UVA Universidade Veiga de Almeida Curso de Fisioterapia

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1 UVA Universidade Veiga de Almeida Curso de Fisioterapia FERNANDA MARIA RAMOS DO NASCIMENTO CONTRIBUIÇÕES DA FISIOTERAPIA NO POS- OPERATÓRIO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR RIO DE JANEIRO 2009

2 FERNANDA MARIA RAMOS DO NASCIMENTO CONTRIBUIÇÕES DA FISIOTERAPIA NO POS- OPERATÓRIO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. ORIENTADOR: Prof José Gabriel Euzébio Werneck RIO DE JANEIRO 2009

3 FERNANDA MARIA RAMOS DO NASCIMENTO CONTRIBUIÇÕES DA FISIOTERAPIA NO PÓS- OPERATÓRIO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para conclusão de curso. Aprovada em: / /2009. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

4 Aos meus Pais pelo incentivo e carinho, pois as palavras nunca serão suficientes para expressar a gratidão e o respeito que tenho para com aqueles que não só me deram a vida, como também orientaram meus passos.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus pais pelo apoio e por nunca me deixar desistir, por sempre acreditar em mim ; a toda minha família e amigos pelo carinho e apoio. A São Jorge por me amparar nos momentos mais difíceis e sempre guiar o meu caminho.

6 Ainda que eu fale a língua dos homens e dos anjos, Se não tiver amor, sou como o bronze que soa ou como o címbalo que tine. E ainda que tenha o dom de profecia, e conheça todos os mistérios e toda ciência, E ainda que tenha toda a fé, de tal forma que transportasse os montes, Se não tenho amor, nada sou. E ainda que distribuísse toda minha riqueza para o sustento dos pobres, E ainda que desse meu corpo para ser queimado, Se não tenho amor, nada me valeria.( I Coríntios 13:1-3)

7 7 RESUMO A lesão do ligamento cruzado anterior é atualmente uma das lesões ortopédicas mais frequentes em indivíduos atletas ou não atletas, devido a complexidade anatómica da articulação do joelho. A reabilitação funcional do joelho é um dos principais fatores que contribui para o sucesso da cirurgia de reconstrução do LCA; Com a evolução das técnicas cirúrgicas houve um aprimoramento das técnicas fisioterápicas, tornando possível uma reabilitação mais precoce e segura que possibilita ao paciente um retorno mais rápido e eficiente às atividades esportivas e lazer, sem as complicações comumente associadas aos longos períodos de imobilização. O presente estudo tem como principal objetivo enfatizar o tratamento fisioterápico na lesão do LCA. No capítulo II, realizamos uma revisão anatomo-funcional da articulação do joelho. No capítulo III, conceituamos o quadro clínico da lesão do LCA, incluindo diagnóstico e correção cirúrgica. No capítulo IV, realizamos abordagem fisioterapêutica no pós-operatório. Na conclusão desejamos enfatizar a importância da fisioterapia no pós-operatório. Palavras-chave: Ligamento cruzado anterior, Fisioterapia Ortopédica.

8 8 ABSTRACT The injury of the crossed ligament previous is currently one of the more frequent orthopedic injuries in individuais athlete or not who had athlete, the anatomical complexity of the joint of the knee. The functional whitewashing of the knee is one of the main factors that contribute for the success of the surgery of reconstruction of the LCA. With the evolution of the surgical techniques it had an improvement of the physiotherapic techniques, becoming possible a precocious whitewashing and insurance that makes possible to the patient efficient a faster return e to the esportivas activities and leisure, without the complications associates the long periods of immobilization. The present study it hás as main objective to emphasize the physiotherapic treatment in the injury of the LCA. In chapter II, we carry through a revision anatomo-functionary of the joint of the knee. In chapter Ul, we appraise the clinicai picture of íhe injury of the LCA, including disgnostic and surgical correction. In chapter IV, we carry through fisioterápica boarding in the postoperative one. In the conctusron we desíre to emphastze the importance of the physiotherapic in the postoperative one. Key-Words: Crossed ligament previous, physiotherapy orthopedic

9 9 LISTA DE SIGLAS ADM AMPLITUDE DE MOVIMENTO AP ANTERO-POSTERIO BIT BORDA ILIOTIBIAL LCA LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR LCP LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR MMII MEMBROS INFERIORES MPC MOVIMENTO PASSIVO CONTÍNUO TFL TENSOR DA FÁSCIA LATA VMO VASTO MEDIAL OBLÍQUO

10 10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETlVOS Objetivo geral Objetivos Específicos 13 2 REVISÃO ANÁTOMO-FUNCIONAL DA ARTICULAÇÃO COMPLEXO ARTICULAR DO JOELHO ESTRUTURAS LIGAMENTARES ESTRUTURAS MUSCULARES 18 3 BIOMECÂNICA DO JOELHO E MECANISMO DE LESÃO DO LCA FISIOPATOLOGIA TESTES PARA AVALIAÇÃO DO LCA EXAMES COMPLEMENTARES TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS LESÕES DO LCA 36 4 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-OPERATÓRIO PROTOCOLO DOMICILIAR PARA REABILITAÇÃO DO JOELHO APÓS RECONSTRUÇÃO DO LCA PROGRAMA DE REABILITAÇÃO DOMICILIAR (MELLO;MARCHETTO;TELINI;PRADO, 2007) 46

11 11 CONCLUSÃO 52 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53 ANEXO 1 (Ilustrativo da anatomia do joelho e imagem do LCA e LCP) 56 ANEXO 2 (Ilustrativo de procedimento cirúrgico) 57

12 12 1. INTRODUÇÃO O joelho é uma das articulações mais frequentemente lesionadas do corpo, pois é uma articulação de carga, que é influenciada por alterações na coluna, bacia e pé, como por exemplo, uma escoliose ou um pé cavo ou plano. (SOARES, 2000 ). O ligamento cruzado anterior é um dos ligamentos mais lesionados no joelho e seu tratamento gera muita controvérsia. No passado uma lesão no ligamento cruzado anterior (LCA) poderia encerrar com a carreira de um atleta ou o faria passar por uma cirurgia que poderia ter uma reabilitação de um ano ou mais e todo esse tempo de inatividade fez dessa lesão um "castigo" para os atletas. A ruptura do LCA pode resultar em uma incapacidade significativa pois, impossibilita a movimentação, gera dor, instabilidade, falta de equilíbrio e a coordenação é precária. E por isso profissionais da área de saúde procuram dedicar-se muito mais na eficácia de um tratamento e atualmente a lesão do LCA passou a ser mais bem compreendida e mais bem tratada (CARRIE, 2000). Quando a lesão é acompanhada por um rompimento de fibras (lesões de grau III e algumas vezes, grau II ) são refeitas com reconstrução cirúrgica. A finalidade da técnica cirúrgica que será comentada, posteriormente, é substituir o ligamento rompido pelo enxerto do tendão patelar. A cirurgia pode melhorar bastante a estabilidade do joelho. Esse tipo de lesão pode envolver o reparo de outras lesões associadas (menisco medial e/ou ligamento colateral medial). (RODRIGUES, 1993).

