PROTOCOLOS CLÍNICOS GERENCIADOS. AUTORES: Dr. Marco Aurélio Dainezi Dr. Marco Antônio Benedetti Filho

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2 PROTOCOLOS CLÍNICOS GERENCIADOS AUTORES: Dr. Marco Aurélio Dainezi Dr. Marco Antônio Benedetti Filho

3 ALGUNS CONCEITOS Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas: 1 - Estabelecem um conjunto de critérios que permite determinar o diagnóstico de doenças e o tratamento correspondente, com os medicamentos disponíveis e as respectivas doses. Constituem documentos científicos que vinculam e orientam a assistência médico-farmacêutica, sistematizando o padrão de manejo clínico para determinado problema de saúde no âmbito do SUS. A definição normativa é encontrada nos artigos 19-N e 19-O da Lei n , de 28 de abril de Têm o objetivo de estabelecer claramente os critérios de diagnóstico de cada doença, o algoritmo de tratamento das doenças com as respectivas doses adequadas e os mecanismos para o monitoramento clínico em relação à efetividade do tratamento e a supervisão de possíveis efeitos adversos. Observando ética e tecnicamente a prescrição médica, os PCDT, também, objetivam criar mecanismos para a garantia da prescrição segura e eficaz.

4 Protocolos Gerenciados 1- Os Protocolos Gerenciados são diretrizes assistenciais com a participação dos diversos setores envolvidos no atendimento ao paciente que monitoram continuamente indicadores de qualidade para garantir uma prática clínica com qualidade e segurança ao paciente. 2 - Os protocolos gerenciados buscam, por meio da criação de diretrizes assistenciais e da monitorização contínua de indicadores de qualidade, garantir a implementação na prática clínica da melhor evidência científica disponível.

5 PROGRAMA QUALISS RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 275, DE 1º DE NOVEMBRO DE 2011 Instrumento para avaliar o desempenho dos prestadores de serviços de saúde suplementar; Resolução normativa dispondo sobre a implantação do mecanismo, denominado Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (Qualiss); Permitir a avaliação de qualidade, segundo os padrões internacionais; Inicialmente, a medida estará focada nos hospitais, mas o objetivo é estendê-la a outros prestadores de serviços no setor; Os indicadores de qualidade vão proporcionar aos estabelecimentos de saúde parâmetros claros de gestão, além de fornecer ao Poder Público e aos consumidores em geral elementos de apoio à tomada de decisão, com foco na qualidade do atendimento. 26 indicadores compreendidos nos domínios: Eficência, Efetividade, Acesso, Equidade, Centralidade no paciente, Segurança do paciente E EFT 01 IMPLANTAÇÃO DE DIRETRIZES E PROTOCOLOS CLÍNICOS Meta: Implantação em um período de 3 anos, de protocolos clínicos para as 5 condições: IAM, AVE isquêmico, ICC, Pneumonia comunitária e Sepse.

6 A melhoria da qualidade da assistência; O protocolo clínico deve ser suficientemente flexível para que tanto os profissionais como os pacientes possam exercer um julgamento objetivo sobre as opções recomendadas; Deve servir de base para uma decisão por parte dos profissionais e dos pacientes, e um instrumento de aprendizagem profissional; Deve primar pela ética e pela preservação da relação profissional-paciente. Deve ser definido pelas patologias de maior criticidade e prevalência Atender à ANS PRINCÍPIOS

7 Para os profissionais de saúde: BENEFÍCIOS ESPERADOS Melhoria da qualidade da decisão clínica, através da indicação de recomendações claras, diminuindo a variação da prática clínica e substanciando as opções técnicas; Informação sobre que intervenções são eficazes e em que contextos, em oposição àquelas que a evidência científica desaconselha, por serem inúteis ou danosas; Base de referência para programas de qualidade em saúde; Identificação de áreas que necessitam de investigação clínica apropriada. Instrumento de educação permanente que possibilita uma melhor prática clínica.

8 Para os Pacientes Disponibilizar informação de boa qualidade aos pacientes; Padronização dos cuidados, com redução da variabilidade da prática profissional; Melhoria dos resultados e da qualidade do atendimento, promovendo práticas mais eficazes e seguras. Para a Instituição Hospitalar Racionalização dos processos de trabalho em saúde; Otimização dos recursos humanos, materiais e financeiros; Melhoria da eficiência e efetividade clinica nos serviços de saúde.

