, n., p , HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO. Setor de emergência. Disponível em: < Acesso em: 03 de agosto de 20. IBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Cidades@. Disponível em: < Acesso em: 03 de agosto de 20.

67 67 JAAKKOLA, J.J.K.; NAFSTAD, P.;MAGNUS, P. Environmental Tobacco Smoke, Parental Atopy, and Childhood Asthma. Environ Health Perspect, v. 09, n. 6, p , 200. JACKSON, D.J. The role of rhinovirus infections in the development of early childhood asthma Curr Opin Allergy Clin Immunol, v. 0, n. 2, p. 33-8, 200. JACOBS, P.C.; MATOS, E.P. Estudo Exploratório dos Atendimentos em Unidade de Emergência em Salvador Bahia. Rev Assoc Med Bras, v. 5, n. 6, p , KARMAUS, W.; DOBAI, A.L.; OGBUANU, I.; ARSHARD, S.H.; MATTHEWS, S.; EWART, S. Long-Term Effects of Breastfeeding, Maternal Smoking During Pregnancy, and Recurrent Lower Respiratory Tract Infections on Asthma in Children. J Asthma, v. 45, n. 8, p , KARVONEN, A.M.; HYVÄRINEN, A.; ROPONEN, M.; HOFFMANN, M.; KORPPI, M.; REMES, S.; VON MUTIUS, E.; NEVALAINEN, A.; PEKKANEN, J. Confirmed moisture damage at home, respiratory symptoms and atopy in early life: a birth-cohort study. Pediatrics, v. 42, n. 2, p. e329-38, KLINNERT, M.D.; NELSON, H.S.; PRICE, M.R.; ADINOFF, L.D.; LEUNG, D.Y.M.; MRAZEK, D.A. Onset and Persistence of Childhood Asthma: Predictors From Infancy. Pediatrics, v. 08, n 4, p. e69-76, 200. KOVACS, M.H.; FELICIANO, K.V.; SARINHO, S.W.; VERAS, A.A. Acessibilidade às ações básicas entre crianças atendidas em serviços de pronto-socorro. J Pediatr (Rio J), v. 8, n. 3, p. 25-8, KUSCHNIR, F. Asma na adolescência. Adolesc Saúde, v. 7, n. 3, p. 7-26, 200. KWONG, M.G.N.G.; DAS, C.; PROCTOR, A.R.; WHYTE, M.K.B.; PRIMHAK, R.A. Diagnostic and treatment behaviour in children with chronic respiratory symptoms: relationship with socioeconomic factors. Thorax, v. 57, p.70-4, LEITE, S. N.; CORDEIRO, B. C.; THIESEN, D.; BIANCHINI, J. P.. Utilização de Medicamentos e Outras Terapias antes de Consulta Pediátrica por Usuários de Unidade Pública de Saúde em Itajaí-SC, Brasil. Acta Farm Bonaerense, v. 25, n. 4, p , LEMANSKE, R.F.; JACKSON, D.J.; GANGNON, R.E.; EVANS, M.D.; LI, Z.; SHULT, P.A.; KIRK, C.J.; REISDORF, E.; ROBERG, K.A.; ANDERSON, E.L.; CARLSON- DAKES, C.T.; ADLER, K.J.; GILBERTSON-WHITE, S.; PAPPAS, T.E.; SILVA, D.F.; TISLER, C.J.; GERN, J.E. Rhinovirus illnesses during infancy predict subsequent childhood wheezing. J Allergy Clin Immunol, v. 6, n. 3, p. 57-7, LIMA, J.A.B.; FISCHER, G.B.; SARRIA, E.E.; MATTIELLO, R.; SOLÉ, D. Prevalência e fatores de risco para sibilância no primeiro ano de vida. J Bras Pneumol, v. 36, n. 5, p.525-3, 200. MACEDO, S.E.C.; MENEZES, A.M.B.; ALBERNAZ, E.; POST, P.; KNORST, M. Fatores de risco para internação por doença respiratória aguda em crianças até um ano de idade. Rev Saude Publica, v. 4, n. 3, p. 35-8, 2007.

