PRÓTESE PROTOCOLO SOBRE IMPLANTES: COMPLICAÇÕES E SOLUÇÕES ENVOLVENDO CANTILEVERS

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1 PRÓTESE PROTOCOLO SOBRE IMPLANTES: COMPLICAÇÕES E SOLUÇÕES ENVOLVENDO CANTILEVERS José Moisés de Souza Junior* Bernardo Born Passoni* Artur Breno Wanderley Aécio* Maurício Assunção Pereira** FelipeDamerauOuriques** Marco Aurélio Bianchini*** * Doutorando e Mestre em Implantodontia UFSC. ** Mestrando em Implantodontia UFSC. *** Doutor e Mestre em Implantodontia UFSC, Professor de Periodontia e Implantodontia UFSC. RESUMO O grande desenvolvimento do protocolo de carga imediata configura-se da redução do tempo de tratamento clínico, em uma única etapa cirúrgica. Institui-se, em um curto espaço de tempo, as necessidades estéticas e funcionais do paciente, além de melhorar a autoestima e satisfação.o objetivo deste trabalho é discutir através de dois casos clínicos, o sucesso e fracasso da técnica de carga imediata de protocolos e considerar a importância do cantlever. PALAVRAS-CHAVE: Implante oral, Carga Imediata, Cantilever INTRODUÇÃO Prótese do tipo protocolo é uma das reabilitações mais utilizadas em implantodontia. O princípio da restauração sobreimplantes osseointegrados, primeiramente proposto por Branemark,preconizaa instalação e submersão dos implantes com um tempo de espera de aproximadamente 6 meses previamente ao inicio da reabilitação protética. 1 Este tipo de protocolo hoje aindaé bastante utilizado e visa a total integração entre os implantes e o tecido ósseo com o intuito de evitar falhas naosseintegração devido as forças compressivas durante a função mastigatória. Com a evolução dos conhecimentos em implantodontia, principalmente em relação aodesign e os tratamentos desuperfíciedos implantes,hoje um menor tempo de espera para osseintegração ou mesmo a reabilitação protética imediatamentea instalação dos implantes pode ser realizada, melhorando a função mastigatória com uma diminuiçãodo tempo total de tratamento. Vários fatores influenciam na decisão da aplicação de carga imediata, são eles: saúde geral do paciente; condições bucais como doença periodontal,oclusão eparafunção,características ósseas do local onde o implante será inserido, metodologia de instalação do implante, incluindoestabilidade primária,acompanhamento pós-operatório e manutenção a longo prazo. 2,3 Uma boa anamnese e excelente planejamento reverso viabilizam a realização do protocolo de carga imediata de forma segura. Alguns autores sugerem que a função imediata pode melhorar a osseintegração, pois amicro movimentação controlada pode melhorar o contato entre o osso e o implante. 4 Para aplicação de carga imediata se faz necessário uma mínima estabilidade primária, bem como união entre os implantes no momento da confecção da prótese. Vários estudos são realizados visando definir a mínima estabilidade primária necessária para utilização do protocolo de carga imediatamente a instalação dos implantes.a estabilidade mínima para aplicação de carga imediata é aproximadamente 30 a 45N/cm e aobservância desse princípio viabiliza a reabilitação imediata e evita falhas na osseointegração. A utilização do cantilever em reabilitações sobreimplantes visa aumentar a quantidade de unidades dentárias e proporcionar uma melhor função mastigatória ao paciente, porém estas extensões devem ser utilizado com cautela. Cantilevers muito extensos ou em osso de baixa qualidade podem impedir a osseintegração, devido as cargas mastigatórias excessivas principalmente nos implantes distais, e consequentemente o fracasso da reabilitação. 5,6 O objetivo deste trabalho é discutiratravés de dois casos clínicos, o sucesso e fracassoda técnica de carga imediata de protocolos e considerar a importância do cantlever.

