AGLÂNDULA TIREOIDE SE LOCALIZA NA REGIÃO IN-

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1 mulheres, ficando como o quinto tipo de câncer mais frequente na população feminina americana. No Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer (Inca), a incidência dessa neoplasia foi estimada em 10,6 mil casos em 2012, representando também 5% dos casos de câncer nas mulheres, hoje como o quarto tipo de câncer mais frequente na população feminina brasileira. Pelo Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital A.C. Camargo foram realizadas 61 tireoidectomias por câncer no ano de Entretanto, entre os anos de 2008 a 2010, foram realizadas tireoidectomias, sendo 2/3 delas (cerca de 800 casos) com diagnóstico patológico de neoplasias malignas, o que exemplifica o real aumento do número de casos tratados atualmente em nosso meio. Os únicos fatores de risco cientificamente comprovados para esse tipo de câncer são a história familiar de câncer da tireoide e a exposição à radiação ionizante, principalmente se essa exposição ocorrer em idade jovem. Porém, existe uma suspeita, não comprovada, de que o número cada vez maior de pessoas que realizam exames periódicos de checkup, o acesso mais fácil ao sistema de saúde por meio de planos e seguradoras de saúde, e o aumento da realização de exames de imagem da região cervical e torácica possam ser fatores que contribuíram para aumentar o diagnóstico dessas neoplasias. Contudo, não se pode afastar que outros fatores causais possam estar contribuindo para esse aumento vericabeça e pescoço Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Tireoide Arquivo pessoal José Guilherme Vartanian * Médico assistente do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital A.C. Camargo Contato: AGLÂNDULA TIREOIDE SE LOCALIZA NA REGIÃO IN- FERIOR E ANTERIOR DO PESCOÇO E SUA FUNÇÃO É CONSIDERADA VITAL PARA O ADEQUADO FUNcionamento do nosso organismo. É a glândula hipófise, localizada dentro do crânio, que regula o funcionamento da tireoide pela secreção do hormônio tireoestimulante (TSH). Com o estímulo do TSH, a glândula tireoide produz dois hormônios principais, T3 e T4, os quais atuam em diversos tecidos e órgãos do nosso corpo, controlando suas funções e nosso metabolismo. A falta ou excesso desses hormônios hipotireoidismo ou hipertireoidismo, respectivamente, se não tratados corretamente, podem levar o indivíduo a desenvolver uma série de sintomas e alterações funcionais, com grande impacto na sua atividade diária e qualidade de vida. Além de possíveis alterações na sua produção hormonal, a tireoide também pode apresentar o desenvolvimento de neoplasias (tumores) benignas e malignas, sendo estas últimas chamadas de câncer. O câncer de tireoide, até o ano de 2004, era responsável por cerca de 1% dos casos de câncer ocorridos em todo o mundo. Porém, na última década a incidência desse câncer vem apresentando um aumento progressivo de forma significativa, representando hoje cerca de 2,5% dos casos, ou seja, quase triplicou sua incidência. Com esse aumento expressivo, a estimativa de ocorrência dessa neoplasia nos Estados Unidos chegou a quase 60 mil casos em 2012, representando 5% dos casos de câncer nas 20 março/abril 2013 Onco&

2 ficado nas últimas décadas. Alguns pesquisadores têm avaliado outros possíveis fatores de risco, como radiação ambiental, fatores hormonais e fatores nutricionais, porém ainda inconclusivos. O tipo mais frequente de câncer de tireoide (carcinoma bem diferenciado) apresenta uma incidência maior no sexo feminino (numa proporção de 2:1 a 4:1), ao passo que carcinomas medulares e indiferenciados (menos frequentes) ocorrem na mesma proporção em ambos os sexos. No tocante à idade, 50% dos nódulos tireoideanos em crianças e adolescentes são neoplasias malignas (a maioria carcinomas papilíferos). Carcinomas papilíferos e foliculares predominam em indivíduos da faixa etária entre 20 e 50 anos, enquanto carcinomas medulares e carcinomas anaplásicos são mais frequentes