UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA. RICARDO JOSUÉ MEZZOMO

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA. RICARDO JOSUÉ MEZZOMO PRÓTESE TOTAL IMPLANTO-SUPORTADA: ANÁLISE CRÍTICA DOS ESTUDOS CLÍNICOS DE CARGA IMEDIATA NA MAXILA. PASSO FUNDO 2009

2 1 RICADO JOSUÉ MEZZOMO PRÓTESE TOTAL IMPLANTO-SUPORTADA: ANÁLISE CRÍTICA DOS ESTUDOS CLÍNICOS DE CARGA IMEDIATA NA MAXILA. Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin. PASSO FUNDO 2009

3 2 RICARDO JOSUÉ MEZZOMO PRÓTESE TOTAL IMPLANTO-SUPORTADA: ANÁLISE CRÍTICA DOS ESTUDOS CLÍNICOS DE CARGA IMEDIATA NA MAXILA. Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Aprovada em 05/11/2009. BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin Prof. Ms. Lilian Rigo Prof. Ms. Christian Schuh

4 3 AGRADECIMENTOS Agradeço a toda a minha família pelo apoio dado durante o curso de especialização. Agradeço a minha esposa Vanessa pelo amor, carinho, compreensão e também por ter me auxiliado na confecção deste trabalho. Agradeço a Prefeitura Municipal de Anta Gorda, em especial a Secretária de Saúde Vera S. Rebelatto, por ter permitido que me ausentasse do trabalho para cursar a especialização. Agradeço também a todos os meus amigos, que souberam entender as minhas ausências. Ainda, o meu agradecimento especial ao meu orientador Professor Doutor Cezar Augusto Garbin, aos professores Christian, Zilli, Rafael, Renato, Lilian e a todos os demais funcionários do CEOM que participaram de alguma forma na minha formação. Aos colegas do curso de especialização minha eterna amizade. Aos meus colegas de bloco cirúrgico Nédio, Guto e Paula uma frase: Nosso jeito, ah o nosso jeito, conforme já tinha dito, pra uns é muito bonito, pra outros nosso defeito. Um abraço. Vou sentir saudade.

5 Havia um homem que não sabia o que era impossível. Foi lá e fez! 4

6 5 RESUMO A reabilitação oral de pacientes edentados totais inferiores através de implantes com carga imediata tem se tornado um procedimento seguro e de alta previsibilidade. Entretanto, a reabilitação de maxilas edêntulas continua sendo um dos procedimentos mais complexos da implantodontia O objetivo deste trabalho foi analisar a efetividade de implantes utilizados em reabilitação total superior submetidos à carga imediata. Foram selecionados estudos de companhamento clínico de indivíduos que se submeteram a uma reabilitação total superior implanto suportada com carga imediata. Os estudos, foram analisados a partir de itens estabelecidos e posteriormente os dados obtidos foram transcritos para uma tabela que serviu de base para a obtenção dos resultados no programa estatístico SPSS versão A taxa de sucesso dos implantes foi medida segundo o tempo de acompanhamento do estudo e segundo o número de implantes por individuo. Segundo o tempo de acompanhamento se obteve um sucesso de 98,6% quando acompanhados até 2 anos e 95,92% quando acompanhados de 3 a 7 anos. Já quanto ao número de implantes por individuo, a taxa de sucesso foi de 97,4% quando utilizados 4 implantes, 98,05% quando utilizados de 5 a 7 implantes e 98,8% quando utilizados de 8 a 12 implantes. Portanto, conclui-se que a taxa de sucesso dos implantes utilizados em protocolos totais superiores com carga imediata, aumenta proporcionalmente ao número de implantes utilizados e diminui quanto maior for o tempo de acompanhamento do estudo. Palavras-chave: Implante dentário. Dentadura completa imediata. Prótese dentária fixada por implante. Dentadura completa superior.

7 6 ABSTRACT The oral rehabilitation of total edentulous patients through implants with immediate load has become a safe procedure with a high previsibility. However, the rehabilitation of edentulous maxilla is still one of the most complex procedures of dentistry. The goal of this study was to analyze the efficiency of implants used in total upper rehabilitation with immediate load. Scientific studies had been selected where the authors had made clinical accompaniment of patients that had been submitted to a total upper implant-supported rehabilitation with immediate load. These scientific articles had been analyzed through established item and later the gotten data had been transcribed for a table that served of base for the attainment of the results. The method of analyzes used was statistical program SPSS version The rate of success of the implants was measured according to time of accompaniment of the study and according to the number of implants per individual. According to accompaniment time there was a rate of success of 98,6% when followed for 2 years and 95.92% when followed for 3 to 7 years. According to the number of implants per individual, the success rate was 97,4% when 4 implants were used, 98.05% when 5 to 7 implants were used and 98.8% when 8 to 12 implants were used. Therefore, it is concluded that the rate of success of implants used in total upper protocols with immediate load, increases proportionally to the number of implants used and diminishes the longer is the time of accompaniment of the study. Key Words: Dental Implantation. Denture, Complete, Immediate. Dental Prosthesis, Implant- Supported. Denture, Complete, Upper.

8 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA OBJETIVOS METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO E AMOSTRA CRITÉRIO DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ESTRATÉGIAS DE BUSCA INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... APÊNDICES

9 8 1 INTRODUÇÃO A implantodontia proporcionou um grande avanço na odontologia devido a possibilidade de substituir com sucesso dentes naturais perdidos por implantes dentários osseointegrados. Os pacientes receberam com esperança a proposta de serem reabilitados com um tratamento fixo e que devolvesse a estética e a função de uma forma muito semelhante a que haviam perdido. Segundo Souza et al. (2003), desde a introdução do conceito de osseointegração, o protocolo cirúrgico de dois estágios tem sido de fundamental importância para o sucesso do tratamento. Entretanto segundo Bergkvist et al. (2005), este protocolo gera um grande problema na implantodontia que é a dificuldade de os pacientes aceitarem um tratamento de longa duração, durante o qual necessitam usar próteses totais removíveis e que invariavelmente causam insatisfação. Buscando aperfeiçoar a técnica de implantodontia, muitos autores desenvolveram estudos visando optimizar o processo de osseointegração diminuindo assim o tempo de tratamento. Nestes estudos verificou-se que em muitos casos o uso de implantes submersos não é necessário e que o protocolo inicial de Branemark poderia ser reavaliado (SOUZA et al., 2003). Desta forma surgiu o protocolo de carga imediata, onde as próteses são instaladas no mesmos dia ou alguns dias após a instalação dos implantes permitindo a redução do período de reabilitação bucal, aumentando a satisfação do individuo. Segundo Bergkvist et al. (2005) e Degidi, Perrotti e Piatelli (2006), vários estudos publicados na literatura demonstram que os resultados obtidos com implantes e carga imediata em mandíbula são semelhantes aos obtidos com protocolos de dois estágios. Segundo Canizzaro, Leone e Esposito (2007), isto é possível devido a boa qualidade óssea da mandíbula. Jaffin, Kumar e Berman (2004), além da boa qualidade óssea, citam a anatomia favorável da mandíbula, principalmente na região anterior entre os forame mentonianos o que permite que implante sejam instalados com alto grau de estabilidade primária, possibilitando assim a carga imediata. Com o protocolo de carga imediata na mandíbula já consolidado, os estudos se voltaram para estender está técnica para a maxila. Segundo Bergkvist et al. (2005), os estudos sobre carga imediata em maxila são escassos, no entanto os resultados indicam que este protocolo pode ser viável. Devido a menor qualidade óssea da maxila quando comparado à