68 68 MARTINEZ, F.D. Heterogeneity of the Association between Lower Respiratory Illness in Infancy and Subsequent Asthma. Proc Am Thorac Soc, v. 2, p. 57 6, The Origins of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Early Life Proc Am Thorac Soc, v. 6, p , ; WRIGHT, A.L.; TAUSSIG, L.M.; HOLBERG, C.J.; HALONEN, M.; MORGAN, W.J.; THE GROUP HEALTH MEDICAL ASSOCIATES. Asthma and Wheezing in the First Six Years of Life. N Engl J Med, v. 332, n. 3, p.33-8, 995. MEDEIROS, D.; SILVA, A.R.; RIZZO, J.A.; SARINHO, E.; MALLOL, J.; SOLÉ, D. Prevalência de sibilância e fatores de risco associados em crianças no primeiro ano de vida, residentes no Município de Recife, Pernambuco, Brasil. Cad Saude Publica, v. 27, n. 8, p. 55-9, 20. MENDES, J.P. Infecção na modulação da asma. Rev Port Pneumol, v. XIV, n. 5, p , MESLIER, N.; CHARBONNEAU, G.; RACINEUX, J.L. Wheezes. Eur Respir J, v. 8, p , 995. METSÃLÃ, J.; KILKKINEN, A.; KAILA, M.; TAPANAINEN, H.; KLAUKKA, T.; GISSLER, M.; VIRTANEN S.M. Perinatal Factors and the Risk of Asthma in Childhood A Population-based Register Study in Finland. Am J Epidemiol, v. 68, n. 2, p. 70 8, MICHEL, G.; SILVERMAN, M.; STRIPPOLI, M.P.F.; ZWAHLEN, M.; BROOKE, A.M.; GRIGG, J.; KUEHNI, C.E. Parental understanding of wheeze and its impact on asthma prevalence estimates. Eur Respir J, v. 28, n. 6, p , MISTRY, R.D.; HOFFMANN, R.G.; YAUCK, J.S.; BROUSSEAU, D.C. Association Between Parental and Childhood Emergency Department Utilization. Pediatrics, v. 5, n. 2, p. e47-5, MOHAMMED, F.; BOOTOOR, S.; PANDAY, A.; RAMDASS, A.; REEMAUL, J.; SHARMA, A.; IVEY, M.; PEREIRA, L.M.P. Predictors of Repeat Visits to the Emergency Room by Asthmatic Children in Primary Care Journal Of The National Medical Association, v. 98, n; 8, p , MORAES, L.S.L.; BARROS, M.D.; TAKANO, A.O.; ASSAMI, N.M.C. Fatores de risco, aspectos clínicos e laboratoriais da asma em crianças. J Pediatr (Rio J), v. 77, n. 6, p , 200. MORGAN, W.J.; STERN, D.A.; SHERRILL, D.L.; GUERRA, S.; HOLBERG, C.J.; GUILBERT, T.W.; TAUSSIG, L.M.; WRIGHT, A.L.; MARTINEZ, F.D. Outcome of asthma and wheezing in the first 6 years of life: follow-up through adolescence. Am J Respir Crit Care Med, v. 72, p , MUIÑO, A.; MENEZES, A.M.B.; REICHERT, F.F.; DUQUIA, R.P.; CHATKIN, M. Padrões de sibilância respiratória do nascimento até o início da adolescência: coorte de Pelotas (RS) Brasil, J Bras Pneumol, v. 34, n. 6, p , 2008.

