BURSITE SUBACROMIAL. Drª. Andreia de Almeida Drª. Biliana Stefanova Drª. Marta Silva

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1 BURSITE SUBACROMIAL Drª. Andreia de Almeida Drª. Biliana Stefanova Drª. Marta Silva Anatomia e Biomecânica da Cintura Escapular Para melhor compreender o quadro clínico da patologia e a sua etiologia, apresentar-se-á uma breve abordagem em termos de anatomia do complexo do ombro. A anatomia da cintura escapular permite mobilidade do membro superior. Como resultado, a mão pode ser colocada quase em todo o lugar dentro de uma esfera de movimento, sendo limitada primariamente pelo comprimento do braço e o espaço tomado pelo corpo. A mecânica combinada das suas articulações e músculos permite e controla a mobilidade. B. Articulações sinoviais Articulação gleno-umeral (GU) Articulação triaxial, incongruente, com uma cápsula articular frouxa. É suportada pelos tendões da bainha rotadora e ligamentos gleno-umerais (superior, médio e inferior) e coraco-umeral. A cavidade glenóide (parte óssea côncava), localiza-se na margem supero-lateral da escápula. O lábio glenóide (fibrocartilaginoso), aprofunda a cavidade para dar maior congruência. A parte óssea convexa é a cabeça do úmero. Somente uma pequena porção da cabeça fica em contacto com a cavidade. Com os movimentos do úmero (movimentos fisiológicos), a cabeça convexa desliza na direcção oposta ao úmero. Movimentos fisiológicos do úmero: Flexão, Extensão, Abdução, Adução, Rotação interna, Rotação externa, Abdução horizontal e Adução horizontal. Se o úmero é estabilizado e se a escápula se mover, a cavidade glenóide côncava desliza na mesma direcção em que se move a escápula. Articulação acromio clavicular (AC) Articulação triaxial deslizante, plana, que pode ou não ter um disco. A fraca cápsula é reforçada pelos ligamentos acromioclaviculares superior e inferior e a estabilidade é dada primariamente pelo ligamento coracoclavicular. A parte óssea convexa é uma faceta na extremidade lateral da clavícula e a côncava é uma faceta no acrómio da escápula. Com os movimentos da escápula, a superfície do acrómio desliza na mesma direcção desta, uma vez que a superfície é côncava. 1

2 Articulação esternoclavicular (EC) Articulação em formato de sela, tiaxial, incongruente, com um disco. È suportada pelos ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior e pelos ligamentos interclavicular e costoclavicular. A extremidade interna da clavícula é convexa no sentido de superior para inferior e côncava de anterior para posterior enquanto que a porção supralateral do manúbrio e da primeira cartilagem costal é côncava de superior para inferior e convexa de anterior para posterior. Com os movimentos antero-superiores da clavícula, a superfície articular desliza na mesma direcção e com os movimentos e com os movimentos supera-inferiores a superfície desliza para o lado oposto. Os movimentos da clavícula ocorrem como resultado dos movimentos escapulares de elevação, depressão, protração e retração. A rotação da clavícula ocorre como um movimento acessório quando o úmero é elevado acima da horizontal e a escápula roda para cima; não pode ocorrer como um movimento voluntário isolado. C. Articulações Funcionais Escapulo-Torácica Os movimentos da escápula requerem deslizamento da mesma sobre o tórax. Normalmente existe flexibilidade considerável de tecido mole, o que permite que a escápula participe de todos os movimentos do membro superior. Temos como movimentos da escápula, a elevação, depressão, protração e retração, vistos com movimentos claviculares na articulação EC, movimentos de rotação para cima e para baixo, vistos com movimentos do úmero e também colocação alar do bordo medial e inclinação do ângulo inferior, vistos com movimentos na articulação AC simultaneamente com movimentos do úmero. Supra-umeral Inclui o arco coracoacromial, composto pelo acrómio e pelo ligamento coracoacromial, situando-se sobre a bolsa subacromial ou subdeltóideia. Esta bolsa fica sobre o tendão do supra-espinhoso e uma porção do próprio músculo. Estas estruturas permitem e participam da função normal do ombro. O comprometimento desse espaço, uma mecânica deficiente, ou lesão dos tecidos moles nessa região, leva a síndromes de compressão. D. Cápsula Articular e Membrana Sinovial A cápsula articular fibrosa do ombro, envolve toda a articulação glenoumeral. Esta cápsula é frouxa e laxa e para além da função mecânica de manutenção das superfícies articulares em contacto, constitui uma barreira à progressão de infecções para a articulação. A laxidão da cápsula articular permite uma amplitude de movimento considerável, que é característica desta articulação. 2