13 OBJETIVOS Objetivo Geral - Aprofundar estudos fisioterapicos sobre o conceito da lesão do ligamento cruzado anterior e os recursos fisioterapicos normalmente usados Objetivos Específicos - Revisão Anátomo- Fisiológica da articulação do Joelho - Descrição da lesão do Ligamento Cruzado Anterior, complicações e terapêutica - Abordagem fisioterápica da lesão do LCA

14 14 2 REVISÃO ANÁTOMO-FUNCIONAL DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO 2.1 COMPLEXO ARTICULAR DO JOELHO Segundo DÂNGELO E FATTINI (2007), o joelho é composto por três articulações, são elas: articulação femoro-tibial, femoro tibial lateral e femoro-patelar Segundo ANDREWS (2000) na articulação tibiofemoral os conditos são convexos em sua articulação com a tíbia e possuem um raio decrescente da curvatura da frente para trás. Foi sugerido que essa mudança é responsável pelo desvio do eixo de movimento para flexão e extensão em uma direção posterior e superior durante a flexão. N a extensão, o eixo segue o mesmo trajeto, no sentido inverso. O desvio normal na posição do eixo é constantemente afetado quando são lesadas as contenções da articulação. Isso pode resultar em desgaste anormal da cartilagem articular. A superfície articular do côndilo femoral medial é mais longa que a superfície articular lateral. Em compensação a superfície articular tibial medial é maior que a superfície articular tibial lateral. Essa assimetria entre os compartimentos medial e lateral da articulação tibiofemoral é um fator de menor importância que atua no mecanismo de trava do joelho. Esse mecanismo representa a rotação automática que ocorre no joelho durante os 30 finais de sua exten são. A principal influência óssea em relação a esse mecanismo é a curvatura da área semilunar pelo lado medial da chanfradura intercondiliana femoral ( ANDREWS, 2000). A articulação patelofemoral é uma importante fonte de dor e de disfunção da articulação do joelho. As funções primárias da patela consistem em aumentar a eficiência dos músculos do quadríceps e proporcionar proteção óssea anterior ao fémur. A superfície posterior da patela articula-se com o sulco femoral. A superfície articular da patela possui uma crista vertical que a divide em facetas medial e lateral. Cada faceta pode ser subdividida em três facetas na parte lateral e em quatro no lado

15 15 medial. A crista vertical da patela se encaixa na ranhura do sulco femoral. ( DÂNGELO, 2007 ) 2.2 ESTRUTURAS LIGAMENTARES Fonte: CASTRO 2003 (posicionamento do ligamento cruzado anterior) Segundo DÂNGELO E FATTINI (2007), A cápsula articular é delgada e membranosa posteriormente enquanto que anteriormente ela é reforçada em quase toda a sua extensão por vários ligamentos, intimamente a eles unidos. Abaixo do tendão do quadríceps femoral, a cápsula é representada apenas pela membrana sinovial, constituindo a bolsa suprapatelar.

16 16 Conforme Gray s (2005) o ligamento patelar basicamente é a continuação do tendão do quadríceps femoral inferior à patela. Ele se prende, acima, às margens e ao ápice da patela, e abaixo, à tuberosidades da tíbia. Segundo Tria (2002), os quatro ligamentos importantes no joelho são os dois colaterais e os dois cruzados. Os colaterais são particularmente importantes para estabilidade medial e lateral do joelho, e os ligamentos cruzados são estão localizados no centro da articulação do joelho e são importantes para a estabilidade anteroposterior(ap) e rotacional do joelho. O ligamento colateral medial é o principal estabilizador da face medial do joelho. Este se origina do côndilo femoral medial no tubérculo adutor. STROBEL escreve no ano de 2000, que o ligamento colateral lateral é um cordão redondo de cinco a sete centímetros de comprimento, que corre do côndilo femoral lateral em direção obliqua, caudal e posteriormente para a cabeça da fíbula. O ligamento colateral lateral tem exatamente a mesma orientação que o ligamento cruzado posterior, enquanto o trajeto ligamento colateral medial correspondente ao do ligamento cruzado anterior. Os ligamentos cruzados estão localizados no centro da articulação do joelho e são importantes para estabilidade AP e rotacional do joelho. Conforme TRIA (2002), o ligamento colateral lateral é muito menor e mais curto que o medial. Origina-se do côndilo femoral lateral na linha média do plano coronal dois e meio centímetro da linha articular e se dirige distal e posteriormente para a face posterior da porção proximal da cabeça da fíbula. Para JAMES (1993), os ligamentos cruzados anterior e posterior são cordões arredondados de tecido conjuntivo localizados dentro da cápsula articular do joelho entre os côndilos femorais, repousando na parte externa da cavidade sinovial articular. Estão posicionados entre os compartimentos sinovial medial lateral e atrás da parede posterior da cavidade sinovial anterior.

17 17 O ligamento cruzado posterior LCP origina-se em uma depressão na área intercondiliana posterior da tíbia. O (LCP) passa anterior medial e proximalmente do lado do LCA para inserir-se na parte anterior da superfície lateral do côndilo femoral medial (PALASTANGA, 2000). Segundo TRIA (2002), o LCP é responsável por cerca de noventa e quatro por cento da restrição do deslizamento posterior da tíbia sobre o fêmur, além de trinta e seis por cento do desvio lateral e trinta por cento da resistência do desvio medial. Uma ruptura do LCP provoca um arrasto posterior da tíbia de até vinte e cinco milímetros. Conforme STROBEL (2000), o LCA origina-se de uma área elíptica, com aproximadamente quinze a vinte milímetros de comprimento na superfície pósteromedial do côndilo femoral lateral. Passa ventral, caudal e medialmente á área intercondilar anterior da tíbia onde se insere entre as fixações anteriores dos meniscos. Os meniscos são duas lâminas de fibrocartilagens que servem para tornar mais profundas as superfícies das faces articulares da cabeça da tíbia que recebem os conditos de fémur. O menisco medial tem forma semi-circular, um pouco alongado e mais largo posteriormente. O menisco lateral è quase circular e recobre uma extensão da face articular maior do que a recoberta pelo menisco medial.(smith et al,1997). Conforme PALASTANGA (2000), histologicamente, os meniscos são descritos como estruturas fibrocartilaginosas, compostos por uma substância que está entre a cartilagem fibrosa densa e a cartilagem hialina, contendo grandes feixes colagenosos em uma matriz. Segundo AMATUZZI (2004), menisco medial é em forma de C, seu corno anterior é firmemente ancorado a tíbia, na frente da eminência condilar e do ligamento cruzado anterior (LCA); atrás, se fixa na tíbia imediatamente à frente da inserção do ligamento cruzado posterior (LCP). Toda a sua periferia é fixa a cápsula e a tíbia proximal, através dos ligamentos coronários. Já o menisco lateral é mais circular, em forma de O, e cobre dois terços do planalto tibial lateral. Seu corno anterior se fixa a tíbia em frente à eminência intercondilar. O corno posterior se fixa na região posterior a

