PET-CT INTRODUÇÃO 1/10

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1 PET-CT Apresentador: Caio Plopper Debatedor dos aspectos favoráveis: Raquel Ajub Moyses Debatedor dos aspectos desfavoráveis: Priscila Pereira Costa de Araujo Moderador: Pedro Michaluart Junior Relator: Luiz Paulo Kowalski INTRODUÇÃO Caio Plopper apresentou as bases físicas da emissão de pósitrons. Basicamente o deslocamento positrônico em tecidos depende da energia cinética do pósitron e da densidade do tecido. A tomografia por emissão de pósitrons (Positron Emission Tomography - PET) é um método diagnóstico metabólico que se baseia na detecção dos dois fótons gama diametralmente opostos originados da desintegração de isótopos radiativos produzidos em um acelerador de partículas ou ciclotron. Os isótopos assim produzidos têm meia vida curta, destacando-se aqueles de importância médica por serem a base da síntese de moléculas orgânicas: C 11, 20,4 minutos; N 13, 9,97 minutos; O 15, 122 segundos; F 18, 110 minutos. Utilizam-se esses isótopos na síntese de radiofármacos ativos que administrados por via endovenosa, permitem a obtenção de imagens com finalidade diagnóstica. Dada a meia vida curta dos isótopos, eles obrigatoriamente devem ser produzidos em locais próximos dos equipamentos em que serão utilizados. As imagens obtidas em equipamentos de PET são pouco nítidas. Para uma melhor definição anatômica o equipamento de PET é acoplado a um tomógrafo computadorizado (CT), permitindo a obtenção tanto das imagens metabólicas como das anatômicas acopladas e com maior resolução (PET-CT) (12). Células tumorais malignas têm aumento da expressão dos receptores transportadores de glicose (Gluts) e consequentemente captam mais fácil e rapidamente esta substância. A F 18 -FDG (F 18 -fluoro-deoxi-d-glicose) tem metabolismo análogo ao da glicose é o radiofármaco mais utilizado na oncologia por ser lentamente fosforilada e fixar-se nas células neoplásicas. As neoplasias malignas (assim como cérebro, coração, rins e tecidos inflamados) concentram F 18 -FDG. Embora a atividade muscular seja habitualmente baixa, tanto a deglutição como a fonação podem levar a resultados falso-positivos em PET-CT. Também tonsilas palatinas e musculatura ocular extrínseca apresentam captação fisiológica. 1/10

2 Em tumores malignos a atividade metabólica é maior que nos tecidos normais, consequentemente neles a concentração de F 18 -FDG encontra-se aumentada. A maior concentração local de F 18 -FDG associa-se a tumores mais indiferenciados e de pior prognóstico, assim como, a sua presença após tratamento sugere fortemente persistência ou recorrência tumoral. Nos tumores a concentração de F 18 -FDG é proporcional a sua atividade metabólica, que é quantificada pelo valor de captação padronizado (standardized uptake value, SUV). O SUV é obtido pela expressão: SUV = ACvoi/(Atividade/Peso), onde ACvoi é a concentração medida (em MBq/ml) no volume desenhado, aplicando-se um coeficiente de conversão sobre a densidade de contagens. Como regra geral os tumores de baixa proliferação ou os necróticos após tratamento não concentram o radiofármaco. A glicemia ideal para realização do exame é de 70 a 110mg/dl, devendo-se evitar a ingestão calórica por 4 a 5 horas antes para inibir a captação competitiva com a F 18 -FDG. Deve-se evitar ainda o uso de insulina porque ela aumenta a captação de F 18 -FDG pela musculatura. Após a administração do radiofármaco recomenda-se 40 a 45 minutos em repouso. ASPECTOS FAVORÁVEIS DO PET-CT Raquel Ajub Moysés apresentou extensa revisão de literatura apontando aspectos favoráveis ao emprego de PET-CT em pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço, focando em carcinomas epidermóide e indiferenciado de vias aerodigestivas superiores em de tireóide. Aplicações em diagnóstico Em carcinoma epidermóide de vias aerodigestivas superiores o PET-CT pode ser útil no estadiamento de pacientes sem linfonodos cervicais clinicamente evidentes (cn0). Uma meta-análise (13) compara este com outros métodos. Apesar do custo mais elevado do exame ele permite a detecção de doença não suspeita clinicamente em linfonodos retrofaríngeos, eventuais outros tumores primários sincrônicos e metástases a distância, particularmente em tumores da nasofaringe. Outra situação onde o exame parece ser útil é na investigação diagnóstica em pacientes com metástases cervicais com tumor primário oculto. O tumor oculto pode ser identificado em até 25% dos casos 2/10