3 A cápsula articular possui duas aberturas. Uma delas, na união da mesma com o úmero, permitindo que a longa porção do bicípite se introduza na goteira bicipital deste osso, por meio de uma extensão da membrana sinovial que funciona como uma bainha para o tendão da porção do bicípete. A outra abertura localiza-se abaixo do tendão subescapular permitindo a saída da membrana sinovial que dá origem a uma bolsa extracapsular, a bolsa subcoracóide. A membrana sinovial envolve toda a superfície interior da cápsula articular fibrosa, bem como, as estruturas que penetram na cápsula. B. Bolsa subacromial As bolsas sinoviais são pequenas estruturas saculares, envolvidas por uma membrana sinovial semelhante à que recobre uma articulação verdadeira. A sua finalidade é facilitar o deslizamento dos músculos ou tendões sobre ossos ou superfícies ligamentosas. Sobre o tendão da coifa dos rotadores do ombro encontra-se a grande bolsa subacromial. A sua extensão externa pode designar-se por bolsa subdeltoideia, pois situa-se debaixo do músculo deltóide. A bolsa subacromial facilita o movimento entre a grande tuberosidade do úmero, onde se inserem o supra-espinhoso, o infra-espinhoso e o pequeno redondo e o acrómio, durante a abdução do braço, movimento este que provoca a sua compressão. B. Principais Músculos Alguns músculos que movem a cintura escapular têm origem na coluna vertebral ou nas costelas, e fixam-se na escápula. Agindo como um todo, o Deltóide abduz o braço, sendo auxiliado nessa função pelo Supraespinhoso. A acção combinada do Trapézio com o Grande Dentado permite a rotação da escápula na direcção posterior. No início da abdução é necessário evitar o deslizamento da cabeça do úmero na cavidade glenóide. Isso é conseguido pelas acções do Infraespinhoso e Pequeno Redondo, os quais têm fixação nas faces posteriores da escápula e do úmero e que são também rotadores externos do braço, e do Subescapular que se estende da face anterior da escápula à face anterior do úmero (que é um rotador interno do braço). Assim, da coifa dos rotadores do ombro fazem parte, o Supra-espinhoso, o Infra-espinhoso, o Pequeno Redondo e o Subescapular. Introdução à Patologia 3

