Grau de Evidência em Infecção Hospitalar

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1 Grau de Evidência em Infecção Hospitalar Lucieni de Oliveira Conterno Faculdade de Medicina de Marília Disciplina de Infectologia Núcleo de Epidemiologia Clinica SCIH- Santa Casa de Marília

2 ISENÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES Declaro total ausência de conflito de interesses em relação o tema a ser exposto.

3 Evidência Houaiss: O que não dá margem a dúvidas, está claro, manifesto, visível irrefutável. Jurídico: Informações e dados que comprovam achados e suportam opiniões.

4 PráPca Baseada em Evidência Surge há 20 anos na tentapva ser um novo paradigma para o ensino e a prápca clínica tradicional (baseada nas ciências básicas), subsptuindo por evidências advindas de ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais de alta qualidade, visando a assistência mais consistente, com menor variabilidade, mais custo efepva, mais segura Goodman KW. Ethics, Evidence, and Public Policy. Perspectives in Biology and Medicine (4):

5 Limites e desafios da PBE As indústrias de medicamentos e de equipamentos médicos hospitalares cada vez mais definem as agenda de pesquisa Quais as doenças e condições,tratamentos serão comparados, quais os desfechos serão uplizados para avaliar a eficácia Grandes ensaios clínicos idenpficam diferenças esta\spcas muitas vezes sem significância clínica. Seleção e publicação selepva de estudos com resultados posipvos Enfrentamento: movimento internacional WHO- BMJ- Cochrane

6 Mitos e distorções da PBE Risco de desvalorizar ciências básicas e a experiência clínica O conhecimento tem múlpplas dimensões Como nem sempre RCT são fac\veis: Não há evidências Estudos observacionais podem significar boa evidência Proliferação de Guidelines : usados como regras rígidas. Contextualizados e uplizados de forma crípca

7 Evidências e IRAS Eficácia x EfePvidade 1. Evidências relacionadas as ações que diminuem as Infecções Cenário de pesquisa: Eficácia 2. Evidências de como Implementar as ações EfePvidade 1. Indicadores de resultados Diminuição das taxas de IH 2. Indicadores de processo Adesão às medidas de prevenção e controle Princípios técnicos básicos na execução do cuidado

8 Qual Evidência importa? A quanpdade de informação é muito grande a qualidade é muito variável. É necessário definir o grau em que pode- se ter confiança de que o resultado esteja correto e a es7ma7va precisa Qualidade 1. Relevância 2. Validade interna O desenho é adequado a questão pesquisada? Risco de viés: estudo metodologicamente bem feito 3- Validade externa: se aplica a outros cenários?

9 Instrumentos de Avaliação da Evidência CriPcas : Focados no desenho do estudo ensaios clínicos X estudos observacionais Falta de padronização entre os diferentes sistemas dificulta a interpretação GRADE working group, grupo colaborapvo para o desenvolvimento de um sistema padronizado de classificação das Evidência WHO. Ministério da Saúde, Cochrane, IDSA etc

10 Avaliação da Qualidade da Evidência - GRADE Alta: improvável que mais pesquisas mudem a confiança na espmapva de efeito. Alta Moderada: novas pesquisas poderão modificar a confiança na espmapva do efeito. Moderada Baixa Muito baixa Baixa: novas pesquisas provavelmente modificarão a confiança na espmapva do efeito Muito baixa: Qualquer espmapva do efeito é muito incerta Adaptado de Jeff Andrews

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12 Grau de Recomendação

13 Exemplo: Infecções relacionadas a cateter Vascular

14 Qual a evidência que sustenta a escolha do Local de inserção do cateter

15 Estudo de Coorte =

16 Sem diferença em IPCS Ensaios não randomizados

17 Inconsistência de resultados Estimativa não precisa RCT 8 UTI=300 pacientes Inf: Femural>Subclávia

18 Antissepsia da pele

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20 Uso e barreira Máxima

21 Ensaio Clínico randomizadodao

22 Evidências nos Guidelines

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25 Construção dos Guidelines Revisões Sistemática Ensaios Clínicos Estudos observacionais Critérios de inclusão Desenho dos estudos Avaliação crítica

26 IdenPficação das evidências- Epic3 Higienização das mãos Custo efepvidade Técnica Produtos Estratégias para melhorar a adesão Identificados: 8223 Selecionados: 255 Avaliados :78 Incluídos: 17

27 IdenPficação da Evidência ITU-SVD IPCS-CVC Identificados= 7073 Identificados=8053 Selecionados= 54 Selecionados= 96 Avaliados=16 Avaliados=30 Incluídos=6 Incluídos= 8 H. P. Loveday et al, 2014 Journal of Hospital Infection

28 Higienização das Mãos -Epic 3 Quando as mãos devem ser higienizadas (momentos) As mãos devem ser higienizadas com álcool- gel ou lavagem com água e sabão antes e após o contato com o paciente Técnica de Higienização e lavagem mãos C A D/GPP