18 18 eminência intercondilar, adjacente a inserção do corno posterior do menisco medial. O corno posterior também é fico ao côndilo femoral medial pelos ligamentos meniscofemorais anterior (ligamento de Humphrey) e posterior (ligamento de Wrisberg), respectivamente, anterior e posterior ao LCP. Por JACOB (1990), há duas cartilagens semilunares (meniscos) envolvidas na articulação do joelho:a medial e a lateral. A cartilagem semilunar medial, aproximadamente semicircular, liga-se por fibras curtas a tíbia e esta relativamente fixada nesta posição. Funciona para aprofundar a suporte para o côndilo medial femoral. A cartilagem semilunar lateral aproximadamente um circulo completo, esta ligada a tíbia, com suas fibras longas, permitindo o deslizamento da cartilagem. Funciona para assegurar uma articulação macia. O ligamento transverso une a parte convexa do menisco lateral, à extremidade anterior do menisco medial (une os cornos anteriores dos dois meniscos). A membrana sinovial do joelho é a maior de todo o corpo. Iniciando-se na borda proximal da patela, forma um grande fundo de saco, abaixo do quadríceps femoral, na parte distai da face anterior do fémur; frequentemente comunica-se com uma bolsa sinovial, que se encontra entre o tendão do músculo e osso.(smith el at,1997) 2.3 ESTRUTURAS MUSCULARES Segundo LAURA et ai (1997), o quadríceps femoral é um grupo muscular que tem como função estender o joelho e é formado por quatro músculos: reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio. Sendo a força do músculo reto femoral, responsável pela flexão do quadril. Segundo AMATUZZI (2004), o músculo reto femoral é longo e fusiforme, sendo o único feixe biarticular do quadríceps. Origina-se na espinha ilíaca ântero-superior e no

19 19 rebordo do acetábulo. Suas fibras continuam sobre a patela e formam o ligamento patelar. Conforme PALASTANGA (2002) trata-se de um músculo que se salienta na frente da coxa. Suas origens ocorrem na espinha ilíaca ântero-superior e em uma área rugosa imediatamente acima do acetábulo. A partir desta origem em comum, as duas porções encontram-se e segue em sentido caudal, para fixar-se no bordo superior da patela. Daqui partem algumas fibras ajudando a formar o ligamento patelar (tendão infrapatelar). Segundo HEBERT (1998), o músculo vasto lateral tem origem nos três quartos superiores da face externa do fêmur e sua inserção é formada por três fascículos distintos: sobre o bordo externo da rótula, sobre o bordo lateral do tendão rotuliano e sobre a face interna da rotula, após cruzar sua face anterior. De acordo LAURA et al (1997), o mesmo, é inervado pelos ramos do nervo femoral. E a ação deste músculo é de extensão do joelho. Segundo AMATUZZI (2004), o músculo vasto medial é considerado um estabilizador medial da patela. Conforme HEBERT (1998) o músculo vasto medial origina-se sobre a linha áspera nos três quartos superiores do fêmur e participará do tendão quadriciptal, sendo que nesse sitio suas fibras tem uma inclinação aproximadamente de cinqüenta graus em relação ao eixo do fêmur. Por LAURA et al (1997) insere na porção medial da borda superior da patela, retináculo patelar medial e através do tendão patelar, tuberosidade da tíbia. É inervado por ramos do nervo femoral. E a ação deste músculo é de extensão do joelho. De acordo HEBERT (1998), origina-se nos três quartos superiores da face externa

20 20 ântero- externa do fêmur e tem sua inserção na base do pólo superior da rotula, constituindo o plano mais posterior do tendão quadriciptal. Pela citação de ELLEBECKER (2002), o vasto intermédio tem origem na diáfise femoral anterior e lateral. Conforme LAURA et al (1997) ele é inervado por ramos do nervo femoral. E sua ação é de extensão do joelho. Segundo SMITH, WEISS e LEHMKUHL (1997), a face posterior do joelho é formada pêlos seguintes músculos: Semitendinoso, semimernbranoso e bíceps da coxa. Estes músculos são responsáveis pelo movimento de flexão do joelho. Segundo PALASTANGA (2000), a fixação superior deste músculo é da faceta medial inferior da seção lateral da tuberosidade isquiática, tendo inserção no côndilo medial da tíbia, imediatamente atrás da inserção do sartório e atrás da fixação do grácil. A contração deste músculo gera extensão da articulação do quadril, flexão articulação do joelho, rotação medial do joelho e rotação lateral do fêmur e da pelve sobre a tíbia, quando o pé apresenta-se fixo. Segundo AMATUZZI (2004), o músculo semimembranáceo é um flexor do joelho, que se insere na tíbia através de dois cabos. Um, o curto, dá origem ao ligamento obliquo posterior, que é inserido no epicôndilo medial do fêmur; outro, o longo, inserese anteriormente na tíbia. Conforme PALASTANGA (2000) deriva seu nome do aspecto achatado, longo e espesso de seu tendão proximal. Por meio desse tendão, o semimembranoso originase na tuberosidade isquiática, próximo medialmente ao bíceps femoral e ao semitendíneo. Segundo ELLENBECKER (2002), a parte principal do tendão divide-se em torno do ligamento colateral fibular e insere-se no aspecto lateral da cabeça da fíbula.

