Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Patologia do ombro. Manuel Gutierres

Transcrição

1 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Patologia do ombro Manuel Gutierres

2 Patologia do ombro 1. Traumatológica Fracturas Lesões de partes moles (luxações/instabilidades) 2. Inflamatória/degenerativa tendinosa 3. Degenerativa/reumatológica óssea 4. Infecciosa 5. Tumoral

3 Anatomia Amplitude de movimentos ( ball-and-sockett) Importância das estruturas musculo-ligamentares na estabilização (activa/passiva) Glenóide < 1/3 cabeça umeral

4 Luxações gleno-umerais Anteriores As mais frequentes (> de 80%) Traumatismo directo ou rotação externa e abdução Sinal da cruzeta + Braço em abdução e rotação externa Cabeça umeral geralmente subcoracóideia ( mas também subclavicular, subglenóide ou intratóracica)

5 Luxações gleno-umerais Posteriores Queda para a frente com o braço flectido Sinal da cruzeta + Braço em adução e rotação interna Cabeça umeral geralmente subacromial Dificil diagnóstico (incidência axilar ou TAC)

6 Luxações gleno-umerais Inferiores (ou erecta) Raras Bloqueio a mais de 90º de abdução Superiores raras força de compressão axial directa no sentido superior associação com fracturas do acrómio e roturas da coifa

7 Diagnóstico Clínica Mecanismo, posição do membro, rotação limitada Lesões associadas: rotura da coifa rotura da artéria axilar (alta energia, emergência cirúrgica) lesão do nervo axilar (paralisia do deltóide ant.) lesão do plexo braquial (ambas geral. nas ant.) Rx Face, perfil e axilar Lesões associadas: Hill-Sachs, # do colo, # da glenóide TAC Útil quando: a incidência axilar não é possivel persiste instabilidade pós-redução (# glenóide, corpo livre)

8 Tratamento Redução (com ou sem anestesia) Manobra tracção + contratracção com lençol Com pressão sobre a cabeça e rotação interna Útil em qualquer tipo de luxação Manobra de Hipócrates Tracção lateral e pé na axila Só nas l. anteriores, quando sem assistente Manobra de Kocher Tracção seguida de adução e rotação interna Só nas l. anteriores; risco de fractura do úmero

9 Tratamento Imobilização Suspensão braquial com banda torácica (Gerdi) 3-4 semanas Fisioterapia Amplitude articular + reforço muscular Cirúrgia Luxações irredutiveis interposição partes moles Reduções instáveis # glenóide # úmero

10 Complicações Capsulite adesiva (ombro congelado) Limitação dolorosa da mobilidade Mais frequente nos idosos Fisioterapia prolongada (> 6 meses) Luxação recidivante Geralmente quando 1ª luxação ocorre antes dos 30 anos

11 Luxação recidivante (instabilidades) Clínica Sensação de instabilidade Episódios de luxação Exame objectivo Gavetas Teste da apreensão Sinal do sulco (instabilidade multidirecional)

12 Diagnóstico Imagiologia RMN (fase aguda) Lesões do labrum Lesão de Bankart (l. glenoumeral inferior) Roturas associadas ArtroRMN (fase crónica) Cápsula redundante e roturas da coifa Exame sob anestesia / artroscopia Estudo dinâmico

13 Tratamento Fisioterapia Reforço muscular e treino proprioceptivo Artroscopia Reparação das lesões de Bankart Encurtamento da cápsula por VAPR Tratamento das lesões do labrum Extração de corpos livres Cirurgia aberta Via deltopeitoral Geralmente transferências da coracóide ou capsulorrafias

14 Luxações acromioclaviculares Mecanismo Clínica Contusão lateral ou supero-inferior sobre o acrómio Dor, edema e instabilidade Radiologia (sinal da Tecla) Classicamente, distingue 3 tipos (actual/e tb post, sup e inf)

15 Tipos de luxações A-C Tipo I Distensão do lig. acromioclavicular Rx normal (diagnóstico clínico) Estável Tipo II Rotura do lig. acromioclavicular Artic. subluxada Instabilidade antero-posterior Tipo III Rotura do lig. coracoclavicular Artic. luxada superiormente Instab. ant/post e sup/inf

16 Tratamento Conservador Gelo + AINE Repouso suspensão braquial com tira de compressão sobre a clavícula Fisioterapia

17 Tratamento Cirurgico Só em determ. casos com grau III Avaliação funcional sobreponível com os não operados Reparação acromioclavicular Fixação com fios de K Reparação coracoclavicular Parafuso clavicula-coracóide Transferência do coracoacromial

