Planejamento Reverso e Cuidados Transoperatórios em Carga Imediata Inferior com Prótese Protocolo de Bränemark

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1 Planejamento Reverso e Cuidados Transoperatórios em Carga Imediata Inferior com Prótese Protocolo de Bränemark AUTORES Prof. Dr. Cláudio Marcantonio Especialista em Implantodontia - SOLAIAT Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial FUNDECTO/USP Mestre em Odontologia - FO/USP Doutor em Implantodontia - FOAR/UNESP Professor do Curso de Pós-Graduação em Implantodontia scricto-sensu do Centro Universitário de Araraquara - UNIARA Professor dos Cursos de Especialização em Implantodontia: Escola Santa Rosa - Poços de Caldas; APCD - Araraquara; e FAEPO (UNESP) - Araraquara Prof. Lélis Gustavo Nícoli Especialista em Implantodontia - FAEPO/UNESP Araraquara Mestre em Periodontia - FOAR/UNESP Araraquara Doutorando em Implantodontia FOAR/UNESP Araraquara Professor dos Cursos de Especialização em Implantodontia: Escola Santa Rosa - Poços de Caldas; APCD - Araraquara; APCD - São Carlos; e FAEPO - Araraquara Professor do Curso de Capacitação em Implantodontia da FAEPO (UNESP) - Araraquara Prof. Dr. Juliano Vasconcelos Especialista em Implantodontia - UNINCOR Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial - FORP-USP Mestre em Clínica Odontológica UNESP/Araraquara Doutor em Reabilitação Oral UNESP/Araraquara Professor do Curso de especialização em Implantodontia da Escola Santa Rosa - Poços de Caldas

2 1.Introdução O tratamento de pacientes parcialmente ou totalmente desdentados com próteses implantossuportadas, já há alguns anos, apresenta previsibilidade favorável e resultados satisfatórios. Para a obtenção do sucesso neste tipo de reabilitação, o protocolo apresentado originalmente preconizava proteger o implante osseointegrável de qualquer carga oclusal, deixando-o submerso no tecido gengival durante um período de 3 a 6 meses 1,2. Todavia, nas últimas décadas, estudos têm exibido índices de sucesso deste tipo de reabilitação imediata equiparáveis aos encontrados em procedimentos de dois estágios 3. O protocolo proposto para o carregamento protético prioriza a estabilidade primária e propõe a inserção do implante com torque entre 45 e 60 Ncm 2, o que proporciona estabilidade do implante sem excesso de micromovimentos e minimiza o reparo ósseo decorrente do trauma mecânico exercido pela inserção do implante no tecido ósseo. Apesar deste protocolo estar bem estabelecido, estudos recentes têm apresentado sucesso em implantes com inserção a partir de 40 Ncm 2 2, 4, 5. O conforto e a satisfação do paciente durante o período de osseointegração é uma grande vantagem da carga imediata em relação ao carregamento protético convencional, e o sucesso deste tipo de tratamento tem sido amplamente estudado. Devido à maior distribuição das forças oclusais no tecido ósseo, os procedimentos de carga imediata em desdentados totais, parecem apresentar uma maior taxa de sucesso quando comparados às reabilitações de elementos unitários 2. O presente relato de caso clínico tem como objetivo apresentar uma reabilitação total em mandíbula com prótese do tipo protocolo de Bränemark submetida a carga imediata. 2. Relato do Caso Clínico Paciente do gênero feminino, não fumante, 65 anos de idade, desdentada total superior e parcial inferior procurou a Faculdade de Odontologia de Araraquara para reabilitação oral com implantes osseointegrados. Na anamnese, não foram mencionadas alterações sistêmicas ou a utilização de medicamentos diários. Foi solicitada radiografia panorâmica e, durante o exame clínico, foi diagnosticada doença periodontal nos elementos inferiores anteriores e prótese total superior insatisfatória (Figura 1, 2 e 3).

