Diretrizes para a Prevenção de Infecções Relacionadas a Cateteres Intravasculares

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1 Diretrizes para a Prevenção de Infecções Relacionadas a Cateteres Intravasculares Elaborado por Naomi P. O'Grady, M.D. 1 Mary Alexander 2 E. Patchen Dellinger, M.D. 3 Julie L. Gerberding, M.D., M.P.H. 4 Stephen O. Heard, M.D. 5 Dennis G. Maki, M.D. 6 Henry Masur, M.D. 1 Rita D. McCormick, M.D. 7 Leonard A. Mermel, D.O. 8 Michele L. Pearson, M.D. 9 Issam I. Raad, M.D. 10 Adrienne Randolph, M.D., M.Sc. 11 Robert A. Weinstein, M.D National Institutes of Health, Bethesda, Maryland 2 Infusion Nurses Society, Cambridge, Massachusetts 3 University of Washington, Seattle, Washington 4 Office of the Director, CDC, Atlanta, Georgia 5 University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts 6 University of Wisconsin Medical School, Madison, Wisconsin 7 University of Wisconsin Hospital and Clinics, Madison, Wisconsin 8 Rhode Island Hospital and Brown University School of Medicine, Providence, Rhode Island 9 Division of Healthcare Quality Promotion, National Center for Infectious Diseases, CDC, Atlanta, Georgia 10 MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas The Children's Hospital, Boston, Massachusetts Cook County Hospital and Rush Medical College, Chicago, Illinois O material apresentado neste relatório foi elaborado para publicação pelo Centro Nacional para Doenças Infecciosas, James M. Hughes, M.D., Diretor; Divisão de Promoção de Qualidade no Atendimento a Saúde, Steven L. Solomon, M.D., Diretor em Exercício. Sumário Diretrizes foram desenvolvidas para profissionais que inserem cateteres e para as pessoas responsáveis pela vigilância e controle de infecções em hospitais, pacientes externos e contextos em que o tratamento de saúde seja administrado em casa. O presente relatório foi elaborado por um grupo de trabalho que inclui membros de organizações profissionais que representam as disciplinas de medicina de tratamento crítico, doenças infecciosas, controle de infecções no tratamento de saúde, cirurgia, anestesiologia, radiologia intervencional, medicina pulmonar, medicina pediátrica e enfermagem. O grupo de trabalho foi liderado pela Sociedade de Medicina de Tratamento Crítico (SCCM - Society of Critical Care Medicine), em colaboração com a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA - Infectious Disease Society of America), Sociedade de Epidemiologia da América (SHEA - Society for Healthcare Epidemiology of America), Sociedade de Infecções Cirúrgicas (SIS - Surgical Infection Society), Faculdade Americana de Médicos Torácicos (ACCP - American College of Chest Physicians), Sociedade Torácica Americana (ATS - American Thoracic Society), Sociedade Americana de Anestesiologistas para Tratamento Crítico (ASCCA - American Society of Critical Care Anesthesiologists), Associação de Profissionais para o Controle de Infecções e Epidemiologia (APIC - Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology), Sociedade de Enfermeiras de Infusão (INS - Infusion Nurses Society), Sociedade de Enfermagem de Oncologia (ONS - Oncology Nursing Society), Sociedade de Radiologia Cardiovascular e Intervencional (SCVIR - Society of Cardiovascular and Interventional Radiology), Academia Americana de Pediatras (AAP - American Academy of Pediatrics) e o Comitê Consultivo de Práticas e Controle de Infecções no Tratamento de Saúde (HICPAC - Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) dos Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC Centers for Disease Control and Prevention), objetivando substituir a Diretriz para Prevenção de Infecções Relacionadas a Dispositivos Intravasculares, publicada em Tais diretrizes tem por objetivo prover recomendações baseadas em evidências para a prevenção de infecções relacionadas a cateteres. As principais áreas de ênfase incluem 1) educar e treinar profissionais da área de

2 saúde que inserem e mantêm cateteres; 2) fazer uso das m áximas precauções de barreiras estéreis durante a inserção de cateteres venosos centrais; 3) utilizar uma preparação de clorexidina 2% para anti -sepsia da pele; 4) evitar a substituição rotineira de cateteres venosos centrais como estratégia para evitar infecção e 5) utilizar cateteres venosos centrais impregnados anti-sépticos/antibióticos em curto prazo, caso a taxa de infecção seja alta, apesar da adoção de outras estratégias (ou seja, educação e treinamento, máximas precauções de barreiras estéreis e clorexidina 2% para anti-sepsia da pele). Tais diretrizes também identificam indicadores de performance que podem ser empregados localmente pelas instituições ou organizações de saúde, visando monitorar seu sucesso na implementação destas recomendações baseadas em evidências. Introdução O presente relatório fornece aos profissionais da área de saúde informações históricas e recomendações específicas para a redução da incidência de infecções na corrente sanguínea relacionadas a cateteres intravasculares (CRBSI - intravascular catheter-related bloodstream infections ). Tais diretrizes substituem a Diretriz para Prevenção de Infecções Relacionadas a Dispositivos Intravasculares, publicada em 1996 (1). As Diretrizes para Prevenção de Infecções Relacionadas a Cateteres Intravasculares foram desenvolvidas para profissionais que inserem cateteres e para pessoas que sejam responsáveis pela vigilância e controle de infecções em hospitais, pacientes externos e cenários em que o tratamento de saúde seja administrado em casa. Tal relatório foi elaborado por um grupo de trabalho composto por profissionais que representam as disciplinas de medicina de tratamento crítico, doenças infecciosas, controle de infecções no tratamento de saúde, cirurgia, anestesiologia, radiologia intervencional, medicina pulmonar, pediatria e enfermagem. O grupo de trabalho foi liderado pela Sociedade de Medicina de Tratamento Crítico (SCCM - Society of Critical Care Medicine), em colaboração com a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA - Infectious Disease Society of America), Sociedade de Epidemiologia da América (SHEA - Society for Healthcare Epidemiology of America), Sociedade de Infecções Cirúrgicas (SIS - Surgical Infection Society), Faculdade Americana de Médicos Torácicos (ACCP - Am erican College of Chest Physicians ), Sociedade Torácica Americana (ATS - American Thoracic Society ), Sociedade Americana de Anestesiologistas para Tratamento Crítico (ASCCA - American Society of Critical Care Anesthesiologists), Associação de Profissionais para o Controle de Infecções e Epidemiologia (APIC - Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology), Sociedade de Enfermeiras de Infusão (INS - Infusion Nurses Society), Sociedade de Enfermagem de Oncologia (ONS - Oncology Nursing Society), Sociedade de Radiologia Cardiovascular e Intervencional (SCVIR - Society of Cardiovascular and Interventional Radiology), Academia Americana de Pediatras (AAP - American Academy of Pediatrics) e o Comitê Consultivo de Práticas e Controle de Infecções no Tratamento de Saúde (HICPAC - Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) dos Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC Centers for Disease Control and Prevention). As recomendações apresentadas neste relatório refletem o consenso do HICPAC e demais organizações profissionais. Infecções Relacionadas a Cateteres Intravasculares em Pacientes Adultos e Pediátricos: Visão Geral Histórico Os cateteres intravasculares são indispensáveis na prática da medicina moderna, especificamente em unidades de tratamento intensivo (UTIs). Embora tais cateteres forneçam acesso vascular necessário, sua utilização coloca os pacientes em risco de complicações infecciosas sistêmicas e locais, incluindo infecção do local, CRBSI, tromboflebite séptica, endocardite e demais infecções metastáticas (por exemplo, abscesso pulmonar, abscesso cerebral, osteomielite e endoftalmite). As instituições de saúde adquirem milhões de cateteres intravasculares todos os anos. A incidência de CRBSI varia consideravelmente de acordo com o tipo de cateter, freqüência de manipulação do mesmo e fatores relacionados aos pacientes (por exemplo, doença subjacente e gravidade da doença). Os cateteres venosos periféricos são os dispositivos mais freqüentemente utilizados para o acesso vascular. Embora a incidência de infecções locais ou na corrente sanguínea (BSIs) associadas a cateteres venosos periféricos geralmente é baixa, as complicações infecciosas graves causam morbidade anual considerável, devido à freqüência com que tais cateteres são utilizados. No entanto, a maioria das infecções graves relacionadas a cateteres acha-se associada a cateteres venosos centrais (CVCs), especialmente àqueles que são colocados em pacientes em UTIs. Considerando o contexto de UTI, a incidência de infecção é

3 freqüentemente maior do que em um contexto menos grave de ambulatório ou de pacientes internados. Na UTI, o acesso venoso central pode se mostrar necessário para períodos prolongados; os pacientes podem ser colonizados por organismos hospitalares e o cateter pode ser manipulado diversas vezes por dia para a administração de fluidos, medicamentos e produtos sanguíneos. Além disso, alguns cateteres podem ser inseridos em situações de urgência, durante as quais a atenção ideal à técnica asséptica pode não ser possível. Certos cateteres (por exemplo, cateteres arteriais pulmonares e cateteres arteriais periféricos) podem ser acessados múltiplas vezes por dia para medições hemodinâmicas ou para se obter amostras para análises laboratoriais, elevando o potencial de contaminação e subseqüente infecção clínica. A magnitude do potencial dos CVCs causarem morbidez e mortalidade resultante de complicações infecciosas foi estimada em diversos estudos (2). Nos Estados Unidos, 15 milhões de dias de CVC (ou seja, o número total de dias de exposição a CVCs por todos os pacientes na população selecionada durante o período de tempo selecionado) ocorrem em UTIs a cada ano (2). Caso a taxa média de BSIs associados a CVCs seja de 5.3 por dias/cateter na UTI (3), aproximadamente BSIs associadas a CVCs ocorrem em UTIs a cada ano nos Estados Unidos. A mortalidade atribuível a tais BSIs variou de nenhum aumento na mortalidade em estudos que controlaram a gravidade de doenças (4--6) a um aumento de 35% na mortalidade em estudos prospectivos, os quais não utilizaram tal controle ( 7,8). Dessa forma, a mortalidade resultante permanece incerta. O custo atribuível por infecção é estimado em $ $ (5,9), sendo que o custo anual para tratar os pacientes c om BSIs associadas a CVCs varia de $296 milhões a $2,3 bilhões ( 10). Estima-se que um total de casos de BSIs associadas a CVCs ocorra anualmente, caso todos os hospitais sejam avaliados em vez de exclusivamente as UTIs (11). Nesse caso, estima-se que a mortalidade atribuível seja de 12% --25% para cada infecção, sendo que o custo marginal para o sistema de saúde é de $ por episódio (11). Dessa forma, por diversas análises, o custo da BSI associada a CVCs se mostra substancial, tanto em termos de morbidade quanto em termos de recursos financeiros gastos. Visando aprimorar o resultado para o paciente e reduzir custos de saúde, devem ser implementadas estratégias que visem reduzir a incidência de tais infecções. Esse esforço deverá ser multidisciplinar, envolvendo profissionais da área de saúde que inserem e mantêm cateteres intravasculares, gerentes da área de saúde, os quais alocam recursos e pacientes que sejam capazes de prover assistência no tratamento de seus cateteres. Embora tenham sido estudadas diversas estratégias individuais, demonstrando ser eficazes na redução de CRBSI, não foram realizados estudos que utilizassem estratégias múltiplas. Assim sendo, não se sabe se a implementação de estratégias múltiplas terá efeito aditivo na redução de CRBSI, porém a utilização de estratégias múltiplas simultaneamente é lógica. Terminologia e Estimativas de Risco A terminologia utilizada para identificar diferentes tipos de cateteres é confusa, pois muitos clínicos e pesquisadores utilizam aspectos diferentes do cateter para referência informal. Um cateter poderá ser designado pelo tipo de vaso que ocupa (por exemplo, venoso periférico, venoso central ou arterial); seu ciclo de vida (por exemplo, temporário ou de curto prazo versus permanente ou de l ongo prazo); seu local de inserção (por exemplo, subclávio, femoral, jugular interna, periférico e cateteres centrais de inserção periférica [PICC Peripherally Inserted Central Catheter]); sua via a partir da pele até o vaso (por exemplo, tunelizado versus não tunelizado); sua duração física (por exemplo, longa versus curta) ou alguma característica especial do cateter (por exemplo, presença ou ausência de um cuff, impregnação com heparina, antibiótico ou anti -séptico e o número de lúmens). Para definir com precisão um tipo específico de cateter, todos esses aspectos devem ser descritos (Quadro 1). A taxa de todas as infecções relacionadas a cateteres (incluindo infecções locais e infecções sistêmicas) é de difícil determinação. Embora a CRBSI seja um parâmetro ideal, pois representa a forma mais grave de infecção relacionada a cateteres, a taxa de tal infecção depende de como a CRBSI é definida. Os profissionais da área de saúde devem reconhecer a diferença entre as definições de vigilância e definições clínicas. As definições de vigilância para BSI associada a cateteres incluem todas as BSIs que ocorrem em pacientes internados com CVCs, quando outros locais de infecção tiverem sido excluídos (Apêndice A). Ou seja, a definição de vigilância superestima a verdadeira incidência de CRBSI, pois nem todas as BSIs originam-se de um cateter. Algumas bacteremias são BSIs secundárias de fontes não documentadas (por exemplo, locais cirúrgicos pós-operação, infecções intra-abdominais e pneumonia associada a hospital ou infecções do trato urinário). Dessa forma, as definições de vigilância são realmente