após os 50 e 70 anos de idade, respectivamente. Classificação histológica Os carcinomas da tireoide classificam-se em: carcinomas bem diferenciados (carcinoma papilífero e carcinoma folicular), carcinoma medular e carcinoma anaplásico ou indiferenciado. Outras neoplasias malignas que não são originadas propriamente das células foliculares ou parafoliculares da tireoide também podem ocorrer, como linfomas, sarcomas e metástases de neoplasias malignas primárias de outros órgãos. Os carcinomas bem diferenciados são os mais frequentes, sendo o carcinoma papilífero o tipo histológico mais comum entre todos os carcinomas da tireoide, correspondendo a mais de 90% dos casos. Ocorre em qualquer idade, sendo mais frequente em crianças e adultos jovens. As mulheres são duas a três vezes mais afetadas que os homens. O carcinoma papilífero apresenta crescimento lento e, geralmente, é circunscrito à tireoide, com excelentes taxas de cura em longo prazo quando tratado adequadamente. Mas, em alguns casos, também pode se disseminar para várias regiões da glândula (doença multicêntrica), se estender para além dos limites da glândula ou para linfonodos regionais. Metástases à distância para outros órgãos podem ocorrer, mas são incomuns. O carcinoma folicular ocorre em menos de 5% dos casos bem diferenciados, ocorrendo geralmente em indivíduos após os 40 anos de idade. As mulheres são duas a três vezes mais afetadas que os homens. É considerado um pouco mais agressivo que o carcinoma papilífero e pode evoluir com maior frequência que o papilífero com metástase para outros órgãos. Quando ela ocorre, geralmente é para ossos, pulmões e fígado. O carcinoma medular ocorre em cerca de 5% dos carcinomas da tireoide, em torno dos 50 anos de idade, sendo um pouco mais frequente em mulheres que em homens. Ao contrário dos anteriores, que têm origem nas células foliculares, esse tumor se origina nas células parafoliculares da tireoide. É mais agressivo que os carcinomas bem diferenciados. Rapidamente invade os vasos linfáticos intraglandulares e espalha-se pela glândula, para a cápsula e metastatiza para linfonodos cervicais. Também pode se disseminar para pulmões, ossos e fígado. Esse carcinoma produz um hormônio, a calcitonina, cujos níveis séricos aumentam na vigência do tumor primário ou de metástases, o que o torna importante como marcador de atividade tumoral após o tratamento inicial. Esse tipo tumoral pode ocorrer tanto na forma esporádica (mais frequente) quanto na forma hereditária. Na forma hereditária pode existir a associação do carcinoma medular da tireoide com outras neoplasias endócrinas, como feocromocitoma (um tumor da suprarrenal) e hiperparatireoidismo, na chamada neoplasia endócrina múltipla do tipo II (NEM II). Nessa situação encontramos frequentemente uma alteração genética que é a mutação no oncogene RET, o que pode ser pesquisado com exame de sangue em todos os casos tratados inicialmente. Se a mutação for identificada no indivíduo afetado, todos os familiares de 1º grau devem ser estudados para a eventual identificação da mutação. Sendo detectada a mutação nos parentes do paciente tratado, eles têm indicação de tireoidectomia profilática. O carcinoma anaplásico, também chamado de indiferenciado, corresponde a menos de 1% de todos os carcinomas da tireoide. Geralmente ocorre após os 60 anos de idade e é mais comum em mu- Com melhor custo-efetividade para a avaliação de nódulos tireoidianos estão a ultrassonografia e a punção aspirativa por agulha fina, esta com sensibilidade e acurácia acima de 90% Onco& março/abril