18 Luxações esternoclaviculares Classificação Anteriores As mais frequentes Posteriores Graus de entorse (I, II e III) Tratamento Conservador Cirurgico Só em caso de complicações

19 Complicações Imediatas Tardias Pneumotórax Laceração da veia cava superior Rotura do esófago Pressão na subclávia Estética Artrose Compressão do plexo

20 Conflito subacromial Clínica Idade > 40 anos Pode afectar o lado dominante ou não Importância da actividade profissional Deterioração do score de Constant (dor, limitação dos movimentos e da força muscular)

21 Avaliação funcional Dor Caráter mecânico ou predomínio nocturno (inicial/e por bursite ou tendinite) Inicial/e alivia com o repouso Predominante na inserção deltóideia Resistência ao tratamento conservador Sintomas acompanhantes: Crepitação (bursite ou tendinite) Ressalto (por rotura da coifa)

22 Avaliação funcional Limitação da amplitude articular Arco doloroso Limitação das rotações frozen shoulder estadio final Diminuição da força muscular

23 Exame específico do conflito Sinal de impingment Antepulsão com rotação interna forçada desperta a dor Teste de impingment (Neer) Infiltração subaacromial de Lidocaína faz desaparecer os sintomas

24 Imagiologia dos conflitos Rx Alterações ósseas Osteófitos acromiais Esclerose do bordo inferior do acrómio Quistos ósseos no colo umeral Calcificações dos tec. moles (subacromiais e inserções tendinosas) Distância acromioumeral (N=7-14mm) < 5 mm => rotura da coifa (dim. espessura dos tecidos e ascenção da cabeça)

25 Imagiologia dos conflitos Ecografia RMN Estudo dinâmico Diagnóstico de tendinite ou t. degenerado Roturas completas e extensas Conflito de espaço acromioumeral Alterações de sinal tendinoso Roturas de pequenas dimensões

26 Classificação dos conflitos (Neer) Grau I Grau II < 25 anos, edema e hemorragia Bursite e tendinite Tratamento conservador (AINE, Fisio, infiltrações) 25/40 anos, fibrose e tendinite Microroturas da coifa Bursectomia e secção do coracoacromial (Artroscópicas)

27 Classificação dos conflitos (Neer) Grau III > 40 anos Lesões ósseas (osteófitos e artrose AC) Roturas (coifa e biceps) Acromioplastia» sutura da coifa

28 Tendinite do supra-espinhoso Dor nocturna Pontos dolorosos Geral/e subacromial e troquíter Arco doloroso Abdução limitada pela dor Teste da infiltração de Lidocaína Restitui mobilidade completa

29 Tendinite do supra-espinhoso RMN Espessamento do tendão Hipersinal em T2 Microroturas associadas

30 Tendinites bicipitais Dor à flexão/supinação Pontos dolorosos Goteira bicipital Manobras específicas Yergason Supinação contrariada a 90º de flexão palm up test Com o braço em supinação e extensão, a flexão contrariada provoca a dor

31 Tendinites bicipitais Eco/RMN Permitem visualizar um halo de edema/liquido a envolver o tendão

32 Roturas da coifa (etiopatogenia) Teoria vascular ou degenerativa Zona hipovascular junto ao troquíter (anel de Codman) Teorias mecânicas Formas do acrómio (Bigliani) os acromial Defeito de ossificação do acrómio

33 Exames específicos de rotura Jobe Rotação interna e abdução a 90º, o braço cai por fadiga Abdução contrariada em RI e RE Fraqueza e assimetria acentuadas

34 Imagiologia RX ascenção fixa da cabeça ECO Perda de continuidade do tendão Artrografia Só em roturas completas há extravasamento Capsulites adesivas Invasiva e dolorosa RMN Visualiza roturas pequenas e parciais Factor de prognóstico: infilt. gorda e retracção do tendão

35 Tratamento conservador Fisioterapia Recupera amplitudes passivas (pré-operatórias) Controle da dor Recentragem da cabeça (por musc. secund.: g. peitoral, g. dorsal) Reforço do deltóide

36 Tratamento cirurgico Sutura da coifa (com acromioplastia) Nos idosos com objectivos antálgicos, enquanto nos jovens para melhoria de função. Artroscópica Preserva a integridade trapéziodeltóideia Trata lesões intraarticulares Reabilitação mais rápida Cirurgia aberta Especial/e em roturas extensas e com retracção do tendão

37 Prognóstico Favorável Início > 65 anos Início súbito (se nos jovens) Lesão isolada supraespinhoso Desfavorável Início progressivo Acid. de trabalho Extensão ant/post da lesão > 4 infiltrações