Reabilitação estética com implante imediato após extração minimamente traumática

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1 417 Reabilitação estética com implante imediato após extração minimamente traumática Aesthetic rehabilitation with immediate implant after minimally traumatic extraction Jorge Francisco Fiamengui Filho 1 Fabíola Pontes Azevedo 2 Lívia Maria Sales Pinto Fiamengui 3 José Burgos Ponce 4 Adriana Campos Passanezi Sant Ana 5 Sebastião Luiz Aguiar Greghi 5 Resumo A estética tem sido exigida cada vez mais na Odontologia, que se encontra em contínuo avanço. Por isso, o planejamento dever ser realizado de modo que permita formular um bom prognóstico a médio e longo prazo, considerando além da estética, aspectos biológicos e funcionais. Quando a escolha é implante imediato, após uma extração minimamente traumática, associado à confecção imediata de uma coroa protética provisória, proporcionamos ao paciente a possibilidade de substituição de um elemento dentário em um período de tempo reduzido, com diminuição do número de intervenções cirúrgicas, com preservação da anatomia óssea e dos tecidos moles adjacentes, possibilitando a obtenção de uma estética agradável. Desta forma, o presente trabalho é a descrição de um caso clínico, cujo tratamento incluiu a extração de uma raiz residual com um sistema de extração vertical atraumático (Neodent, Curitiba, Brasil), instalação imediata de um implante na dimensão de 4x13 mm e confecção de uma coroa provisória. O resultado desses procedimentos propiciaram qualidade e conforto ao paciente, resultado estético satisfatório, com preservação do tecido ósseo circundante e também do tecido gengival, permitindo que o tecido papilar preenchesse os espaços interproximais, dando um aspecto de dentição natural. Descritores: Extração dentária, próteses e implantes, implantes dentários, prótese dentária, prótese dentária fixada por implante. Abstract The aesthetics has been increasingly required in Dentistry, which is in continuous improvement. Therefore, planning should be done to formulate a good prognosis in medium and long term, considering aesthetics, biological and functional. When the choice is to use immediate implants after a minimally traumatic extraction associated with the immediate provisional 1 Doutorando em Reabilitação Oral Disciplina de Periodontia FOB/USP. 2 Mestranda em Reabilitação Oral Disciplina de Periodontia FOB/USP. 3 Doutoranda em Reabilitação Oral Disciplina de Prótese Dentária FOB/USP. 4 Mestrando em Ciências da Reabilitação HRAC USP. 5 Prof. Associado da Disciplina de Periodontia FOB/USP. do autor: Recebido para publicação: 04/03/2013 Aprovado para publicação: 24/02/2014 Como citar este artigo: Fiamengui F o. JF, Azevedo FP, Fiamengui LMSP, Ponce JB, Sant Ana ACP, Greghi SLA. Reabilitação estética com implante imediato após extração minimamente traumática. Full Dent. Sci. 2014; 5(19): Relato de caso / Case report

