Cirurgia livre de retalho com função imediata associada ao planejamento computadorizado: relato de caso clínico

Transcrição

1 Artigo Inédito Cirurgia livre de retalho com função imediata associada ao planejamento computadorizado: relato de caso clínico Bruno Gadelha Fernandes Maia*, Tiago Galvão G. Neiva**, Richard Bulara Esper Kallas***, Marcos Blatt****, Jaime Henrique Ventura***** Palavras-chave Implantes dentários. Cirurgia sem retalho. Carga imediata. Resumo A cirurgia livre de retalho associada a um planejamento computadorizado proporciona grande precisão no tratamento, permitindo a confecção de próteses para serem instaladas no momento da cirurgia. As suas principais vantagens incluem menor sangramento, maior conforto, menor edema e recuperação mais acelerada no pós-operatório. Este artigo tem o objetivo de discutir, através de um caso clínico, os passos para a elaboração deste tipo de reabilitação. * Mestrando em Implantodontia pela UNISA SP. Especialista em Prótese pela FOB-USP. ** Mestrando em Implantodontia pela UNISA SP. Especialista em Periodontia pela FOP-Unicamp. *** Mestrando em Implantodontia pela UNISA SP. Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Hospital do Câncer. **** Mestrando em Implantodontia pela UNISA SP. Especialista em Prótese pela FOB-USP. ***** Aluno do curso de Especialização em Implantodontia pela UNICSUL SP. 100

2 Bruno Gadelha Fernandes Maia, Tiago Galvão G. Neiva, Richard Bulara Esper Kallas, Marcos Blatt, Jaime Henrique Ventura INTRODUÇÃO A maioria dos portadores de próteses totais ou parciais removíveis vive insatisfeita com os resultados obtidos com esses tipos de reabilitações. Problemas estéticos, funcionais, fonéticos e emocionais, que ocorrem com o uso prolongado desses tipos de próteses, fazem com que as pessoas tenham dificuldade de se relacionar social e afetivamente de forma espontânea. A reabilitação destes pacientes com implantes osseointegrados tem sido utilizada na Odontologia com alta confiabilidade e previsibilidade. Atualmente, a satisfação do paciente no consultório odontológico é almejada através de procedimentos menos traumáticos, com tempo cirúrgico reduzido, ocasionando melhor pósoperatório e longevidade dos trabalhos realizados. Inúmeras técnicas e recursos tecnológicos têm permitido resultados excelentes através de implantes osseointegrados, tanto no planejamento cirúrgico quanto no protético. Entre eles, se destaca a função imediata aliada ao planejamento virtual tridimensional (3D) com cirurgia sem retalho. O protocolo tradicional de colocação de implantes osseointegrados proposto por Branemark consiste na confecção de uma prótese fixa de seis implantes colocados na região anterior da mandíbula e maxila. Após um período de cicatrização inicial, os implantes são expostos e restaurados com uma prótese fixa retida por parafusos. Este período cicatricial com ausência de carga funcional seria necessário para que ocorresse a osseointegração. Estudos recentes têm demonstrado altas taxas de sucesso observadas nos implantes osseointegrados, mesmo que estes sejam submetidos à carga logo após a sua fixação 1,7,16. A diminuição do tempo de espera para o término do trabalho reabilitador é uma das principais vantagens desta nova proposta. REVISÃO DE LITERATURA Função imediata Um fator importante na fixação dos implantes está relacionado à sua ancoragem inicial. A estabilidade do implante, ou seja, o seu grau de fixação no momento da sua colocação pode influenciar no resultado em longo prazo e definir o momento da carga. A quantidade óssea pode ser um parâmetro determinante para o prognóstico dos implantes 1. Procedimentos com função imediata são documentados envolvendo todas as indicações de implantes nas regiões bucais (reabilitações unitárias, parciais e totais) demonstrando altos índices de sucesso, principalmente para múltiplos implantes com superfície tratada e em locais com densidade óssea suficiente 9,13,16. Um dos primeiros trabalhos publicados sobre carga imediata foi desenvolvido por Ledermann 8, em 1979, onde três a quatro implantes foram fixados em região anterior de mandíbula, conectados por barra, servindo de ancoragem para overdentures. Schnitman et al. 11 acompanharam a colocação de implantes em dez pacientes, onde 28 implantes foram carregados imediatamente após a cirurgia e 35 após o período de 101