4 A cintura escapular é grandemente solicitada em situações de trabalho, quer de uma forma dinâmica quer de uma forma estática. As mudanças de intensidade ou duração da actividade são muitas vezes suficientes para o aparecimento de sintomas bem como de fadiga por uso excessivo do sistema musculo-esquelético. Os ombros são bastante solicitados, quer em situações laborais como no próprio dia-a-dia e devido à complexidade desta articulação os problemas tornam-se complicados. As tarefas repetitivas podem influenciar as fibras dos ligamentos produzindo-se uma instabilidade articular aumentando o risco de lesão, sendo o período de recuperação prolongada, devido à fraca irrigação que possuem. Etiologia Na articulação do ombro, na área sujeita a repetidas pressões durante o movimento existe uma estrutura designada por bolsa subacromial que, tal como já foi referido, tem como principal função almofadar a região sujeita a atrito (tendão do rotador da coifa, mas essencialmente o tendão do Supraespinhoso) reduzindo a fricção entre as partes móveis. Por excesso de utilização o tendão pode tornar-se rígido, podendo caminhar para uma situação crónica ao afectar a bolsa subacromial adjacente provocando uma reacção inflamatória designada por Bursite Subacromial. Eventualmente, com a inflamação ocorre depósito de cálcio nesse tendão, e mais tarde interfere no movimento do ombro. Se a bursite persiste, os músculos poderão atrofiar ou degenerarem. Referiu-se anteriormente que o movimento de abdução do braço irá provocar compressão na bolsa, bem como, a exagerada flexão. A elevação dos braços é considerada agressiva, em especial se for realizada durante longos períodos de tempo e envolver um trabalho muscular estático. Ora, por exemplo, um operador fabril ou um empregado de grandes armazéns, que tenha de realizar repetidamente estes movimentos para empilhar caixas em prateleiras elevadas, estará sujeito ao aparecimento de uma bursite. Também no desportista, o ombro está sujeito a uma infinidade de lesões traumáticas, quer provocadas por microtraumatismos directos por contusão ou indirectos por quedas em apoio palmar, quer ainda pelos stress gestuais repetitivos nas modalidades onde a utilização dos membros superiores é fundamental para o desenrolar harmonioso do gesto desportivo. Podemos dar o exemplo do jogador de Volleibool. Deste modo, conclui-se que os efeitos no corpo humano dos movimentos realizados dependem da postura adoptada, da força exercida para a realização do gesto e o número de vezes que é executado. Quadro Clínico A inflamação da bolsa subacromial manifesta-se por um quadro agudo, caracterizado por dores intensas ao nível do ombro, podendo irradiar à região 4

5 cervical, ao braço e inclusive ao antebraço e dedos, acompanhando-se de uma incapacidade funcional marcada. O quadro poderá confundir-se facilmente com uma nevralgia cervico-braquial ou mesmo até com uma artrite séptica, pois poderá haver uma tumefacção, com calor local, ligeira febrícula e aumento da velocidade de sedimentação. O exame radiográfico mostra com freqüência áreas de calcificação. Tratamento (em termos de Fisioterapia) Fase aguda Para aliviar a dor e promover cicatrização, é necessário repouso da parte afectada pelo processo inflamatório, colocando a tipóia para evitar irritação contínua da bolsa. Contudo, uma imobilização completa pode levar à aderência de fibrilhas em desenvolvimento de tecido vizinho, enfraquecimento do tecido conectivo e alteração na cartilagem articular, pelo que, é importante serem realizados períodos intermitentes de movimento controlado para manter amplitudes e inibir a dor. Devem ser utilizadas técnicas leves (movimentos passivos) de mobilização articular na articulação gleno-umeral dentro do limite da dor e exercícios pendulares Precaução: Se o movimento causar aumento de dor ou uma resposta inflamatória, provavelmente a dosagem estará a ser excessiva ou o movimento não deveria ser executado. É necessário cuidado extremo com os movimentos nesta fase. A infiltração local de anestésicos e corticóides geralmente dão bons resultados clínicos. Fase subaguda Nesta fase a função deve ser recuperada sem se irritar a bolsa. É um período de transição durante o qual o movimento activo pode iniciar e progredir com cuidado. Se a actividade é mantida dentro de dosagem e freqüência seguras, os sintomas de dor e edema irão diminuir progressivamente a cada dia. A resposta do paciente é o melhor guia para saber com que velocidade e intensidade deve ser a progressão. Devido ao uso restrito da região lesada, ocorre certo enfraquecimento muscular, pelo que, inicialmente se devem aplicar movimentos isométricos dentro da tolerância do paciente, começando cautelosamente com resistência leve e ir progredindo para exercícios isotónicos com resistência conforme for tolerado. Precaução: Se os sinais de inflamação aumentarem, a intensidade do exercício e da actividade deve ser diminuída. Carga estática e dinâmica 5