9 1) Planejamento: FASES DE IMPLANTAÇÃO NO SJHM Estabelecer os objetivos do protocolo. Definir os contextos da sua aplicação. Garantir os recursos necessários para a sua construção, distribuição, implementação e revisão periódica. Formar equipe multidisciplinar, com a participação dos diversos setores envolvidos no processo de trabalho, definindo a responsabilidade de cada um. Estabelecer um coordenador. Estabelecer claramente os critérios metodológicos. Descrever os critérios de inclusão e exclusão e a sequência de atuação; multiprofissional, bem como os instrumentos de anotação e mensuração da aplicação do protocolo. Estabelecer data da implantação da aplicação do protocolo.

10 2) Desenvolvimento (aplicação) Capacitar os profissionais envolvidos; Estabelecer forma de comunicação entre os envolvidos, mediante paciente dentro dos critérios de inclusão ( para Comissão de Gerenciamento de Protocolo); Monitorar a adesão ; O protocolo deve sofrer um processo de revisão regular e programado, cuja periodicidade dependente do avanço dos conhecimentos na área respectiva.

11 3) Acompanhamento Reunião semanal para acompanhamento Revisão de todos os casos Discussão com equipe multidisciplinar Análise das não conformidades com registro em relatório de 3 Gerações (passado meta, presente ocorrência e futuro ação corretiva) Divulgação dos resultados

12 PROTOCOLOS Estabelecidos de acordo com a gravidade IAM AVE SEPSE Para atender ANS ICC Pneumonia da comunidade Estabelecido de acordo com frequência Dor abdominal TEV

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14 ANÁLISE DOS RESULTADOS

15 AVE implantado em 09/02/2009 Critérios de inclusão:todos os casos de AVE agudo com início de sintomas < 24h Critérios de exclusão: Casos crônicos e início de sintomas > 24 horas. Critérios de admissão e alta hospitalar: ADMISSÃO É obrigatória a admissão hospitalar de todo cliente com AVE agudo Critérios de admissão e alta da UTI Fatores de risco HISTÓRIA (itens mínimos) ALTA A Admite-se alta hospitalar entre o 3º (terceiro) e 7º (sétimo) dia para clientes estáveis e sem intercorrências que justifique sua hospitalização Sinais e sintomas do ictus Confirmação do horário de sintomas EXAME FÍSICO (itens mínimos) Idade > 40 anos Cliente deambulava antes do evento Ausência de história de crise epilética Glicemia capilar > 60 e < 400 Sintomas neurológicos iniciaram < 24 horas Fraqueza motora restrita a 1 lado (braço/mão)

16 AVE Indicadores acompanhados Tempo porta tomografia Tempo avaliação neurologista Tempo entrega exames laboratório Tempo início infusão trombolítico (janela) Meta < 30 min < 60 min < 60 min < 4h30min Obs.: Trombolítico: Alteplase 50mg Actilyse 50mg Dosagem: 0,9 mg/kg Custo ampola 50mg: R$ 1.529,02 Valor Brasíndice ampola 50mg: R$ 2.495,74

17 Planilha de atendimento de Paciente AVE

18 GERENCIAMENTO DE PROTOCOLOS - AVE Acompanhamento Protocolo AVE (nº) Casos Tempo Médio Sintomas 05:20 03:11 03:52 casos tratados com rtpa T.C.T. dentro do protocolo (até 30 minutos) T.E.L. dentro do protocolo (até 60 minutos) T.A.N. dentro do protocolo (até 60 minutos T.rtPA (Tempo médio para o início do rtpa) 08:33 01:37 02:46 Sexo: Feminino Masculino Abaixo de 30 anos Faixa etária: De 30 a 50 anos De 50 a 70 anos Acima de Alta Desfecho: Obito Não informado Caso fora da janela de aplicação Motivo da não aplicação rtpa Média tempo de internação NIH fora do parâmetro do protocolo AVCH Outros critérios de exclusão Familia ou paciente não autorizou Outros motivos Não informado Com rtpa - 5,3 8,6 Sem rtpa - 4,9 5,07