69 69 NAKAJIMA, K.; DHARMAGE, S.C.; CARLIN, J.B.; WHARTON, C.L.; JENKINS, M.A.; GILES, G.G.; ABRAMSON, M.J.; WALTERS, H.; HOPPER, J.L. Is childhood immunisation associated with atopic disease from age 7 to 32 years? Thorax, v. 62, p , NIH - NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health Publication. Bethesda, n. 97, 997. NOAKES, P.S.; HALE, J.; THOMAS, R.; LANE, C.; DEVADASON, S.G.; PRESCOTT, S.L. Maternal smoking is associated with impaired neonatal toll-like-receptormediated immune responses. Eur Respir J, v. 28, p. 72 9, ODDY, W.H.; KLERK, N.H.; SLY, P.D.; HOLT, P.G. The effects of respiratory infections, atopy, and breastfeeding on childhood asthma Eur Respir J, v. 9, p , OLIVEIRA, M.L.F.; SCOCHI, M.J. Determinantes da Utilização dos Serviços de Urgência / Emergência Em Maringá. Revista Ciência, Cuidado e Saúde, v., n., p , OWNBY, D.R.; JOHNSON, C.C.; PETERSON, E.L. Exposure to Dogs and Cats in the First Year of Life and Risk of Allergic Sensitization at 6 to 7 Years of Age. JAMA, v. 288, n. 8, p , PÁEZ, Y.F.; MOTAS, I.M.; GONZÁLEZ, G.S.; PÉREZ, L.I.; PIÑERA, O.L.; HERNÁNDEZ, M.J.V. Colonización faríngea por bacterias potencialmente patógenas en niños sanos de una escuela primaria. Rev Cubana Med Trop, v. 6, n., p. 50-6, PASSANHA, A.; CERVATO-MANCUSO, A.M.; SILVA, M.E.M.P. Elementos protetores do leite materno na prevenção de doenças gastrintestinais e respiratórias. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum, v. 20, n. 2, p , 200. PASTERKAMP, H.; KRAMAN, S.S.; WODICKA, G.R. Respiratory Sounds Advances Beyond the Stethoscope. Am J Respir Crit Care Med, v. 56, p , 997 PATTENDEN, S.; ANTOVA, T.; NEUBERGER, M.; NIKIFOROV, B.; SARIO, M.; GRIZE, L.; HEINRICH, J.; HRUBA, F.; JANSSEN, N.; LUTTMANN-GIBSON, H.; PRIVALOVA, L.; RUDNAI, P.; SPLICHALOVA, A.; ZLOTKOWSKA, R.; FLETCHER, T. Parental smoking and children s respiratory health: independent effects of prenatal and postnatal exposure. Tob Control, v. 5, p , PILEGGI, C.; RAFFAELE, G.; ANGELILLO, I.F. Paediatric utilization of an emergency department in Italy Eur J Public Health, v. 6, n. 5, p , 2006 PITREZ, P.M.; STEIN, R.T.; STUERMER, L.; MACEDO, I.S.; SCHMITT, V.M.; JONES, M.H.; ARRUDAS, E. Bronquiolite aguda por rinovírus em lactentes jovens. J Pediatr (Rio J), v. 8, p , PIZZICHINI, M.M.M. Definir asma para estudos epidemiológicos: essa meta pode ser alcançada? Editorial. J Bras Pneumol, v. 3, n. 6, p. vi-viii, PORTUGAL. MINISTERIO DA SAUDE. Vigilância global, prevenção e controlo das doenças respiratórias crónicas: uma abordagem integradora. Ministerio da Saude:

70 70 Lisboa, Disponível em: < >. Acesso em: 5 de fevereiro de 20. PREFEITURA MUNICIPAL DE TUBARÃO. Secretaria de Saúde. Postos e Unidades de Saúde. Disponível em: < Acesso em: 03 de agosto de 20. PRIETSCH, S.O.M.; FISCHER, G.B.; CÉSAR, J.A.; LEMPEK, B.S.; BARBOSA JR., L.V.; ZOGBI, L.; CARDOSO, O.C.; SANTOS, A.M. Acute lower respiratory illness in under-five children in Rio Grande, Rio Grande do Sul State, Brazil: prevalence and risk factors. Cad Saude Publica, v. 24, n. 6, p , PRIETSCH, S.O.M.; FISCHER, J.B.; CÉSAR, J.A.; LEMPEK, B.S.; BARBOSA JR., L.V.; ZOGBI, L.; CARDOSO, O.C.; SANTOS, A.M. Doença respiratória em menores de 5 anos no sul do Brasil: influência do ambiente doméstico. Rev Panam Salud Publica, v. 3, n. 5, p , RASO, S.M.; FERNÁNDEZ, J.B.; GONZÁLEZ, S.G.; FERNÁNDEZ, A.C.; ALBISTEGUI, M.J.B.; QUIRANTE, N.T. Demanda y asistencia en un servicio de urgencias hospitalario. An Pediatr (Barc), v. 6, n. 2, p. 56-6, ROCHA, J.I.P.; ROCHA, M.C.P.; ALMEIDA, S.C.; RAMOS, B.L.; MROZINSK, A.C.B. Relação entre a ocorrência de asma em crianças com: nível educacional dos cuidadores, renda domiciliar e