10 9 mandíbula, o que diminui a estabilidade primaria dos implantes, os autores desenvolveram técnicas para aumentar esta estabilidade, assim como, novos sistemas de implantes.

11 10 2 REVISÃO DE LITERATURA Com a fundamentação científica para a instalação de implantes e a aplicação de carga funcional imediata, tem-se a preocupação em desenvolver formas de tratamento que possibilitem a redução do tempo e o custo de tratamento na implantodontia (GUIMARÃES; MARTINS, 2006). O tratamento reabilitador da maxila através de implantes osseointegráveis sempre proporcionou grandes desafios para a implantodontia contemporânea. Desde o início da odontologia, as dificuldades de reabilitação protética sempre foram atribuídas à madíbula, quando comparadas à maxila. Com a introdução dos implantes, o problema de estabilização de próteses totais inferiores foi solucionado. Entretanto, na maxila, os resultados de reabilitações totais suportadas por implantes, nunca atingiram o mesmo nível de sucesso. Isto porque, particularidades anatômicas referentes a ela, contribuíram para este insucesso. Em vista disso, algumas alternativas reabilitadoras tem sido propostas para melhorar o prognósticos dos implantes maxilares, tais como, auxilio de enxertos ósseos intra ou extrabucal, elevação de seios maxilares e fossa nasal, implantes mais longos ou implantes zigomáticos ou mesmo técnicas de posicionamento de implantes sem procedimentos coadjuvantes. Uma das possibilidades de maior resolução no tratamento de maxilas edêntulas é através da reabilitação com sistema de carga imediata, uma procedimento seguro e de alta previsibilidade (NARY et al., 2006). Tarnow, Emtiaz e Classi (1997) estudaram 10 casos de carga imediata com implantes instalados em arcos edêntulos, num período de um a cinco anos. Para tal estudo, foram utilizados 107 implantes e vários sistemas com implantes de, no mínimo 10mm de comprimento. Foram realizadas seis reabilitações mandibulares e quatro maxilares, algumas empregando próteses cimentadas, outras parafusadas. Em seis casos foram utilizados implantes do sistema Branemark, em um caso implantes 3i, em dois casos implantes Astra Tech, e em um caso implantes ITI. Dos 107 implantes instalados, 69 se prestaram à ancoragem da prótese com carga imediata, e 38 permaneceram submersos durante o período de osseointegração. O sucesso, em relação à sobrevida, foi de 104 implantes, com duas perdas no grupo de carga imediata e uma no submerso. Segundo os autores, esse estudo sugere que a carga imediata em implantes múltiplos unidos rigidamente em arcadas edêntulas, pode ser uma modalidade viável de tratamento.

12 11 Chaushu e Schwarts-Arad (1999) avaliaram por um período de 5 anos, pacientes edentados totais reabilitados com prótese total metalo-cerâmica sustentadas por implantes. Para tal estudo, 22 arcadas edêntulas de 20 pacientes foram reabilitadas com 171 implantes. Estes implantes permaneceram submersos em média 5,8 meses na maxila e 3,5 meses na mandíbula, e ao final deste período, os pacientes receberam próteses totais metalo-cerâmicas definitivas. Durante este estudo, 14 implantes foram perdidos, sendo 9 antes de receber a carga e 5 após a instalação da prótese. Embasado nos resultados obtidos, os autores encontraram 88,5% de sucesso no arco maxilar e 94,6% na mandíbula e sugerem que, para suportar uma prótese total metalo-cerâmica, 8 implantes devem ser instalados em cada arcada. Scortecci (2003) avaliou a eficácia do tratamento com carga imediata em prótese total superior. Para tal estudo, 72 pacientes receberam 783 implantes, sendo 627 (82%) em formato de disco e inserção lateral e 156 (18%) de inserção axial. A instalação da prótese definitiva ocorreu de 4 a 7 dias após a cirurgia. Estes pacientes receberam acompanhamento durante 41 meses sendo que nos primeiros 6 meses o acompanhamento foi mensal e após este período as próteses foram removidas e os implantes avaliados individualmente. Neste período 2% dos implantes foram perdidos e 2 próteses precisaram ser refeitas. Posteriormente as revisões foram semestrais. Após o período de acompanhamento, os autores concluíram que a carga imediata em prótese total superior, utilizando implantes em formato de disco e inserção lateral, é um tratamento viável e de resultado previsível. Olsson et al. (2003) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar durante um ano, 10 pacientes que receberam prótese total superior imediata suportada por 6 ou 8 implantes com superfície tratada. Para tal estudo, os pacientes selecionados foram submetidos à cirurgia para colocação dos implantes. No total, 61 implantes foram instalados. Após 1 a 9 dias, receberam uma prótese total acrílica provisória, a qual foi substituída por uma prótese definitiva após 2 a 7 meses. Dos 61 implantes instalados, 4 foram perdidos (6,6%) no mesmo paciente devido a uma infecção no local. Todos os outro implantes permaneceram estáveis após um ano. Os autores concluíram que protocolos de carga imediata podem ser aplicados em maxila, entretanto, mais estudos clínicos são necessários para estabelecer o prognóstico de tratamento a longo prazo. Nikellis, Levi e Nicolopoulos (2004) avaliaram 40 pacientes edêntulos totais ou parciais, submetidos a implantes com carga imediata, tendo como parâmetro a estabilidade primária. Nos pacientes em questão, foram instaladas 190 implantes com estabilidade inicial mínima de 32Ncm, 102 implantes no arco maxilar e 88 na mandíbula. Próteses provisórias em resina acrílica foram instaladas dentro de um período de 72 horas. No acompanhamento de 1 a