4 definições para BSIs associadas a cateteres. Uma definição mais rigorosa poderia incluir somente aquelas BSIs para as quais outras fontes foram excluídas mediante exame cuidadoso do registro do paciente e onde uma cultura da ponta do cateter tenha demonstrado colônias substanciais de um organismo idêntico àqueles encontrados na corrente sanguínea. Tal definição clínica concentrar-se-ia em BSIs relacionadas a cateteres. As sim, visando comparar precisamente uma taxa de infecção de unidades de saúde com dados publicados, também deveriam ser utilizadas definições comparáveis. O CDC e a Comissão Unida sobre Credenciamento de Organizações de Saúde (JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) recomendou que a taxa de BSIs associadas a cateteres seja expressa na forma de um número de BSIs associadas a cateteres por dias/cvc (12,13). Tal parâmetro se mostra mais útil do que a taxa expressa na forma de número de infecções associadas a cateteres por 100 cateteres (ou percentagem de cateteres estudados), pois se refere a BSIs ao longo do tempo e, dessa forma, ajusta o risco ao número de dias em que o cateter é utilizado. Epidemiologia e Microbiologia Desde 1970, o Sistema Nacional de Vigilância de Infecções Nosocomiais do CDC (NNIS - National Nosocomial Infection Surveillance System) vem coletando dados sobre a incidência e etiologias de infecções hospitalares, incluindo BSIs associadas a CVCs em um grupo de aproximadamente 300 hospitais norte -americanos. A maioria das BSIs hospitalares é associada à utilização de um CVC, sendo que as taxas BSI se mostram substancialmente maiores entre pacientes com CVCs do que entre aqueles sem CVCs. As taxas de BSI associada a CVCs variam consideravelmente de acordo com o tamanho do hospital, serviço/unidade hospitalar e tipo de CVC. Durante , os hospitais do NNIS reportaram taxas UTI de BSI associada a CVCs que variam de 2.9 (em UTI cardiotorácica) a 11.3 (em enfermarias de neonatal para lactentes que pesem menos de <1.000 g) BSIs por dias de CVC (Quadro 2) ( 14). O risco relativo da BSI associada a cateter também foi avaliado em uma meta-análise de 223 estudos prospectivos de pacientes adultos (11). O risco relativo de infecção foi melhor determinado quando analisou - se as taxas de infecção tanto por BSIs por 100 cateteres e BSIs por dias de cateter. Tais taxas, assim como também os dados derivados do NNIS, podem ser utilizadas como referências por hospitais individuais visando estimar como suas taxas comparam-se a outras instituições. As taxas são influenciadas por parâmetros relacionados a pacientes, tais como a gravidade e tipo da doença (por exemplo, queimaduras de terceiro grau versus cirurgia pós -cardíaca), e por parâmetros relacionados a cateteres, tais como a condição sob a qual o cateter foi inserido (por exemplo, eletivo versus urgente) e o tipo de cateter (por exemplo, tunelizado versus não tunelizado ou subclávio versus jugular). Os tipos de organismos que mais comumente causam BSIs hospitalares alteram-se ao longo do tempo. Durante , estafilococos coagulase-negativos, seguidos por Estafilococo aureus, constituíram as causas mais freqüentemente relatadas de BSIs, respondendo por 27% e 16% das BSIs, respectivamente (Quadro 3) (15). Dados agrupados de 1992 até 1999 indicam que os estafilococos coagulase-negativos, seguidos por enterococos, representam agora as causas mais freqüentemente isoladas de BSIs hospitalares (12). Os estafilococos coagulase-negativos representam 37% (12) sendo que o S. aureus representa 12,6% das BSIs hospitalares reportadas (12). O padrão de suscetibilidade dos isolados de S. aureus também é notável. Em 1999, pela primeira vez desde que o NNIS reportou as suscetibilidades, > 50% de todos os isolados S. aureus das UTIs eram resistentes à oxacilina (12). Em 1999, os enterococos respondiam por 13,5% das BSIs, um aumento de 8% relatado ao NNIS durante A percentagem de isolados enterococcal em UTIs resistentes ao vancomicina também vem aumentando, escalando de 0,5% em 1989 a 25,9% em 1999 (12). A Candida spp. causou 8% das BSIs hospitalares relatadas ao NNIS durante (15,16), e durante ( 12,17,18 ). A resistência da Candida spp. a agentes antifúngicos comumente utilizados vem aumentando. Embora o NNIS não tenha reportado a percentagem de BSIs usadas por espécies de nonalbicans ou dados de suscetibilidade de fluconazol, outros dados clínicos e epidemiológicos documentam que a resistê ncia ao fluconazol vem sendo uma consideração crescentemente relevante quando se projeta regimes terapêuticos empíricos para CRBSIs causadas por levedura. Os dados da Vigilância e Controle de Patógenos de Importância Epidemiológica (SCOPE - Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiologic Importance) documentaram que 10% dos isolados de corrente sanguínea C. albicans de pacientes hospitalizados eram resistentes ao fluconazol (17). Alem disso, 48% das BSIs de Candida foram causadas por espécies nonalbicans, incluindo C. glabrata e C. krusei, que são mais prováveis do que C. albicans por demonstrar resistência ao fluconazol e itraconazol (18,19).

5 Os bacilos gram-negativos representaram 19% das BSIs associadas a cateteres durante (15), em comparação com 14% das BSIs associadas a cateteres durante (12). Uma percentagem crescente de isolados relacionados a UTIs é causada por Enterobacteriaceae que produzem lactamases- ß de espectro prolongado (ESBLs), particularmente Klebsiella pneumoniae (20). Tais organismos se mostram não somente resistentes a cefalosporinas de espectro prolongado, mas também a agentes antimicrobianos de amplo espectro freqüentemente utilizados. Patogênese A migração de organismos cutâneos no local de inserção para o trato do cateter cutâneo com a colonização pela ponta do cateter constitui a rota mais comum de infecção por cateteres inseridos perifericamente em curto prazo (21,22). A contaminação do hub do cateter contribui substancialmente para a colonização intraluminal por cateteres de longo prazo (23--25). Ocasionalmente, os cateteres podem se tornar hematogenalmente semeados a partir de um outro foco de infecção. Raramente, a contaminação do infusato leva a CRBSI (26). Importantes determinantes patogênicas de infecção relacionada a cateteres são 1) o material do qual o dispositivo é feito e 2) os fatores de virulência intrínseca do organismo infectante. Estudos in vitro demonstram que cateteres feitos de cloreto de polivinil ou polietileno apresentam menor provável resistência à aderência de microorganismos do que os cateteres feitos de Teflon, elastômero de silicone ou poliuretano ( 27,28). Dessa forma, a maioria dos cateteres vendidos nos Estados Unidos não é mais feita de cloreto de polivinil ou polietileno. Alguns materiais de cateteres também apresentam irregularidades na superfície, as quais ampliam a aderência microbiana de certas espécies (por exemplo, estafilococos coagulase-negativos, Acinetobacter calcoaceticus e Pseudomonas aeruginosa) (29--31); os cateteres feitos desses materiais se mostram especialmente vulneráveis à colonização microbiana e subseqüente infecção. Além disso, certos materiais de cateteres são mais trombogênicos do que outros, uma característica que também poderá predispor à colonização por cateteres e infecção relacionada a cateteres (31,32). Tal associação levou a enfatizar a prevenção de trombo relacionado a cateteres como um mecanismo adicional para reduzir CRBSI. As propriedades de aderência de um dado microorganismo também são importantes na patogênese da infecção relacionada a cateter. Por exemplo, o S. aureus pode aderir-se a proteínas hospedeiras (por exemplo, fibronectina) comumente presentes nos cateteres (33,34). De igual forma, os estafilococos de coagulase-negativos aderem a superfícies de polímeros mais facilmente do que outros patógenos (por exemplo, Escherichia coli ou S. aureus). Além disso, certas cepas de estafilococos coagulase-negativos produzem um polissacarídeo extracelular freqüentemente chamado de muco (35,36). Na presença de cateteres, esse muco potencializa a patogenicidade dos estafilococos coagulase-negativos, permitindo que os mesmos resistam a mecanismos de defesa do hospedeiro (por exemplo, agindo como uma barreira que engolfa e mata por leucócitos polimorfonucleares), ou tornando-os menos suscetíveis a agentes antimicrobianos (por exemplo, formando uma matriz que se junta aos antimicrobianos antes de seu contato com a parede celular do organismo) (37). Certas Candidas spp., na presença de fluidos que contenham glicose, podem produzir muco similar àquele de suas contrapartes bacterianas, explicando potencialmente a proporção maior de BSIs causadas por patógenos fúngicos entre pacientes que recebam fluidos de nutrição parenteral (38). Estratégias para Prevenção de Infecções Relacionadas a Cateteres em Pacientes Adultos e Pediátricos Garantia de Educação Contínua e Qualidade As medidas que visam minimizar o risco de infecção associada à terapia intravascular devem propiciar um equilíbrio entre a segurança do paciente e o custo-benefício. À medida que o conhecimento, tecnologia e o contexto da saúde se alteram, as medidas de prevenção e controle de infecções também devem se alterar. Programas bem organizados que possibilitam profissionais da área de saúde prover, monitorar e avaliar o tratamento, assim como também se tornarem mais conscientes, são essenciais ao sucesso de tal esforço. Os relatórios que cobrem as duas últimas décadas demonstraram de forma consistente que o risco de infecção se reduz após a padronização do tratamento asséptico (39--43), e que a inserção e manutenção de cateteres intravasculares realizada por uma equipe inexperiente pode aumentar o risco de colonização por cateter e CRBSI (43,44). "Equipes IV especializadas comprovaram a eficácia inequívoca na redução da

