Desde o advento da osseointegração, pacientes portadores. All-on-four com implantes de alta performance. Caso Clínico

Transcrição

1 All-on-four com implantes de alta performance Thiago de Oliveira Tomaselli Diretor do Instituto César Arita. Especialista em Implantodontia EAP / AORP. Mestre e Doutorando em Implantodontia SLMandic / Campinas. Coordenador dos cursos de Aperfeiçoamento Profissional em Implantes e Reabilitação Oral EAP / AORP. Coordenador do Tissue Care Club. ITI member. thiagotomaselli@me.com José Pedro Issy Júnior Diretor do Instituto César Arita. Especialista em Dentística Restauradora EAP / AORP. Mestrando em Implantodontia SLMandic / Campinas. Professor dos cursos de Aperfeiçoamento Profissional em Implantes e Reabilitação Oral EAP / AORP. Ricardo Moreno Bonilha Neto Diretor do Instituto César Arita. Especialista em Implantodontia EAP / AORP. Mestre e Doutorando em Implantodontia SLMandic / Campinas. Professor dos cursos de Aperfeiçoamento Profissional em Implantes e Reabilitação Oral EAP / AORP. Coordenador do Tissue Care Club. ITI member. Rafael Malagutti Ferreira Graduado em Odontologia. Aluno do curso de Aperfeiçoamento Profissional em Implantes EAP / AORP. Márcio Buffoni D Ávila e Silva Diretor do Instituto César Arita. Especialista em Dentística Restauradora EAP / AORP. Mestrando em Implantodontia SLMandic / Campinas. Professor dos cursos de Aperfeiçoamento Profissional em Implantes e Reabilitação Oral EAP / AORP. Desde o advento da osseointegração, pacientes portadores de edentulismo total têm se beneficiado dos implantes osseointegrados, tanto funcional quanto esteticamente. A utilização de quatro implantes na reabilitação de mandíbulas edêntulas, com a inclinação dos implantes distais, vem se mostrando como uma modalidade de tratamento com alto índice de sucesso e de excelente desempenho funcional e estético, além de alta aceitação por parte dos pacientes. Esta técnica, denominada All-on-four, prega que não existe a necessidade de mais implantes para estas reabilitações. Um dos fatores mais importantes na escolha do tratamento reabilitador com implantes é a utilização de um sistema de implantes adequado. O sistema Ankylos segue a filosofia do conceito Tissue Care que preconiza cinco pontos chave para a estabilidade tecidual. Este conceito está relacionado à ausência de micromovimentação e ausência de gap entre o pilar protético e o implante, tratamento de superfície até o topo do implante, posicionamento subcrestal do implante e plataforma switching. Somado à interface pilar/ implante cônica, que mostra alta estabilidade mecânica, e ao fato do componente protético apresentar diâmetro reduzido, este sistema de implantes se torna um grande aliado na manutenção da estabilidade tecidual em longo prazo. O objetivo deste relato de caso clinico é demonstrar a sinergia entre a técnica all-on-four e o conceito Tissue Care, visando estabilidade tecidual e saúde estética e funcional, em longo prazo. Caso clínico A paciente L.A.L.S, sexo feminino, 60 anos, procurou o Instituto César Arita com o desejo de melhorar sua estética e função mastigatória. Ao exame clínico e radiográfico, foi observada ausência dental generalizada, restando somente os elementos 13, 24, 32 e 33, e o uso de próteses removíveis com função e estética inadequadas (figuras 1 a 3). Após anamnese e exames complementares, foi definido o plano de tratamento: prótese total convencional superior e prótese total inferior sobre quatro implantes Ankylos (Dentsply Implants Alemanha), posicionados de acordo com a técnica All-on-four. As etapas de planejamento culminaram na obtenção de um par de próteses totais, a serem utilizadas como próteses provisórias e, a inferior, como guia cirúrgico. O procedimento cirúrgico foi iniciado com anestesia local, seguido de exodontia dos elementos dentais remanescentes (figura 4). Após descolamento do retalho, foi possível notar a necessidade 38 Outubro de 2014