condições de moradia. Rev Fac Ciênc Méd Sorocaba, v.3, n., p.7-2, 20 ROCHA, I.T.M.; MENEGOTTO, D.; HOFFMANN, C.F.; MENNA-BARRETO, S.S.; DALCIN, P.T.R.; STRALIOTTO, S.M.; KANG, S.H.; PASIN, L.R.; FISCHER, J.; NIETO, F. Incidência de infecção viral do trato respiratório em asma aguda atendida em sala de emergência. J Bras Pneumol, v. 3, n. 5, p , RODRÍGUEZ, J. P.; SÁNCHEZ, I. D.; RODRÍGUEZ, R. P..Urgencias Clínicas. Comportamiento Según Su Gravedad. Rev Cubana Med Gen Integr, v. 7, n. 4, p , 200. ROTTEM, M. Asthma prevalence and exacerbations in children: is there an association with childhood vaccination. Expert Rev Clin Immunol, v. 4, n. 6, p , ROZOV, T. Manejo da asma na criança e adolescente. Rev Pediatr Ceará, v. 3, n. 3, p.5-2, SALDANHA, S.T.; BOTELHO, C. Perfil de atendimento em crianças menores de cinco anos de idade com asma/sibilos em um hospital público Rev Bras Alerg Imunopatol, v. 33, n. 6, p , 200. SALGADO, R.M.P.; AGUERO, F.C.M. Perfil dos pacientes pediátricos atendidos na emergência de um hospital universitário. Pediatria (São Paulo), v. 32, n. 2, p. 90-7, 200. SAMPAIO, I.; CONSTANT, C.; FERNANDES, R.M.; BANDEIRA, T.; TRINDADE, J.C. Fenotipos de sibilância em idade pré-escolar. Factores de risco para persistência, orientações para o diagnóstico e utilidade clínica. Acta Pediatr Port, v. 4, n. 5, p , 200.

71 7 SANTOS, N.R. Sistema Único de Saúde 200: espaço para uma virada. O Mundo da Saúde, v.34, n, p. 8-9, 200. SCHNEIDER, A.P.; STEIN, R.T.; FRITSCHER, C.C. O papel do aleitamento materno, da dieta e do estado nutricional no desenvolvimento de asma e atopia. J Bras Pneumol, v. 33, n. 4, p , SIMONS, D. A.; MONLLEO, I. L.; SIMONS, S. A.; ARAÚJO JUNIOR, J. L.. Adequação da demanda de crianças e adolescentes atendidos na Unidade de Emergência de Maceió, Alagoas, Brasil. Rev Bras Saúde Matern Infant., v. 0, n., p , 200. SKORGE, TD; EAGAN, TLM; EIDE, GE; GULSVIK, A; BAKKE, PS. The Adult Incidence of Asthma and Respiratory Symptoms by Passive Smoking In Utero or in Childhood. Am J Respir Crit Care Med, v.72, p. 6 6, SOLÉ, D. Sibilância na infância. J Bras Pneumol, v. 34, n. 6, p , ; WANDALSEN, GF; CAMELO-NUNES, IC; NASPITZ, CK; ISAAC BRAZILIAM GROUP. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis and atopic eczema among Brasilian children and adolescents indentified by the Internation Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase 3. J Pediatr (Rio J), v. 82, n. 5, p. 34-6, SOUZA, R. R. O Sistema público de saúde brasileiro. Brasília: Ministério da Saúde, Disponível em: < Acesso em: 2 de dezembro de STAR, K. Detecting Unexpected Adverse Drug Reactions in Children. Pediatr Drugs, n. 3, v. 2, p. 7-3, 20. STEPHAN, M.A.S.; COSTA, J.S.D. Conhecimento sobre asma das mães de crianças acometidas pela patologia, em área coberta pelo Programa Saúde da Família. Rev Bras Epidemiol, v. 2, n. 4, p. 67-9, STERN, D.A.; MORGAN, W.J.; WRIGHT, A.L.; GUERRA, S.; MARTINEZ, F.D. Poor airway function in early infancy and lung function by age 22 years: a non-selective longitudinal cohort study. Lancet, v. 370, p , STOLL, B.J.; ADAMS-CHAPMAN, I. O Recém nascido de Alto Risco. In: KLIEGMAN, R.M.; BEHRMAN, R.E.; JENSON, H.B.; STANTON, B.F. Nelson. Tratado de Pediatria. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009, v. 2, cap. 97, p. 70. TALBOT,T.R.; HARTERT, T.V.; MITCHEL, E.; HALASA, N.B.; ARBOGAST, P.G.; POEHLING, K.A.; SCHAFFNER, W.; CRAIG, A.S.; GRIFFIN, M.R. Asthma as a Risk Factor for Invasive Pneumococcal Disease. N Engl J Med, v. 352, n. 20, p , TAUSSIG, L.M.; WRIGHT, A.L.; HOLBERG, C.J.; HALONEN, M.; MORGAN, W.J.; MARTINEZ, F.D. Tucson Children s Respiratory Study: 980 to present. J Allergy Clin Immunol, v., n. 4, p , 2003.