3 em que exames convencionais e panendoscopia foram negativos, além de poder orientar locais para biopsias. Aplicações no planejamento de tratamento Uma aplicação importante do PET-CT é no planejamento da radioterapia exclusiva ou pós-operatória. O exame permite reduzir a variabilidade inter-observadores no delineamento do tumor. Hoje em muitos centros de excelência utiliza-se radioterapia guiada por PET-CT (2,5,20). Aplicações em avaliação de resposta ao tratamento A avaliação de resposta terapêutica, particularmente em pacientes submetidos a quimioterapia de indução pode ser útil para o prosseguimento do plano terapêutico. Também pode ser utilizado ao final do tratamento para avaliação de resposta em linfonodos clinicamente estadiados como cn2-n3. O PET-CT tem maior sensibilidade que os outros métodos, reduzindo em 75% a indicação de esvaziamento cervical pós tratamento radioquimioterápico. Indicado de preferência cerca de 12 semanas após o término do tratamento, permite avaliação da presença e viabilidade de lesão residual no local primário e em linfonodos cervicais (2). Aplicações em doenças tireoideanas Incidentalomas são diagnosticados em 2 a 4% dos pacientes submetidos a PET CT. Um SUV elevado é considerado um bom preditor de malignidade nestes casos. Outra aplicação potencialmente relevante é na avaliação de lesões suspeitas pela ultrassonografia e punção aspirativa com agulha fina (PAAF) (4). Diversos estudos mostram que carcinomas bem diferenciados de tireóide podem sofrer desdiferenciação, o que prediz maior agressividade tumoral e uma má resposta a radioiodoterapia (1,14,17). Robbins et al. (18) analisaram 400 casos de carcinomas bem diferenciados tratados no Memorial Sloan Kettering Cancer Center, observando que as variáveis idade, estádio inicial, tireoglobulina, captação pelo radioiodo e PET-CT tiveram influência nos resultados de sobrevida global na análise univariada. Em análise multivariada, somente idade e PET-CT foram s preditores de sobrevida. O estudo 3/10

4 sugere que no futuro o tratamento de pacientes com PET-CT positivo deveria incluir radioterapia e eventualmente selecionar pacientes para tratamentos experimentais. Hall e Kloos (8) revisaram as indicações de PET-CT, mostrando evidências favoráveis a sua indicação em pacientes com carcinomas bem diferenciados com tireoglobulina positiva, mas PCI (pesquisa de corpo inteiro com I 131 ) negativa. Também em pacientes com carcinoma medular da tireóide com calcitonina ou CEA elevados há dados suficientes para indicar o PET-CT para localização de doença residual ou metastática. O PET-CT é também indicado para pacientes com carcinomas de células de Hurthle. Uma indicação plausível, mas menos aceita é para estadiamento de pacientes com carcinomas bem diferenciados classificados como de alto risco. ASPECTOS DESFAVORÁVEIS DO PET-CT Priscila Pereira Costa de Araújo também apresentou extensa revisão bibliográfica. O PET-CT foi introduzido no Brasil há mais de uma década, mas somente nos últimos anos apareceram publicações relevantes sobre seu papel no diagnóstico, estadiamento, planejamento terapêutico, avaliação de resposta terapêutica e seguimento de pacientes com doenças específicas. Para emprego do método, devem ser considerados diversos aspectos estruturais, económicos e clínicos. Existem inúmeros problemas relacionados a produção e distribuição do radiofármaco. Em primeiro lugar a meia vida curta do F 18 -FDG (decaimento de 50% da dose a cada 100 Km rodados), dificulta sua utilização pois a produção é limitada e centralizada por órgãos federais localizados somente em São Paulo e Rio de Janeiro, e mais recentemente em Pernambuco. Existem ainda uma série de obstáculos a implantação do serviço, entre eles, a capacidade de atendimento, espaço, controle de temperatura, blindagem, radioproteção e pessoal altamente treinado. Outros aspectos relevantes são relacionados a questões financeiras, retorno comercial, assistenciais e científicos. Os elevados custos de equipamento, da dose e de profissionais elevam os custos para o paciente (um exame custa em média R$ 3200,00) pois o exame não tem cobertura de boa parte das empresas de saúde suplementar uma vez que no rol da ANS somente foram incluídos alguns tipos de tumores, ainda que exista literatura ampla justificando seu emprego em um número muito maior, incluindo tumores de cabeça e pescoço. 4/10