19 GERENCIAMENTO DE PROTOCOLOS - AVE Acompanhamento Protocolo AVE (%) rtpa 27% 12% 6% T.C.T. dentro do protocolo (até 30 minutos) 29% 36% 25% T.E.L. dentro do protocolo (até 60 minutos) 34% 46% 35% T.A.N. dentro do protocolo (até 60 minutos 29% 24% 17% Sexo: Feminino 54% 52% 73% Masculino 46% 48% 27% Abaixo de 30 anos 0% 0% 0% De 30 a 50 anos 5% 14% 15% De 50 a 70 anos 41% 34% 27% Acima de 70 54% 52% 58% Faixa etária: Desfecho: Alta - 92% 90% Obito - 8% 10% Não informado - 0% 0% Caso fora da janela de aplicação 34% 26% 29% Motivo da não aplicação rtpa NIH fora do parâmetro do protocolo 10% 8% 8% AVCH 5% 12% 4% Outros critérios de exclusão 12% 10% 13% Familia ou paciente não autorizou 0% 0% 0% Outros motivos 2% 24% 27% Não informado 37% 8% 13%

20 IAM Implantado em 17/12/09. U.E. conta com plantão presencial de cardiologia das 07:00 as 23:00 Serviço de Hemodinâmica implantado a partir de out/11. Critérios de inclusão Dor precordial de forte intensidade, em carater de opressão ou queimação com duração superior a 30 min, frequentemente acompanhada de fenômenos neurovegetativos. Eletrocardiograma exibindo corrente de lesão em pelo menos 2 derivações contíguas ou bloqueio de ramo esquerdo novo. Elevação de enzimas cardíaca compatíveis.

21 Critérios de exclusão Clientes com dor precordial, sem supra desnivelamento do segmento S- T do ECG; Dissecção aórtica; Pericardite aguda; Trombo-embolismo pulmonar. Critérios de admissão e alta hospitalar ADMISSÃO ALTA É obrigatória a admissão hospitalar de todo cliente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio Admite-se alta hospitalar entre o 3º(terceiro) e 7º (sétimo) dia desde que não apresentem: 1 - angina recorrente 2 - insuficiência cardíaca descompensada 3 - arritmia ventricular grave não controlada

22 IAM Critérios de admissão e alta da UTI: ADMISSÃO ALTA Todos os casos de IAM são acompanhados na UTI Alta para o acompanhamento no 3º dia, quando sem intercorrências. História e Exame Físico : HISTÓRIA (itens mínimos) Dor precordial com as caracteristícas acima descritas Eletrocardiograma com as caracteristícas acima descritas Elevação enzimática (CKMB 2 vezes o valor normal) EXAME FÍSICO (itens mínimos) Dados vitais (pressão arterial, pulso, freqüência respiratória) *Estado das mucosas (corado?) Ausculta cardíaca - presença de sopros, atrito, B 3 ou B 4 *Ausculta pulmonar - presença de sinais de ICC Elevação enzimática (CKMB 2 vezes o valor normal) Presença de hepatomegalia Palpação dos pulsos periféricos Presença de edemas

23 IAM Indicadores acompanhados Tempo porta ECG Tempo porta cardiologista Tempo entrega exames laboratório Tempo porta balão Meta < 10 min < 60 min < 60 min < 90min

24 Planilha de atendimento de paciente IAM

25 Acompanhamento Protocolo IAM (nº) Casos TPECG médio 00:07 00:09 00:14 Meta atingida (10 min) em TPECG TPB médio 01:08 01:56 01:50 Meta atingida em TPB TEL médio 00:27 00:57 01:01 T.E.L. dentro do protocolo (até 60 minutos) Média Tempo de internação - 4* 6,29* Sexo: Feminino Masculino Abaixo de 30 anos De 30 a 50 anos De 50 a 70 anos Acima de Faixa etária: Desfecho: GERENCIAMENTO DE PROTOCOLOS - IAM Alta Obito Não informado TPB Não informado Não realizado CAT Realizado CAT Realizado CAT tempo > 1:

26 GERENCIAMENTO DE PROTOCOLOS - IAM Acompanhamento Protocolo IAM (%) Meta atingida (10 min) em TPECG 75,0% 57% 59% Meta atingida em TPB 25,0% 30% 32% T.E.L. dentro do protocolo (até 60 minutos) 25,0% 37% 79% Sexo: Feminino - 13% 47% Masculino - 87% 53% Abaixo de 30 anos - 3% 0% Faixa etária: De 30 a 50 anos - 17% 21% De 50 a 70 anos - 37% 35% Acima de 70-10% 44% Desfecho: Alta % Obito - - 9% Não informado - - 0%