21 21 Conforme PALASTANGA (2000), o músculo bíceps femoral encontra-se situado na porção pôstero lateral da coxa, sendo originado de duas cabeças. A cabeça longa fixa-se na faceta medial inferior, na tuberosidade isquiática, com o tendão do semitendinoso, espalhando-se para o ligamento sacrotuberoso.a cabeça curta originase na metade inferior do lábio lateral do fêmur. Por AMATUZZI (2004), o bíceps femoral é uma estrutura muito usada como reforço dinâmico das reconstruções para instabilidade, principalmente as anterolaterais. Este é um flexor da perna e extensor do joelho quando o pé está apoiado no solo. Segundo AMATUZZI (2004), o músculo gastrocnêmio se origina na região posterior dos côndilos femorais através das cabeças medial e lateral. Estas agem no joelho puxando o fêmur para trás e no sentindo de estender o joelho quando a perna está apoiada. Conforme ELLENBERCKER (2002) origina-se por duas cabeças: a cabeça medial que é maior origina-se de uma depressão no aspecto posterior do côndilo medial do fêmur, por trás do tubérculo do adutor, e de uma área minimizada elevada na superfície poplítea do fêmur, acima do côndilo medial. A cabeça lateral surge da superfície lateral do côndilo lateral e do aspecto inferior da linha supracondilar. Segundo HEBERT (1998),o músculo vasto medial oblíquo tem sua origem na parte inferior da linha áspera, no terço distal do fêmur, passando sobre o tubérculo dos adutores e inserindo-se no bordo interno e superior da patela, formando uma angulação de aproximadamente sessenta e cinco graus de suas fibras com o eixo do tendão do quadríceps. Segundo PALASTANGA (2000), o músculo poplíteo é de forma triangular situado profundo na fossa poplítea, abaixo e lateral a articulação do joelho. Origina-se dentro da cápsula articular, de uma fixação tendinosa a partir da face anterior do sulco na superfície externa do côndilo lateral do fêmur, abaixo do epicôndilo lateral e da fixação do ligamento colateral fibular.

22 22 Conforme AMATUZZI (2004), sua principal função é a de rotador interno da pena no inicio da flexão. O músculo poplíteo é o único músculo do corpo humano que se contrai da inserção para a origem. Em virtude desta situação mais estática do tendão, Kaplan atribuiu a ele uma função mais estabilizadora do que dinâmica. A contração do músculo poplíteo provocaria uma tração posterior do menisco externo e uma rotação interna da tíbia durante os estágios iniciais de flexão. Por esta função pode-se dizer que ele destrava o joelho, permitindo assim então a flexão. Segundo SMITH et ai (1997), na região medial, a pata de ganso (semitendinoso, sartòrio e grâcil) é o único estabilizador dinâmico, sendo portando, esta área desprovida de uma maior estabilização. Já na região lateral temos a banda iliotibial (BIT) e tensor da fáscia-lata (TFL), o qual tem sua origem na crista ilíaca e inserção no tubérculo de Gerdy, sendo portanto um flexor do joelho após os primeiros graus de flexão e extensão quando o membro inferior está apoiado em extensão. É o principal estabilizador do joelho. Trabalha especificamente nos movimentos de flexão, rotação interna e abdução do quadril.

23 23 3 BIOMECÂNICA DO LCA E MECANISMO DE LESÃO De acordo com DIONIÍSIO E PINI (1996) o ligamento cruzado anterior (LCA) possui, dentro da biomecânica importante papel na estabilidade do joelho. Auxiliado pelo ligamento cruzado posterior (LCP), ele mantém o contato da superfícies articulares do fêmur e da tíbia, nos movimentos de flexo- extensão. Segundo ANDREWS (2000), o LCA é um dos ligamentos intracapsulares e extrasinoviais do joelho. Fixa-se medialmente na área intercondiliana anterior da tíbia e na face póstero-medial do côndilo femoral lateral. Quando se dirige posteriormente através da chanfradura intercondiliana femoral, enrosca-se sobre si mesmo. O ligamento é constituído por dois feixes distintos, um feixe antero-medial menor e um feixe póstero-lateral mais calibroso. Apesar de existir tensão no LCA através de toda a amplitude de movimento tibiofemoral, o feixe antero-medial fica mais tenso em flexão, enquanto o feixe póstero-lateral toma-se mais tenso em extensão. Conforme DIONÍSIO E PINI (1996), durante a flexão do joelho entre 90 e 120, por exemplo, as fibras antero-inferiores do LCA estão afrouxadas e as posterosuperiores estão tensionadas. Nas extensão completa, o LCA como um todo está tenso,sendo, por isso, um dos freios da hiperextensão. Os movimentos de rotação, também tensionam o LCA. A ritaçãointerna provoca um contato mútuo entre os ligamentos cruzadosque se enrolam, tensionando-se mutuamente. Apatir dos de rotação externa o LCA começa a tesnisonar-se cada vez mais, enrolando-se sobre a face axial do côndilo femural externo, quando a rotação externa prossegue. As lesões do ligamento cruzado anterior ocorrem com mais freqüência em indivíduos jovens que praticam algum tipo de esporte, principalmente em pacientes do sexo masculino. A força causadora frequentemente é a hiperextensão com estresse forçando a rotação lateral na tíbia, estando o pé fixo, segundo KISNER (1998). Para KISNER (1998), após o trauma, geralmente leva algumas horas para haver derrame articular. Quando este ocorre, o movimento fica restrito. A articulação assume uma

24 24 posição de mínima sobrecarga, geralmente por volta de vinte e cinco graus de flexão. Se for testado antes do derrame articular, o paciente sente dor quando o ligamento lesado é tensionado. Se ocorrer uma ruptura completa, a instabilidade é detectada quando o ligamento rompido é testado. Segundo AMATUZZI (2004), a lesão do ligamento cruzado anterior é a lesão do jovem quer pratica esporte. Nas crianças, pelo mesmo tipo de trauma, ocorrem os deslocamentos epifisários; no adulto mais velho, as fraturas do planalto tibial. O mecanismo mais freqüente desta lesão é o trauma torcional. Nesses casos, o corpo gira em rotação externa sobre o membro inferior apoiado no solo. Outro mecanismo da lesão do ligamento cruzado anterior, mais raro, é a hiperextensão do joelho sem apoio, chamado chute no ar, que pode determinar o aparecimento da lesão isolada do ligamento. A lesão do ligamento cruzado anterior determina uma frouxidão no joelho. Esse joelho frouxo torna-se instável e essa instabilidade inicialmente se faz presente na atividade esportiva e, depois, nas atividades da vida diária. (DIONÍSIO E PINI, 1996) No entendimento de CAILLEET(2001), a lesão do ligamento cruzado anterior ocorre comumente pela lesão rotacional forçada externa em valgo. Uma lesão ao ligamento cruzado anterior que ocorra por esse mecanismo está muitas vezes associada com lesões a outras estruturas mediais de suporte, tais como os ligamentos colaterais mediais. Pode ocorrer uma lesão isolada do ligamento cruzado anterior devido à rotação interna forçada do fêmur com ou sem extensão significativa. Conforme JAMES (1993), as lesões no ligamento cruzado anterior são causadas por uma variedade de mecanismos: esses incluem: rotação externa, abdução e forças anteriores aplicadas na tíbia, rotação interna do fêmur sobre a tíbia e hiperextensão do joelho. As lesões ocorrem mais comumente em situações onde não houve contato. Nas lesões isoladas do LCA os mecanismos mais comuns são: hiperflexão forçada do joelho; flexão forçada e rotação da tíbia sobre o fêmur; hiperextensão forçada do joelho. Na hiperflexão o mecanismo é o da hiperflexão forçada do joelho; Na flexão, a