5 Diversos são os problemas para interpretação dos resultados de PET-CT, entre eles a captação observada em lesões de natureza inflamatória, tumores pouco ou não captantes de F 18 -FDG, gordura marrom, sítios não usuais de tumor, resolução limitada de lesões pequenas, alterações de biodistribuição no diabético, artefatos relacionados a movimento durante o exame (principalmente respiratórios), PET positivo e CT negativo, PET e CT positivos mas em diferentes localizações e captações positivas sem significado clínico. O exame é contra-indicado para gestantes, pacientes com história de alergia a contraste. Diabéticos devem ter preparo especial. Devem ser considerados ainda questões relacionadas a exames em crianças, adultos com claustrofobia (3,6,11,16,19). Observa-se que o PET-CT é menos específico que a laringoscopia com biópsia na detecção de recidivas de carcinoma de laringe após radioterapia. Também pode ser alta a taxa de exames com resultados falsos negativos e falsos positivos em pacientes previamente submetidos a radioterapia no pescoço. Nesses casos a especificidade equivale a da CT convencional. Apesar de um melhor valor preditivo positivo para linfonodos cervicais quando comparado com CT de alta resolução, o PET-CT frequentemente não define o significado anátomo-clínico das lesões encontradas (3,11,16,19). Observa-se ainda um baixo valor preditivo positivo do PET-CT em nódulos indeterminados de tireóide (7), assim como na detecção de recorrências e metástases de câncer tireoideano (9,10). Em glândulas salivares descreve-se um alto índice de incidentalomas em parótida (15). DISCUSSÃO Pedro Michaluart Junior, discutiu os aspectos relatados com os apresentadores e com o público presente, composto por especialistas em cirurgia de cabeça e pescoço e convidados de outras áreas da medicina. Foi ressaltada a questão do custo elevado da tecnologia, mas que seu uso racional e provável futura redução do custo do método podem ter impacto significativo na prática clínica. A discussão progrediu com respeito ao uso que pode ser recomendado na atualidade por haver relevante informação científica publicada. Em resumo, foram feitas 8 perguntas e as respostas foram: 5/10

6 1. O PET-CT pode mudar a conduta terapêutica em pacientes com câncer de cabeça e pescoço? Não há evidência suficiente na literatura para uso rotineiro da tecnologia na avaliação inicial visto que outros métodos geralmente utilizados na prática permitem o estadiamento. A questão que permanece, diz respeito aos casos em que o PET-CT poderia mudar o estadiamento, particularmente em casos de câncer avançado locoregionalmente em que se demonstre a presença de metástases a distância; 2. O PET-CT está indicado na investigação diagnóstica de pacientes com metástases cervicais de tumor primário oculto? Dois apresentadores relataram resultados de trabalhos divergentes sobre este tema. O exame pode orientar biópsias. Na avaliação dos presentes, é um exame que pode ser útil e deveria ser recomendado, mas existem limitações de custo e disponibilidade deste recurso diagnóstico em diferentes áreas geográficas; 3. A possibilidade de diagnóstico de tumores primários múltiplos sincrônicos, com consequente mudança no plano terapêutico justifica o uso do PET-CT? A opinião unânime foi de que não está justificado e que a critério clínico outros exames como a endoscopia tríplice devem ser indicados já que a maioria destes tumores ocorre em locais acessíveis a estes exames; 4. Em pacientes já tratados cirurgicamente o planejamento de radioteapia utilizando PET-CT pode ser indicado? Considerou-se que nestes casos o PET-CT pode ser empregado melhorando o delineamento da área a ser irradiada, aumentando a eficácia terapêutica e reduzindo a morbidade associada ao tratamento; 5. PET-CT deve fazer parte da rotina de seguimento de pacientes tratados por radioquimioterapia? Esta é considerada uma indicação bem estabelecida na literatura e o primeiro exame deve ser realizado 3 meses após o término do tratamento. Não há consenso quanto a indicação de exames subsequentes, mas em situações em que o exame clínico e outros exames de imagem gerem dúvida, o PET-CT deve ser também indicado durante o seguimento; 6/10