2 418 Full Dent. Sci. 2014; 5(19): prosthetic crown, we provide to patient the possibility of replacing a tooth in a short time period, reducing the number of surgical interventions, with preservation of bone anatomy and adjacent soft tissue, enabling a pleasing aesthetic result. Thus, this paper is the presents a clinical case in which was performed a residual root extraction with vertical atraumatic extraction system (Neodent, Curitiba, Brazil), immediate implant installation in a size of 4x13 mm and confection a temporary crown. The result of these procedures provided quality and comfort to the patient, a pleasant aesthetic smile, with preservation of the surrounding bone and gingival tissue allowing the interproximal spaces fill with papillae, giving an appearance of natural dentition. Descriptors: Tooth extraction, prostheses and implants, dental implants, dental prosthesis, implant-supported prosthesis. Relato de caso / Case re port Introdução A técnica convencional de instalação de implantes osseointegrados proposta por Branemark respeitava um período de cicatrização de 6 a 8 meses após as exodontias para instalação dos implantes 1. Atualmente, com o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, evolução dos tratamentos de superfície e formato dos implantes dentários, a utilização desstes dispositivos como substitutos imediatos de dentes perdidos tornou-se uma ótima alternativa para reabilitações isoladas. Dentre as vantagens da utilização de implantes imediatos com provisionalização imediatade uma coroa clínica, em área estética, estão diminuição das intervenções cirúrgicas e do tempo de tratamento, menor morbidade do paciente, preservação da anatomia óssea e dos tecidos moles, com estabilização do posicionamento da margem gengival e manutenção da papila interdental ao redor das próteses implantossuportadas. Além disso, favorece a confecção e o resultado estético final da prótese implantossuportada, uma vez que o implante imediato é instalado na mesma posição e com inclinação parecida com a do dente natural 5,8,10,15,18. A redução substancial do volume ósseo ao redor do alvéolo do dente extraído, principalmente em casos em que a parede óssea vestibular é fina 3, pode dificultar a instalação do implante no local correto e alterar o contorno gengival 9. Desta forma, a realização de uma exodontia minimamente traumática, sem levantamento de retalho mucoperiosteal, pode diminuir o trauma aos tecidos, reduzir o desconforto pós-operatório do paciente 4, ajudar a preservar as paredes ósseas alveolares 12,14 e, consequentemente, manter o volume ósseo e do tecido mole adjacente 9. A avaliação criteriosa de cada caso é de extrema importância para o alto índice de sucesso nos casos de implantes imediatos. Infecções e paredes ósseas comprometidas podem afetar a sobrevida e a estética do caso, causando problemas como exposição de roscas, recessões gengivais ou ausência da osseointegração 15. Com isso, o objetivo deste trabalho é descrever um caso clínico de instalação de implante imediato com a confecção de uma coroa clínica provisória, sem carga funcional, como método de substituição do incisivo lateral superior esquerdo, utilizando um sistema de extração vertical minimamente traumático. Relato de caso Paciente do sexo feminino, 45 anos, procurou atendimento queixando-se de dificuldade na mastigação e vergonha ao sorrir pela falta de um dos dentes anteriores. Ao exame clínico foi constatada a presença de uma raiz residual correspondente ao dente 22 (Figura 1) que possuía o tecido mole adjacente com sinais clínicos de inflamação, como tumefação e hiperemia, porém sem sinais de sangramento. Após exame radiográfico foi diagnosticada uma fratura vertical, o que indicava a necessidade de sua remoção. Desta forma, como se tratava de uma região estética com a presença de um rebordo alveolar íntegro associado à boa qualidade e quantidade de tecido gengival ceratinizado (Figura 2), foi planejada para o caso a extração da raiz residual de forma mais atraumática possível, com a instalação de implante imediato com estética imediata. O procedimento iniciou-se com anestesia infiltrativa local e incisão intrassulcular com lâmina número 15c. Para a remoção do remanescente unirradicular, foi utilizado o Extrator Dentário Neodent (Figura 3) que, resumidamente, consiste em um dispositivo que possui uma base de apoio giratória que permite a adaptação do mesmo sobre os dentes vizinhos à raiz a ser extraída. Um preparo do canal radicular com brocas helicoidais de 1.1 mm e 1.5 mm possibilita a inserção de um dispositivo tracionador no conduto radicular preparado, a partir do qual um cabo de aço é adaptado e esticado, iniciando o processo de extração no sentido do longo eixo da raiz residual, com o intuito de preservar ao máximo os tecidos periodontais de forma prática e segura. Após a exodontia atraumática, observou-se a manutenção das paredes do alvéolo assim como o tecido gengival adjacente (Figura 4). Um implante tipo he-

3 419 xágono externo na dimensão de 4x13 mm foi instalado no local, com estabilidade inicial de 45N/cm3, o que permitiu a confecção e instalação de uma coroa provisória imediata, porém sem carga funcional. Não foram realizadas suturas e a própria coroa provisória confeccionada, a partir de um dente de estoque, foi parafusada no implante (Figura 5). Esse processo auxiliou na manutenção do coágulo no defeito horizontal que ficou entre o implante e a parede óssea vestibular, que além de ser autorretentivo, tinha menos de 2 mm e, por isso, nenhuma técnica regenerativa foi realizada (Figura 6). Figura 1 Vista frontal, mostrando o remanescente radicular correspondente ao dente 22. Figura 2 Vista oclusal, evidenciando a qualidade e quantidade de tecido mole adjacente, assim como a espessura do rebordo alveolar. Com a presença de um espaço protético satisfatório para a instalação de uma coroa nas mesmas dimensões de uma coroa clínica do dente 22. A C Figura 3 (A-D) Imagem do Extrator Dentário Neodent e sua sequência de utilização de acordo com as instruções do fabricante para possibilitar uma extração de forma mais atraumática possível. A) Imagem do sistema de extração utilizado. B) Chave inserida no interior da raiz de acordo com o longo eixo do dente. C) Vista oclusal da chave inserida no interior da raiz, obedecendo ao posicionamento recomendado. D) Imagem do dente 22 fora do alvéolo. B D Fiamengui F o. JF, Azevedo FP, Fiamengui LMSP, Ponce JB, Sant Ana ACP, Greghi SLA.