25 25 lesão ocorre no joelho fletido acompanhado de rotação externa da tíbia sobre o fêmur, outro mecanismo é uma força anteriormente dirigida e aplicada sobre a região posterior da tíbia proximal, isto pode ocorrer quando o joelho está em flexão, ou em completa extensão;na hiperextensão a lesão pode ocorrer com ou sem rotação da tíbia.( TUREK, 1991 ). Segundo SEGELOV (1990), nas lesões ligamentares, o joelho pode colapsar e tornar-se dolorido. No momento da lesão, pode-se experimentar uma sensação de estouro, ou pode não ceder, causando um desconforto inicial não muito grave, levando o atleta a continuar a sua atividade física. Em poucas horas pode-se observar hemartrose do joelho, seguida de espasmo reflexo da musculatura. O ligamento cruzado anterior auxilia diretamente no controle dos seis graus de movimento do joelho, por isso, é mais vulnerável a lesão a partir dos múltiplos mecanismos que envolvem forças externas excessivas aplicadas ao joelho. Os fatores que contribuem para essa lesão do ligamento cruzado anterior podem ser classificados em intrínsecos e extrínsecos. Fatores intrínsecos compreendem: alteração do ângulo, lassidão articular, influencia hormonal e alteração do tamanho do arco intercondilar do fêmur. Já os fatores extrínsecos incluem: forças biomecânicas anormais, padrão de ativação neuromuscular alterado e fraqueza muscular. A desaceleração é um mecanismo principal responsável por grandes números de lesões no ligamento cruzado anterior. Lesões causadas por contrações fortes do quadríceps com o joelho em extensão. (TRIA, 2002) Geralmente é devido à ruptura do menisco medial, que se desloca para o centro da articulação, produzindo uma obstrução da rotação externa da tíbia e extensão completa. Ocorrendo, portanto distensão e ruptura do ligamento cruzado anterior. (SMILLE, 1980). Segundo RASCH (1991), as entorses do joelho resultam de movimentos que ultrapassam os limites normais da articulação. Quando forçados além dessa restrição natural, os ligamentos podem ser submetidos a uma tensão superior o seu limite elástico (o ponto depois do qual ocorre a lesão, ou deformação, permanente),

26 26 colocando-os na região plástica de sua curva de carga extensão. O resultado é uma deformação permanente dos ligamentos cuja magnitude depende da força aplicada. No joelho, a entorse ligamentosa pode ocorrer em qualquer direção de movimento. No tipo mais comum de lesão do joelho, freqüentemente visto no campo de futebol, o pé é fixado e o fêmur gira medialmente com referencia a tíbia, que ao mesmo tempo gira lateralmente. Todo o joelho é deslocado medialmente, resultando em tensão ligamentosa medial. Quando a força é continuada, o ligamento cruzado anterior e, por fim o cruzado posterior são submetidos à tensão. Segundo THOMPSON (1998), as características clínicas no momento da lesão: dor: há uma dor súbita e sensação de náusea no momento da lesão. A intensidade da dor diminui, (mas pode ser reproduzida se o movimento causador for repetido); edema (surge rapidamente e é devido ao escape de ligamento tecidual nos espaços fasciais ao redor do ligamento. Mais tarde, o exsudato inflamatório é um componente da tumefação. Se a cápsula articular for lesada, o ligamento sinovial pode estar presente na área edemaciada); equimose (o sangue escapa dos vasos sanguíneos lesados para os tecidos vizinhos); perda do movimento (espasmo muscular de proteção e movimento articular limitado pela dor); perda da função (uma lesão ligamentar no membro inferior irá impedir o uso desse membro especialmente para andar e correr). 3.1 FISIOPATOLOGIA Segundo CAILLIET (2001), os ligamentos são tecidos de natureza fibrosa, dispostos sobre uma articulação, afim de impedir uma movimentação excessiva ou anormal desta articulação. Para NABARRETE ( 2003 ), as lesões do LCA podem ser graduadas em graus: I onde a lesão é leve, com presença de edema, sensibilidade local, com rompimento de

27 27 alguns ligamentos sem perda funcional; II lesão do tipo moderada, onde grande parte dos ligamentos encontram-se rompidos seguido de instabilidade na articulação, não demonstrando perda completa da integridade do ligamento; III lesão do tipo grave, havendo rompimento completo das fibras ligamentares. Conforme CAILLIET (2001) a inflamação promove mudanças químicas, metabólicas e vasculares com alteração na permeabilidade seguidas de um certo modelo de reparação. E é em cima dessas mudanças que se deve organizar a conduta terapêutica. 3.2 TESTES PARA AVALIAÇÃO DO LCA Segundo SIZÍNIO et al (2003), os testes usados com mais frequência para avaliar a deficiência do LCA, são: teste de Lachman, teste de abdução (valgo), teste de adução, teste de gaveta anterior, teste de gaveta posteior, Jerk test, Pivot-shift, rotação externa da perna em 30 e 90 de flexão e o Pivot-shift reverso de Jacob. Segundo GARRICK et al. (2001), o teste que nos dá a maior certeza de uma lesão no ligamento cruzado anterior é o teste de Lachman que se diferencia do teste de gaveta apenas na angulação da flexão do joelho, neste deve estar com a flexão entre 20 graus e 30 graus, como no teste de gaveta, deve se observar o deslocamento anterior realizado entre o fêmur e a tíbia, devendo ser considerado durante o deslocamento a firmeza do ponto final deste deslocamento o que vai ser muito importante para determinar a gravidade da lesão ocorrida no ligamento cruzado anterior. Nos dizem ainda que o primeiro joelho a ser examinado deve ser o não lesionado, par obter a calma do paciente e estabelecer qual o normal de deslocamento da articulação deste paciente.