6 Alguns mecanismos causadores de lesão musculo-esquelética são o aumento de cargas estáticas e dinâmicas. O músculo responde mal a carga estática porque este tipo de contracção limita o aporte sanguíneo para a respectiva área implicando alterações do desequilíbrio químico da mesma. Como conseqüência observamos sensação de dor e desconforto. A ausência de conforto tem como conseqüência: A curto prazo: - Distracção - Aumento dos erros - Diminuição da efectividade do trabalho - Aumento dos acidentes A longo prazo: - Doenças do sistema músculo-esquelético; - Espasmos musculares; - Inflamação dos tecidos moles. As cargas estáticas que resultam da manutenção do corpo ou de partes deste em posições estáticas durante grandes períodos de tempo são mais fatigantes que as cargas dinâmicas produzidas através do movimento. Por outro lado tarefas que requerem movimento freqüentes e repetitivos de certas partes do corpo durante longos períodos de tempo podem ser igualmente causa de sobrecarga muscular. Por isso, o melhor desenho do posto de trabalho é aquele que tem em conta a estrutura esquelética e muscular do corpo e a sua afinidade para o movimento e a necessidade para minimizar a carga estática. Os problemas músculo-esqueléticos estão na maioria das vezes associados a uma inadequada posição e uma inadequada ajustabilidade dos distintos elementos constituintes dos postos. Os estudos feitos mostram que as exigências músculo-esqueléticas do trabalho estão dependentes do conteúdo das tarefas realizadas. Estas tendem a diminuir quando o trabalho tem uma natureza menos repetitiva ou há possibilidade de pausas freqüentes. As pessoas com menor probabilidade de problemas músculo-esqueléticos são aqueles cuja tarefa é de natureza variada e não são obrigados a permanecerem todo o tempo na mesma posição. Uma das afecções musculares causadas pelo esforço repetitivo, ou seja, pela execução contínua de determinados movimentos que afectam ombros braços antebraços pulsos mãos dedos e regiões escapulares é designada pela expressão "Repetitive Strain Injury" ou "lesões por esforço repetitivo". Esta expressão é utilizada para danos dos músculos, tendões e nervos e outros tecidos moles como resultado não só de uso excessivo mais também de um mau uso. Os factores que podem induzir RSI são os seguintes: Factores Psicossociais e de Organização do Trabalho - tempo de trabalho excessivo; 6

7 - velocidade do trabalho excessiva; - movimentos muito repetidos e rápidos; - pausas inadequadas para descanso durante o trabalho; - grande controlo de supervisão; Adopção de Posturas Inadequadas no Local de Trabalho durante a Realização das Tarefas. Organização dos Vários Elementos Constituintes do Posto de Trabalho. Trabalho na Posição Ortostática A determinação da altura do plano de trabalho é de extrema importância na concepção de postos de trabalho. Se o plano de trabalho é muito alto, é necessário compensar com um aumento da flexão dos ombros, que poderá provocar campos dolorosos ao nível das omoplatas, pescoço e ombros, nomeadamente o agravamento de uma situação crónica evoluindo para uma bursite subacromial. Se a altura do plano de trabalho é, pelo contrário, insuficiente, a coluna terá de sofrer um encurvamento acentuado que provocará dor na musculatura para-vertebral. Assim sendo, a altura do plano de trabalho deve ser adaptada à altura do operador, quer este trabalhe em pé ou sentado. A altura mais satisfatória do plano de trabalho, no caso de um trabalho manual, é de 5 a 10 cm abaixo do cotovelo. A altura média do solo ao cotovelo é de 105 cm para os homens e de 98 cm para as mulheres. Podemos, assim, concluir que a altura média do plano de trabalho é de 95 cm a 1m para os indivíduos do sexo masculino, e de 88 a 93 cm para os indivíduos do sexo feminino. No entanto, para além destas considerações antropométricas, devemos ter em conta a natureza do trabalho: No caso de um trabalho de precisão (por exemplo, desenho), os cotovelos devem estar apoiados de modo a reduzir as cargas estáticas nos músculos para-vertebrais. A altura ideal do plano de trabalho é de 5 a 10 cm abaixo do nível do cotovelo. No caso de um trabalho que requira um grau médio de esforço, o plano de trabalho dever-se-à situar 10 a 15 cm abaixo do nível do cotovelo. No caso de um trabalho que requira grande esforço e que utilize o peso da parte superior do corpo, o plano de trabalho deve estar baixo: 15 a 40 cm abaixo do nível dos cotovelos. Isto poderá evitar a flexão excessiva do ombro de modo a prevenir eventuais casos de bursite. De um ponto de vista ergonómico, a melhor solução é a concepção de planos de trabalho ajustáveis à altura do indivíduo. Ainda assim, podemos conceber uma tabela resumo: Tipo de Trabalho Homem Mulher Trabalho de Precisão