13 12 2 anos, a taxa de sucesso foi de 100% e a perda óssea marginal não ultrapassou a primeira rosca do implante. Embasados nos resultados, os autores concluíram que a carga imediata é possível em implantes com alta estabilidade primária. Jaffin, Kumar e Berman (2004) verificaram quanto sucesso clínico pode ser obtido com carga imediata em maxilas totalmente edêntulas. Com tal propósito, avaliaram 34 pacientes edêntulos totais maxilares com disponibilidade óssea suficiente para suportar de seis à oito implantes. As próteses foram realizadas no mesmo dia do procedimento cirúrgico. Os intermediários e próteses temporárias foram instaladas de 48 à 72 horas após a cirurgia. Como resultado, os autores obtiveram que, do total de 236 implantes instalados em 34 pacientes, 16 foram perdidos em 11 pacientes. Assim, a taxa de sobrevivência foi de 93%. Subsequentemente, todos os pacientes receberam próteses definitivas. A conclusão sugerida neste estudo é que a carga imediata em maxila é um tratamento viável. Duarte et al. (2004) apresentaram através de um caso clínico a possibilidade de reabilitação de uma maxila atrófica utilizando quatro fixações zigomáticas em sistema de carga imediata. Neste relato, as duas fixações complementares foram indicadas em função da ausência de osso na região de pré-maxila devido a uma atrofia severa do local. Estas fixações complementares foram posicionadas anteriormente às fixações convencionais, emergindo em região de incisivo lateral ou canino. A indicação de carga imediata se fez em função do osso zigomático ter uma excelente qualidade óssea e da possibilidade da esplintagem em bloco das quatro fixações em um polígono fechado. Ao paciente, esta técnica assegura uma diminuição dos custos, um tempo menor para retornar a suas atividades, além de conferir eficiência mastigatória e harmonia na estética facial. Fortin et al. (2004) desenvolveram um estudo com o propósito de avaliar as vantagens da técnica da cirurgia guiada para reabilitar pacientes edentados totais. Um total de 10 pacientes participaram deste estudo. Primeiramente, os pacientes receberam próteses totais novas as quais supriam suas necessidades funcionais e estéticas. Estas próteses foram duplicadas em acrílico transparente que serviram como guia para a realização da tomografia. Na fase seguinte, foi utilizado um software para planejar a localização ideal dos implantes a serem instalados. Posteriormente um guia cirúrgico e uma prótese provisória foram confeccionados. Na fase cirúrgica, o guia foi fixado no rebordo residual e os implantes instalados na posição previamente estabelecida. Após a cirurgia a prótese provisória foi fixada através de cimentação provisória ou parafusada. Os pacientes foram acompanhados por um período de um ano sendo que neste tempo as próteses provisórias foram substituídas por protocolos definitivos. Durante a fase de acompanhamento, nenhum problema ocorreu com

14 13 as próteses e com os implantes, o que levou os autores a concluir que esta técnica ira se expandir devido as maior demanda por conforto, precisão e segurança. Maló et al. (2005) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar um protocolo de carga imediata com a utilização de 4 implantes para suportar uma prótese total superior. Participaram deste estudo 32 pacientes os quais receberam 4 implantes que foram carregados no mesmo dia da cirurgia através da instalação de uma prótese total provisória acrílica. Para a cirurgia foi utilizado um guia cirúrgico o qual auxiliou na instalação dos implantes distais que foram inclinados para conseguir maior distancia entre os implantes e consequentemente melhor ancoragem protética. Após a cirurgia, todos pacientes foram reabilitados com uma prótese total provisória a qual foi substituída por uma prótese definitiva num período de 6 meses. Os pacientes foram avaliados após 6 meses e após 1 ano através de radiografias intraorais e panorâmicas onde foi observado o nível ósseo ao redor dos implantes. Durante o estudo, 3 implantes foram perdidos em 3 pacientes sendo que a taxa de sobrevivências foi de 97,6%. Dois pacientes que perderam os implantes apresentavam bruxismo e um implante foi perdido em área de osso tipo IV. Devido ao alto índice de sobrevivência dos implantes deste estudo, os autores concluíram que o protocolo com 4 implantes para sustentar uma prótese total superior com carga imediata é um conceito viável. Degidi e Piattelli (2005) realizaram um estudo de 7 anos de acompanhamento de 93 implantes submetidos a carga imediata. Onze pacientes participaram deste estudo. Seis pacientes apresentavam a mandíbula edentula onde foram instalados 43 implantes. Uma maxila foi reabilitada com 12 implantes. Os outros pacientes eram edentados parciais maxilares ou mandibulares. Todos os pacientes receberam próteses num período de 24 horas após a cirurgia. Durante o período de acompanhamento os pacientes foram submetidos a radiografias periapicais que foram feitas 1, 3, 6, 12, 24, 36, 60, 72 e 84 meses após a cirurgia. Após um ano as próteses foram removidas e os implantes avaliados individualmente. Durante o primeiro ano de acompanhamento, 6 implantes falharam sendo 2 no paciente reabilitado com prótese total superior. Após o primeiro ano nenhum implante foi perdido. Os resultados obtidos após 7 anos de acompanhamento foi de 93,5% de sucesso para os implantes e 98,5% para as próteses. Os autores relataram que a técnica de carga imediata é possível ser usada em casos bem selecionados. Ostman et al. (2005) realizaram um estudo com a finalidade de avaliar um protocolo cirúrgico modificado para reabilitação de pacientes edentados totais maxilares através de implantes com carga imediata. Os autores utilizaram o protocolo convencional de dois estágios cirúrgicos como critério de comparação. Para este estudo, 20 pacientes receberam