3 Figura 1. Radiografia panorâmica Figura 2. Sorriso da paciente apresentando prótese total insatisfatória Figura 3. Visão intraoral da prótese total e condição periodontal dos dentes inferiores Após tratamento periodontal com raspagem supra e subgengival, foi planejado a exodontia dos elementos dentais inferiores e a instalação de implantes osseointegráveis no mesmo ato, submetidos à carga imediata com prótese do tipo protocolo de Bränemark, além da confecção de nova prótese total superior. Moldagem superior e inferior com alginato (Jeltrate Plus Dentsply, York, PA, EUA) e moldeira de estoque foram realizadas para o planejamento protético reverso. Moldeira individual foi confeccionada a partir do modelo de estudo superior, seguido de moldagem funcional com auxílio de pasta zinco-enólica (Lysanda, São Paulo, SP, Brasil) e godiva em bastão (kerr, Orange, CA, EUA). Bases de prova superior e inferior foram adquiridas a partir dos modelos de trabalho (Figura 4 e 5). Figura 4. Base de prova superior Figura 5. Base de prova inferior Dimensão vertical e medidas clínicas de suporte de lábio, altura do sorriso, distância intercaninos, corredor bucal, linha média e registro oclusal foram coletadas para montagem de dentes Kulser (Hanau, Alemanha) na cor A2 da Escala Vita (Bad Säckingen, Alemanha) (Figura 6).

4 Figura 6. Registro oclusal reestabelecendo a dimensão vertical A partir do posicionamento dos dentes inferiores posteriores montados em cera, foram realizadas cirurgia de modelo nos elementos inferiores anteriores e confecção de guia multifuncional. Após as exodontias, foi realizado desgaste do rebordo com auxílio de uma peça reta cirúrgica e broca maxicut 1508 (Komet, Lemgo, Alemanha) determinando um platô ósseo para favorecer a instalação dos implantes (Figuras 7,8,9 e 10). Figura 7. Condição periodontal após raspagem supragengival e subgengival Figura 8. Descolamento do retalho Figura 9. Exodontia dos dentes inferiores Figura 10. Desgaste ósseo estabelecido com broca maxicut Fresagem com irrigação abundante foi realizada nas regiões dos elementos 34, 32, 42 e 44 seguida da inserção de 4 implantes de hexágono externo, de 11 mm de comprimento por 3,75mm de diâmetro (Implacil de Bortolli, São Paulo, SP), com travamento primário de 45 Ncm nos implantes distais e 50 Ncm nos implantes mediais (Figura 11).

5 Figura 11. Implantes instalado O defeito ósseo presente entre os implantes 44 e 42 foi preenchido com biomaterial particulado β-trifosfato de cálcio (Procel, São Carlos - SP) e os componentes protéticos (Mini cônico Implacil de Bortolli, São Paulo, SP) foram instalados com o retalho ainda descolado para confirmação clínica de sua adaptação na plataforma dos implantes (Figura 12). Figura 12. Mini pilares cônicos instalados e preenchimento do defeito ósseo com β- Trifosfato de cálcio particulado Após sutura com fio de poliglactina 4-0 (Vicryl, Ethicon, Blue Ash, OH, EUA), transferentes quadrados para mini-cônico foram instalados com parafusos protéticos dos respectivos componentes (Figura 13). Figura 13. Transferentes instalados com parafusos protéticos de mini pilares cônicos A união do corpo dos transferentes foi realizada com resina Pattern LS (GC America Inc, Alsip, Il, EUA) e o guia multifuncional foi fixado neste complexo de transferentes. Efetuou-se o registro oclusal entre o guia e a base de prova superior através de pontos de resina Pattern distribuídos em todo o perímetro do arco inferior (Figuras 14 e 15).