2 de regularização do rebordo (figura 5), procedimento este realizado com alveolótomo biarticulado e fresa de tungstênio tipo maxi-cut (figuras 6 a 8). Após a prova das próteses provisórias (figura 9), foi realizada a fresagem e a instalação dos implantes Ankylos entre mentonianos, angulando os implantes distais, conforme a indicação da técnica (figuras 10 a 12). Finalizada a sutura, foram instalados e torqueados os pilares intermediários para prótese múltipla (Balance base narrow Dentsply Implants), com angulações de 15 graus para os implantes distais, e retos para os implantes mesiais (figura 13). Na sequência, os pilares receberam cilindros de titânio já envoltos por uma camada de resina acrílica, para facilitar a união à prótese provisória (figura 14). A prótese inferior foi, então, posicionada de modo que suas perfurações coincidissem com a emergência dos implantes e, posteriormente, unida aos cilindros de titânio com resina acrílica (figura 15). Após os procedimentos de acabamento e polimento, as próteses foram instaladas para ser aguardado o período de osseointegração de 45 dias, graças à superfície ativa dos implantes colocados (figuras 16 e 17). O posicionamento dos implantes pode ser observado na radiografia panorâmica pós-operatória (figura 18). Passado o período de osseointegração, é possível notar o excelente comportamento tecidual obtido (figura 19). Segue-se, assim, para os procedimentos de moldagem para a confecção das próteses definitivas. Após o posicionamento dos transferentes de moldagem (figura 20), foi realizada a união dos mesmos com bastões de resina acrílica pré-polimerizada, e a moldagem realizada com silicone de adição (Aquasil Denstply) (figura 21). A barra metálica foi confeccionada sobre o modelo, e provada em boca para confirmação de adaptação passiva (figura 22). Nesta mesma etapa, foi realizada prova dos dentes em cera, confirmação da relação maxilo-mandibular e aprovação estética por parte da paciente. As próteses definitivas foram finalizadas em laboratório, respeitando os referenciais obtidos previamente (figura 23). Iniciou-se a instalação das próteses pela peça inferior, onde foi comprovada sua correta adaptação aos implantes e ao tecido mole subjacente (figura 24). Os orifícios de acesso aos parafusos foram obturados com resina composta, após o torque nos parafusos protéticos (figura 25). Após pequenos ajustes oclusais, nota-se a correta relação entre as próteses (figura 26) e o adequado comportamento dos movimentos excursivos de protrusão e lateralidade (figura 27). Ao raio-x panorâmico final, é possível observar a correta adaptação entre todos os componentes da reabilitação, além da manutenção do nível ósseo inicial, acarretando em estabilidade tecidual, possível por meio do respeito aos requisitos do conceito Tissue Care (figura 28). O sorriso da paciente após o tratamento evidencia os benefícios do correto planejamento, mostrando estética adequada e comportamento funcional eficiente (figuras 29 e 30). Figura 1 Sorriso inicial da paciente. Figura 2 Situação intraoral inicial. Figura 3 Radiografia panorâmica inicial. Figura 4 Exodontia dos elementos remanescentes. Outubro de

3 Figura 5 Descolamento do retalho, evidenciando a necessidade de regularização óssea. Figura 6 Osteoplastia com alveolótomo biarticulado. Figura 7 Osteoplastia com fresa maxi-cut. Figura 8 Rebordo inferior adequadamente regularizado. Figura 9 Prova das próteses totais diagnósticas. Figura 10 Fresagem e posicionamento dos implantes segundo o conceito All-on-four. 40 Outubro de 2014

4 Figura 11 Instalação dos implantes Ankylos de alta performance. Figura 12 Implantes devidamente posicionados. Figura 13 Instalação dos componentes protéticos para prótese múltipla parafusada balance base narrow. Figura 14 Cilindros de titânio sobre os pilares, prontos para serem unidos à prótese. Figura 15 União dos cilindros à prótese com resina acrílica autopolimerizável. Figura 16 Prótese total convencional imediata superior e prótese total provisória sobre implantes na arcada inferior, imediatamente após a cirurgia. Outubro de