3 Cirurgia livre de retalho com função imediata associada ao planejamento computadorizado: relato de caso clínico cicatrização habitual. A taxa de sobrevivência nos grupos foi de 84,7% e 100%, respectivamente, após dez anos. Para os autores, as perdas dos implantes com carga imediata ocorreram, provavelmente, em decorrência da má qualidade óssea e do pequeno comprimento dos mesmos. Cirurgia sem retalho e planejamento 3D O acesso cirúrgico mínimo tem revolucionado a prática da Medicina, melhorando os resultados cirúrgicos dos pacientes. As cirurgias sem retalho oferecem muitos benefícios em relação aos acessos tradicionais e, atualmente, estão associadas a altos índices de sucesso na Odontologia através da Implantologia 2,3,4,10,12. Um dos primeiros relatos de utilização de guias cirúrgicos planejados no computador e utilizados durante a colocação dos implantes foi feito por van Steenberghe et al. 14, em oito pacientes. Entretanto, neste estudo os guias cirúrgicos eram assentados no rebordo alveolar após o deslocamento do retalho. A técnica que utiliza o procedimento cirúrgico com planejamento em 3D sem retalho foi então, em seqüência, desenvolvida e difundida na Implantologia. Segundo Casap et al. 5, a técnica convencional de cirurgia sem retalho, geralmente, é um procedimento realizado às escuras, pela dificuldade de avaliar a quantidade e angulação do tecido ósseo, o que aumenta o risco de uma perfuração inadequada. Segundo o autor, este tipo de procedimento depende muito da experiência do cirurgião em prever o desenho do osso alveolar e o correto posicionamento do implante, o que acaba limitando a indicação da técnica somente para casos mais simples com espessura óssea favorável. Para o autor, o planejamento cirúrgico computadorizado torna este tipo de intervenção muito mais seguro e previsível. Van Steenberghe et al. 15 colocaram 184 implantes do sistema Branemark em 27 pacientes com maxila edêntula, para a colocação de, no mínimo, seis implantes. Os tratamentos foram realizados de acordo com o conceito teeth-in-an-hour, que incluiu: planejamento cirúrgico no sistema Procera Nobel Guide a partir dos dados obtidos na TC, cirurgia sem retalho e prótese fixa instalada imediatamente após o procedimento. Após um ano de acompanhamento, todos os implantes e próteses permanecem em função, resultando em 100% de sucesso. As principais vantagens do procedimento cirúrgico sem retalho incluem cirurgia em menor tempo, menor sangramento, mínima perda óssea, menor edema, maior conforto e recuperação mais acelerada no pós-operatório 2,6. Com o intuito de diminuir os riscos de um posicionamento inadequado dos implantes, associado às vantagens da cirurgia sem retalho, foi desenvolvido o sistema Nobel Guide (Nobel Biocare Gotemburgo, Suécia), baseado num programa de planejamento virtual e tridimensional para a colocação de implantes. A partir das informações obtidas na tomografia computadorizada (TC), pode-se realizar a cirurgia no computador e, em seguida, desenhar um guia 102