28 28 De acordo com SNIDER (2000), o teste de Lachman pode ser feito de uma maneira alternativa, o paciente deve estar decúbito dorsal com a perna fletida de 15 graus a 20 graus o examinador deve colocar seu joelho embaixo do joelho do paciente pressionando a parte proximal da coxa, estabilizando assim o fêmur. Com a outra mão deve se envolver a parte proximal da tíbia, que será tracionada no sentido anterior, este método é muito utilizado quando a perna do paciente for volumosa, pois da uma maior segurança para o fisioterapeuta na hora de examina-la. Se ocorrer o deslizamento anterior da tíbia o resultado do teste é considerado positivo. Para CIPRIANO (2005), no teste de Lachman o paciente deve estar em decúbito dorsal com a perna em flexão de 30 graus, o fisioterapeuta deve com uma mão estabilizar a coxa e com a outra mão puxar a tíbia em sentido anterior, os sinais positivos apresentados são amolecimento e rotação anterior da tíbia sobre o fêmur. É um teste mais confortável, pois o paciente estará com o joelho semi fletido o que evitará espasmos na musculatura durante a realização do teste. Fonte: SIZÍNIO et al (2003) Conforme SIZÍNIO et al (2003) o teste da abdução (valgo) é muito importante que o paciente esteja totalmente relaxado, que o quadril esteja em 0 de extensão e que a coxa do

29 29 paciente esteja totalmente apoiada na mesa de exame. È pesquisado em extensão máxima do joelho, em O e em 30, com o paciente deitado em ma ca ou mesa de exame, com a coxa apoiada na mesa e alinhada com o tronco. O examinador, com uma das mãos segurando o pé ou o tornozelo, tendo a outra apoiada na face lateral do joelho sobre o côndilo femoral lateral, força a abdução da perna e avalia a abertura da interlinha articular medial, que, se positiva, determinará uma deformidade em valgo. Fonte: SIZÍNIO et al (2003) Os mesmos autores ainda, nos descrevem o teste de abdução é pesquisado de forma análoga ao anterior, em extensão máxima, em O e em 30 de flexão do joelho. O examinador, segurando com uma das o pé ou o tornozelo, e com a outra apoiada na face medial do joelho sobre o côndilo femoral medial, força a adução da perna e do pé e avalia a abertura da interlinha articular lateral, que, se positiva, determinará uma deformidade em varo.( SIZÍNIO et al, 2003 )

30 30 Fonte: SIZÍNIO et al (2003) De acordo com HOPPENFELD (2001), para se testar a instabilidade do joelho e integridade do ligamento cruzado anterior, o paciente deve estar em decúbito dorsal, com os joelhos flexionados a 90 graus e pés apoiados. O fisioterapeuta deve fixar os pés do paciente, sentando-se sobre eles, as mãos devem ser posicionadas de modo que envolva o joelho e os polegares estejam sobre as linhas articulares (medial e lateral), os outros dedos apóiam-se nas inserções dos tendões. Em seguida deve-se deslocar a tíbia anteriormente, se esta deslizar demonstrando sinal de deslocamento anterior significa que há uma lesão no ligamento cruzado anterior. Este teste é conhecido com testes de gaveta anterior. Para CIPRIANO (2005), o teste de gaveta deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal com a perna fletida e pé repousando sobre a maca o fisioterapeuta deve colocar a mão por trás do joelho flexionado e puxar a tíbia exercendo uma tração no sentido anterior. Conforme o movimento apresentado determina-se se há lesão do

31 31 ligamento cruzado anterior e o grau desta lesão. Fonte: SIZÍNIO et al (2003) Conforme WEINSTEIN et al. (2000), o teste do deslocamento do pivô (pivot shift) demonstra subluxação anterior e redução da tíbia com redução da tíbia com a flexão e extensão do joelho de 10 graus a 40 graus, em decorrência de ruptura do ligamento cruzado anterior. Para LOUDON et al. (1999), o teste de desvio do pivô, o paciente deve permanecer em decúbito dorsal com a perna relaxada e quadril fletido a 30 graus com uma discreta rotação interna o fisioterapeuta deve estabilizar o pé do paciente com uma mão, enquanto a outra deve permanecer perto da cabeça da fíbula, deve-se aplicar uma força em valgo sobre o joelho, enquanto é mantida uma rotação interna da tíbia, os achados positivos são que em aproximadamente 30 graus a 40 graus a tíbia sofrerá uma subluxação seguida de um som surdo. De acordo SIZÍNIO et al (2003) O teste gaveta posterior é realizado de maneira análoga ao de gaveta anterior, porém com a força de deslocamento aplicada no sentido posterior. Nesse caso, não há necessidade de mudar a rotação da perna, visto que nos interessa apenas a observação de deslocamento posterior da tíbia em relação ao fémur. Como nessa posição a tíbia pode já se apresentar posteriorizada, é importante que se assegure que,

32 32 ao iniciarmos a manobra o joelho esteja em posição neutra. Outro cuidado que deve ser tomado é o de não confundir uma redução de gaveta posterior com uma falsa gaveta anterior. fonte: SIZÍNIO et al (2003) Segundo ROCKWOOD et al. (1994), existe ainda o teste de Losee que é feito pelo fisioterapeuta segurando com uma mão o pé da perna lesionada e com a outra mão deve estar sobre a patela e o polegar deve estar posicionado sob a cabeça da fíbula. No inicio do teste o joelho deve estar flexionado a 40 graus, durante o teste a perna deve ser estendida e o pé rodado internamente, criando assim um valgismo que ira empurrar a cabeça da fíbula anteriormente, podemos então sentir o platô tibial subluxando e o teste nos indicando um sinal positivo. Conforme CIPRIANO (2005), no teste de Losee o paciente deve estar em decúbito dorsal o fisioterapeuta deve segurar a perna do paciente com uma mão realizando rotação externa flexionando-a no sentido do abdômen até 30 graus, com a mão oposta segurar o joelho estando o polegar atrás da cabeça da fíbula e seus dedos em cima da patela, será então realizado o estresse em valgo e uma pressão para frente