6 Figura 14 e 15. Registro oclusal e fixação dos transferentes quadrados ao guia multifuncional Os parafusos protéticos foram substituídos por parafusos longos correspondente aos transferentes quadrados e o material de moldagem leve, silicone de condensação (Zetaplus Zhermack, Badia Polesine, RO, Itália) foi injetado no interior do guia multifuncional. Uma pequena porção de material de moldagem pesado, Silicona de condensação Zetaplus (Zhermack, Badia Polesine, RO, Itália) foi utilizada para acomodar o material leve que tende a escoar para a região lingual e com o tempo de presa do material finalizado o guia multifuncional foi sacado (Figura 16). Figura16. Moldagem de transferência com silicone de condensação Para garantir uma adaptação passiva da barra, novos transferentes protéticos foram instalados para a confecção de um index; para isto, os transferentes foram unidos através de pinos metálicos e resina acrílica Pattern LS (GC America Inc, Alsip, Il, EUA ( Figura 17). Figura 17. Index

7 Protetores dos mini cônicos foram instalados e a paciente foi instruída sobre os cuidados pós-operatórios (Figura 18). Figura 18. Protetores de mini pilares cônicos instalados Foi prescrito Amoxicilina 500mg de 8 em 8 horas por 7 dias, Nimesulida de 12 em 12 horas por 3 dias, Paracetamol 750mg de 6 em 6 horas no período que houvesse dor, e bochecho de digluconato de clorexidina 0,12% por 10 dias. Após 24 horas, realizou-se nova consulta para avaliar a adaptação da barra metálica sobre os componentes protéticos e para a prova dos dentes, agora montados em cera sobre a barra (Figuras 19, 20, 21 e 22). Figura 19. Montagem de dentes em cera sobre a barra Figura 20. Avaliação da adaptação e passividade da barra Figura 21. Prova dos dentes montados e encaixados sobre a barra Figura 22. Avaliação do suporte labial e dimensão vertical Com a adaptação passiva da barra, oclusão balanceada e os aspectos estéticos bem estabelecidos em relação à face e sorriso da paciente, solicitou-se ao laboratório

8 protético a acrilização da PT superior e da prótese protocolo inferior. Após 48 horas da cirurgia, as próteses foram instaladas seguidas de ajuste oclusal e instruções de higienização por meio de escovação, irrigador oral e fio dental com extremidade rígida (Figura23, 24 e 25). Figura 23 e 24. Imagens intraoral das próteses acrilizadas e instaladas Figura 25. Próteses instaladas 48 horas após a cirurgias O exame clínico e radiográfico realizado 12 meses após a cirurgia apresenta completa cicatrização dos tecidos gengivais e um íntimo contato entre o tecido ósseo e a superfície dos implantes, além da satisfação funcional e estética da paciente (Figura 26). Figura 26. Radiografia panorâmica após 12 meses de acompanhamento 3. Conclusão A reabilitação com implantes submetidos à carga imediata com prótese protocolo, deve ser considerada uma excelente opção para o tratamento de pacientes portadores de edentulismo em mandíbula. Todavia, um minucioso planejamento reverso combinado com o mínimo traumatismo transoperatório deve ser almejado, com o

9 objetivo de se preservar ao máximo os níveis dos tecidos peri-implantares e alcançar o sucesso do tratamento. Bibliografia 1. Branemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 1977;16: De Bruyn H, Raes S, Ostman PO, Cosyn J. Immediate loading in partially and completely edentulous jaws: a review of the literature with clinical guidelines. Periodontol ;66(1): Gapski R, Wang HL, Mascarenhas P, Lang NP. Critical review of immediate implant loading. Clin Oral Implants Res. 2003;14(5): Misch CE, Wang HL, Misch CM, Sharawy M, Lemons J, Judy KW. Rationale for the application of immediate load in implant dentistry: part II. Implant Dent. 2004;13(4): Schnitman PA, Hwang JW. To immediately load, expose, or submerge in partial edentulism: a study of primary stability and treatment outcome. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(4):