6 incidência de infecções relacionadas a cateteres e complicações e custos associados (45--47). Além disso, o risco de infecção aumenta com as reduções na equipe de enfermagem para baixo de um nível crítico (48). Local da Inserção do Cateter O local em que um cateter é colocado influencia em um risco subseqüente de infecções relacionadas a cateteres e flebite. A influência do local no risco de infecções por cateteres acha-se relacionada, em parte, ao risco de tromboflebite e a densidade da flora cutânea local. A flebite vem sendo, há muito tempo, reconhecida como um risco de infecção. Para adultos, os locais de inserção das extremidades inferiores acham -se associados a um risco maior de infecção do que nos locais em extremidades superiores (49--51). Ademais, as veias da mão apresentam um risco menor de flebite do que as veias no pulso ou no antebraço (52). A densidade da flora cutânea no local de inserção do cateter constitui um principal fator de risco para a CRBSI. As autoridades recomendam que os CVCs sejam colocados em um local subclávio em vez de um local jugular ou femoral, visando reduzir o risco de infecção. Nenhuma experiência randonizada comparou de forma satisfatória as taxas de infecção para cateteres dispostos em locais jugulares, subclávios e femorais. Os cateteres inseridos em uma veia jugular interna vêm sendo associados a um risco maior de infecção do que aqueles inseridos em uma veia subclávia ou femoral (22,53,54). Os cateteres femorais demonstraram ter taxas de colonização relativamente altas quando utilizados em adultos (55). Deve-se evitar cateteres femorais, sempre que possível, pois estão mais associados a um risco maior de trombose venosa profunda do que os cateteres subclávios ou jugulares internos (56--60), e devido a uma presunção de que tais cateteres provavelmente tornar-se-ão mais infectados. Contudo, estudos em pacientes pediátricos demonstraram que os cateteres femorais apresentam baixa incidência de complicações mecânicas, e podem apresentar uma taxa de infecção equivalente aos cateteres não femorais (61--63). Dessa forma, em pacientes adultos, prefere-se um local subclávio para fins de controle de infecção, embora outros fatores (por exemplo, o potencial de complicações mecânicas, risco de estenose da veia subclávia e habilidade da pessoa que opera o cateter) devem ser considerados ao decidir onde inserir o cateter. Em uma meta -análise de oito estudos, a utilização de ultra-som ao lado do leito para a inserção de CVCs reduziu substancialmente as complicações mecânicas comparadas à técnica padrão de inserção (risco relativo [RR] = 0.22; intervalo de confiança de 95% [CI] = ) (64). Devem igualmente nortear a seleção do local a consideração do nível de conforto, segurança e manutenção da assepsia, assim como também fatores específicos ao paciente (por exemplo, cateteres pré-existentes, deformidade anatômica e diátese hemorrágica), risco relativo de complicações mecânicas (por exemplo, sangramento e pneumotórax), a disponibilidade de ultra -som ao l ado do leito, alem do risco de infecção em si. Tipo de Material de Cateteres Cateteres de Teflon ou poliuretano foram associados a complicações infecciosas menores do que cateteres feitos de cloreto de polivinil ou polietileno (27,65,66). Agulhas de aço utilizadas como alternativa a cateteres para acesso venoso periférico apresentam a mesma taxa de complicações infecciosas que os cateteres de Teflon (67,68 ). No entanto, a utilização de agulhas de aço freqüentemente se vê complicada pela infiltração de fluidos intravenosos (IV) em tecidos subcutâneos, uma complicação potencialmente grave caso o fluido administrado seja um vesicante (68). Higiene das Mãos e Técnica Asséptica Para cateteres periféricos curtos, uma boa higiene das mãos antes da inserção do cateter ou sua manutenção, combinada à técnica asséptica apropriada durante a manipulação do cateter, fornece proteção contra infecções. A boa higiene das mãos pode ser obtida por meio da utilização de produto sem água com base em álcool (69) ou com um sabão antibacteriano e água com enxágüe adequado (70). A técnica asséptica apropriada não requer necessariamente luvas estéreis. Um novo par de luvas não estéreis descartáveis poderá ser utilizado em conjunto com uma técnica sem toque (no-touch) para a inserção de cateteres venosos periféricos. Contudo, as luvas são exigidas pela Administração de Saúde e Segurança Ocupacionais como precauções padrão para a prevenção de exposição de patógenos transmitidos pelo sangue.

7 Comparados aos cateteres venosos periféricos, os CVCs apresentam um risco substancialmente maior de infecções; dessa forma, o nível de precauções de barreiras necessário a evitar infecção durante a inserção de CVCs deve ser mais rigoroso. O emprego de máximas precauções de barreiras estéreis (por exemplo, gorro, máscara, roupão, luvas estéreis e grandes cortinas estéreis) durante a inserção dos CVCs reduz substancialmente a incidência de CRBSI comparada com as precauções padrão (por exemplo, luvas estéreis e pequenas cortinas) (22,71). Embora a eficácia de tais precauções para a inserção de PICCs e cateteres de linha média não foi estudada, o emprego de máximas precauções de barreiras é, também, provavelmente aplicável a PICCs. Anti-sepsia Cutânea Nos Estados Unidos, a povidona-iodo vem sendo um anti-séptico amplamente utilizado para a limpeza de locais de inserção de CVCs e cateteres arteriais (72). No entanto, em um estudo, a preparação de locais arteriais e venosos centrais com gliconato de clorexidina aquosa 2% fez baixar as taxas de BSI em comparação à preparação local com povidona-iodo 10% ou álcool 70% (73). Os produtos comercialmente disponíveis que contêm clorexidina não estavam disponíveis até recentemente; em julho de 2000, a FDA (U.S. Food and Drug Administration ) aprovou uma tintura 2% de preparação de clorexidina para anti -sepsia cutânea. Demais preparações de clorexidina podem não ser tão eficazes. A tintura do gliconato de clorexidina 0,5% já não é mais eficaz na prevenção de CRBSI ou colonização por CVC do que a povidonaiodo 10%, como demonstrado por um estudo prospectivo e randomizado de adultos (74). Por outro lado, em um estudo que envolveu recém-nascidos, clorexidina 0,5% reduziu a colonização IV periférica comparada à povidona-iodo (20/418 versus 38/408 cateteres; p = 0.01) ( 75). Tal estudo, que não inclui CVCs, apresentou um número insuficiente de participantes para avaliar as diferenças em taxas de BSI. Uma tintura 1% de preparação de clorexidina acha-se disponível no Canadá e Austrália, mas ainda não nos Estados Unidos. Não há experiências publicadas que tenham comparado uma preparação de clorexidina 1% à povidonaiodo. Regimes de Curativos no Local do Cateter Os cateteres transparentes semipermeáveis de poliuretano tornaram -se um meio popular de fazer o curativo em locais que tenham a inserção de cateteres. Os curativos transparentes fixam o dispositivo de forma confiável, permitindo uma inspeção visual contínua do local do cateter, assim como também permitem que os pacientes se banhem sem saturar o curativo, requerendo trocas menos freqüentes do que com gaze padrão e curativos de fita; a utilização de tais curativos economiza tempo ao pessoal. Na maior experiência controlada de regimes de curativos em cateteres periféricos, a morbidade infecciosa associada à utilização de cur ativos transparentes em aproximadamente cateteres periféricos foi examinada (65). Dados desse estudo sugerem que a taxa de colonização entre cateteres com curativos transparentes (5,7%) é comparável à taxa daqueles com gaze (4,6%), sendo que não há nenhuma diferença clinicamente substancial nos dois incidentes de colonização no local por cateter ou flebite. Além disso, tais dados sugerem que os curativos transparentes possam ser deixados seguramente em cateteres venosos periféricos devido à duração da inserção do cateter, sem aumentar, assim, o risco de tromboflebite. (65). Uma meta -análise avaliou os estudos que compararam o risco de BSIs relacionadas a cateteres para grupos que utilizam curativos transparentes versus grupos que utilizam curativos de gaze (76). O risco de CRBSIs não diferiu entre os grupos. A escolha do curativo pode constituir uma questão de preferência. Caso o sangue esteja escorrendo do local de inserção do cateter, pode-se preferir o curativo de gaze. Em um estudo de múltiplos centros, uma esponja impregnada de clorexidina (Biopatch ) foi colocada sobre o local arterial de curto prazo e CVCs, reduzindo o risco de CRBSI e colonização por cateter (77). Nenhum efeito sistêmico adverso resultou da utilização de tal dispositivo. Dispositivos para Fixação de Cateteres Dispositivos de fixação sem sutura podem se mostrar vantajosos em relação à sutura na prevenção de BSIs relacionadas a cateteres. Um estudo, o qual envolveu somente um número limitado de pacientes e contou com poucos equipamentos, comparou um dispositivo sem sutura à sutura para a fixação de PICCS; nesse estudo, a CRBSI foi reduzida no grupo de pacientes que recebeu o dispositivo sem sutura (78).