72 72 TELDESCHI, A.L.G.; SANT'ANNA, C.C.; AIRES, V.L.T. Prevalência de Sintomas Respiratórios e Condições Clínicas Associadas à Asma em Escolares de 6 a 4 Anos no Rio de Janeiro. Rev Assoc Med Bras, v. 48, n., p.54-9, TORRENT, M.; SUNYER, J.; GARCIA, R.; HARRIS, J.; ITURRIAGA, M.V.; PUIG, C.; VALL, O.; ANTO, J.M.; TAYLOR, A.J.N.; CULLINAN, P. Early-Life Allergen Exposure and Atopy, Asthma, and Wheeze up to 6 Years of Age. Am J Respir Crit Care Med, v. 76, p , TRAVASSOS, C; VIACAVA, F; FERNANDES, C; ALMEIDA, CM. Desigualdades geográficas e sociais na utilização de serviços de saúde no Brasil. Cien Saude Colet, v. 5, n., p , UIJEN, J.H.J.M; SCHELLEVIS, F.G.; BINDELS, P.J.E.; WILLEMSEN, S.P.; VAN DEN WOUDEN, J.C. Low hospital admission rates for respiratory diseases in children. BMC Fam Pract, v., n. 76, 200. Disponível em: < Acesso em 4 de agosto de 20. VAN DEN AKKER-VAN MARLE, M.E.; BRUIL, J.; DETMAR, S.B. Evaluation of cost of disease: Assessing the burden to society of asthma in children in the European Union. Allergy, v. 60, p. 40 9, VARALDA, D. B.; MOTTA, A. A..Reações adversas aos antiinflamatórios não esteroidais. Rev Bras Alerg Imunopatol, v. 32, n., p , VIORKLUMDS, C.M.; GAMBARO, F.M.; HURTADO, J.F.; ALVARADO, C.M. Consultas en Servicio de Urgencia Hospital Roberto del Río: Cuáles son lãs razones de esta preferencia por sobre el nivel primario de atención? Rev Ped Elec, v. 4, n. 2, Disponível em: < Acesso em: 2 de dezembro de WANNMACHER, L. Tratamento medicamentoso da asma em crianças. Organização Pan- Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. Brasil, v. 3, n. 9, Disponível em: < >. Acesso em: 3 de julho de 20. WHO - WORLD HEALTH ORGANIZATION. Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Anatomical Therapeutic Chemical. ATC/DDD Index 20. Disponível em: < Acesso em: 03 de agosto de Prevention of Allergy and Allergic Asthma. Geneva, 8-9 January, Disponível em: < >. Acesso em: 8 de outubro de The Role of the Pharmacist in Self-Care and Self-Medication. Hague: World Health Organization; 998. Disponível em: < Acesso em: 2 de agosto de The World Health Report. Changing History. Geneva, Disponível em: < Acesso em: 27 de março de 20.