15 implantes sendo 6 o número mínimo em cada paciente e o torque mínimos exigido em cada implante era de 30 Ncm para que a prótese imediata fosse fixada. As próteses foram instaladas num período de 12 horas após a cirurgia com o cuidado de não possuírem cantilevers maiores que 5mm. Após 3 meses, o protocolo provisório foi substituído por próteses definitivas. Os pacientes foram instruídos quanto a higiene oral adequada e dieta a ser seguida nos primeiros meses após a cirurgia. Todos foram reavaliados em 3, 6 e 12 meses. Após o primeiro ano, os pacientes passaram a ser avaliados anualmente. O grupo padrão foi formado por 20 pacientes que foram reabilitados pela técnica de dois estágios cirúrgicos recebendo a prótese 6 meses após a cirurgia. Os resultados mostraram que 1 implante foi perdido no grupo de estudo enquanto que nenhum foi perdido no grupo controle. O nível de reabsorção óssea encontrado nos dois grupos não teve diferença significativa e todas as próteses se mantiveram estáveis durante o período de acompanhamento. Portanto, os autores concluíram ser viável a reabilitação de pacientes edentados totais maxilares utilizando 6 a 7 implantes com carga imediata, desde que estes implantes apresentem boa estabilidade primaria. Ferreira et al. (2005) estudaram quatro fixações zigomáticas com carga imediata em moldagem com guia cirúrgico. Neste estudo, apresentaram um caso clínico de uma paciente de 55 anos com maxila atrófica, portadora de prótese total superior e ausência de dentes posteriores inferiores. Após o exame clínico, análise radiográfica e tomográfica, o tratamento proposto foi a utilização de quatro fixações zigomáticas mais uma ancoragem anterior convencional, para proporcionar um equilíbrio biomecânico. Para a moldagem foi utilizado o guia cirúrgico onde já estava definido a oclusão e a dimensão vertical. A prótese foi instalada 24 horas após a cirurgia, sem a necessidade de prova. Os autores concluíram que esta técnica em carga imediata tem uma boa indicação, pois oferece ao paciente a opção de um tratamento rápido e seguro. Steenberghe et al. (2005) desenvolveram um estudo com o objetivo de avaliar o conceito Teeth-in-an-Hour para reabilitar pacientes edentados totais maxilares. Para este estudo, 27 pacientes foram selecionados, sendo que um dos critérios exigidos era possuir quantidade óssea suficiente para receber 6 implantes com no mínimo 10mm de comprimento. Após selecionados, os pacientes realizaram uma tomografia computadorizada, com o objetivo de realizar o planejamento cirúrgico por computador. Baseado neste planejamento, foi confeccionado um guia cirúrgico e uma prótese total superior. Na fase cirúrgica, os pacientes receberam de 6 a 8 implantes instalados através do guia cirúrgico pré fabricado, que permitiu uma cirurgia sem retalho. A prótese total superior foi instalada imediatamente após a cirurgia.

16 15 Os pacientes foram avaliados após 1 e 2 semanas, e após 1, 3, 6 e 12 meses. Durante a fase de acompanhamento, todas as prótese e todos os implantes se mantiveram estáveis. Baseados nos resultados os autores concluíram que o conceito Teeth-in-a-Hour é uma opção segura para tratamento de pacientes edentados totais maxilares. Balshi, Wolfinger e Balshi (2005) cientes de que a carga imediata ganhou reconhecimento como uma opção viável de tratamento, avaliaram 55 pacientes submetidos à carga imediata em maxilas edêntulas. Com este propósito, 552 implantes foram instalados, numa média de 10 implantes para cada paciente. Destes, 522 foram colocados em carga imediata e 30 ficaram submersos por 4 a 6 meses devido a baixa estabilidade primária ou devido a baixa qualidade óssea. Após a cirurgia, todos os pacientes foram reabilitados com próteses acrílicas provisórias, que após 4 a 6 meses foram substituídas por próteses definitivas. Nesta etapa, 8 implantes que apresentaram mobilidade foram removidos. Pela análise dos resultados, os autores constataram 99% de sucesso com os implantes e 100% de sucesso com as próteses. Após o primeiro ano de acompanhamento, nenhum implante foi perdido, e o período total de acompanhamento deste estudo foi de 6 meses a 4 anos. Bergkvist, et al. (2005) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a sobrevivência de implantes ITI instalados em pacientes edentados totais superiores e carregados imediatamente. Para este estudo, 28 pacientes edentados totais foram selecionados, os quais receberam 6 implantes e uma prótese total provisória que foi instalada 24 horas após a cirurgia. Após 15 semanas, todos os pacientes receberam próteses totais definitivas. Todos os pacientes foram acompanhados por um período de 8 meses através de avaliações clinicas e radiográficas. Os resultados radiográficos mostraram que no logo após a cirurgia, o nível ósseo periimplantar era de 1,6mm em media e que após 8 meses esse nível era de 3,2mm. Os autores relataram também, que as áreas de maior reabsorção ocorreram ao redor de implantes de diâmetro menor (3.3mm) quando comparados a implantes regulares. Dos 168 implantes instalados, 3 foram perdidos durantes a fase de acompanhamento. Todas as próteses se mantiveram estáveis e funcionais. Sendo assim, os autores sugeriram que a carga imediata em pacientes edentados totais maxilares é uma opção viável, mas que novos estudos devem ser realizados. Gallucci, Bernarde e Belser (2005) realizaram um estudo com o objetivo de descrever o tratamento de 3 pacientes edentados totais maxilares e mandibulares, através do uso de implantes com carga imediata. Estes pacientes, foram submetidos a cirurgia para instalação de implantes na maxila e na mandíbula simultaneamente, sendo 8 implantes maxilares e 6 implantes mandibulares. No mesmo dia da cirurgia, próteses fixas provisórias foram

17 16 instaladas, sendo substituídas após 4 meses por prótese parciais fixas definitivas. Todos os pacientes foram reabilitados com 4 prótese parciais superiores e 3 próteses parciais inferiores metalo-cerâmicas e sem gengiva artificial. Após a reabilitação estes pacientes foram acompanhados em intervalos de 3 meses durante 24 meses. Durante a fase de acompanhamento nenhum implante foi perdido e todas as próteses se mantiveram estáveis. Os autores ressaltaram que o uso de prótese segmentadas para reabilitar arcos edentados totais tem a vantagem de facilitar procedimentos clínicos e laboratoriais no entanto, necessitam de um numero maior de implantes por arco (8 no arco superior e 6 no arco inferior) e de uma condição anatômica favorável por parte do paciente. Maló et al. (2006) apresentaram uma avaliação clínica, retrospectiva, quanto a um novo desenho de implantes, instalados em edentulismo total maxilar e mandibular e submetidos a carga imediata. Para tal estudo, foram instalados 189 implantes em 46 pacientes, com 53 próteses fixas totais, confeccionadas em resina acrílica. A maior parte das reabilitações (66%), foram suportadas por quatro implantes, dos quais, os posteriores foram inclinados distalmente. Todos os pacientes foram acompanhados por dois anos e foram avaliados radiograficamente. Os resultados apresentaram dois implantes perdidos, em dois pacientes; permitindo uma taxa de sobrevivência de 98,9%. Após um ano, os autores verificaram perda óssea marginal de 1,2mm, e tecidos moles saudáveis. Embasados nos resultados, concluíram que pacientes totalmente edêntulos, com diferentes qualidades ósseas, podem ser tratados com a utilização desta técnica. Degidi, Perrotti e Piattelli (2006) através de um acompanhamento clínico de 3 anos, avaliaram o sucesso do uso de implantes com superfície tratada (TiUnite) em casos de carga imediata de pacientes edêntulos totais e parciais. Para tal estudo, 142 implantes foram instalados, 50 em mandíbulas edêntulas e 69 em maxilas edêntulas, os quais receberam próteses totais imediatas provisórias. A prótese definitiva foi instalada 28 semanas após a cirurgia. Os 23 implantes restantes não receberam carga imediata funcional. O acompanhamento clínico foi realizado através de radiografia periapical, onde foi avaliado a perda óssea peri-implantar. Com base nos resultados, constataram 100% de sucesso nos 3 anos de acompanhamento, sucesso este atribuído aos critérios de seleção dos pacientes participantes deste estudo. Bedrossian et al. (2006) avaliaram a utilização de implantes zigomáticos associados a implantes convencionais com carga imediata, para sustentar próteses totais superiores. Para este estudo, 14 pacientes receberam 4 implantes convencionais na regia anterior e 2 implantes zigomáticos na região de segundos pré-molares (55 implantes convencionais e 28 implantes