27 DIAGNÓSTICO DA SEPSE GRAVE SEPSE Implantado em Setembro de Sepse grave deve ser suspeitada em todos os pacientes com quadro infeccioso. A equipe multidisciplinar deve estar atenta a presença dos critérios de resposta inflamatória sistêmica, que definem a presença de sepse. temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC; freqüência cardíaca > 90btm; freqüência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmhg leucócitos totais > /mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens. 2. Nos pacientes com critérios de SIRS, a presença de disfunção orgânica define o diagnóstico de sepse grave. As principais disfunções orgânicas são: Hipotensão Oligúra ( 0,5ml/Kg/h) Relação PaO2/FiO2 < 300 Contagem de plaquetas < /mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias. Acidose metabólica inexplicável: déficit de bases 5,0mEq/L e lactato > 1,5 vezes o valor normal. Rebaixamento do nível de consciência Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência)

28 SEPSE 3. Choque séptico é definido pela presença de hipotensão não responsiva á volume. 4. A ausência dos critérios de SIRS não exclui o diagnóstico de sepse grave. Alguns pacientes, principalmente idosos e imunosuprimidos, não apresentam esses sinais. Assim, na presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível, pense em sepse e inicie as medidas preconizadas nos pacotes. 5. Caso seja descartado o diagnóstico de Sepse, o uso do antibiótio deverá ser suspenso e o protocolo encerrado.

29 SEPSE Indicadores acompanhados Tempo entrega exames laboratório Tempo de internação Tempo início antibiótico Meta < 60 min Em análise < 60 min Obs.: Para cada hora de atraso no inicio antibiótico: aumento de 8% na taxa mortalidade

30 Planilha de atendimento de Paciente em Sepse

31 GERENCIAMENTO DE PROTOCOLOS - SEPSE Acompanhamento Protocolo SEPSE (nº) Casos TRATB médio 03:06 02:02 Meta atingida (60 min) em TRATB TEL médio 01:49 01:27 Meta atingida (60 min) em TEL Tempo de internação ATB até 60 min 8 dias* 8 dias* ATB acima 60 min 11 dias* 9 dias* Sexo: Feminino Masculino Abaixo de 30 anos 4 4 Faixa etária: De 30 a 50 anos 15 8 De 50 a 70 anos Acima de Alta - 43 Desfecho: Obito - 15 Não informado - 3 Abdominal 12 8 Corrente Sanguínea 3 2 Outros 2 2 Foco Pulmonar Sem foco definido 2 8 Sítio cirúrgico 2 0 Urinário Não informado 28 1 Abdominal - 3 Corrente Sanguínea - 1 Outros - 2 Óbitos por foco Pulmonar - 4 Sem foco definido - 2 Urinário - 2 Não informado - 1

32 GERENCIAMENTO DE PROTOCOLOS - SEPSE Acompanhamento Protocolo SEPSE (%) Meta atingida (60 min) em TRATB 23% 26% Meta atingida (60 min) em TEL 16% 48% Sexo: Feminino 57% 43% Masculino 43% 39% Abaixo de 30 anos 5% 7% Faixa etária: De 30 a 50 anos 19% 13% De 50 a 70 anos 25% 30% Acima de 70 51% 51% Alta - 70% Desfecho: Obito - 25% Não informado - 5% Abdominal 15% 13% Corrente Sanguínea 4% 3% Outros 3% 3% Foco Pulmonar 18% 31% Sem foco definido 3% 13% Sítio cirúrgico 3% 0% Urinário 20% 34% Não informado 35% 2% Abdominal - 20% Corrente Sanguínea - 7% Óbitos por foco Outros - 13% Pulmonar - 27% Sem foco definido - 13% Urinário - 13% Não informado - 7%

33 CONCLUSÃO Continuar no acompanhamento dos protocolos com o envolvimento da equipe multidisciplinar; Melhorar a análise dos protocolos já existentes com objetivo de identificar o efetivo resultado quanto ao sucesso terapêutico, aumento da sobrevida e redução de custos assistenciais, aumentando também a credibilidade do hospital Preparar para acompanhar outros protocolos, como de dor abdominal, de prevenção de trombose venosa profunda, insuficiência cardíaca congestiva e pneumonia comunitária, sugeridos pela Agência Nacional de Saúde ANS. Temos criado e evoluído a cada ano na questão da qualidade assistencial, investindo em tecnologia e novas terapias. Tudo para manter a excelência comprovada através da Acreditação Hospitalar.

34 Obrigado