33 33 ao mesmo tempo em que o joelho é estendido. O teste estará positivo quando o fisioterapeuta sentir a subluxação anterior da tíbia. Segundo SIZÍNIO et al (2003) o Jerk test é um dos testes dinâmicos de observação do fenómeno de subluxação planalto tibial e é usado para lesões do LCA. Na sua pesquisa, produz-se uma subluxação anterior da extremidade proximal e lateral da tíbia ao redor de 20 a 30 de flexão, que se reduz imediatamente pela forç a de tração das estruturas periféricas laterais, que puxam a tíbia para trás ao final da extensão. O paciente deverá estar deitado em decúbito dorsal horizontal, com seu menbro inferior colocado em 45 de flexão do quadril e 90 de flexão do joelho. O examinador, com uma das mãos, segura o pé ou a perna em rotação interna e, com a outra, pressiona o terço superior da perna para frente, fazendo um discreto valgo do joelho. Nessa posição, o joelho é estendido lenta e progressivamente, quando é notado um repentino ressalto articular, a representação da subluxação ântero-lateral do joelho, e se mantém subluxado ate a extensão total da articulação, quando então volta a se reduzir. Fonte: SIZÍNIO et al (2003) Os mesmos autores ainda, nos descrevem, O teste de rotação externa da perna em 30 e 90 de flexão é feito com o paciente em decúbito ventral horizontal e os joelhos

34 34 aproximados, segurando ambos os pés pela região plantar e realizamos rotação externa máxima. Observamos eventuais assimetrias com aumento dessa rotação em30 e/ou 90 de flexão. Quando ocorre seu aumento apenas a 30, sig nifica que estamos frente a uma lesão do ligamento cruzado posterior. Caso ocorra também a 90, a hipótese diagnostica é de associação dessas lesões. (SIZÍNIO et al, 2003) O teste de Pivot-shift reverso de Jakob, investiga a ocorrência de redução de subluxação póstero-lateral durante a extensão do joelho. Com o paciente em decúbito dorsal horizontal, apóia-se o pé do paciente na região inguinal do examinador, com a perna em rotação externa e flexão do joelho, e, com a palma da mão na face lateral do joelho, aplica-se ligeira força em valgo e deixa-se o membro estender-se passivamente por ação da gravidade. Próximo a extensão, nota-se um ressalto lateral, que corresponde à redução da subluxação. A positividade dessa manobra nem sempre é evidente. Sua diferença com o pivot-shift é a posição inicial da perna que está em rotação externa, impedindo a ocorrência de ressalto na vigência da lesão do LCA. Ao contrário não se consegues positividade da manobra de Jacob quando se mantém a perna em rotação interna como na manobra de pivot-shift.( SIZÍNIO et al, 2003). Fonte: SIZÍNIO et al (2003)

35 Exames Complementares Segundo COHEN E ABDALLA (2003), as radiografias simples se mostram normais, exceto nos casos em que ocorrem arrancamento ósseo, como nas fraturas do tubérculo intercondiliar medial onde se insere o LCA ou nas fraturas por avulsão do côndilo lateral da tíbia. Conforme CAMANHO (1996), é fundamental para avaliação, pois demonstrará a presença de fraturas associadas demonstrando assim a gravidade, geralmente é realizada em perfil com o joelho em flexão ou ântero-posterior. Ao persistirem dúvidas sobre presença de avulsões pode ser realizada ainda a radiografia em incidência oblíqua. De acordo com ROCKWOOD et al.(1994), ressonância magnética tem auxiliado na avaliação da integridade dos ligamentos cruzados, porém o ligamento cruzado anterior só é visto na ressonância magnética se a técnica for bem efetuada. Para se considerada uma boa imagem, ela deve conter, cortes contínuos, coronais e sagitais. Quando o ligamento cruzado anterior estiver integro será observado a estrutura ligamentar escura e homogênea, com os cortes bem feitos pode ser acompanhado o trajeto para verificação da integridade do mesmo. Segundo GARRICK et al.(2001), a ressonância permite a visualização do ligamento, porém uma avaliação feita pelo teste de Lachman pode se apresentar mais eficaz para a avaliação da estrutura funcional do joelho. Sendo assim a ressonância magnética não é um exame rotineiramente solicitado. A Ressonância magnética é um teste com alto custo financeiro e se demonstra menos eficaz que a artroscopia. Conforme NABARRETE (2003), a artroscopia consiste em várias incisões de tamanho pequeno pelas quais são inseridos os instrumentos que possuem um sistema de lentes e iluminação o qual possibilita uma melhor visualização das estruturas de dentro da articulação, acoplando esse artroscópio há uma câmara de televisão em

36 36 miniatura, que transmite as imagens para uma tela maior, o qual permite uma visualização dos meniscos, cartilagens e ligamentos, podendo em determinados casos, diagnosticar tipo e grau da lesão e se necessário, a reparação ou correção da lesão. O tempo de duração e recuperação depende da complexidade do problema. De forma que cada artroscopia é única para cada paciente e o tempo de recuperação dependerá do mesmo. 3.4 TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS LESÕES DO LCA Segundo HALL E LORI (2001), é difícil prever quais são as pessoas que poderão necessitar de tratamento cirúrgico e quais são aquelas capazes de continuar suas atividades normais sem instabilidade, pessoas envolvidas em esportes com alta demanda tem mais dificuldade de voltar às atividades sem sintoma e uma atividade vigirosa cintínua com o joelho intável pode gerar lacerações meniscais. Segundo COHEM E ABDALA (2003), a indicação da reconstrução ligamentar está indicada para pacientes que pretendem continuar com a prática desportivas. A cirurgia deve ser feita a partir do momento em que a articulação se encontre com uma amplitude articular média de 90 realizada de forma ativa e indolor, o que corresponde à um período aproximado de 3 semanas após a lesão, pois a reconstrução ligamentar realizada na fase aguda aumenta a incidência de artrofibrose e retarda a reabilitação, pois não houve retardo dos sinais inflamatórios. Existem várias técnicas para reconstrução ligamentar, como: reconstrução com os ligamentos da patela, com o tendão dos isquiostibiais, com aloenxerto, com o tendão do quadríceps e com ligamentos sintéticos. ( HALL E LORI, 2001) Segundo COHEM E ABDALLA (2003), Foi observado que um enxerto de 14mm

37 37 de largura do ligamento patelar (osso-ligamento -osso) necessita de força maior para romper do que os outros substitutos do LCA testados separadamente. Essa técnica consiste da retirada do 1/3 médio do tendão patelar com uma porção óssea da tuberosidade tibial e outro da patela, que serão introduzidos através de túneis na tíbia e no fémur, tentando reproduzir a localização do LCA. Essa técnica pode ser realizada por via artroscópica, diminuindo a agressão cirúrgica e acelerando a recuperação. A resistência do enxerto é maior no ato da reconstrução. Com o passar do tempo, esse sofre necrose e remodelação. Na fase inicial, o enxerto é avascular e, até a sexta semana é envolvido por uma bainha sinovial. (HALL E LORI, 2001)