3 A tireoidectomia total é considerada a cirurgia padrão para o carcinoma de tireoide, tanto para os casos bem diferenciados quanto para os casos de carcinoma medular lheres. É uma lesão altamente agressiva, rapidamente invasiva, tanto para estruturas adjacentes quanto à distância, e que progride rapidamente. Alguns autores sugerem que esse tipo altamente agressivo de câncer de tireoide poderia se originar de um carcinoma papilífero não tratado. Metástase para a glândula tireoide é bastante rara. Os tumores que geralmente podem apresentar metástases para a tireoide são os tumores renais, melanomas malignos, tumores de mama e pulmão. Diagnóstico Atualmente a maioria dos pacientes tem o diagnóstico do câncer tireoidiano realizado após a identificação de um ou mais nódulos tireoidianos em exames de rotina e check-up, ou em exames de imagem cervicais ou torácicos realizados para diagnóstico ou manejo de outras patologias. Ou seja, a maior parte são pacientes assintomáticos. Dos pacientes que apresentam sintomas, o achado clínico mais frequente são um ou mais nódulos palpáveis na tireoide. Suspeita-se de malignidade na lesão quando ocorre rápida expansão de um nódulo palpável, a textura firme da lesão, sintomas de compressão de estruturas cervicais causando sintomas obstrutivos como disfagia alta, disfonia por paralisia de corda vocal e dispneia, presença de linfonodos ou massas fixas na região cervical. Em algumas situações pode-se fazer o diagnóstico apenas pelo achado de linfonodos cervicais e/ou metástases à distância, sem que o nódulo tireoidiano seja palpável, o que não é raro nos carcinomas papilífero e medular da tireoide. A avaliação clínica e laboratorial dos pacientes inclui: exame clínico com palpação cuidadosa do pescoço, na tentativa de identificação e caracterização de nódulos tireoidianos e possíveis gânglios linfáticos (linfonodos) acometidos; avaliação funcional da tireoide através de dosagem sérica de T3, T4, TSH e anticorpos antitireoidianos para diagnosticar eventual hipo ou hipertireoidismo ou tireoidite associados. A dosagem de calcitonina sérica é um excelente marcador utilizado no diagnóstico do carcinoma medular da tireoide, especialmente nos casos com história familiar, porém não há evidência clara na literatura de que essa dosagem deva ser feita de rotina em todos os pacientes com nódulos tireoidianos. Os exames e procedimentos diagnósticos complementares realizados e considerados com melhor custo-efetividade para a avaliação de nódulos tireoidianos são a ultrassonografia e a punção aspirativa por agulha fina, a qual apresenta sensibilidade e acurácia acima de 90%. Outros exames de imagens têm pouco valor no diagnóstico de malignidade na avaliação de nódulos tireoidianos, como cintilografia da tireoide, tomografia computadorizada e/ou ressonância nuclear magnética. O exame ultrassonográfico cervical e da glândula tireoide, bem minucioso, pode identificar nódulos tireoidianos e linfonodos cervicais, e a depender de suas características, classificá-los em menor ou maior risco para neoplasia maligna. O exame ultrassonográfico, de preferência com doppler colorido associado, pode fornecer informações relevantes sobre os nódulos tireoidianos e ajudar no manejo desses pacientes, triando melhor qual ou quais nódulos devem ser investigados. Os achados ultrassonográficos que aumentam o risco de malignidade são: nódulos sólidos, hipoecogenicidade, tamanho maior que 2 cm, aspecto irregular, ausência de halo periférico, presença de microcalcificações e vascularização sanguínea central. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética poderão ser indicadas apenas nos casos de câncer com suspeita clínica e tumores malignos com possível invasão de traqueia, laringe, esôfago e mediastino, para melhor estadiamento das lesões. A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é atualmente o melhor procedimento na avaliação de pacientes com nódulos de tireoide. A técnica é extremamente simples, realizada em ambulatório, de baixo risco, com pouco desconforto e com sensibilidade e especificidade superior a 90% quando realizada por profissional experiente. A maior limitação desse exame está relacionada à impossibilidade de diagnóstico diferencial de lesões foliculares. Atualmente utiliza-se a classificação de Bethesda para categorizar os resultados das punções, 22 março/abril 2013 Onco&