4 Bruno Gadelha Fernandes Maia, Tiago Galvão G. Neiva, Richard Bulara Esper Kallas, Marcos Blatt, Jaime Henrique Ventura cirúrgico personalizado, obtendo alta precisão na transferência do planejamento virtual do tratamento para o momento cirúrgico. DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO Uma paciente de 46 anos de idade, leucoderma, em bom estado geral, apresentava edentulismo parcial no arco superior (Fig. 1). Devido à queixa de instabilidade e deficiência estética da sua prótese parcial removível, optou-se pelo tratamento reabilitador através de uma prótese fixa suportada por implantes osseointegrados submetidos à carga imediata. O planejamento do número, tamanho e distribuição dos implantes a serem colocados foi determinado através da utilização do sistema Nobel Guide (Nobel Biocare). Primeiramente, foi confeccionado um guia tomográfico adaptado ao rebordo alveolar do paciente, que reproduziu com exatidão a futura prótese. O correto desenho deste guia é um pré-requisito para o sucesso no resultado final da reabilitação. Um registro interoclusal foi obtido com silicona de condensação (Heraeus-Kulzer ) para garantir o exato posicionamento do guia durante a tomada radiográfica. Utilizando o guia em oclusão, a paciente foi submetida a uma tomografia computadorizada (TC) e em seguida foi realizada uma TC do guia isoladamente. Os resultados desses exames foram importados no programa e as marcas de referência, em guta-percha, confeccionadas no guia permitiram a fusão das imagens, obtidas nas duas tomografias, com alta precisão. Figura 1 - Aspecto inicial do caso. O planejamento, então, passou a ser realizado no computador, em formato 3D. A visualização na mesma imagem dos três planos espaciais das estruturas ósseas e dentes a serem reabilitados permitiu o planejamento da colocação de seis implantes Branemark System MkIII (Nobel Biocare, Gotenburgo, Suécia) com dimensões de 3,75mm x 11,5mm (cinco implantes) e um de 3,75mm x 13mm nas regiões com quantidade óssea adequada, inclinações favoráveis e posicionamento ideal em relação à prótese (Fig. 2). Devido à presença de mobilidade, sangramento e perda óssea avançada no elemento dentário 13, foi indicada a remoção da unidade no plano de tratamento proposto. Depois de aprovado o plano de tratamento, solicitou-se a produção do guia cirúrgico personalizado (Nobel Biocare, Gotemburgo, Suécia), onde os análogos dos implantes foram fixados para confecção do modelo de trabalho (Fig. 3). Os cilindros metálicos presentes 103

5 Cirurgia livre de retalho com função imediata associada ao planejamento computadorizado: relato de caso clínico Figura 2 - Planejamento do posicionamento e número de implantes através do software Procera System. Figura 3 - Guia cirúrgico. 104

6 Bruno Gadelha Fernandes Maia, Tiago Galvão G. Neiva, Richard Bulara Esper Kallas, Marcos Blatt, Jaime Henrique Ventura Figura 4, 5 - Guias de brocas. no guia serviram, no momento da cirurgia, de suporte para os guias de brocas (GB), que orientaram a correta posição e inclinação nas perfurações (Fig. 4, 5). Para um procedimento de perfuração exato e seguro, as brocas foram calibradas no Drill Stop (Fig. 6), determinando o comprimento correspondente à profundidade desejada. Para a fixação do guia cirúrgico no osso alveolar foram utilizados pinos de ancoragem Guided Anchor Pin de 1,5mm de diâmetro, que estabilizaram o guia durante o procedimento cirúrgico (Fig. 7). O correto posicionamento é alcançado com o paciente em oclusão, guiado pelo registro interoclusal em silicona, previamente confeccionado. A broca inicial Guided Start Drill foi primeiramente utilizada para remover o tecido Figura 6 - Calibrador de brocas Drill Stop. 105

7 Cirurgia livre de retalho com função imediata associada ao planejamento computadorizado: relato de caso clínico Figura 7 - Fixação do guia cirúrgico. Figura 8 - Remoção de tecido gengival. Figura 9, 10 - Perfurações ósseas com as brocas helicoidais. Figura 11 - Instalação dos implantes. gengival no local das perfurações (Fig. 8). Em seguida, as perfurações ósseas foram realizadas em uma seqüência escalonada de brocas helicoidais (2mm, 2,8mm, 3,2mm e 3,4mm) (Fig. 9, 10). Para a colocação dos implantes foram utilizados montadores especiais do sistema (Fig. 11). O guia cirúrgico foi removido, os pilares foram torqueados com 20Ncm e a prótese assentada e parafusada sobre os mesmos (Fig. 12, 13). 106

8 Bruno Gadelha Fernandes Maia, Tiago Galvão G. Neiva, Richard Bulara Esper Kallas, Marcos Blatt, Jaime Henrique Ventura Figura 12, 13 - Aspecto final da prótese parafusada. 107