8 Filtros em Linha Os filtros em linha reduzem a incidência de flebite relacionada à infusão (79,80 ). Não há dados que corroborem a sua eficácia na prevenção de infecções associadas a cateteres intravasculares e sistemas de infusão. Proponentes dos filtros argumentam que os diversos benefícios potenciais para a utilização desses filtros incluem 1) redução do risco de infecção do infusato ou contaminação proximal (ou seja, introdução próxima ao filtro); 2) redução do risco de flebite em pacientes que requeiram altas doses de medicamento naqueles em que a flebite relacionada à infusão já tenha ocorrido; 3) remoção de matéria particulada que possa contaminar fluidos IV (81) e 4) filtragem de endotoxina produzida por organismos gram-negativos em infusato contaminado (82). Tais vantagens teóricas devem ser atenuadas pelo conhecimento de que a BSI relacionada ao infusato é rara e de que a infiltração de medicamentos ou infusatos na farmácia constitui uma forma mais prática e menos cara de remover a maioria dos particulados. Além disso, os filtros em linha podem ser bloqueados, especialmente p or certas soluções (por exemplo, dextran, lipídeos e manitol), aumentando assim o número de manipulações em linha e diminuindo a disponibilidade de drogas administradas ( 83). Dessa forma, para a redução do risco de CRBSI, não se pode fazer nenhuma recomendação forte a favor da utilização dos filtros em linha. Cuffs e Cateteres Impregnados de Antimicrobianos/Anti-sépticos Certos cateteres e cuffs que são cobertos ou impregnados de agentes antimicrobianos ou anti-sépticos podem diminuir o risco de CRBSI e elevar potencialmente os custos hospitalares associados ao tratamento de CRBSIs, apesar do custo de aquisição adicional de um cateter impregnado de antimicrobianos/antisépticos (84). A totalidade dos estudos que envolveram cateteres impregnados de antimicrobianos/antisépticos foi realizada utilizando-se cateteres de triplo lúmem, sem cuff, em pacientes adultos, cujos cateteres permaneceram no local <30 dias. Embora todos os estudos tenham sido realizados em adultos, tais cateteres foram aprovados pelo FDA para a utilização em pacientes que pesem >3 kg. Não se acha atualmente disponível para utilização nenhum cateter impregnado de anti-séptico ou antimicrobiano para peso <3 kg. Sulfadiazina de Prata/Clorexidina. Os cateteres revestidos de sulfadiazina de prata/clorexidina somente na superfície luminal externa foram estudados como um meio de reduzir a CRBSI. Duas meta-análises (2,85) demonstraram que tais cateteres reduziram o risco de CRBSI em comparação com cateteres padrão não revestidos. A duração média da i nserção do cateter em uma meta-análise variou de 5.1 a 11.2 dias (86). A meia-vida da atividade antimicrobiana contra S. epidermidis é de 3 dias in vitro para cateteres revestidos de sulfadiazina de prata/clorexidina; tal atividade microbiana diminui ao longo do tempo (87). O benefício para pacientes que recebem tais cateteres será percebido dentro dos 14 dias (86). Um cateter de segunda geração acha-se agora disponível com revestimento de clorexidina, tanto na superfície luminal interna quanto na externa. A superfície externa possui 3 vezes a quantia de clorexidina e liberação prolongada de anti-sépticos ligados à superfície do que os cateteres de primeira geração. O revestimento de clorexidina da superfície externa é combinado com a sulfadiazina de prata, sendo que a superfície interna é revestida somente de clorexidina. Estudos preliminares indicam que a atividade prolongada antiinfecciosa propicia maior eficácia na prevenção de infecções (88). Embora seja rara, reportou-se anafilaxia com a utilização de tais cateteres com sulfadiazina de prata/clorexidina no Japão (89). Não foi determinado se os pacientes foram colonizados ou infectados por organismos resistentes à sulfadiazina de prata/clorexidina (86). Os cateteres com sulfadiazina de prata/clorexidina são mais caros do que os cateteres padrão. No entanto, uma análise sugeriu que a utilização de cateteres de sulfadiazina de prata/clorexidina deveria produzir uma economia de custo de $68 a $391 por cateter (90) em contextos em que o risco de CRBSI seja al to, apesar da adoção de outras estratégias de prevenção (por exemplo, máximas precauções de barreiras e técnicas assépticas). A utilização de tais cateteres pode apresentar um custo maior em pacientes de UTI, pacientes de queimadura, pacientes neutropênicos e outras populações de pacientes em que a taxa de infecção exceda 3.3 por dias/cateter (86). Minociclina/Rifampina. Em uma experiência randomizada de múltiplos centros, os CVCs impregnados tanto na superfície interna quanto externa com minociclina/rifampina foram associados a taxas menores de CRBSI quando comparados aos cateteres impregnados de sulfadiazina de prata/clorexidina de primeira geração (91). O efeito benéfico iniciou -se após o 6º dia de cateterização. Nenhum dos cateteres foi avaliado além de 30 dias. Não foi reportado nenhum organismo resistente à rifampina/minociclina. No entanto, dados in vitro indicam que esses cateteres impregnados poderiam aumentar a incidência da resistência à minociclina e rifampina entre patógenos, especialmente estafilococos. A meia-vida da atividade

9 antimicrobiana contra o S. epidermidis é de 25 dias com cateteres revestidos de minociclina/rifampina, em comparação com 3 dias para os cateteres de primeira geração revestidos de sulfadiazina de prata/clorexidina in vitro (87). In vivo, a duração da atividade antimicrobiana do cateter com minociclina/rifampina é mais longa do que aquele com sulfadiazina de prata/clorexidina de primeira geração (91). Não foi publicado nenhum estudo comparativo que utilizasse cateteres de sulfadiazina de prata/clorexidina de segunda geração. É necessário avaliar os estudos para verificar se a melhor performance dos cateteres de minociclina/rifampina resulta dos agentes antimicrobianos utilizados ou do revestimento de ambas as superfícies, interna e externa. Quanto aos cateteres com sulfadiazina de prata/clorexidina, alguns clínicos recomendaram que os cateteres com minociclina/rifampina sejam considerados em populações de pacientes quando a taxa de CRBSI exceder 3.3 por dias/cateter ( 86). Outros sugerem que a redução de todas as taxas de CRBSI devem ser o objetivo (92). A decisão de utilizar cateteres impregnados de sulfadiazina de prata/clorexidina ou minociclina/rifampina deve ser respaldada na necessidade de ampliar a prevenção de CRBSI após procedimentos padrão terem sido implementados (por exemplo, educação do pessoal, utilização de máximas precauções de barreiras estéreis e utilização de anti - sepsia cutânea com clorexidina 2%) e, então, comparados com a preocupação quanto à em ergência dos patógenos resistentes, assim como também o custo de implementação de tal estratégia. Platina/Prata. Metais iônicos apresentam ampla atividade microbiana e vem sendo utilizados em cateteres e cuffs para a prevenção de CRBSI. Acha-se disponível na Europa uma combinação de cateter impregnado de prata/platina recentemente aprovada pelo FDA para utilização nos Estados Unidos. Embora tais cateteres estejam sendo comercializados por suas propriedades antimicrobianas, não há estudos publicados que corroborem o seu efeito antimicrobiano. Cuffs de Prata. A prata iônica vem sendo utilizada em cuffs de colágeno subcutâneo acoplados aos CVCs (93). A prata iônica fornece atividade antimicrobiana e o cuff fornece uma barreira mecânica à migração de microorganismos ao longo da superfície externa do cateter. Em estudos de cateteres que permaneceram inseridos por >20 dias, o cuff falhou ao reduzir a incidência de CRBSI (94,95). Dois outros estudos de cateteres de curto prazo não conseguiram demonstrar a eficácia devido ao número mínimo de CRBSIs observadas (93,96 ). Profilaxia Antibiótica Sistêmica Nenhum estudo demonstrou que drogas antifúngicas ou antibacterianas parenterais podem reduzir a incidência de CRBSI em adultos (97--99). No entanto, entre lactentes com peso baixo no nascimento, dois estudos avaliaram a profilaxia de vancomicina; ambos apresentaram uma redução de CRBSI, porém nenhuma redução na mortalidade (100,101). Devido ao fato de a utilização profilática do vancomicina constituir um fator independente de risco para a aquisição de enterococo resistente ao vancomicina (VRE Vancomycin-Resistant Enterococcus) (102), o risco de se adquirir VRE provavelmente excede o benefício da utilização de vancomicina profilática. Pomadas Antibióticas/Anti-sépticas A pomada de povidona-iodo aplicada ao local de inserção de cateteres de hemodiálise foi estudada como uma intervenção profilática visando reduzir a incidência de infecções relacionadas a cateteres. Um estudo randomizado de 129 cateteres de hemodiálise apresentou uma redução na incidência de infecções no local de saída, colonização pela ponta do cateter e BSIs com o uso rotineiro de pomada de povidona-iodo no local de inserção do cateter, em comparação a um local de inserção que não tenha recebido nenhuma aplicação de pomada (103 ). Diversos estudos avaliaram a eficácia da pomada de mupirocina aplicada aos locais de inserção de CVCs como forma de evitar a CRBSI ( ). Embora a mupirocina tenha reduzido o risco de CRBSI ( 106 ), a pomada de mupirocina também foi associada à resistência à mupirocina (107,108), podendo afetar de forma adversa a integridade dos cateteres de poliuretano (109,110). Portadores nasais de S. aureus apresentam um risco maior de aquisição de CRBSI do que os não portadores (103,111). A pomada de mupirocina foi utilizada intranasalmente para diminuir o transporte nasal de S. aureus e atenuar o risco de CRBSI. Contudo, a resistência à mupirocina desenvolve-se tanto em S. aureus quanto em estafilococos coagulase-negativos, logo depois que a utilização rotineira da mupirocina é instituída (107,108).