7 6. Em carcinomas bem diferenciados e carcinoma medular da tireóide com marcadores positivos e exames habituais de imagem negativos, o PET CT está indicado? Os palestrantes e os presentes concordaram que esta é uma indicação precisa e bem documentada na literatura; 7. A interpretação dos resultados de PET-CT é médico-dependente? Todos consideram a interpretação do PET-CT médico-dependente. Observa-se ainda que o SUV não permite definir com segurança o diagnóstico diferencial entre tumor residual ou recorrência com processos inflamatórios ou infecciosos. É preciso levar em conta um conjunto de informações clínicas para recomendar-se outras condutas de diagnóstico e terapêuticas; 8. Em pacientes com PET-CT positivo há necessidade de biópsia para reabordar cirurgicamente? O exame auxilia a localizar o sítio para biópsia que deve sempre ser realizada, principalmente quando há necessidade de procedimento de resgate que associe-se a maior morbidade. Confirmação histológica não é necessária quando a doença residual está restrita a territórios linfonodais e o esvaziamento cervical é indicado. CONCLUSÕES O PET-CT é considerado um valioso exame para estadiamento e planejamento de tratamento de pacientes com câncer de cabeça e pescoço. No entanto, ele é considerado de alto custo e não está disponível em muitos locais. Deste modo, o seu emprego é restrito a prática da especialidade em algumas áreas geográficas e sujeito a uma série de limitações de natureza sócio-econômica. Nestas circunstâncias deve-se utilizar os meios estabelecidos de diagnóstico e estadiamento, incluindo exame clínico, endoscopia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. Sempre que disponível, considera-se que há evidências científicas para indicação de PET-CT nas seguintes condições clínicas: 7/10

8 1. No estadiamento inicial de pacientes com forte suspeita da presença de metástases a distância ou neoplasias primárias múltiplas, cuja confirmação diagnóstica possa modificar o planejamento terapêutico; 2. No diagnóstico de pacientes com metástases cervicais com tumor primário oculto, após investigação com métodos habituais (endoscopia, CT ou ressonância nuclear magnética) negativos ou que gerem considerável dúvida; 3. Planejamento de radioterapia, particularmente em casos de tumores volumosos ou re-irradiação; 4. Avaliação de resposta terapêutica 3 meses após radioterapia ou radioquimioterapia; 5. Durante o seguimento de casos que apresentem sinais clínicos ou em exames de imagem convencionais (CT ou ressonância nuclear magnética) que gerem considerável dúvida quanto a presença de tumor residual, recorrência ou metástase; 6. Pacientes com carcinoma bem diferenciado ou carcinoma medular da tireóide com marcadores séricos positivos, mas exames convencionais de imagem negativos para identificação do sítio de recorrência ou metástase. Referências bibliográficas 1. Al-Nahhas A, Khan S, Gogbashian A, Banti E, Rampin L, Rubello D. 18F-FDG PET in the diagnosis and follow-up of thyroid malignancy. In Vivo Jan- Feb;22(1): Bussink J, van Herpen CM, Kaanders JH, Oyen WJ. PET-CT for response assessment and treatment adaptation in head and neck cancer. Lancet Oncol Jul;11(7): Choi JW, Lee JH, Baek JH, Choi BS, Jeong KS, Ryu JS, Kim TY, Kim WB, Shong YK. Diagnostic accuracy of ultrasound and 18-F-FDG PET or PET/CT for patients with suspected recurrent papillary thyroid carcinoma. Ultrasound Med Biol Oct;36(10): de Geus-Oei LF, Pieters GF, Bonenkamp JJ, Mudde AH, Bleeker-Rovers CP, Corstens FH, Oyen WJ. 18F-FDG PET reduces unnecessary hemithyroidectomies for thyroid nodules with inconclusive cytologic results. J Nucl Med May;47(5): Duet M, Hugonnet F, Faraggi M. Role of positron emission tomography (PET) in head and neck cancer. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis /10

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