73 73 YOUNG, S.; ARNOTT, J.; O'KEEFFE, P.T.; LE SOUEF, P.N.; LANDAU, L.I. The association between early life lung function and wheezing during the first 2 yrs of life. Eur Respir J, v. 5, p ZHENG, T.; YU, J.; OH, M.H.; ZHU, Z. The Atopic March: Progression from Atopic Dermatitis to Allergic Rhinitis and Asthma. Allergy Asthma Immunol Res. 20. Disponível em: < >. Acesso em: 2 de agosto de 20.

74 APÊNDICES 74

75 75 APÊNDICE A - Instrumento de coleta de dados Questionário n. Data / / hora : Nome da Criança: Data de nascimento: / / Sexo: ( ) fem ( ) masc Idade: (meses) Nome do responsável: Grau de parentesco: Endereço para contato: Telefone: PARTE Tipo de procura pelo serviço de emergência: ( ) Espontânea ( ) Encaminhamento ambulatorial ( ) Encaminhamento de outro setor de emergência ( ) Não sabe informar Qual o motivo da procura à emergência: ( ) doença respiratória ( ) doença gastrointestinal ( ) doença de pele ( ) doença infecto-contagiosa ( ) doença neurológica ( ) doença osteomuscular Outro: Se por problema respiratório, está sibilante? ( ) sim ( ) não Uso do serviço de saúde: Internação antes de 0 ano de idade ( ) sim ( ) não ( ) não sei Por problema respiratório ( ) sim ( ) não Por sibilância/asma ( ) sim ( ) não Local onde consulta habitualmente: ( ) Posto de saúde ( ) Emergência ( ) Consultório particular Outro: Número de consultas no serviço de emergência no último mês Por sibilância/asma Número de internação no último ano Por sibilância/asma Consultou há menos de sete dias em unidade básica ( ) sim ( ) não Por sibilância/asma Possui diagnóstico de doença respiratória ( ) sim ( ) não Qual Renda Familiar e escolaridade (segundo Critério de Classificação Econômica Brasil) Televisão em cores 0 ( ) 0 ( ) 2 ( ) 2 3 ( ) 3 4 ou + ( ) 4 Rádio 0 ( ) 0 ( ) 2 ( ) 2 3 ( ) 3 4 ou + ( ) 4 Banheiro 0 ( ) 0 ( ) 4 2 ( ) 5 3 ( ) 6 4 ou + ( ) 7 Automóvel 0 ( ) 0 ( ) 4 2 ( ) 7 3 ( ) 9 4 ou + ( ) 9 Empregada Mensalista 0 ( ) 0 ( ) 3 2 ( ) 4 3 ( ) 4 4 ou + ( ) 4 Máquina de Lavar 0 ( ) 0 ( ) 2 2 ( ) 2 3 ( ) 2 4 ou + ( ) 2 Videocassete e/ou DVD 0 ( ) 0 ( ) 2 2 ( ) 2 3 ( ) 2 4 ou + ( ) 2 Geladeira 0 ( ) 0 ( ) 4 2 ( ) 4 3 ( ) 4 4 ou + ( ) 4 Freezer (aparelho independente 0 ( ) 0 ( ) 2 2 ( ) 2 3 ( ) 2 4 ou + ( ) 2 ou parte de geladeira duplex) A A B B C 8-22 C2 4-7 D 8-3 E 0-7 Grau de Instrução do chefe da família: Grau de Instrução da mãe caso não seja o chefe da família: ( ). Analfabeto / Primário incompleto 0 ( ). Analfabeto / Primário incompleto ( ) 2. Primário incompleto / Ginasial incompleto ( ) 2. Primário incompleto / Ginasial incompleto ( ) 3. Ginasial completo/ Colegial incompleto 2 ( ) 3. Ginasial completo/ Colegial incompleto ( ) 4. Colegial completo/ Superior incompleto 4 ( ) 4. Colegial completo/ Superior incompleto ( ) 5. Superior completo 8 ( ) 5. Superior completo Situação vacinal ( ) gripe comum ( ) gripe A ( ) pneumo7, pneumo 0 ou pneumo 23 valente

76 76 Características da criança Período amamentação (meses) Peso ao nascer (gramas) Prematuridade ( ) Característica demográfica da mãe Idade da mãe (anos completos) Número de filhos Condições de habitação: Tipo de piso: ( ) Contrapiso ( ) Cerâmica ( ) Madeira ( ) Carpete Presença de ( ) Mofo ( ) Animais ( ) Cortina ( ) Tapete ( ) Bicho de pelúcia Número de peças Número de moradores Número de pessoas que dormem em um mesmo ambiente Número de fumantes no domicílio Tabagismo materno ( ) atual ( ) Na gestação PARTE 2 (aplicada apenas para aqueles que tenham procurado o serviço de emergência por doença respiratória e tenha história de sibilância atual) Sibilância recorrente/asma: No caso de chiado no peito: Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito ou