10 Outras pomadas antibióticas aplicadas ao local de inserção de cateteres também foram estudadas e apresentaram resultados conflitantes ( ). Além disso, as taxas de colonização por cateter de Candida spp. podem ser aumentadas pela utilização de pomadas antibióticas que não possuem nenhuma atividade fungicida (112,114). Para que se evite o comprometimento da integridade do cateter, qualquer pomada que seja aplicada ao local de inserção do cateter deve ser verificada com relação às recomendações do fabricante da pomada e do cateter, com relação à sua compatibilidade. Profilaxia de Bloqueio Antibiótico A fim de prevenir a CRBSI, tentou-se uma profilaxia de bloqueio antibiótico lavando -se e enchendo-se o lúmem do cateter com uma solução antibiótica, deixando que a mesma permanecesse no lúmem do cateter. Três estudos demonstraram a utilidade de tal profilaxia em pacientes neutropênicos com cateteres de longo prazo ( ). Em dois dos estudos, os pacientes receberam somente heparina (10 U/ml) ou heparina mais 25 microgramas/ml de vancomicina. O terceiro estudo comparou o vancomicina/ciprofloxacina/heparina (VCH) com vancomicina/heparina (VH) e, em seguida, somente com heparina. A taxa de CRBSI com organismos suscetíveis ao vancomicina foi significativamente menor (VCH p = 0.022; VH p = 0.028), sendo que o período de tempo do primeiro episódio de bacteremia com organismos suscetíveis ao vancomicina foi substancialmente maior (VCH p = 0.036; VH p = 0.011) em pacientes que receberam vancomicina/ciprofloxacina/heparina ou vancomicina/heparina em comparação com somente heparina ( ). Um estudo envolvendo um número limitado de crianças não revelou nenhuma diferença nas taxas de CRBSI entre crianças que receberam uma lavagem de heparina em comparação com aquelas que receberam heparina e vancomicina (118). Contudo, devido ao fato de a utilização de vancomicina constituir um fator independente de risco para aquisição de VRE (102), não se recomenda tal prática rotineiramente. Uma combinação de anticoagulante/antimicrobiano que inclua minociclina e ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) foi proposta como uma solução de bloqueio, pois possui um antibiofilme e atividade antimicrobiana contra organismos Candida, gram-positivo e gram-negativo (119 ), assim como também propriedades anticoagulantes. No entanto, nenhuma experiência controlada ou randomizada demonstrou sua eficácia. Anticoagulantes Soluções de lavagem com anticoagulantes são amplamente utilizadas para a prevenção de trombose por cateter. Devido ao fato de depósitos de trombos e fibrina nos cateteres poderem servir como um ninho para a colonização microbiana por cateteres intravasculares (120,121), o emprego de anticoagulantes pode desempenhar um papel na prevenção de CRBSI. Em uma meta-análise que avalia o benefício da profilaxia com heparina (3 U/ml em TPN, U a cada lavagem de 6 ou 12 horas, ou heparina U com baixo peso molecular subcutaneamente) em pacientes com CVCs de curto prazo, o risco de trombose venosa central relacionada a cateteres foi reduzido mediante a utilização de heparina profilática (122). Contudo, não foi observada nenhuma diferença substancial na taxa de CRBSI devido ao fato de a maioria das soluções de heparina conter preservativos com atividade antimicrobiana. Não está claro se qualquer redução na taxa de CRBSI é decorrente da formação reduzida de trombo, do preservativo, ou ambos. A maioria dos cateteres venosos centrais, umbilicais e arteriais pulmonares acha -se disponível com revestimento de heparina. A maioria é revestida de heparina com cloreto de benzalcônio, o qual fornece aos cateteres atividade antimicrobiana (123) e um efeito antitrombótico (124). O warfarina também foi avaliado como uma forma de redução de CRBSI por meio da redução da formação de trombos nos cateteres (125,126). Em pacientes com CVCs de longo prazo, o warfarina de baixa dose (ou seja, 1 mg/dia) reduziu a incidência de trombos por cateter. Nenhum dado demonstrou que o warfarina reduz a incidência de CRBSI. Cateteres Venosos Periféricos Substituição de Cateteres A substituição programada de cateteres intravasculares foi proposta como um método que visa a prevenção de flebite e infecções relacionadas a cateteres. Estudos de curtos cateteres venosos periféricos indicam que

11 a incidência de tromboflebite e colonização bacteriana por cateteres se eleva quando os cateteres são deixados no local por >72 horas (66,67,127). No entanto, as taxas de flebite não são substancialmente diferentes em cateteres periféricos deixados no local por 72 horas em comparação a 96 horas (128). Devido ao fato de a flebite e colonização por cateter terem sido associadas a um risco maior de infecções relacionadas a cateteres, os locais de cateteres periféricos curtos geralmente são alternados em intervalos de horas, a fim de reduzir tanto o risco de infecção quanto o desconforto do paciente associado à flebite. Cateteres de Linha Média Os cateteres de linha média foram associados a taxas menores de flebite do que os cateteres periféricos curtos e com taxas menores de infecção do que CVCs ( ). Em um estudo prospectivo de 140 cateteres de linha média, sua utilização foi associada a uma taxa de BSI de 0.8 por dias/cateter (131). Não foi associado à infecção nenhum fator específico de risco, incluindo a duração da cateterização. Os cateteres de linha média permaneceram no local 7 dias em média, porém, no máximo 49 dias. Embora as constatações de tal estudo sugerem que os cateteres de linha média possam ser trocados somente quando houver uma indicação específica, nenhum estudo prospectivo e randomizado avaliou o benefício da substituição rotineira como estratégia na prevenção de CRBSI associada a cateteres de linha média. CVCs, incluindo PICCs e Cateteres de Hemodiálise A substituição de cateteres em intervalos de tempo programados como forma de redução de CRBSI não baixou as taxas. Duas experiências avaliaram a estratégia de troca de cateter a cada 7 dias em comparação a uma estratégia de troca de cateteres conforme necessidade (132,133). Um de tais estudos envolveu 112 pacientes cirúrgicos em ITU que precisavam de CVCs, cateteres arteriais pulmonares ou cateteres arteriais periféricos (132), ao passo que o outro estudo envolveu somente cateteres de hemodiálise subclávios (133). Em ambos os estudos, não foi observada nenhuma diferença em CRBSI em pacientes que se submeteram à substituição programada do cateter a cada 7 dias, quando comparados aos pacientes cujos cateteres foram substituídos conforme necessidade.. As trocas programadas de fios-guia de CVCs constituem uma outra estratégia proposta para a prevenção de CRBSI. Os resultados de uma meta-análise de 12 experiências controladas e randomizadas que avaliaram a administração de CVC fracassaram ao provar qualquer redução de taxas de CRBSI através da substituição rotineira de CVCs por troca do fio-guia em comparação com a substituição do cateter conforme uma base de necessidade (134). Dessa forma, a substituição rotineira de CVCs não é necessária para cateteres que estejam funcionando e que não apresentam nenhuma evidência de complicações locais ou sistêmicas. A substituição do cateter por um fio-guia tornou-se uma técnica aceita para a substituição de um cateter que esteja com um mau funcionamento ou substituição de um cateter arterial pulmonar por um CVC quando não for mais necessário um monitoramento invasivo. A inserção de cateter sobre um fio-guia é associada a um nível menor de desconforto em uma taxa significativamente menor de complicações mecânicas do que aqueles inseridos percutaneamente em um novo local (135); além disso, tal técnica fornece um meio de preservar o acesso venoso limitado em alguns pacientes. A substituição de cateteres temporários por um fio -guia, na presença de bacteremia, não constitui uma estratégia aceitável de substituição, pois a fonte da infecção é geralmente a colonização do trato cutâneo do local de inserção até a veia (22,135). Contudo, em pacientes selecionados com cateteres de hemodiálise tunelizados e bacteremia, a troca do cateter por um fio -guia, em combinação com terapia antibiótica pode ser uma alternativa, na qualidade de uma estratégia de salvamento em pacientes com acesso venoso limitado ( ). Cateteres de Hemodiálise A utilização de cateteres de hemodiálise constitui o fator mais comum que contribui para bacteremia em pacientes de diálise (140,141). O risco relativo de bacteremia em pacientes com cateteres de diálise é sete vezes o risco para pacientes com fístulas arteriovenosas primárias (142). Apesar do esforço da Fundação Nacional Renal para reduzir o número de pacientes de hemodiálise mantidos com acesso a cateteres, a utilização de cateter aumentou de 12,7% em 1995 para 22,2% em 1999 (143). As taxas de bacteremia por 100 meses -paciente foram de 0.2 para fístulas arteriovenosas, 0.5 para enxertos, 5.0 para cateteres com cuff e 8.5 para cateteres sem cuff (CDC, dados não publicados, 1999).

12 Visando reduzir a taxa de infecção, deve-se evitar os cateteres de hemodiálise, a favor de fístulas arteriovenosas e enxertos. Caso o acesso temporário seja necessário à diálise, prefere-se um cateter com cuff a um cateter sem cuff, mesmo em um contexto de UTI, caso estime-se que o cateter permaneça no local por > 3 semanas (11,144). Cateteres Arteriais Pulmonares Os cateteres arteriais pulmonares são inseridos por meio de um introdutor de Teflon e permanecem tipicamente no local por 3 dias em média. A maioria dos cateteres arteriais pulmonares é revestida de heparina, a qual reduz não somente a trombose por cateter, mas igualmente a aderência microbiana ao cateter (145). Uma meta-análise indica que taxas padrão de CRBSI de cateteres arteriais pulmonares sem heparina são de 5.5 por dias/cateter; para cateteres arteriais pulmonares com heparina, tal taxa é de 2.6 por dias/cateter (11). Devido ao fato da maioria dos cateteres arteriais pulmonares ser de heparina, o risco relativo de infecção em tais cateteres se mostra similar àquele de CVC (2.6 versus 2.3 por dias/cateter) (11). Um estudo prospectivo de 442 cateteres arteriais pulmonares demonstrou um risco maior de CRBSI após 5 dias (0/442 CRBSI antes de 5 dias versus 5/442 CSBSI após 5 dias; p < 0.001) ( 146). Um estudo prospectivo de observação de 71 cateteres arteriais pulmonares demonstrou taxas maiores de infecção em cateteres que permaneceram no local por mais de 7 dias (2% antes de 7 dias versus 16% após 7 dias, p = 0.056) (147). No entanto, nenhum estudo indicou que a substituição do cateter nos intervalos programados constitui um método efetivo para a redução de CRBSI (132,135). Em pacientes que continuam a demandar por monitoramento hemodinâmico, os cateteres arteriais pulmonares não precisam ser trocados com uma freqüência maior do que a cada 7 dias. Não se pode fazer nenhuma recomendação específica com relação à troca rotineira de cateteres que precisam permanecer no local por >7 dias. Os cateteres arteriais pulmonares são geralmente embalados em uma manga plástica fina, a qual evita a contaminação por toque, quando colocada sobre o cateter. Em um estudo de 166 cateteres, os pacientes que foram aleatoriamente designados a receberem seus cateteres autocontidos dentro de tal manga apresentaram um risco reduzido de CRBSI quando em comparação àqueles que receberam um cateter arterial pulmonar sem a manga (p = 0.002) (148). Cateteres Arteriais Periféricos Os cateteres arteriais periféricos geralmente são inseridos na artéria radial ou femoral, permitindo o monitoramento contínuo da pressão sanguínea e medições de gases sanguíneos. A taxa de CRBSI é comparável àquela de CVCs temporários (2.9 versus 2.3 por dias/cateter) (11). Um estudo de cateteres arteriais periféricos não demonstrou nenhuma diferença nas taxas de infecção entre cateteres que foram trocados nos períodos programados e os cateteres arteriais que foram trocados conforme necessidade (132). Um estudo de observação de 71 cateteres arteriais revelou q ue 10 infecções locais e quatro CRBSIs ocorreram em pacientes em que os cateteres arteriais periféricos permaneceram no local por >4 dias, em comparação com uma infecção no local e nenhuma CRBSIs em pacientes cujos cateteres permaneceram no local <4 dias (p < 0.05) (147). Por causa de o risco de CRBSI ser provavelmente similar àquele de CVCs de curto prazo, pode -se abordar os cateteres arteriais de forma similar. Não se pode fazer nenhuma recomendação específica com relação à substituição de cateteres que precisam permanecer no local por >5 dias. Substituição de Conjuntos de Administração O intervalo ideal para a substituição rotineira de conjuntos de administração IV foi examinado em três estudos bem controlados. Os dados de cada um de tais estudos revelam que a substituição de conjuntos de administração, não excedendo a freqüência de 72 horas após o início da utilização, é segura e barata ( ). Dados de um estudo mais recente demonstraram que as taxas de flebite não eram substancialmente diferentes, caso os conjuntos de administração fossem deixados no local por 96 horas em comparação a 72 horas (128). Quando um fluido que amplia o crescimento microbiano é administrado (por exemplo, emulsões de lipídeos e produtos sanguíneos), indicam -se alterações mais freqüentes dos conjuntos de administração, pois tais produtos foram identificados como fatores independentes de risco de CRBSI ( ). Válvulas de regulagem (utilizadas para a injeção de medicamentos, administração de infusões IV e coleta de amostras sanguíneas) representam uma porta potencial para a entrada de microorganismos em