38 38 4 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS -OPERATÓRIO Segundo ANDREWS (2000), o tratamento após lesão do ligamento cruzado anterior continua sendo um dos problemas mais controversos da medicina desportiva. Após sofrer lesão do ligamento cruzado anterior, deve ser dada atenção imediata a hemartrose e ao processo inflamatório geral. O atleta deve passar a utilizar muletas, sendo instruído quanto à sustentação parcial do peso. A órtese é desnecessária, a não ser quando existem outras lesões associadas como uma entrose do ligamento colateral medial. Os exercícios de movimentação devem ser iniciados imediatamente, concentrando-se na extensão passiva para ajudar a prevenir fibrose rápida na chanfradura intercondiliana. Segundo TRIA (2002), a reabilitação física constitui um campo em franco crescimento e renovação. Os antigos programas de tratamento enfatizavam a imobilização rígida, numa tentativa de manter a estabilidade, porém, a partir da década de setenta, a mobilização imediata revolucionou o campo de reabilitação isto ocorreu em função da maior compreensão dos efeitos do estresse aplicado no tecido mole e no osso por intermédio dos avanços da pesquisas clínicas e científicas. Segundo KISNER (1998), a movimentação precoce favorece uma cicatrização melhor, no entanto, exercícios muito fortes ou com uma rápida descarga de peso, podem estirar ou lesar as estruturas reparadas. A fisioterapia tem se encarregado de realizar a reabilitação destes pacientes, com protocolos que visam restabelecer o mesmo nível funcional. Conforme ELLENBECKER (2002), a aplicação de órteses no pós-operatório do ligamento cruzado anterior tem representado uma grande controversa. Com o avanço das técnicas cirúrgicas, o uso de órteses vem se tornando cada vez menos importante na fase pósoperatória imediata. A principal indicação do uso de um imobilizador após a reconstrução do ligamento cruzado anterior é a proteção do paciente durante a descarga de peso.

39 39 Segundo TRIA (2002), as órteses funcionais oferecem uma alternativa para a reconstrução cirúrgica. No pós-operatório do paciente de reconstrução usa-se uma órtese funcional sob medida por um período de seis meses a um ano após a cirurgia. A órtese é usada para os esportes que envolvem desaceleração, enquanto o enxerto do ligamento cruzado anterior está em fase de remodelação. O uso de órtese aumentará a estabilidade estática e, portanto, é recomendada em pacientes submetidos a tratamento conservador ou que sofreram falhas na reconstrução do ligamento cruzado anterior. A órtese é mais eficiente em indivíduos musculosos e mais magros. Os pacientes fracos ou obesos e com joelho instável podem não se adaptar ao programa com uma órtese funcional. Em resumo, as órteses funcionais e de reabilitação dão estabilidade estática ao joelho, porém uma estabilidade dinâmica efetiva varia entre os pacientes, qualquer prescrição de órtese deve estar associada a um esforço educacional direcionado para a modificação da atividade a reabilitação da musculatura do membro inferior (TRIA 2002). Segundo ANDREWS (2000), os protocolos de reabilitação acelerada, que se concentram nos exercícios de cadeia fechada conforme sugerido por SHELBORNE e NITZ, tornam mais rápido o processo de reabilitação. É crucial a escolha dos exercícios que produzem menor estresse sobre o ligamento cruzado anterior. HOWELL sugeriu que as contrações isométricas ativas com quinze graus, trinta graus, quarenta e cinco graus e sessenta graus não produzem mais estresse sobre o ligamento cruzado anterior do que os testes instrumentais de frouxidão. Segundo TRIA (2002) e ELLENBECKER (2002), a amplitude de movimento é necessidade absoluta para se evitar complicações pós-operatórias. O objetivo da primeira semana pósoperatória em um programa de reabilitação acelerado é a obtenção de zero a noventa graus de flexão. Conforme TRIA (2002) a amplitude de movimento de zero a cento e dez graus é esperada nas três primeiras semanas, amplitude de zero a cento e trinta graus até a sexta semana e amplitude total de movimento na décima semana. No entanto, para FONSECA (1992), a amplitude de movimento entre zero e cento e dez graus só deve

40 40 ser alcançada entre um a dois meses pós-operatórios, devido ao processo cicatricial que deve ser respeitado para se evitar complicações pós-operatórias. Segundo FONSECA (1992), o treino específico para o esporte e retorno a atividade esportiva só serão possíveis nove meses após a cirurgia, enquanto que para Tria (2002) em um programa acelerado este retorno se dá por volta dos quatro a seis meses pós-operatórios. A extensão passiva completa deve ser conseguida imediatamente após a cirurgia. A extensão ativa completa deve ser atingida por volta da segunda à terceira semana do pós-operatório (ELLENBECKER, 2002). Segundo ANDREWS (2000), o padrão temporal para a progressão na reabilitação do ligamento cruzado anterior é bastante variável; entretanto, existem áreas que devem ser enfatizadas antes de permitir a progressão do atleta, independentemente do fator tempo. Imediatamente após a cirurgia deve ser enfatizado o controle de inflamação, a manutenção de uma extensão passiva plena, a promoção da mobilidade patelar e o aumento do recrutamento quadriciptal ajudará a promover maior mobilidade patelar e a prevenir a síndrome infrapatelar. No inicio do processo de reabilitação, a área patelar pode ficar extremamente hipersensível, por causa da incisão do local. A estimulação elétrica pode ser extremamente valiosa e facilitar a contração do quadríceps o suficiente para permitir a mobilização superior da patela. Durante a estimulação elétrica destinada a ajudar na mobilidade patelar, o joelho deve ser colocado numa extensão confortável máxima. A estimulação elétrica de intensidade mínima a moderada com a finalidade de aprimorar a mobilidade patelar não deve ser usada ate que o atleta esteja próximo da extensão passiva plena, pois com o joelho em flexão e com limitações da ADM, poderá ser facilitada uma co-contraçao da musculatura da coxa, em vez de uma contração isolada do quadríceps. Segundo ELLENBECKER (2002), eletroestimulação neuromuscular para facilitação do quadríceps também se faz presente no tratamento da reconstrução do ligamento cruzado anterior e baseia-se na avaliação do tônus muscular do quadríceps e vasto medial oblíquo (VMO).