18 17 zigomaticos). Após a cirurgia, os pacientes, tiveram suas próteses totais convencionais, convertidas em próteses fixas provisórias e fixadas nos implantes as quais não foram removidas por 10 semanas. Após 6 meses de função, próteses fixas foram confeccionadas e instaladas. Estes pacientes foram acompanhados durantes 12 meses, onde foram feitos exames clínicos e radiográficos. Durante o período de acompanhamento todos os implantes se mantiveram estáveis o que levou os autores a concluir que o uso associado de 4 implantes convencionais e 2 implantes zigomáticos para reabilitar pacientes edentados totais superiores com carga imediata é um tratamento viável, de baixa morbidade e confortável para os pacientes. Nary et al. (2006) avaliaram o uso da prototipagem para o planejamento de reabilitações maxilares em carga imediata. Segundo os autores, a prototipagem é um recurso valioso para auxiliar no diagnóstico e planejamento do posicionamento das fixações. Ela permite ao cirurgião uma adequada visualização das estruturas ósseas a acidentes anatômicos, além de fornecer o perímetro do arco implantado, permitindo o treinamento prévio através da simulação cirúrgica e protética. Neste estudo, a função da prototipagem foi explanado através de um caso clínico. No paciente em questão, a partir de cortes tomográficos axiais de 1mm de espessura envolvendo toda a maxila, foram realizadas reconstruções tridimensionais que permitiram a confecção de um modelo pela prototipagem do qual obteve-se um guia cirúrgico. Os autores concluíram que este novo recurso de avaliação de disponibilidade óssea veio auxiliar o cirurgião a minimizar a morbidade dos procedimentos, além de auxiliar no diagnóstico, planejamento e no período transoperatório. Chow et al. (2006), desenvolveram um estudo com o objetivo de avaliar um novo protocolo cirúrgico para instalação de implantes zigomaticos. Os pacientes foram submetidos a uma tomografia computadorizada, e posteriormente a instalação dos implantes foi planejada com auxilio de um softwer. Após esta etapa um guia cirúrgico foi confeccionado para facilitar a instalação dos implantes durante a cirurgia. Cinco pacientes edentados totais maxilares, participaram deste estudo, os quais foram submetidos à cirurgia para instalação de 4 implantes convencionais na regia anterior e 2 implantes zigomáticos na região posterior. Segundo os autores a confecção do guia simplificou a cirurgia por possibilitar que esta fosse executada com uma incisão mais conservadora na região do seio maxilar quando comparada a técnica convencional. Imediatamente após o termino da cirurgia, os implantes receberam abutments definitivos e sobre estes, uma prótese total provisória totalmente confeccionada em acrílico foi instalada. Tomografia e radiografias foram realizadas para critério de acompanhamento. Os pacientes foram avaliados após 6 e 10 meses quando todos os implantes foram

19 18 investigados individualmente. Todos os implantes zigomáticos e convencionais foram considerados estáveis e assintomáticos. Os autores concluíram que implantes zigomáticos tem um grande potencial quando utilizados com carga imediata assim como os implantes convencionais, e que a colocação cirúrgica dos implantes zigomáticos é simplificada e facilitada usando assistência do computador e dos guias cirúrgicos. Cannizzaro et al. (2007) desenvolveram um estudo com o objetivo de avaliar pacientes edentados totais superiores reabilitados com implantes com carga imediata. Neste estudo os autores avaliaram ainda os benefícios de fazer a cirurgia sem incisão e retalho gengival. Para este estudo, 33 pacientes foram selecionados e 202 implantes foram instalados. A prótese foi instalada de 4 a 8 horas após o procedimento cirúrgico. Nas primeiras 2 semanas, os pacientes foram avaliados em intervalos de 3 a 4 dias e após, passaram a serem avaliados uma vez por mês durante um ano. Dos 33 pacientes que participaram do estudo, 12 foram reabilitados com overdenture, 11 com próteses fixas provisórias as quais foram substituídas por próteses definitivas após 1 a 4 meses e 10 pacientes foram reabilitados com próteses fixas definitivas. Os resultados mostraram que 26 pacientes sentiram pouca ou nenhuma dor pós-operatória enquanto 7 sentiram dor moderada ou severa, 19 pacientes relataram pouco, ou nenhum edema. Dois implantes falharam em 2 pacientes, sendo estes recolocados com sucesso no dia da remoção. Nenhuma prótese falhou durante o tempo de acompanhamento o que levou os autores a concluir que implantes colocados em maxilas edêntulas através da técnica sem retalho podem receber carga no mesmo dia da cirurgia. Maló et al. (2007) realizaram um estudo para avaliar a possibilidade de utilização de implantes curtos (7.0 mm e 8,5 mm) para reabilitação total maxilar e mandibular. Este estudo incluiu 237 pacientes, os quais receberam 408 implantes suportando 151 próteses totais fixas. Dos implantes utilizados, 131 eram de 7.0 mm e 277 eram de 8,5 mm de comprimento. As próteses definitivas foram instaladas de 4 a 6 meses após a cirurgia. Os pacientes foram acompanhados por um período de 1 a 9 anos. Os resultados mostraram que 5 implantes de 7.0 mm falharam após 6 meses de acompanhamento. Destes implantes, 96,2% permaneceram estáveis após 5 anos. Para os implantes de 8,5 mm, os resultados obtidos foram de 97,1% de sucesso após 5 anos, sendo que 8 implantes foram perdidos após 6 meses de acompanhamento. Baseados nos resultados, os autores concluíram que a utilização de implantes curtos para reabilitação total com carga imediata é um conceito viável. Duarte et al. (2007) com o objetivo de avaliar um novo protocolo cirúrgico e protético para reabilitação de maxilas edêntulas e atróficas, desenvolveram um estudo utilizando 4 implantes zigomáticos e instalação de prótese total imediata. Neste estudo, 12 pacientes