13 cateteres de acesso vascular e fluidos IV. A contaminação por válvulas de regulagem é comum, ocorrendo em 45% e 50% na maioria das séries. Porém, é difícil provar se tal contaminação é um ponto substancial de entrada de CRBSI. Sistemas do tipo "Piggyback" são empregados como alternativa às válvulas de regulagem. No entanto, também apresentam um risco de contaminação do fluido intravascular, caso o dispositivo que entre na membrana de borracha de uma porta de injeção fique exposto ao ar, ou entre em contato direto com fita na estéril utilizada para fixar a agulha à porta. Sistemas modificados piggyback apresentam o potencial de se evitar contaminação em tais locais (159). Sistemas de Cateteres Intravasculares sem Agulhas As tentativas de redução da incidência de lesões sérias e o risco resultante de transmissão de infecções por sangue a trabalhadores da área de saúde levaram ao projeto e lançamento de sistemas de infusão sem agulhas. Quando tais dispositivos são utilizados de acordo com as recomendações do fabricante, não afetam substancialmente a incidência de CRBSI ( ). Frascos de Medicação Parenteral de Múltiplas Doses As medicações parenterais são geralmente administradas em frascos de medicamentos parenterais de múltiplas doses, os quais podem ser utilizados por prolongados períodos para um ou demais pacientes. Embora o risco total de contaminação extrínseca de frascos de múltiplas doses seja provavelmente mínimo (168), as conseqüências de contaminação podem resultar em uma infecção que ameace a vida (169,170 ). Frascos de única utilização são freqüentemente isentos de preservativos e podem apresentar risco de contaminação caso sejam puncionados diversas vezes. Considerações Especiais para Infecções Intravasculares Relacionadas a Cateteres em Pacientes Pediátricos A prevenção de CRBSI em crianças requer considerações adicionais, embora somente alguns estudos foram desenvolvidos especificamente em crianças. Os dados pediátricos são oriundos, em grande parte, de estudos em recém-nascidos ou UTIs pediátricas, assim como também pacientes de oncologia pediátrica. Epidemiologia Assim como em adultos, a maioria de BSIs em crianças é associada à utilização de um cateter intravascular. De 1995 até 2000, a taxa média agrupada de BSIs associadas a cateteres para todas as UTIs pediátricas que relataram dados para o NNIS foi 7.7 por dias/cateter (171,172). As taxas de BSI associadas a CVC e cateteres umbilicais para UTIs de recém-nascidos variaram de 11.3 por dias/cateter em crianças com peso no nascimento <1.000 g até 4.0 por dias/cateter em crianças cujo o peso no nascimento foi >2.500 g (171). As taxas de utilização de cateteres eram comparáveis em UTIs pediátricas e para adultos (172,173 ). Microbiologia Assim como em adultos, a maioria de CRBSIs em crianças é causada por estafilococos coagulasenegativos. Durante , tais bactérias foram responsáveis por 37,7% de BSIs em UTIs pediátricas, as quais relataram dados ao NNIS (12). A exposição a lipídeos foi identificada como um fator independente de risco para o desenvolvimento de bacteremia por estafilococos coagulase-negativos em lactentes com peso muito baixo no nascimento (ou seja, aqueles que pesavam <1.000 g) (taxa de probabilidade [OR] = 9.4; 95% CI = ) (155 ), assim como também candidemia na UTI de recém -nascidos (OR = 5.33; 95% CI = ) (154). As bactérias gram -negativas responderam por 25% de BSIs reportadas em UTIs pediátricas (172), ao passo que os enterococos e Candida spp. foram responsáveis por 10% e 9%, respectivamente (172 ). Cateteres Venosos Periféricos

14 Assim como em adultos, a utilização de cateteres venosos periféricos em pacientes pediátricos pode ser agravada por flebite, extravasamento de infusão e infecção por cateter (174). O local do cateter, a infusão de fluidos nutricionais parenterais com emulsões contínuas de lipídeos IV, assim como também a duração da permanência em UTI antes da inserção do cateter, elevaram, todos, o risco de flebite para pacientes pediátricos. Contudo, contrariamente ao risco em adultos, o risco de flebite em crianças não aumentou com a duração da cateterização (174,175). Cateteres Arteriais Periféricos Em um estudo prospectivo de 340 cateteres arteriais periféricos em crianças, foram identificados os dois seguintes fatores de risco de infecção relacionada a cateteres: 1) utilização de um sistema arterial que permitia o refluxo de sangue para os tubos de pressão e 2) duração da cateterização (176). Embora tenha sido constatada uma co-relação entre a duração da cateterização arterial e o risco de colonização por cateter, o risco permaneceu constante por dias em 6,2% (176). Cateteres Umbilicais Embora o coto umbilical torne -se muito colonizado bem após o nascimento, a cateterização do vaso umbilical é freqüentemente utilizada para acesso vascular em lactentes recém-nascidos. Os vasos umbilicais podem ser canulizados facilmente, permitindo tanto a coleta de amostras sanguíneas quanto à medição do status hemodinâmico. As incidências de colonização e BSI por cateter são similares para cateteres de veia umbilical e cateteres arteriais umbilicais. Em diversos estudos, uma percentagem estimada de 40% --55% dos cateteres arteriais umbilicais foi colonizada, sendo que 5% resultaram em CRBSI; os cateteres de veias umbilicais foram associados à colonização em 22% --59% dos casos ( ) e com CRBSI em 3%--8% dos casos (178). Embora as taxas de CRBSI sejam similares para cateteres umbilicais na posição alta (ou seja, acima do diafragma), em comparação à posição baixa (ou seja, abaixo do diafragma e acima da bifurcação aórtica), os cateteres inseridos na posição alta produziram uma incidência menor de complicações vasculares sem um aumento nas conseqüências adversas (178). Os fatores de risco para infecção diferem para cateteres de veias umbilicais e cateteres arteriais umbilicais. Em um estudo, os recém -nascidos com peso muito baixo no nascimento, os quais também receberam antibióticos por >10 dias estiveram sob risco maior de CRBSIs em artérias umbilicais (178). Em comparação, aqueles com peso maior no nascimento e que receberam fluidos nutricionais parenterais estiveram sob risco maior de CRBSI em veias umbilicais. A duração da cateterização não foi um fator independente de risco para a infecção de qualquer tipo de cateter umbilical. CVCs Devido à disponibilidade limitada de locais vasculares em crianças, deve -se prestar atenção à freqüência com que os cateteres são substituídos em tais pacientes. Em um estudo em que as técnicas de análise de sobrevivência foram empregadas para examinar a relação entre a duração da cateterização venosa central e complicações em pacientes de UTI pediátrica, todos os pacientes estudados (n = 397) permaneceram não infectados por uma média de 23,7 dias (180). Além disso, não foi constatada nenhuma relação entre a duração da cateterização e a probabilidade diária de infecção (r = 0.21; p > 0.1), sugerindo que a substituição rotineira de CVCs provavelmente não reduz a incidência de infecção relacionada a cateteres (180). Cuidados com o Local do Cateter Embora os dados relativos à utilização da esponja impregnada de clorexidina (Biopatch ) em crianças sejam limitados, um estudo controlado e randomizado, envolvendo 705 recém-nascidos, reportou um decréscimo substancial nas pontas de cateteres colonizados em lactentes no grupo Biopatch em comparação ao grupo que recebeu curativos padrão (15% versus 24%; RR = 0.6; 95% CI = ), porém não houve diferença nas taxas de CRBSI ou BSI sem uma fonte. A Biopatch foi associada a dermatite de contato localizada em lactentes cujo peso no nascimento era muito baixo. De 98 recém -nascidos com peso muito baixo no nascimento, 15 (15%) desenvolveram dermatite de contato; quatro (1.5%) dos 237 recémnascidos que pesavam >1.000 g desenvolveram essa reação (p < ). Os lactentes com idade gestacional <26 semanas, os quais receberam CVCs inseridos quando tinham <8 dias, estiveram sob risco maior de apresentar dermatite de contato localizada, ao passo que nenhum lactente no grupo de controle desenvolveu tal reação local (181).

15 Indicadores de Performance Os indicadores de performance para a redução de CRBSI são 1) implementação de programas educacionais que incluam componentes didáticos e interativos para aquelas pessoas que fazem a inserção e manutenção de cateteres; 2) utilização de máximas precauções de barreiras estéreis durante a inserção do cateter; 3) utilização de clorexidina para anti-sepsia cutânea e 4) taxas de interrupção de cateter quando o cateter não for mais essencial à administração médica. O impacto que tais recomendações terão em instituições individuais deverá ser avaliado utilizando-se indicadores específicos de performance. Recomendações para a Inserção de Cateteres Intravasculares em Adultos e Crianças Essas recomendações visam reduzir as complicações infecciosas associadas à utilização de cateteres intravasculares. As recomendações devem ser consideradas no contexto da experiência da instituição com infecções relacionadas a cateteres, experiência com outras complicações adversas relacionadas a cateteres (por exemplo, trombose, hemorragia e pneumotórax) e disponibilidade de pessoal qualificado para a inserção de dispositivos intravasculares. As recomendações são fornecidas para 1) utilização em geral de cateteres intravasculares; 2) dispositivos específicos e 3) circunstâncias especiais (ou seja, utilização de dispositivos intravasculares em pacientes pediátricos e utilização de CVC para nutrição parenteral e acesso para hemodi álise). Também são fornecidas recomendações relativas à freqüência da substituição de cateteres, curativos, conjuntos de administração e fluidos (Apêndice B). Como nas diretrizes anteriores emitidas pelo CDC e HICPAC, cada recomendação acha-se classificad a com base em dados científicos existentes, análises teóricas, aplicabilidade e impacto econômico. O sistema CDC/HICPAC para a classificação das recomendações é o seguinte: Categoria IA. Fortemente recomendada para a implementação e fortemente corroborada por estudos bem projetados experimentais, clínicos ou epidemiológicos. Categoria IB. Fortemente recomendada para a implementação e corroborada por alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos, e com forte análise teórica. Categoria IC. Requerida por regulamentos, normas ou padrões estaduais ou federais. Categoria II. Sugerida para a implementação e corroborada por estudos sugestivos clínicos ou epidemiológicos ou uma análise teórica. Assunto não Resolvido. Representa um assunto não resolvido para o qual as evidências são insuficientes ou que não haja consenso com relação à sua eficácia. I. Treinamento e educação para profissionais da área de saúde A. Educar os profissionais da área de saúde com relação às indicações para o uso de cateteres intravasculares, procedimentos adequados para a inserção e manutenção de tais cateteres, e medidas apropriadas para o controle de infecções, visando evitar infecções relacionadas a cateteres intravasculares (39, 43, , ). Categoria IA B. Avaliar periodicamente o conhecimento e o cumprimento de diretrizes para todas as pessoas que inserem e fazem a administração de cateteres intravasculares (39,43,46,182,188). Categoria IA C. Assegurar níveis apropriados da equipe de enfermagem em UTIs a fim de minimizar a incidência de CRBSIs (48,189,190). Categoria IB II. Vigilância. Monitorar regularmente os locais de cateteres visualmente ou por palpação através do curativo intacto, dependendo da situação clínica de pacientes individuais. Caso os pacientes apresentem dor à palpaç ão no local da inserção, febres sem fonte óbvia ou demais manifestações que sugiram BSI ou local, o curativo deverá ser retirado de forma a permitir total exame do local (1, ). Categoria IB A. Encorajar os pacientes a relatar aos seus profissionais de saúde quaisquer alterações no local do cateter ou qualquer desconforto novo que venha a surgir. Categoria II B. Registrar o operador, data e horário da inserção e retirada do cateter, além de trocas de curativos de forma padronizada. Categoria II C. Não fazer a cultura rotineira das pontas do cateter (8,194,195). Categoria IA III. Higiene das Mãos. Observar os procedimentos adequados para higiene das mãos, seja lavando as mesmas com sabão convencional que contenha anti-séptico e água ou com gels ou espumas sem água com base em álcool.