4 variando de I a VI (I- não diagnóstico ou insatisfatório; II- benigno; III- atipia celular ou lesão folicular de significado indeterminado; IVneoplasia folicular ou suspeito de neoplasia folicular; V- suspeito de malignidade e VI- maligno). A partir da classe IV da classificação de Bethesda, há um consenso de que os pacientes têm indicação de tratamento cirúrgico, pois o risco de malignidade encontra-se acima de 15%, 60% e 97% nas classes IV, V e VI, respectivamente. A conduta em casos de diagnóstico de nódulos classe III deve ser individualizada, podendo também ser indicado tratamento cirúrgico, ou apenas seguimento, com ou sem repetição da punção, a depender de outras variáveis clínico-ultrassonográficas, pois o risco de malignidade encontra-se entre 5% e 15%. Estadiamento clínico A classificação TNM proposta pela União Internacional Contra o Câncer (UICC 2010) para tumores da tireoide aplica-se somente aos carcinomas. Para a classificação histopatológica (ptnm), utilizam-se os dados obtidos através do exame anatomopatológico da peça cirúrgica. Deve haver confirmação histológica da doença e divisão por tipo histológico. O estadiamento é realizado com base em exame físico, endoscopia e exames de imagem. É através do estadiamento dos pacientes que ocorre a decisão final sobre o tratamento mais adequado e sobre a necessidade de tratamento complementar pós-cirúrgico e seguimento mais ou menos rigoroso. Tratamento Os carcinomas da tireoide devem ser tratados cirurgicamente, salvo alguns casos de carcinoma anaplásico e linfomas. No entanto, a extensão da cirurgia requerida para tratamento de carcinoma bem diferenciado apresenta controvérsia. Podemos realizar as seguintes cirurgias: 1- Tireoidectomia parcial (lobectomia com istmectomia) é o menor procedimento aceitável para o tratamento do carcinoma da tireoide, que consiste na retirada de um lobo tireoidiano mais o istmo. 2 - Tireoidectomia total é a remoção de toda a glândula tireoide. 3 - Tireoidectomia total ampliada é a ressecção além da tireoide de uma parte ou da totalidade de estruturas adjacentes (laringe, traqueia, esôfago, faringe e/ou nervo laríngeo recorrente). A tireoidectomia parcial (lobectomia com istmectomia) pode ser realizada em pacientes muito selecionados ou em situações de achados incidentais de carcinomas menores de 1 cm em cirurgias parciais realizadas para tratamento de lesões benignas. Os pacientes nos quais a cirurgia parcial poderia ser empregada seriam os portadores de carcinoma bem diferenciado de tireoide de muito baixo risco, menores que 1 a 2 cm, segundo algumas publicações sobre classificação de risco de recorrência e sobrevida dos pacientes tratados, como os critérios publicados pelo Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Figura 1), e baseado em vários estudos que demonstram sobrevida em torno de 98% nesse grupo de pacientes em longo prazo. Porém, a tireoidectomia total é considerada a cirurgia padrão para o tratamento na maioria dos pacientes portadores de carcinoma de tireoide, tanto para os casos de carcinomas bem diferenciados quanto para os casos de carcinoma medular. A tireoidectomia total seria a conduta de escolha no carcinoma anaplásico, mas diante da agressividade e da extensa invasão local desses tumores ao diagnóstico raramente será possível, ficando a cirurgia para obtenção de material para diagnóstico e eventual realização de traqueostomia para manutenção de via respiratória. Nos pacientes portadores de carcinoma bem diferenciado que não apresentam metástase para linfonodos cervicais, não se realiza o esvaziamento linfonodal cervical. No entanto, em pacientes com carcinoma medular (N0), realizamos esvaziamento linfonodal do compartimento cervical anterior. Na presença de linfonodo suspeito, realizase exame de congelação intraoperatório; em casos de linfonodo positivo complementamos o esvaziamento linfonodal do nível VI (cadeia paratraqueal). Fator prognóstico Idade (anos) Sexo Tumor (cm) Extensão Grau (histológico) Metástase à distância Grupo de risco Intermediário Baixo Alto < 45 > 45 < 45 > 45 F < 1 cm Intraglandular Baixo Ausente M > 1 cm Extraglandular Alto Presente Figura 1 Grupos de risco para carcinoma diferenciado de tireoide de acordo com a classificação proposta pelo Memorial Sloan Kettering Cancer Center Na presença de envolvimento linfonodal detectado na avaliação pré-operatória, em pacientes com carcinoma bem diferenciado, realizamos esvaziamento linfonodal cervical uni ou bilateral do tipo mo- 24 março/abril 2013 Onco&