8 Trabalho de Grau de Esforço Médio Trabalho de Grau de Esforço Elevado Trabalho na Posição de Sentado Outras actividades que podem ter repercussões a nível do ombro através do aumento de carga estática, é o trabalho na posição de sentado. Para um trabalho sentado, a altura óptima do plano de trabalho situa-se a alguns centímetros abaixo do nível dos cotovelos. Se o trabalho for de manipulação delicada e precisa, a altura do plano de trabalho deverá ser prevista tendo em conta a distância de visão óptima. O operador deverá poder trabalhar numa postura correcta sem fatigar os olhos. Trabalho com Computadores Existem certos princípios básicos, que devem ser considerados na concepção de qualquer posto de trabalho sentado, especialmente para aqueles que trabalham com ecrãs de visualização. Utiliza-se como critério os ângulos de conforto no limite dos quais as diversas partes do corpo podem desenvolver melhores condições com menor esforço e constrangimento possível. Em vários estudos realizados revelou-se relações estreitas entre adopção de posturas com diferentes amplitudes de ângulos ao nível do pescoço, antebraço-mão, e a incidência de desconforto físico músculo-esquelético. A flexão da cabeça não deve ultrapassar os 30º. Caso isto aconteça provoca demasiada tensão e dor muscular ao nível do pescoço que pode irradiar para o ombro. Estes sintomas aumentam proporcionalmente com o aumento da flexão. No que respeita a articulação do cotovelo o ângulo entre o braço e o antebraço deve ser superior a 70º, o punho deve estar na posição neutra de forma a não provocar pressão nos tendões da mão. Deve ser evitada a sustentação freqüente ou prolongada dos braço, de modo a não provocar na coluna uma grande carga estática de sustentação e para não dar origem a dores musculares ao nível dos ombros. A mão não deve ter desvios laterais (cubital ou radial) pois estes podem causar a médio prazo dor e inflamação dos músculos do antebraço e estruturas associadas. Trabalho de Escritório É bastante fácil escolher uma altura ideal do plano de trabalho quando se trata de um trabalho corrente, que não implica problemas de distância visual, de altura de máquina e não necessitando de esforço físico estático. A mesa 8