16 Observar a higiene das mãos antes e após palpar os locais de inserção de cateteres, assim como também antes e após a inserção, troca, acesso, reparo ou curativo em um cateter intravascular. A palpação do local de inserção não deve ser feita após aplicação de antiséptico, a menos que seja mantida uma técnica asséptica (43,70, ). Categoria IA A. A utilização de luvas não isenta a necessidade de higiene das mãos (43,198,199). Categoria IA IV. Técnica asséptica durante a inserção do cateter e cuidados. Manter a técnica asséptica para a inserção e cuidados dos cateteres intravasculares (22,71,201,202). Categoria IA A. Utilizar luvas limpas ou estéreis quando inserir um cateter intravascular, conforme exigido pelo Padrão de Patógenos Transmitidos pelo Sangue da Administração de Saúde e Segurança Ocupacionais. Categoria IC. Utilizar luvas limpas em vez de luvas estéreis é aceitável para a inserção de cateteres intravasculares periféricos, caso o local de acesso não seja tocado após a aplicação de anti-sépticos cutâneos. Deve-se utilizar luvas estéreis para a inserção de cateteres centrais e arteriais (201,203 ). Categoria IA B. Utilizar luvas limpas ou estéreis quando trocar o curativo nos cateteres intravasculares. Categoria IC V. Inserção do Cateter Não use rotineiramente procedimentos para diminuição venosa ou arterial como um método para inserir cateteres ( ). Categoria IA VI. Cuidados com o local do cateter. Anti-sepsia cutânea 1. Desinfetar a pele limpa com um anti-séptico apropriado antes da inserção do cateter e durante as trocas de curativos. Embora seja preferencial uma preparação a base de clorexidina 2%, poderá ser utilizada tintura de iodo, um iodóforo ou álcool 70% (73,75,207,208). Categoria IA 2. Não se pode fazer nenhuma recomendação para a utilização de clorexidina em lactentes com idade <2 meses. Assunto não resolvido 3. Permitir que o anti -séptico permaneça no local de inserção e seque por ação do ar antes da inserção do cateter. Permitir que a povidona-iodo permaneça na pele por pelo menos 2 minutos, ou mais, caso ainda não esteja seca antes da inserção (73,75,207,208). Categoria IB 4. Não aplicar solventes orgânicos (por exemplo, acetona e éter) na pele antes da inserção de cateteres ou durante as trocas de curativos (209 ). Categoria IA VII. Regimes de curativos no local do cateter. Utilizar gaze estéril ou curativo estéril, transparente e semipermeável, para cobrir o local do cateter (146, ). Categoria IA A. Locais de CVC tunelizado que estejam bem cicatrizados podem não requerer curativos. Categoria II B. Caso o paciente seja diaforético, ou caso o local esteja sangrando ou escorrendo, preferese utilizar um curativo de gaze a um curativo transparente e semipermeável (146, ). Categoria II C. Substituir o curativo do local do cateter caso o curativo esteja úmido, solto ou visivelmente sujo (146,210). Categoria IB D. Trocar os curativos pelo menos semanalmente para pacientes adultos e adolescentes, dependendo das circunstâncias do paciente individual (211). Categoria II E. Não utilizar pomadas ou cremes antibióticos tópicos no local de inserção (exceto quando utilizar cateteres de diálise), devido ao seu potencial de promover infecções fúngicas e resistência antimicrobiana (107,213). Categoria IA (Ver Cateteres Venosos Centrais, incluindo PICCs, Cateteres Arteriais Pulmonares e de Hemodiálise em Pacientes Adultos e Pediátricos, Seção II.I.) F. Não submergir o cateter em água. Permite-se duchas caso precauções tenham sido tomadas para reduzir a probabilidade da entrada de organismos no cateter (por exemplo, caso o cateter e o dispositivo de conexão estejam protegidos por uma tampa impermeável durante a ducha (214,215). Categoria II VIII. Seleção e substituição de cateteres intravasculares. Selecionar o cateter, técnica e local de inserção considerando o menor risco de complicações (infecciosas e não infecciosas) para o tipo previsto e duração de terapia IV (22,55,59, ). Categoria IA A. Retirar imediatamente qualquer cateter intravascular que não seja mais essencial (219,220). Categoria IA B. Não substituir rotineiramente cateteres arteriais ou venosos centrais exclusivamente para fins de reduzir a incidência de infecção (134,135,221). Categoria IB

17 C. Substituir cateteres venosos periféricos pelo menos a cada horas em adultos visando evitar flebite (128). Deixe os cateteres venosos periféricos no local em crianças até que a terapia IV seja concluída, a menos que ocorram complicações (por exemplo, flebite e infiltração) (174,175,222,223). Categoria IB D. Quando não for possível assegurar a adoção de técnica asséptica (ou seja, quando os cateteres são inseridos durante uma emergência médica), substitua todos os cateteres tão logo seja possível e após no máximo 48 horas (22,71,201,202). Categoria II E. Faça uso de julgamento clínico para determinar quando substituir um cateter que possa ser fonte de infecção (por exemplo, não substitua rotineiramente cateteres em pacientes cuja única indicação de infecção seja febre). Não substitua rotineiramente cateteres venosos em pacientes que sejam bacterêmicos ou fungêmicos, caso a fonte de infecção provavelmente não seja o cateter (224). Categoria II F. Substituir qualquer CVC de curto prazo caso seja observada purulência no local de inserção, a qual indique infecção ( 224,225). Categoria IB G. Substitua todos os CVCs caso o paciente esteja hemodinamicamente instável e haja suspeita de CRBSI (224,225). Categoria II H. Não utilize técnicas de fio-guia para substituir cateteres em pacientes com suspeita de infecção relacionada a cateteres (134,135). Categoria IB IX. Substituição de conjuntos de administração*, sistemas sem agulha e fluídos parenterais. Conjuntos de administração 1. Substituir os conjuntos de administração, incluindo conjuntos secundários e dispositivos adicionais, em uma freqüência máxima de intervalos de 72 horas, a menos que a infecção relacionada a cateteres seja documentada ou haja suspeita da mesma (23, ). Categoria IA 2. Substituir tubos utilizados para administrar sangue, produtos sanguíneos ou emulsões de lipídeos (aqueles combinados com aminoácidos e glicose em uma mistura 3 em 1 ou administrados separadamente) dentro de 24 horas a partir do início da infusão (158, ). Categoria IB. Caso a solução contenha somente dextrose e aminoácidos, o conjunto de administração não precisa ser substituído com uma freqüência maior do que a cada 72 horas (226). Categoria II 3. Substituir os tubos utilizados para administrar infusões de propofol a cada 6 ou 12 horas, dependendo de sua utilização, conforme recomendação do fabricante (230). Categoria IA A. Dispositivos intravasculares sem agulha 1. Trocar os componentes sem agulhas pelo menos com a mesma freqüência que o conjunto de administração ( , ). Categoria II 2. Trocar as tampas no máximo a cada 72 horas ou de acordo com as recomendações dos fabricantes (160,162,165,166). Categoria II 3. Assegurar que todos os componentes do sistema sejam compatíveis a fim de minimizar vazam entos e rupturas no sistema (163). Categoria II 4. Minimizar risco de contaminação enxugando a porta de acesso com um anti -séptico apropriado, e acessando a porta somente com dispositivos estéreis (162,163,165 ). Categoria IB B. Fluidos parenterais 1. Completar a infusão de soluções que contenham lipídeos (por exemplo, soluções 3 em 1) dentro de 24 horas da suspensão da solução ( ,226,229 ). Categoria IB 2. Completar a infusão somente de emulsões de lipídeos dentro de 12 horas da suspensão da emulsão. Caso considerações relativas ao volume requeiram mais tempo, a infusão deverá ser concluída dentro de 24 horas ( ). Categoria IB 3. Completar as infusões de sangue ou demais produtos sanguíneos dentro de 4 horas da suspensão de sangue ( ). Categoria II 4. Não se pode fazer nenhuma recomendação para o tempo de suspensão de outros fluídos parenterais.assunto não resolvido X. Portas de injeção IV. Limpar as portas de injeção com álcool 70% ou um iodóforo antes de acessar o sistema (164,235,236). Categoria IA A. Tampar todas as válvulas de regulagem quando não estiverem em uso (235). Categoria IB XI. Preparação e controle de qualidade de misturas IV. Misturar todos os fluidos parenterais rotineiros na farmácia em um capuz de fluxo laminar utilizando técnica asséptica (237,238). Categoria IB