2 ANO 14 Nº 16 RELATO DE CASO CASO 1: Paciente V.S.H., gênero feminino, 72 anos, compareceu a clínica do Centro de Ensino e Pesquisa em Implantes Dentários (CEPID) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) em busca de uma reabilitação total implanto-suportada. Após exames laboratoriais e de imagem, optou- -se pela manutenção da prótese total superior e realização de um protocolo carga imediata no arco inferior (Figura 1). No entanto, a prótese imediata instalada possuía um cantilever extremamente extenso o que pode ter contribuído para a falha da osseointegração destes implantes. Figura 3 Perfuração para os implantes distais inclinados. Figura 1 Radiografia após a carga imediata. Estes implantes foram então removidos e aguardou-se um período de cicatrização óssea para posterior reposição dos mesmos (Figura 2). Após 4 meses, foi solicitada uma nova tomografia, na qual foi realizado o planejamento do caso, que consistia na instalação de 5 implantes hexágono externo cônico (Implacil de Bortoli) de 4.0x10mm sem a realização de carga imediata. A cirurgia iniciou-se através de uma incisão linear sobre a crista do rebordo e a elevação de um retalho de espessura total. Este retalho foi rebatido cuidadosamente, a fim de se evidenciar a posição exata do forâmen mentoniano e assim possibilitar a instalação dos implantes o mais distal possível para diminuição do cantilever. Figura 4 Posição das perfurações relacionadas com a prótese da arcada antagonista. (Figura 4). É importante salientar o posicionamento da plataforma dos implantes, que em conexões hexagonais devem ficar no nível da crista óssea alveolar, assim como observar-se no caso clínico exposto (Figura 5). Apesar dos implantes apresentarem estabilidade primária para realização de uma carga imediata foram colocados parafusos de cobertura pelo histórico de perda de implantes apresentado anteriormente. A área cirúrgica foi sutura com pontos simples. Figura 2 Radiografia 4 meses após a remoção dos implantes. A fresagem procedeu-se de acordo com o preconizado pelo fabricante. O detalhe deste tipo de cirurgia está na fresagem dos implantes posteriores, os quais foram levemente inclinados para distal, buscando alcançar a emergência da mesa oclusal dos pré-molares (Figura 3). Após a colocação dos indicadores de paralelismo, foram fresados os implantes da região anterior. Como neste caso não realizou-se a confecção de um guia cirúrgico, é necessário que avaliemos o posicionamento vestíbulo-lingual destes implantes através da relação com a prótese do arco superior Figura 5 Posicionamento da plataforma dos implantes no nível da crista óssea alveolar. 19

3 ANO 14 Nº 16 Figura 6 Radiografia após a nova instalação dos implantes. Figura 7 Parafusos de coberturas expostos ao meio bucal 6 meses após a cirurgia. 9a 9b Figuras 8a e 8b Prova da barra protética. Foi feita então uma radiografia panorâmica imediatamente após a cirurgia a fins comparativos para/com o momento de reabertura destes implantes (Figura 6). Após 6 meses, os parafusos de coberturas já apresentavam-se expostos ao meio bucal (Figura 7). Portanto realizou-se a instalação dos componentes protéticos, sendo um deles angulado em 17 graus, e a moldagem de transferência na mesma consulta. Após isto, foi realizado a prova da barra protética (Figura 8a, 8b) e todo CASO 2: Paciente E.C.S.P., gênero feminino, 79 anos, edêntulo total, também compareceu as clínicas do CEPID/UFSC em busca de uma reabilitação fixa sobre implantes (Figura 10a, 10b). A paciente foi submetida aos exames de rotina para diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico. Na tomografia computadorizada Cone Beam, observou-se boa qualidade e quantidade óssea na mandíbula (Figura 11). Neste caso, foi planejada a cirurgia com carga imediata na mandíbula. Previamente a cirurgia, foram feitos todos os passos básicos de confecção de prótese total convencional, os quais geraram uma nova prótese total superior e guia cirúrgico multifuncional para a cirurgia da arcada inferior (Figura 12). A cirurgia iniciou-se da mesma forma da descri- Figura 10a, 10b Paciente edêntulo com prótese total superior insatisfatória. Figura 12 Nova prótese total superior e guia cirúrgico multifuncional para a cirurgia da arcada inferior. 20 9c Figuras 9a, 9b, 9c Prótese reabilitando a paciente apenas com 1 pré-molar e 1 molar. passo-a-passo convencional de confecção de uma prótese protocolo, no entanto com um cantilever bastante diminuído em relação a primeira prótese, reabilitando a paciente apenas com 1 pré-molar e 1 molar (Figura 9a, 9b, 9c). ta anteriormente, através da incisão sobre crista do rebordo e posterior rebatimento do retalho de espessura total. Neste momento, foi posicionado o guia cirúrgico multifuncional, o qual permitiu o correto posicionamento e distribuição dos implantes. A fresagem do leito cirúrgico foi feita de acordo com o preconizado pelo fabricante, e posteriormente foram instalados 4 implantes, que obtiveram torque de pelo menos 45N (Figura 13 e 14). Com isto, ainda com o retalho aberto foram instalados os pilares protéticos para próteses múltiplas (Figura 15). Foi realizada a sutura com pontos simples. Os postes de moldagem foram instalados e unidos com resina acrílica, possibilitando a moldagem de transferência através do guia multifuncional.a instalação dos protetores de pilar prévia a sutura se justifica para que o tecido mole não se acomode acima do pilar protético, o que Figura 11 Tomografia computadorizada do Cone Beam, observou-se boa qualidade e quantidade óssea na mandíbula. Figura 13 Perfurações realizadas e confirmada as posições com o guia multifuncional.