20 19 receberam 4 implantes zigomáticos e imediatamente foram reabilitados com uma prótese total superior fixa. Estes pacientes foram acompanhados por um período que variou de 6 a 30 meses. Dos 48 implantes instalados, 1 foi perdido durante a fase de acompanhamento. Nenhum paciente apresentou falhas nos componentes protéticos ou patologias no seio maxilar. Os autores concluíram que o protocolo cirúrgico/protético mostrou que é possível inserir 4 implantes zigomáticos para sustentar uma prótese total superior com carga imediata, sendo que todas permaneceram estáveis durante os 30 meses de acompanhamento. Capelli et al. (2007) avaliaram em um estudo clínico o resultado do tratamento com próteses totais sustentadas por implantes com carga imediata, comparando os resultados de implantes verticais e inclinados. Com este objetivo, 342 implantes Osseotite NT foram colocados em 65 pacientes (96 implantes foram colocados em 24 mandíbulas e 246 implantes em 41 maxilas). Os dois implantes distais foram inclinados de 25 a 35 graus. Transcorridas 48 horas da cirurgias, foram instaladas as próteses totais provisórias. As próteses definitivas foram instaladas após 3 meses de recuperação. Através da análise dos resultados verificaram falha de 3 implantes no primeiro ano e de outros 2 no período de 18 meses na maxila. A taxa de sobrevivência dos implantes para a maxila foi de 97,59% por até 40 meses de acompanhamento, e o êxito protético foi de 100%. Além disso, os resultados clínicos indicaram que implantes inclinados com carga imediata conseguiram os mesmos resultados que os implantes verticais. Romanos et al. (2008) avaliaram o sucesso do tratamento de pacientes fumantes que foram submetidos a reabilitação total de um arco através do uso de implantes e próteses totais fixas imediatas. Após os implantes instalados, uma prótese total provisória foi colocada e os pacientes foram orientados quanto a dieta que deveriam seguir durante 6 a 8 semanas. Após este período, os pacientes receberam próteses definitivas e acompanhamento clínico e radiográfico em intervalos de 3 meses. Os pacientes foram acompanhados por um período de 6 a 66 meses. Dos implantes instalados, 1 apresentou mobilidade. Os resultados deste estudo demonstraram que o sucesso atingido foi de 98,6%. Os autores concluíram que, próteses totais imediatas associadas a implantes podem atingir alto índice de sucesso mesmo em pacientes fumantes, desde que alguns critérios sejam observados. Ostamn et al. (2008) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar os benefícios da utilização de uma prótese imediata temporária confeccionada e instalada logo após o termino da cirurgia de instalação de implantes maxilares e mandibulares. Neste estudo, os autores utilizaram como protocolo a utilização de uma prótese temporária cimentada provisoriamente sobre abutments cônicos fixados sobre os implantes. Um total de 37 pacientes participarem

21 20 deste estudo, os quais 8 eram edentados totais maxilares, 7 edentados totais mandibulares e 12 edentados parciais. Após a cirurgia, os pacientes foram acompanhados pelo período de 3 a 6 meses ate que a prótese definitiva fosse instalada. Dutante o período de acompanhamento, 1 prótese temporária fraturou e 2 soltaram sendo que nenhum implante falhou. Os autores concluíram que a utilização de um protocolo protético provisório é viável devido ao baixo custo, conforto para o paciente, facilidade de confecção e, também, por ter apresentado alta taxa de sobrevivência durante a fase de acompanhamento.

22 21 3 OBJETIVO Os objetivos deste estudo são: analisar a efetividade dos implantes com carga imediata em prótese total superior implanto suportada; avaliar o índice de sucesso destes implantes; identificar as falhas mais freqüentes deste tratamento; verificar qual o protocolo protético recomendado.

23 22 4 METODOLOGIA 4.1 TIPO DE ESTUDO E AMOSTRA Para a construção deste trabalho foi realizada uma Pesquisa Bibliográfica com posterior análise crítica. Foram selecionados 26 artigos científicos, sendo incluídos 21 artigos de acordo com os critérios estabelecidos. Foram coletados artigos científicos entre 1997 e 2009 nos idiomas inglês e português. 4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Foram incluídos neste estudo, artigos científicos de estudos longitudinais referente ao tema carga imediata em prótese total superior, sendo excluídos estudos experimentais laboratoriais, relatos de casos clínicos e artigos que não tratavam do tema. 4.3 ESTRATÉGIAS DE BUSCA A fonte de informação se deu pela busca de artigos científicos de estudos clínicos existentes em bases de dados eletrônicas (Bireme, Pubmed, Cochrane e Scielo) e em bibliotecas de fácil acesso, utilizando como descritores: implante dentário; dentadura completa imediata; prótese dentária fixada por implante; dentadura completa superior. 4.4 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS Depois de realizada a seleção dos artigos científicos partiu-se para uma leitura criteriosa e, a partir disso, foi realizado um fichamento com o resumo dos mesmos. Os dados obtidos nos artigos foram digitados em um formulário contendo 10 itens (Apêndice A). Os resumos dos principais dados dos artigos encontram-se no Apêndice B.

24 taxa de sucesso 23 5 RESULTADOS Os dados de cada estudo selecionados foram digitados no programa estatístico SPSS versão 15.0 para análise descritiva da taxa de sucesso dos implantes utilizados em reabilitações totais superiores com carga imediata (Tabela 1). Tabela 1 Medidas de tendência central da taxa de sucesso dos implantes utilizados em reabilitações totais superiores com carga imediata. Taxa de sucesso N Média Desvio Padrão Desvio do erro Variância Mínimo Máximo 21 97,54 3,85 0,84 14,82 83,3 100 Na Figura 1 observa-se a taxa de sucesso, segundo o período de acompanhamento clínico em anos. Na Figura 2 verifica-se a taxa de sucesso, segundo o número de implante por indivíduo , ,92 95 até 2 anos 3 a 7 anos Período de acompanhamento Figura 1: Taxa de sucesso dos implantes dentários segundo o período de acompanhamento dos estudos clínicos incluídos na Revisão Crítica.