9 Cirurgia livre de retalho com função imediata associada ao planejamento computadorizado: relato de caso clínico CONSIDERAÇÕES FINAIS Através dos programas de reconstrução tridimensional da maxila e mandíbula pode-se importar para o computador as tomografias do paciente a ser reabilitado. Isso permite um planejamento preciso do posicionamento do implante em relação ao osso alveolar remanescente e o dente a ser reposto, realizando, então, procedimentos cirúrgicos livres de retalho. Flapless surgery with immediate loading associated to computerized planning: a case report ABSTRACT The flapless surgery associated to computerized planning provides great precision in the treatment, allowing the confection of the prosthesis to be installed in the moment of the surgery. It s main advantages includes minor bleed, greater comfort, smaller swelling and sped up recovery in the postoperative. The aim of this article is to discuss, through a clinical case, the steps related to the confection of this rehabilitation. KEY WORDS: Dental implants. Flapless surgery. Immediate loading. Referências 1. BECKER, W.; BECKER, B. E.; ISRAELSON, H.; LUCCHINI, J. P.; HANDELSMAN, M.; AMMONS, W.; ROSENBERG, E.; ROSE, L, TUCKER, L. M.; LEKHOLM, U. One-step surgical placement of Brånemark implants: a prospective multicenter clinical study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 12, no. 4, p , July/Aug BECKER, W.; GOLDSTEIN, M.; BECKER, B. E.; SENNERB, Y. L. Minimally invasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study. Clin. Implant. Dent. Relat. Res., Hamilton, v. 7, p. S21-S27, Supplement. 3. CAMPELO, L. D.; CAMARA, J. R. Flapless implant surgery: a 10-year clinical retrospective analysis. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 17, no. 2, p , Mar./Apr CANNIZZARO, G.; LEONE, M.; ESPOSITO, M. Immediate functional loading of implants placed with flapless surgery in the edentulous maxilla: 1-year follow-up of a single cohort study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 22, no. 1, p , Jan./Feb CASAP, N.; TARAZI, E.; WEXLER, A.; SONNENFELD, U.; LUSTMANN, J. Intraoperative computerized navigation for flapless implant surgery and immediate loading in the edentulous mandible. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 20, no. 1, p , Jan./Feb FORTIN, T.; BOSSON, J. L.; ISIDORI, M.; BLANCHET, E. Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided system. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 21, no. 2, p , Mar./Apr

10 Bruno Gadelha Fernandes Maia, Tiago Galvão G. Neiva, Richard Bulara Esper Kallas, Marcos Blatt, Jaime Henrique Ventura 7. JAFFIN, R. A.; KUMAR, A.; BERMAN, C. L. Immediate loading of dental implants in the completely edentulous maxilla: a clinical report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 19, no. 5, p , Sept./Oct LEDERMANN, P. Complete denture support in edentulous problem mandibles with help from 4 titanium plasmacoated PDL screw implants. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd, Bern, v. 89, no. 11, p , Nov OSTMAN, P. O.; HELLMAN, M.; WENDELHAG, I.; SENNERB, Y. L. Resonance frequency analysis measurements of implants at placement surgery. Int. J. Prosthodont., Lombard, v. 19, no. 1, p , Jan./ Feb Discussion ROCCI, A.; MARTIGNONI, M.; GOTTLOW, J. Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: a retrospective 3-year clinical study. Clin. Implant. Dent. Relat. Res., Hamilton, v. 5, no. 1, p , Supplement. 11. SCHNITMAN, P. A.; WÖHRLE, P. S.; RUBENSTEIN, J. E.; DA SILVA, J. D.; WANG, N. H. Ten-year results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 12, no. 4, p , July/Aug SUDBRINK, S. D. Computer-guided implant placement with immediate provisionalization: a case report. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 63, no. 6, p , June TARNOW, D. P.; EMTIAZ, S.; CLASSI, A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 12, no. 3, p , May/June VAN STEENBERGHE, D. et al. A custom template and definitive prosthesis allowing immediate implant loading in the maxilla: a clinical report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 17, no. 5, p , VAN STEENBERGHE, D.; GLAUSER, R.; BLOMBÄCK, U.; ANDERSSON, M.; SCHUTYSER, F.; PETTERSSON, A.; WENDELHAG, I. A computed tomographic scan-derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae. A prospective multicenter study. Clin. Implant. Dent. Relat. Res., Hamilton, v. 7, p , Supplement WITTWER, G.; ADEYEMO, W. L.; WAGNER, A.; ENISLIDIS, G. Computer-guided flapless placement and immediate loading of four conical screw-type implants in the edentulous mandible. Clin. Oral Implants Res., Copenhagen, v. 18, no. 4, p , Aug Endereço para correspondência Bruno Gadelha F. Maia Rua Dr. Neto de Araújo, 264, Apto Vila Mariana CEP: São Paulo / SP brunogadelha@yahoo.com.br 109