29 Prevenção Infecções relacionadas Cateter vascular Epic3 Eduque e treine e avalie o profissional da saúde para o manuseio adequadamente o cateter vascular O profissional da saúde deve conhecer as parscularidades do cateter e sistema em uso As mãos devem ser higienizadas com álcool- gel ou lavadas com água e sabão antes e após o contato com o cateter e o local de inserção Use técnica assépsca para a inserção do cateter vascular e durante o cuidado e durante a administração de medicações Use cateteres com menor número possível de lúmen Preferencialmente uplize cateter exclusivo para NPP e infusão de lipídios Use extremidade superior para inserir o CVC a menos que contra indicado D/GPP D/GPP A B A D/GPP C

30 Prevenção Infecções relacionadas Cateter vascular Epic 3 Use precauções com barreira máxima para inserir o CVC AnSssepsia da pele no local da inserção com clorexedine 2% Use curasvo transparente semipermeável para cobrir o local da inserção e troque- o a cada 7 dias Use curapvo com gaze estéril em pacientes com perspiração excessiva ou se há sangramento, vazamento no local da inserção Considere banho diário com clorexedine em adultos com CVC para reduzir infecções da corrente sanguínea UPlize clorexedine 2% no local de inserção do cateter vascular na troca de curapvo, permipndo que seque Não troque ropneiramente o cateter vascular O sistema de infusão de uso conpnuo não precisa ser trocado em intervalos menores que 96 horas C A D/GPP D/GPP B A A A

31 Prevenção Infecções relacionadas Cateter vesical Epic3 Avalie a necessidade de cateterização vesical Selecionar o cateter de menor diâmetro Inserir o Cateter urinário assepscamente Lave o meato uretral com SF antes da inserção do cateter Use lubrificante estéril de uso único para minimizar trauma, desconforto e risco de infecção. Use sistema coletor fechado Não desconecte o cateter do sistema Troque o cateter só quando clinicamente indicado Higienize as mãos e use luvas não estéreis para manipular o cateter Não use soluções no sistema coletor para evitar infecção D/GPP D/GPP D/GPP D/GPP D/GPP A A D/GPP D/GPP A

32 As Evidências na PráPca Os desafios da Implementação

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35 Principal mopvo de exclusão foi inadequação metodológica para avaliar intervenção

36 Resultados Foram incluídos 13 estudos: um cluster ensaio clínico randomizado 12 estudos: Série temporal interrompida 40 hospitais, 51 (UTIs), 27 enfermarias, 3504 pacientes e 1406 profissionais da saúde. 6 estudos PAV 6 estudos IPCS_CVC 1 ITU- SVD Todos os estudos Pveram que ter os dados coletados a parpr dos gráficos e reanalisados

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40 Resultados: alta heterogenidade: Sem metanálise Não descreveram adequadamente A intervenção e o contexto CaracterísPcas do paciente idade, diagnóspco e gravidade da condição Processo de trabalho: recursos humanos, liderança, número de enfermeira- paciente Capacitação dos profissionais: nível de experiência, tempo de formado,

41 Não foi possível idenpficar qual a melhor estratégia Evidência de qualidade baixa sugerem que o uso de estratégias educapvas, diversas, redundantes e contínuas, associada a auditoria e feedback podem melhorar a adesão, as medidas de prevenção das IH relacionadas aos disposipvos invasivos.

42 Estratégias para implementação UPlize estratégias de melhoria de qualidade para garanpr o uso adequado, manuseio, e reprada no tempo correto do cateter urinário Educação conpnuada Protocolo para inserção US para avaliar resíduo urinário Lembretes para reprada do cateter vesical Auditoria e feedback da adesão as medidas Epic 3 D/GPP UPliza estratégias de melhoria de qualidade para garanpr o uso adequado, manuseio, e reprada no tempo correto do cateter vascular Educação conpnua dos profissionais Protocolo para inserção e manutenção Lembretes para reprada do cateter vascular Auditoria e feedback da adesão as medidas C

43 A qualidade da Evidência e Infecção Hospitalar Cateter vascular Cateter vesical Evidências de moderada a baixa qualidade Novos estudos podem modifiquem a confiança na espmapva do efeito Eficácia e Efetividade Evidências de baixa qualidade Novos estudos provavelmente modificação a confiança na espmapva do efeito

44 O que podemos fazer? Usar evidência sem dogmapsmos: é um dos elementos para a tomada de decisão, não a decisão Ser crípco e avaliar a qualidade da evidência, considerando o contexto: polípca de saúde parpcularidades locais, organizacionais, culturais, econômicas e do paciente Implementar estratégias conpnuas, repepdas e redundantes num programa de melhoria da qualidade Monitorar o processo de trabalho Realizar pesquisa de qualidade

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47 ObjePvidade do Conhecimento Cien\fico: A verdade é inapngível todavia devemos nos aproximar dela por tentapvas. A ciência é provisória e a verdade temporária....devemos nos perguntar, será que é mesmo assim? Karl Popper

48 Obrigada!

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