falta de ar? ( ) sim ( ) não Se sim, ( ) raramente ( ) a 6 vezes na semana ( ) todos os dias ( ) durante todo o dia, todos os dias da semana Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar? ( ) sim ( ) não Se sim, ( ) raramente ( ) alguns dias no mês ( ) alguns dias na semana ( ) praticamente todos os dias da semana Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física? ( ) sim ( ) não Se sim, ( ) nunca ( ) nas crises ( ) sempre, todos os dias Há alívio dos sintomas após o uso de medicação broncodilatadora de curta duração (berotec, aerolin ) ( ) sim ( ) não Se sim, ( ) raramente ( ) eventualmente ( ) diária Tem antecedentes familiares de doenças alérgicas ou asma? ( ) sim ( ) não Tem ou teve sintomas de doenças alérgicas (especialmente rinite ou dermatite atópica)? ( ) sim ( ) não As crises de chiado Iniciaram com que idade (meses) ( )ocorrem raramente ( )afetam a atividade física e o sono ( )ocorrem freqüentemente Presença de entidades/doenças que pioram o quadro de sibilancia/asma ( ) Rinite alérgica ( ) Sinusite crônica ( ) Refluxo gastroesofagiano ( ) Alergia a proteína do leite de vaca ( ) ronco noturno e respiração bucal ( ) infecções virais ou bacterianas de repetição Comportamento Uso de medicação Recebeu informação sobre a doença ( ) sim ( ) não Recebeu prescrição de tratamento para a crise ( ) sim ( ) não Se sim, qual Recebeu prescrição de tratamento continuo ( ) sim ( ) não Se sim, qual

77 77 APÊNDICE B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Proponentes: Kellen Meneghel de Souza e Dayani Galato Título do Projeto: Fatores associados à procura do serviço de emergência por doença respiratória em criança com ênfase em sibilância e asma Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) As doenças respiratórias são as que afetam o trato e os órgãos do sistema respiratório e ainda hoje continuam sendo uma importante causa de doença em crianças, principalmente o chiado recorrente e a asma. É recomendado que os pacientes com asma persistente recebam medicação anti-inflamatória diária para o controle das crises, além da medicação bronco dilatadora no período de crise. A falta de controle das crises tem sido associada ao aumento do risco de hospitalizações e de morte. Dificuldades de acesso ao atendimento em unidade de saúde, como dificuldade de agendamento, maior tempo de espera para consultas e o local de atenção primária ficar menos tempo aberto por dia, também pode estar associado com uso inadequado e a sobrecarga no atendimento de emergências médicas e a não aderência ao tratamento preventivo. Objetivo da pesquisa: Avaliar os motivos de procura à emergência do Hospital Nossa Senhora da Conceição Tubarão/SC, e naqueles com chiado avaliar as condições que possam levar a persistência das crises. Benefícios: Além de nos ajudar neste trabalho de pesquisa, você estará contribuindo para o conhecimento do chiado recorrente e asma em nossa região e o uso das unidades de saúde pelas crianças com doenças respiratórias. O questionário será aplicado de forma individual; e os nomes dos entrevistados não serão mencionados em nenhum momento, sendo mantido assim, sigilo completo; ficarão assegurados quanto ao direito de se recusar a responder a qualquer pergunta sem dar maiores explicações ou justificativas ao pesquisador; não serão submetidos a nenhum procedimento invasivo, doloroso ou que exponha a qualquer tipo de risco biológico; e fica assegurado o direito a retirar-se da pesquisa em qualquer momento e por qualquer motivo, sendo que para isso comunicar sua decisão a um dos coordenadores do projeto acima citados. Contato com os pesquisadores: Kellen Meneghel de Souza (48) ; Dayani Galato (48)