18 XII. XIII. XIV. A. Não utilizar qualquer recipiente de fluido parenteral que possua visível turbidez, vazamentos, rachaduras ou matéria particulada ou caso a data de vencimento do fabricante esteja vencida (237). Categoria IB B. Utilizar frascos de única dose para aditivos parenterais ou medicamentos sempre que possível (237,239). Categoria II C. Não combinar o conteúdo de sobras de frascos de uso único para utilização posterior (237,239). Categoria IA D. Caso sejam utilizados frascos de múltiplas doses: 1. Refrigerar os frascos de múltiplas doses após serem abertos, caso sejam recomendados pelo fabricante. Categoria II 2. Limpar o diafragma de acesso dos frascos de múltiplas doses com álcool 70% antes de inserir um dispositivo no frasco (236). Categoria IA 3. Utilizar dispos itivo estéril para acessar um frasco de múltiplas doses, evitando a contaminação por toque do dispositivo antes de penetrar no diafragma de acesso (235,240). Categoria IA 4. Descartar frascos de múltiplas doses caso sua esterilidade esteja comprometida (235,240). Categoria IA Filtros em linha Não utilizar filtros rotineiramente para fins de controle de infecção (80,241). Categoria IA Pessoal de terapia IV Designar pessoal treinado para a inserção e manutenção de cateteres intravasculares (46,47,210,242). Cat egoria IA Antimicrobianos profiláticos Não administrar rotineiramente profilaxia antimicrobiana sistêmica ou intranasal antes da inserção, ou durante a utilização de um cateter intravascular, visando evitar a colonização por cateter ou BSI (97,98,108,243). Categoria IA Cateteres Venosos Periféricos, Incluindo Cateteres de Linha Média em Pacientes Adultos e Pediátricos I. Seleção do cateter periférico A. Selecionar cateteres com base na finalidade pretendida e duração de uso, complicações conhecidas (por exemplo, flebite e infiltração), e experiência individual dos operadores com relação aos cateteres (67,68,244). Categoria IB B. Evitar a utilização de agulhas de aço para a administração de fluidos e medicamentos que possam causar necrose do tecido caso ocorra extravasamento (67,68). Categoria IA C. Utilizar um cateter de linha média ou PICC quando a duração da terapia IV provavelmente exceder 6 dias (244). Categoria IB II. Seleção do local de inserção de cateteres periféricos. Em adultos, utilizar um local de extremidade superior em vez de um local de extremidade inferior para a inserção do cateter. Trocar o cateter inserido em um local de extremidade inferior para um local de extremidade superior assim que possível (67,245). Categoria IA A. Em pacientes pediátricos, a mão, o dorso do pé ou o couro cabeludo podem ser utilizados como um local para a inserção de cateteres. Categoria II B. Substituição do cateter 1. Avaliar o local de inserção do cateter diariamente, por meio de palpação através do curativo, com vistas a reconhecer a s ensibilidade ao toque e por inspeção, caso seja utilizado um curativo transparente. Gaze e curativos opacos não devem ser retirados caso o paciente não apresente sinais clínicos de infecção. Caso o paciente apresente sensibilidade local ou demais sinais de possível CRBSI, o curativo opaco deve ser retirado, devendo também se inspecionar o local visualmente. Categoria II 2. Retirar cateteres venosos periféricos caso o paciente desenvolva sinais de flebite (por exemplo, quentura, sensibilidade à palpação, eritema e cordão venoso palpável), infecção ou cateter defeituoso (66). Categoria IB 3. Em adultos, substituir cateteres venosos periféricos curtos pelo menos horas para reduzir o risco de flebite. Caso os locais de acesso venoso sejam limitados e não haja e vidência de flebite ou infecção, os cateteres venosos periféricos poderão ser deixados no local por períodos mais longos, embora o paciente e os locais de inserção devam ser monitorados de perto (66,128,246 ). Categoria IB 4. Não substituir rotineiramente cateteres de linha média para reduzir o risco de infecção (131 ). Categoria IB

19 III. 5. Em pacientes pediátricos, deixar os cateteres venosos periféricos no local até que a terapia IV seja concluída, a menos que ocorra complicação (por exemplo, flebite e infiltração) (174,175,222,223). Categoria IB Cuidados com cateteres e os locais dos mesmos Não aplique rotineiramente creme ou pomada anti -séptica ou antimicrobiana tópica profilática no local de inserção de cateteres venosos periféricos (107,213 ). Categoria IA Cateteres Venosos Centrais, Incluindo PICCs, Cateteres Arteriais Pulmonares e de Hemodiálise em Pacientes Pediátricos e Adultos I. Vigilância A. Executar a vigilância em UTIs e demais populações de pacientes a fim de determinar as taxas de CRBSI, monitorar tendência em tais taxas, assim como também auxiliar na identificação de laços em práticas de controle de infecções (3,12,16, ). Categoria IA B. Registrar os dados de UTI conforme o número de BSIs associadas a cateteres por dias/cateter tanto para adultos quanto para crianças, estratificando as categorias de peso no nascimento para UTIs de recém-nascidos, visando facilitar comparações com dados nacionais em comparação a populações de pacientes e contextos de tratamento de saúde (3,12,16, ). Categoria IB C. Investigar os eventos que conduziram a inesperados resultados fatais ou que representassem ameaça à vida. Isso inclui qualquer variação de processo para o qual provavelmente haveria uma recaída na qualidade de um resultado adverso (13). Categoria IC II. Princípios Gerais. Utilizar um CVC com um número mínimo de portas ou lúmens essenciais para a administração do paciente ( ). Categoria IB A. Utilizar um CVC antimicrobiano ou impregnado de anti-séptico em adultos cujo cateter deverá permanecer no local >5 dias se, após implementar uma ampla estratégia para a redução das taxas de CRBSI, a taxa de CRBSI permanecer acima do objetivo estabelecido pela instituição individual com base em taxas de referência (Quadro 2) e fatores locais. A ampla estratégia deverá incluir os seguintes três componentes: educar as pessoas que inserem e mantêm cateteres, utilizar máximas precauções de barreira estéreis e uma preparação de clorexidina 2% para anti-sepsia cutânea durante a inserção do CVC ( ,90,91,255). Categoria IB B. Não se pode fazer nenhuma recomendação para a utilização de cateteres impregnados em crianças. Assunto não resolvido C. Designar pessoal que tenha sido treinado e demonstrar competência na inserção de cateteres para supervisionar trainees que realizem inserções de cateteres (39,43,46,182,187,188). Categoria IA D. Usar totalmente dispositivos de acesso implantáveis para pacientes que requeiram acesso vascular intermitente em longo prazo. Para pacientes que requeiram acesso freqüente ou contínuo, prefere-se um PICC ou CVC tunelizado ( 256,257). Categoria II E. Utilizar um CVC com cuff para diálise caso haja previsão de que o período de acesso temporário será prolongado (por exemplo, >3 semanas) (144,258). Categoria IB F. Utilizar uma fístula ou enxerto em vez de um CVC para o acesso permanente de diálise (142). Categoria IB G. Não utilizar cateteres de hemodiálise para a retirada de sangue ou aplicações, outras senão hemodiálise, excetuando durante a diálise ou em circunstâncias de emergência. Categoria II H. Utilizar pomada anti-séptica povidona-iodo no local de saída do cateter de hemodiálise após a inserção do mesmo, e no final de cada seção de diálise somente se a pomada não interagir com o material do cateter de hemodiálise, conforme recomendação do fabricante (103,114,144). Categoria II III. Seleção do local de inserção do cateter. Considerar o risco e benefícios da inserção de um dispositivo em um local recomendado para a redução de complicações infecciosas em comparação com o risco de complicações mecânicas (por exemplo, pneumotórax, punção arterial subclávia, laceração de veias subclávias, estenose de veias subclávias, hemotórax, trombose, em bolia aérea e má inserção do cateter) (22,55,59,218). Categoria IA

20 A. Utilizar um local subclávio (em vez de um local jugular ou femoral) em pacientes adultos visando minimizar o risco de infecção para a colocação de CVC não tunelizado (22,55,59,60). Categoria IA B. Não se pode fazer nenhuma recomendação para o local de inserção preferencial para minimizar o risco de infecção para CVC não tunelizado (61--63). Caso não resolvido C. Inserir os cateteres utilizados para hemodiálise e férese em uma veia jugular ou femor al, em vez de uma veia subclávia, visando evitar estenose venosa, caso seja necessário o acesso ao cateter ( ). Categoria IA IV. Máximas precauções de barreiras estéreis durante a inserção de cateteres. Empregar técnica asséptica, incluindo a utilização de um gorro, máscara, roupão estéril, luvas estéreis e um grande lençol estéril, para a inserção de CVCs (incluindo PICCS) ou troca do fio-guia (22,71). Categoria IA A. Utilizar uma manga estéril para proteger cateteres arteriais pulmonares durante a inserção (148). Categoria IB V. Troca de Cateteres. Não troque rotineiramente os CVCs, PICCs, cateteres de hemodiálise ou cateteres arteriais pulmonares para evitar infecções relacionadas a cateteres (132,134,135). Categoria IB A. Não retire os CVCs ou PICCs se houver somente febre. Empregue julgamento clínico com relação à adequação da retirada do cateter caso haja evidência de infecção em outros lugares ou caso haja suspeita de uma causa não infecciosa de febre (224,264). Categoria II B. Troca do fio-guia 1. Não faça trocas rotineiras do fio-guia para cateteres sem túneis para evitar infecção (135,265). Categoria IB 2. Faça a troca do fio -guia para substituir cateteres defeituosos sem túneis caso não haja nenhuma evidência de infecção (135,265). Categoria IB 3. Quando for realizada a troca do fio -guia, utilize um novo conjunto de luvas estéreis antes de manipular um novo cateter, (22,71). Categoria II VI. Cuidados com cateteres e os locais dos mesmos. Medidas gerais Designar uma porta exclusivamente para a hiper-alimentação caso um cateter de múltiplos lúmens seja utilizado para administrar a nutrição parenteral (266). Categoria II A. Soluções de bloqueio antibiótico Não use rotineiramente soluções de bloqueio antibiótico para evitar a CRBSI. Use solução de bloqueio antibiótico profilática somente em circunstancias especiais (por exemplo, ao tratar um paciente com um cateter ou porta tunelizada ou com um cuff em longo prazo, paciente que apresente um histórico de múltiplas CRBSIs, apesar da máxima adoção ideal a técnicas assépticas) ( 115,116,267,268). Categoria II B. Regimes de curativos no local do cateter 1. Substituir o curativo no local do cateter quando estiver úmido, solto ou sujo, ou quando for necessária inspeção no local (65,146,211). Categoria IA 2. Substituir os curativos utilizados em locais de CVC de curto prazo a cada 2 dias por curativos de gaze, e pelo menos a cada 7 dias para curativos transparentes, exceto em pacientes pediátricos em que o risco de deslocamento do cateter exceda o benefício de se trocar o curativo (211). Categoria IB 3. Substituir curativos utilizados em locais de CVC implantados ou tunelizados, no máximo uma vez por semana, até que o local da inserção tenha cicatrizado (211). Categoria IB 4. Não se pode fazer nenhuma recomendação com relação à necessidade de qualquer curativo em locais de saída bem cicatrizados de CVCs tunelizados e com cuff em longo prazo. Assunto não resolvido C. Não se pode fazer nenhuma recomendação para a utilização de curativos de esponja de clorexidina visando reduzir a incidência de Assunto não resolvido D. Não utilizar curativos de esponja de clorexidina em recém -nascidos que tenham idade <7 dias, ou de idade gestacional <26 semanas (181 ). Categoria II E. Não se pode fazer nenhuma recomendação quanto à utilização de dispositivos para fixação sem sutura. Assunto não resolvido F. Assegurar que os cuidados com o local do cateter sejam compatíveis com o material do mesmo (109,110). Categoria IB G. Utilizar manga estéril para todos os cateteres arteriais pulmonares (148). Categoria IB Recomendações Adicionais para Cateteres Arteriais Periféricos e Dispositivos de Monitoramento de Pressão para Pacientes Adultos e Pediátricos

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