5 Figura 17 Vista oclusal da prótese provisória inferior. Figura 18 Radiografia panorâmica pós-cirúrgica. Figura 19 Aspecto clínico após o período de osseointegração (45 dias). Observe a qualidade do tecido gengival ao redor dos pilares. Figura 20 Posicionamento dos transferentes de moldagem. Figura 21 União dos transferentes de moldagem com bastões de resina acrílica prépolimerizada, e moldagem com silicone de adição (Aquasil Dentsply). Figura 22 Prova da barra metálica. 42 Outubro de 2014

6 Figura 23 Próteses finalizadas: prótese total convencional superior e prótese tipo protocolo inferior. Figura 24 Instalação da prótese inferior. Figura 25 Vista oclusal da prótese inferior, após o fechamento dos orifícios de acesso aos parafusos. Figura 26 Próteses em oclusão. Figura 27 Movimentos excursivos demonstrando adequado ajuste oclusal. Figura 28 Radiografia panorâmica após a instalação das próteses. Outubro de

7 Figura 29 Sorriso final. Figura 30 Sorriso final. Conclusão A técnica All-on-four com implantes de alta performance em estabilidade tecidual formam uma abordagem extremamente satisfatória na reabilitação de pacientes totalmente desdentados, tanto no aspecto estético e de estabilidade tecidual, quanto no desempenho de uma função mastigatória adequada. Referências 1. Zampelis A, Rangert B, Heijl L. Tilting of splinted implants for improved prosthodontic support: a two-dimensional finite element analysis. J Prosthet ent Jun;97(6 Suppl):S doi: /S (07) Erratum in: J Prosthet Dent Mar;99(3): Maló P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S Villa R, Rangert B. Early loading of interforaminal implants immediatelyinstalled after extraction of teeth presenting endodontic and periodontal lesions. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S Wolfinger GJ, Balshi TJ, Rangert B. Immediate functional loading of Brånemark system implants in edentulous mandibles: clinical report of the results of developmental and simplified protocols. Int J Oral Maxillofac Implants Mar-Apr;18(2): Maló P, Rangert B, Nobre M. All-on-Four immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1: Bassit R, Lindström H, Rangert B. In vivo registration of force development with ceramic and acrylic resin occlusal materials on implant-supported prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants Jan-Feb;17(1): Machtei EE, Oved-Peleg E, Peled M. Comparison of clinical, radiographic and immunological parameters of teeth and different dental implant platforms. Clin Oral Implants Res Dec;17(6): Raghoebar GM, Meijer HJ, Slot W, Slater JJ, Vissink A. A systematic review of implant-supported overdentures in the edentulous maxilla, compared to the mandible: How many implants? Eur J Oral Implantol Summer;7(2): Del Fabbro M, Ceresoli V. The fate of marginal bone around axial vs. tilted implants: A systematic review. Eur J Oral Implantol Summer;7(2): Mericske-Stern R, Worni A. Optimal number of oral implants for fixed reconstructions: A review of the literature. Eur J Oral Implantol Summer;7(2): Passia N, Kern M. The single midline implant in the edentulous mandible: a systematic review. Clin Oral Investig May 29. [Epub ahead of print] PubMed. 12. Carneiro BA, de Brito RB Jr, França FM. Finite element analysis of provisional structures of implant-supported complete prostheses. J Oral Implantol Apr;40(2): doi: / AAID-JOI-D Mangano F, Macchi A, Caprioglio A, Sammons RL, Piattelli A, Mangano C. Survival and Complication Rates of Fixed Restorations Supported by Locking-Taper Implants: A Prospective Study with 1 to 10 Years of Follow-Up. J Prosthodont Apr 18. doi: /jopr [Epub ahead of print]. 14. Trimpou G., Weigl P., Krebs M.,Parvini P., Nentwig G.H. Rationale for esthetic tissue preservation of a fresh extraction socket by an implant treatment concept simulating a tooth replantation Case report. Dental Traumatology 2010; 26: ; doi: /j Nentwig GH. The Ankylos system: concept and clinical applications. J Oral Implantol. 2004;30: Outubro de 2014

8