4 ANO 14 Nº 16 Figura 14 Implantes instalados no nível ósseo. Figura 17 Prótese protocolo instalada 3 dias após a cirurgia. Figura 15 Componentes protéticos instalados nos implantes. Figura 16 Pós operatório imediato. Figura 18 Controle de 7 dias. Figura 19 Controle 9 meses. dificultaria a sequência de moldagem e adaptação protética. A paciente é liberada com os protetores do componente protético (Figura 16). Após 72 horas a prótese definitiva foi instalada (Figura 17). Observa-se, assim como na confecção da prótese relatada no caso anterior, que sempre deve-se preferir por cantilevers pequenos, diminuindo o braço de alavanca que geram tensões nos implantes suportes. Apesar da paciente ter sido instruída quanto a higiene oral, o pós operatório de 7 dias evidenciou um grande acúmulo placa, portanto, novamente a paciente foi orientada quanto a importância da higiene peri-implantar (Figura 18). No controle de 9 meses (Figura 19), após a remoção da prótese protocolo, pode-se observar um acúmulo de biofilme ao redor do componente protético e na superfície inferior da prótese (Figura 20a, 20b, 20c). Radiograficamente, somente o implante na região do 45 apresentou uma pequena perda óssea, mas sem maiores problemas (Figura 21a, 21b). Os tecidos peri-implantares apresentavam-se saudáveis, com boa manutenção da crista óssea, similar ao nível do dia da instalação do implante. Portanto, apenas realizou-se a terapia não cirúrgica e o polimento da prótese (Figura 22a, 22b). Isto nos mostra a importância da consulta de manutenção, principalmente em casos de reabilitações totais. 20a 20b 20c Figura 20a, 20b, 20c Acúmulo de biofilme nos componentes protéticos e na prótese. Figura 21a, 21b Controle radiográfico de 9 meses após a cirurgia. 21a 21b Figura 22a, 22b Aspecto dos componentes protéticos após a limpeza. DISCUSSÃO Falha precoce de implantes é causada por muitos fatores como infecção bacteriana adquirida no momento da instalação do implante, sobrecarga e falhas técnicas.7 A taxa de insucesso e perda de implantes devido a ausência ou perda da osseointegração, varia de 3,3 a 7,3%.8,9Outro fator que pode ocasionar o insucesso é estabilidade primária, que é de extrema importância para a osseointegração. Definida como estabilidade biométrica imediatamente após a instalação do implante, sendo um fator crítico para determinar sucesso do implante.10 A qualidade e quantidade óssea, técnica cirúrgica e design micro e macrométrico do implante são significantes para melhora da ancoragem e torque mínimo para aplicação da carga imediata.11,12 No entanto, visando melhorar o travamento e aumentar o torque de instalação, o uso clínico da sub instrumentação para instalação e o sucesso a longo prazo, não há achados na literatura que mostrem-se conclusivos sobre esta relação mecânica e biológica.13 Estudos in vitro concluíram que próteses que apresentam cantilever geram uma maior concentração de estresse no osso marginal dos implantes, no osso distal da crista óssea do implante mais próximo à extensão do cantilever.14 Em relação à associação de perda óssea ao comprimento do cantilever, há diferenças estatísticas significantes para extensões maiores ou iguais a 12mm.15 Em 21

5 ANO 14 Nº 16 contrapartida, esse procedimentos - cantilever extenso - está relacionado a problemas biomecânicos tais como fraturas de parafuso, fraturas de dentes da prótese, fraturas da base da prótese e fraturas da barra protética, bem como, perda da osseointegração 16,17. O uso de implantes distais inclinados resulta em redução do estresse no osso peri-implantar e no metal da barra protética devido a redução do comprimento do cantilever e aumento do comprimento dos implantes 17. Estudos reportam o índice de sucesso entre 90% e 100%, em casos de reabilitação através de próteses protocolo fixas, suportadas por 4 a 6 implantes posicionados entre os forames mentonianos ou anteriormente aos seios maxilares com presença de cantileveres bilaterais distais com extensões médias de 15mm Aprótese deve possuir um contorno da base convexo expulsivo e polido para diminuir o acúmulo de restos alimentares e biofilme, embora na maioria dos casos esse acúmulo seja inevitável. A causa do rompimento dos tecidos peri-implantares é multifatorial, mas a infecção bacteriana e a sobrecarga biomecânica são considerados fatores principais 26. Nesse sentido, durante a entrega da prótese faz-se necessário a instrução de higiene e indicação de instrumentos facilitadores como fios dentais com passa fioe irrigadores orais, pois a higiene oral pobre consiste em um potencial fator de risco para peri-implantite 27. CONCLUSÃO A presença de cantilever em próteses do tipo protocolo sobre implantes pode influenciar negativamente o sucesso dessa modalidade de tratamento. A perda de implantes é regularmente associada à presença de infecção ao redor dos tecidos peri-implantares. Contudo fatores biomecânicos também devem ser levados em consideração. REFERÊNCIAS 1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI.A I5-year study of osseointegrated implants in the treatment ofthe edentulous jaw. Int. J. Oral Surg, 1981: 10; Gallucci G, Morton D,Weber H. 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