25 taxa de sucesso , ,4 98, a 7 8 a 12 nº de implantes por indivíduo Figura 2: Taxa de sucesso dos implantes dentários segundo o número de implantes por indivíduo dos estudos incluídos na Revisão Crítica.

26 25 6 DISCUSSÃO Com a evolução do conceito de osseointegração, diversos trabalhos têm sido publicados demonstrando o sucesso do tratamento usando o protocolo cirúrgico de um único estágio em maxila. Neste trabalho, 21 estudos foram analisados. Todos estudos longitudinais onde os pacientes foram acompanhados clinicamente após o tratamento. O tempo de acompanhamento variou de 3 meses (OSTMAN et al., 2008) a 7 anos (DEGIDI; PIATELLI, 2005), sendo que, na maioria dos casos este acompanhamento baseava-se em exames clínicos e radiográficos para avaliar a osseointegração e o sucesso da reabilitação protética. Em relação ao número de pacientes que foram reabilitados com próteses totais superiores com carga imediata, encontrou-se uma variação de 1 (DEGIDI; PIATELLI, 2005) a 62 indivíduos (SCORTECCI, 1999). Já o número de implantes avaliados em cada estudo variou de 12 (DEGIDI; PIATELLI, 2005) a 783 (SCORTECCI, 1999). Quanto ao número de implantes utilizados para sustentar a prótese superior, não foi possível chegar a um consenso. Foi observado que uma grande parcela dos autores não segue um protocolo pré-definido, baseando-se no remanescente ósseo de cada paciente para definir o número e posição dos implantes a serem utilizados. No entanto, o número mínimo de implantes encontrado para sustentar uma prótese total superior com carga imediata foi de 4 implantes (MALÓ; NOBRE; RANGERT, 2005; MALÓ et al., 2006; DUARTE et al., 2007) e o número máximo foi de 12 implantes (SCORTECCI, 1999; DEGIDI; PIATELLI, 2005), sendo que a maioria dos estudos utilizou de 6 a 8 implantes. Foi observado, no entanto, que os critérios de seleção de pacientes que participaram dos estudos foram divergentes entre os autores. Alguns exigiam que estes indivíduos tivessem remanescente ósseo suficiente para receber no mínimo 4 implantes com 10 mm de comprimento (MALÓ; NOBRE; RANGERT, 2005; CANNIZZARO; LEONE; ESPOSITO, 2007); já outros autores recomendavam no mínimo 6 implantes com 10 mm de comprimento (OLSON et al., 2003; OSTMAN; HELLMAN; SENNERBY, 2005; STEENBERGHE et al., 2005). Outro critério de seleção bastante divergente entre os autores foi o habito de fumar. Degidi, Perrotti e Piattelli, (2006), excluíram de seu estudo pacientes que fumavam mais de 20 cigarros diários. Já para outros autores, o habito de fumar não foi usado como critério de exclusão (SCORTECCI, 1999; OSTMAN; HELLMAN; SENNERBY, 2005; STEENBERGHE et al., 2005; MALÓ et al,. 2006). Reforçando a tese que o habito de fumar não é um fator determinante no sucesso de implantes com carga imediata, Romanos e Nentwing, (2008) tiveram um sucesso de 98,6% após um período de 6 a 66 meses de

27 26 acompanhamento de pacientes reabilitados com implantes e carga imediata em maxilas e mandíbulas edêntulas. A maioria dos autores relatou ser necessária uma boa estabilidade primária dos implantes para que a carga imediata fosse possível. Para Olson et al. (2003) é necessário de 20 a 40 N. Já para Maló, Nobre e Rangert, (2005), 40 N e para Cannizzaro, Leone e Esposito, (2007) 45 N. No entanto, a grande maioria dos autores cita 30 N de torque como sendo o mínimo necessário para que a carga imediata seja possível (OSTMAN; HELMAN; SENERBY, 2005; MALÓ, et al., 2006; OSTMAN, et al., 2008). Vários autores citaram o bruxismo como critério de exclusão (BALSHI; WOLFINGER; BALSHI, 2005; MALÓ; NOBRE; RANGERT, 2005; MALÓ, et al., 2006). Outros critérios de exclusão bastante relatados foram pacientes diabéticos não compensados (OLSON, et al., 2003), infecção no local dos implantes (TARNOW; EMTIAZ; CLASSI, 1997; OLSON, et al., 2003), falta de estabilidade no arco antagonista (BERGKVIST, et al., 2005), pacientes irradiados (OSTMAN, et al., 2008) e pobre higiene oral (DEGIDI; PIATELLI, 2005; DEGIDI; PERROTTI; PIATELLI, 2006). Em relação ao tempo decorrido para instalação da prótese total, não foi possível estabelecer uma relação entre o sucesso e o tempo para instalação desta. A técnica de confecção da prótese também variou muito. Muitos autores instalaram a prótese imediatamente após a cirurgia, adaptando a prótese total que o paciente possuia e deixando por alguns meses para depois substituir por uma prótese definitiva (BERGKVIST, et al., 2005; MALÓ; NOBRE; RANGERT, 2005; BALSHI; WOLFINGER; BALSHI, 2005; ROMANOS; NENTWING, et al 2008). Estes autores ressaltaram ainda que esta prótese deveria ser livre de cantilever. Já Nikellis e Nicolopoulos, (2004), confeccionaram a prótese com cantilever, no entanto, este ficou livre de contato oclusal. No estudo desenvolvido por Capelli et al. (2007), a prótese foi confeccionada com reforço em titânio e instalada 48 horas após a cirurgia. Quanto ao protocolo protético os autores foram unânimes em afirmar que o mais importante é que a prótese seja instalada pouco tempo após a cirurgia para que os implantes sejam explintados fazendo com que as forças mastigatórias se distribuam favorecendo a osseointegração. Maló, Nobre e Rangert, (2005) e Maló et al. (2006) relataram também, ser importante que a dieta nas primeiras 6 a 8 semanas seja leve e que a higiene oral seja intensificada. Em relação a taxa de sucesso dos implantes utilizados em protocolos superiores com carga imediata, os resultados mostraram que estes variaram segundo o tempo de

28 27 acompanhamento dos estudos e segundo o número de implantes utilizados. Segundo o tempo de acompanhamento, a taxa de sucesso foi de 98,6% em casos acompanhados até 2 anos e 95,92% quando acompanhados por 3 a 7 anos. Já quanto ao número de implantes utilizados, a taxa de sucesso variou de 97,4% quando utilizados 4 implantes a 98,8% quando utilizados de 8 a 12 implantes. Em relação ao motivo das falhas, a mais citada entre os autores foi a perda de implantes por infecção (TARNOW; EMTIAZ; CLASSI, 1997; OLSON, et al., 2003; BALSHI; WOLFINGER; BALSHI, 2005; BERGKVIST, et al., 2005). As demais falhas ocorreram por bruxismo (MALÓ; NOBRE; RANGERT, 2005; MALÓ, et al., 2006), pacientes fumantes severos (BALSHI; WOLFINGER; BALSHI, 2005) e implantes instalados em áreas de osso tipo IV (MALÓ; NOBRE; RANGERT, 2005; BALSHI; WOLFINGER; BALSHI, 2005).