4 420 Full Dent. Sci. 2014; 5(19): Figura 4 Avaliação do rebordo residual após a exodontia com manutenção da integridade das paredes ósseas alveolares, assim como do tecido gengival adjacente. Nota-se a manutenção natural do coágulo no interior do alvéolo. A Figura 5 (A-B) Preparação da coroa provisória através da técnica da faceta construída em um cilindro provisório. B Figura 6 Vista oclusal do espaço marginal autorretentivo, menor que 2 mm, entre o implante e a parede óssea vestibular, após a instalação deste. Figura 7 Vista frontal da coroa provisória instalada imediatamente após a instalação do implante. Observa-se a manutenção do contorno e altura gengival, ausência de suturas e estética imediata. Relato de caso / Case report Discussão A técnica de exodontia minimamente traumática com o auxílio do extrator, aplicada nesse caso, permitiu a manutenção das paredes ósseas alveolares e da altura do tecido gengival adjacente, auxiliando na permanência das papilas e da arquitetura parabólica gengival do dente em questão. Um dos quesitos importantes para a indicação da instalação imediata de um implante é a avaliação do prognóstico dos tecidos duro e mole adjacentes no momento da exodontia. A exodontia atraumática ajuda a evitar danos ao tecido remanescente 7, permitindo a manutenção do volume ósseo e do tecido mole adjacente 9, necessários para suportar o implante imediato, sem o comprometimento funcional e estético da reabilitação, possibilitando a implantação na mesma posição e com inclinação parecida com a do dente natural 10. A instalação de um implante imediato, com ótima estabilidade primária, possibilitou reduzir o tempo de tratamento da paciente, já que a cicatrização do alvéolo ocorrerá simultaneamente à osseointegração do implante e com resultados estético-funcionais satisfatórios. Um estudo clínico retrospectivo de cinco anos mostrou uma taxa de sucesso de 95% dos implantes que foram instalados imediatamente em alvéolos de extração, e que as falhas que ocorreram foram associadas quando da presença de infecção no alvéolo ou estabilidade primária insuficiente 17.

5 421 A confecção de uma coroa, sem carga funcional, imediatamente após a instalação do implante, permitiu devolver à paciente um sorriso mais agradável com obtenção de estética imediata, o que pôde ser notado com a satisfação da paciente. Uma coroa protética imediata, sendo temporária ou definitiva, significa que é instalada no mesmo dia ou nos dias subsequentes à cirurgia, e a carga não funcional, ou seja, com o objetivo puramente estético de substituir um dente ausente, está indicada para casos de pontes fixas pequenas ou elementos unitários quando o implante obteve, no momento da instalação, estabilidade primária satisfatória 2, estando esta fora de contato oclusal, em torno de 1 a 2 mm 6. Para Misch;Scortecci 11 (2006), devemos indicar instalação de coroas provisórias imediatas sobre implantes em casos de indivíduos parcialmente edêntulos, com contatos oclusais cêntricos e movimentos excursivos nos dentes naturais, implantes rosqueáveis com 4 mm ou mais de diâmetro e em pacientes sem hábitos parafuncionais. Apesar de alterações ósseas marginais e gengivais ocorrerem após implantes imediatos com restaurações unitárias provisórias imediatas, observadas clinicamente e radiograficamente por um período de 12 meses, os pacientes mostraram-se muito satisfeitos com os resultados estéticos alcançados 8, beneficiando-os psicologicamente. O preenchimento do espaço entre as paredes do alvéolo e o implante não foi necessário, pois o mesmo era reduzido, apresentando menos de 2 mm de diâmetro, tamanho capaz de manter o coágulo durante o período de cicatrização. O tecido duro pode preencher e ocupar os defeitos horizontais marginais ao redor de implantes instalados em alvéolos de extração durante o processo de cicatrização 16, quando estes possuem uma largura 2 mm, sem a necessidade de materiais de enxertia, e a quantidade de tecido ósseo em contato com o implante pode chegar a 71% 13. Conclusão A exodontia minimamente traumática permitiu a manutenção da integridade das paredes alveolares, possibilitando a instalação de um implante imediato no alvéolo com um excelente prognóstico dos tecidos duros e moles adjacentes. A instalação do implante e da coroa provisória imediata permitiram a diminuição do tempo de tratamento, preservação do tecido ósseo e gengival, com manutenção das papilas preenchendo as ameias interproximais, proporcionando a substituição de um elemento dentário em área estética com benefícios biológicos e emocionais evidentes ao paciente. Referências bibliográficas 1. Albrektsson T, Brånemark PI, Hansson HA, Lindström J. 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