9 ideal para este tipo de trabalho é a secretária de escritório clássica utilizada para ler e escrever. Tendo isto em conta, as alturas ideais para mesas de escritório sem qualquer tipo de máquina são: Sexo Masculino Feminino Alturas do Plano de Trabalho 74 a 78 cm 70 a 74 cm Como resumo, podemos elaborar uma tabela com alturas de planos de trabalho sentados: Tipo de Trabalho Homem Mulher Trabalho de Precisão cm cm Trabalho de Escritório cm cm Trabalho com Computador 68 cm 65 cm Espaço Necessário para Movimentar Objectos Para uma boa concepção de comandos, de utensílios ou de diversos acessórios, é importante determinar os espaço necessário para os braços e mãos para retirar e colocar objectos. Agarrar objectos muito afastados obriga a movimentos excessivos do tronco, o que compromete a precisão do gesto e agrava os riscos de fadiga e de dor a nível do dorso e dos ombros. Movimentos excessivos de abducção acima de 90º podem, como já foi referido, originar um quadro clínico de bursite subacromial pela compressão mantida e repetitiva da bolsa subacromial. Uma preensão vertical implica um raio de acção dos braços com as mãos em posição de preensão. A altura do eixo da articulação do ombro e a sua distância à mão fechada são os elementos mais importantes neste caso. Tendo em conta o percentil representado pelos homens de pequena altura, temos as seguintes medidas: Medidas: Homem Mulher Altura do Ombro na Posição Ortostática 130 cm 120 cm Altura do Ombro na Posição de Sentado 54 cm 49 cm Comprimento do Braço (Mão Fechada) 65 cm 58 cm É possível tolerar um aumento dos limites de preensão dados, com a condição de que seja ocasional, a fim de não impor esforço excessivo ao tronco e aos ombros através do alongamento excessivo. 9

10 Altura de Alcance do Braço Para determinar o deslocamento e a deposição em estantes, em superfícies altas, a posição de pegas e comandos é necessário conhecer a altura máxima de alcance do braço. Esta pode-se obter através do coeficiente entre a altura do braço e a altura do operador: Altura Máxima de Alcance Útil = 1,24 x altura do operador Em baixo, temos uma tabela onde podemos encontrar um resumo entre os alcances máximos do braço e a altura útil que permite deslocar um objecto: Homens Grandes Médios Pequenos Mulheres Grandes Médias Pequenas Percentil Alcance Máximo do Braço Alcance Útil que permite agarrar Sendo assim, as estantes mais altas não devem passar uma altura de: a) para os Homens: 150 a 160 cm b) para as Mulheres: 140 a 150 cm A estas dimensões podemos, ainda, juntar 60 cm para a profundidade da estante. Alcance Horizontal do Braço sobre um Plano de Trabalho Os equipamentos e o material devem ser localizados sobre o plano de trabalho. A área de alcance óptimo sobre o plano de trabalho pode ser traçada girando os antebraços em torno dos cotovelos, com os braços caídos naturalmente. Estes deverão escrever um arco de 35 a 45 cm de raio. A zona central situada à frente do corpo e resultado da intersecção dos dois arcos, será a zona de alcance óptimo. A área de alcance máximo será obtida pela rotação dos braços estendidos em torno da articulação do ombro (arco com 55 a 65 cm de raio). Referências Bibliográficas: Grandjean, E. Ergonomics and Health in Modern Offices Taylor & Francis, London,

11 Corlett, Nigel et al. The Ergonomics of Working Postures Taylor & Francis, London, 1986 Galer, Ian Applied Ergonomics Handbook Butlerworths, Loughborough, 1986 Grandjean, Etienne Précis d Ergonomie Paris, 1985 Tichauer, E.R. The Biomechanical Basis of Ergonomics Wiley Interscience Publication, New York, 1978 Karwowski, Waldemar Ergonomics in Reabilitation Taylor & Francis, Philadelphia, 1989 Gendrier, Michel L Ergomotricité: Corps, Travail et Santé Pug, 1988 Mekjavic, Igor et al. Evironmental Ergonomics Taylor & Francis, Canadá, 1988 Buckle, Peter Musculoskeletal Disorders at Work Taylor & Francis, London, 1985 Colby, Lynn Allen at al. Exercícios Terapêuticos : Fundamentos e Técnicas Manole, 1992 Lassow, Jacob Francone Anatomia e Fisiologia Humana Guanabara, 1982 Polley e Hunder Physical Examination of the Joints Saunders, 1983 Massada, Leandro Lesões Típicas do Desportista Caminho, Lisboa, 1987 Fonte: 11