29 28 7 CONCLUSÃO Em face o exposto neste trabalho, parece lícito concluir que: quando maior o tempo de acompanhamento, menor a taxa de sucesso de implantes utilizados em protocolos totais superiores com carga imediata; a taxa de sucesso dos implantes utilizados em protocolos totais superiores com carga imediata aumenta proporcionalmente ao número de implantes utilizados; a maior taxa de sucesso ocorreu quando utilizados de 8 a 12 implantes; não há na literatura um consenso quanto ao protocolo protético ideal para este tratamento; as causas mais freqüentes de falhas dos implantes são: infecção, bruxismo, pacientes fumantes severos e implantes instalados em área de osso tipo IV.

30 29 REFERÊNCIAS BALSHI, S. F.; WOLFINGER, G. J.; BALSHI, T. J. A prospective study of immediate functional loading, following the teeth in a day protocol: a case series of 55 consecutive edentulous maxillas. Clinical Implant Dentistry and Related Research, Hamilton, v. 7, n. 1, p , Jan BEDROSSIAN, E. et al. Immediate function with the zygomatic implant: a graftless solution for the patient with mild to advanced atrophy or the maxilla. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Lombard, v. 21, n. 6, p , Nov./Dec BERGKVIST, G. et al. Immediately loaded implants supporting fixed prostheses in the edentulous maxilla: a preliminary clinical and radiologic report. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Lombard, v. 20, n. 3, p , May/Jun CANNIZZARO, G.; LEONE, M.; ESPOSITO, M. Immediate functional loading of placed with flapless surgery in the edentulous maxilla: 1-year follow-up of a single cohort study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Lombard, v. 22, n. 1, p , Jan./Feb CAPELLI, M. et al. Immediate rehabilitation of the completely edentulous jaw with fixed prostheses supported by either upright or tilted implantes: a multicenter clinical study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Lombard, v. 22, n. 4, p , Jul./Aug CHAUSHU, G.; SCHWARTS-ARAD, D. Full-arch restoration of the jaw with fixed ceramometal prosthesis: late implant placement. Journal of Periodontology, Indianapolis, v. 70, n. 1, p , Jan CHOW, J. et al. Zygomatic implants-protocol for immediate occlusal loading: a preliminary report. Jounal of Oral and Maxillofacial Surgery, Philadelphia, v. 64, n. 5, p , May DEGIDI, M.; PERROTTI, V.; PIATTELLI, A. Immediately loaded titanium implants with a porous anodized surface with at least 36 months of follow-up. Clinical Implant Dentistry and Related Research, Hamilton, v. 8, n. 4, p , Dec DEGIDI, M.; PIATTELLI, A. A 7-year follow-up of 93 immediately loaded titanium dental implants. Journal of Oral Implantology, Abington, v. 31, n. 1, p , Feb DUARTE, L. R. et al. The establishment of a protocol for the total rehabilitation of atrophic maxillae employing four zygomatic fixtures in an immediate loading system a 30-month clinical and radiographic follow-up. Clinical Implant Dentistry and Related Research, Hamilton, v. 9, n. 4, p , Dec DUARTE, L. R. et al. Reabilitação da maxila atrófica utilizando quatro fixação zigomáticas em sistema de carga imediata. Revista ImplantNews, São Paulo, v. 1, n. 1, p , jan./fev

31 30 FERREIRA, V. M. et al. Quatro fixações zigomáticas com carga imediata e moldagem com guia cirúrgico Relato de caso clínico. Revista ImplantNews, São Paulo, v. 2, n. 6, p , nov./dez FORTIN, T. et al. An image-guide system-drilled surgical template and trephine ghide pin to make treatment of completely edentulous patients easier: a clinical report on immediate loading. Clinical Implant Dentistry and Related Research, Hamilton, v. 6, n. 2, p , Jul GALLUCCI, G. O.; BERNARD, J. P.; BELSER, U. C. Treatment of completely edentulous patients with fixed implant-supported restorations: three consecutive cases of simultaneous immediate loading in both maxilla and mandible. Internacional Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, Chicago, v. 25, n. 1, p , Jan./Feb GUIMARÃES, M. M.; MARTINS, P. E. F. Subistituição de uma prótese removível barra/clip por uma prótese fixa implanto-suportada através do protocolo de prótese definitiva précirurgica (PDPC). piloto. Revista ImplantNews, São Paulo, v. 3, n. 2, p , mar./abr JAFFIN, R. A.; KUMAR, A.; BERMAN, C. L. Immediate loading of dental implants in the completely edentulous maxilla: a clinical report. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Lombard, v. 19, n. 5, p , Sept./Oct MALÓ, P.; NOBRE, M. A.; RANGERT, B. All-on-4 immediate-function concetp with Branemark system implants for completely edentulous maxillae: A 1-year retrospective clinical study. Clinical Implant Dentistry and Related Research, Hamilton, v. 7, n. 1, p , Jun MALÓ, P. et al. A pilot study of complete edentulous rehabilitation with immediate function using a new implant design: case series. Clinical Implant Dentistry and Related Research, Hamilton, v. 8, n. 4, p , Dec MALÓ, P.; NOBRE, M. A.; RANGERT, B. Short implants placed one-stage in maxillae and mandibles: a retrospective clinical study with 1 to 9 years of follow-up. Clinical Implant Dentistry and Related Research, Hamilton, v. 9, n.1, p , Mar NARY, H. et al. Uso da prototipagem para o planejamento de reabilitações maxilares em carga imediata: relato de caso. Revista ImplantNews, São Paulo, v. 3, n. 6, p , nov./dez NIKELLIS, I.; LEVI, A.; NICOLOPOULOS, C. Immediate loading of 190 endosseous dental implants: a prospective observational study of 40 patient treatments with up to 2-year data. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Lombard, v. 19, n. 1, p , Jan./Feb OLSON, M. et al. Early loading of maxillary fixed cross-arch dental prostheses supported by six or eight oxidized titanium implants: results after 1 year of loading, case series. Clinical Implant Dentistry and Related Research, Hamilton, v. 5, n. 1, p , Mar