5 dificado com remoção dos grupos linfonodais (II,III, IV, V e VI). Vale ressaltar que as nodulectomias (retirada apenas dos gânglios que se encontram aumentados, sem a realização do esvaziamento de todo compartimento) são procedimentos considerados oncologicamente incompletos. Indicamos a terapia de supressão do TSH, com L- tiroxina sódica, em todos os casos de carcinomas bem diferenciados, visto que está associada a uma diminuição da recorrência nesses pacientes. O iodo-radioativo (I-131) está indicado em pacientes com carcinoma bem diferenciado que se enquadram nos grupos intermediário e de alto risco (conforme figura acima), nos casos de doença multifocal, doença residual, metástase linfonodal e à distância e em casos de recorrência da doença. Para os casos de carcinoma medular, a radioterapia adjuvante convencional está indicada nos casos com invasão de partes moles e na presença de múltiplos linfonodos positivos. A radioterapia também é utilizada como tratamento primário alternativo no carcinoma anaplásico, associada à quimioterapia. Metástase à distância Quando o carcinoma bem diferenciado apresenta disseminação para outros órgãos à distância, ele metastatiza com maior frequência para pulmão e osso. Nesses casos o tratamento deve ser realizado com iodo (I-131), nas metástases pulmonares podemos obter respostas completas em até 40% dos casos. Nas metástases ósseas os resultados são mais precários e podemos associar a radioterapia externa e/ou ressecções cirúrgicas em casos selecionados. Seguimento O seguimento dos pacientes com câncer de tireoide inclui avaliação clínica e exame complementar periódico. Os pacientes portadores de carcinoma bem diferenciado submetidos à tireoidectomia total são mantidos sem reposição hormonal até o 30º dia de pós-operatório, momento em que será realizada dosagem de T3, T4, TSH e tireoglobulina, além de mapeamento de corpo inteiro com I-131 para pesquisa de metástases ou doença residual. Esse mapeamento de corpo inteiro com I-131 para pesquisa de metástases ou doença residual pode ser realizado entre 6 e 12 meses após o término do tratamento inicial, para um controle mais rigoroso e reclassificação do risco de recorrência e sobrevida livre de doença, podendo alterar os intervalos de seguimento dos pacientes. Os portadores de carcinoma bem diferenciado serão seguidos com dosagem de tireoglobulina a cada 3-6 meses nos dois primeiros anos, a cada 6 meses do 3º ao 5º ano, e depois, anualmente. Nos casos de carcinoma medular o seguimento será com dosagem periódica de calcitonina. Os demais tumores serão seguidos através de exames de imagem, quando necessário. Anualmente deve ser realizada radiografia de tórax. O iodo-radioativo (I-131) está indicado em pacientes com carcinoma bem diferenciado que se enquadram nos grupos intermediário e de alto risco Referências bibliográficas: 1 - Cramer JD et al. Analysis of the rising incidence of thyroid cancer using the Surveillance, Epidemiology and End Results national cancer data registry. Surgery, 2010; 148: Bilimoria KY, et al. Extent of surgeryaffects survival for papillary thyroid câncer. Ann Surg 2007; 246: Cooper DS et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid câncer. Thyroid 2009; 19(11): Shaha AR, Shah JP, Loree TY. Patterns od faiture in differentiated carcinoma of the thyroid based on risk groups. Head Neck. 1998; 20(1): MINISTÉRIO DA SAÚDE, Instituto Nacional de Câncer. Estimativas de incidência e mortalidade, [http// Onco& março/abril

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