LARISSA LOUZA LONGHI. FRATURA DE COMPONENTE PROTÉTICO DO SISTEMA CONE MORSE: relato de caso clínico

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1 LARISSA LOUZA LONGHI FRATURA DE COMPONENTE PROTÉTICO DO SISTEMA CONE MORSE: relato de caso clínico Goiânia 2013

2 LARISSA LOUZA LONGHI FRATURA DE COMPONENTE PROTÉTICO DO SISTEMA CONE MORSE: relato de caso clínico Monografia apresentada às Faculdades Unidas do Norte de Minas como requisito parcial à obtenção do Título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Danilo Rocha Dias Goiânia 2013

3 Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte. Longhi, Larissa Louza Fratura de componente protético do sistema cone morse: relato de caso clínico. / Danilo Rocha Dias Goiânia-GO, f.: il. Orientador: Prof. Dr. Danilo Rocha Dias Monografia (Especialização) FUNORTE SOEBRÁS, Especialização em Implantodontia, Conexão protética 2. Falhas mecânicas 3. Cone Morse. Monografia. I. FUNORTE SOEBRAS, Especialização em Implantodontia. II Título.

4 Autora: Larissa Louza Longhi Título: Fratura de componente protético do sistema cone morse: relato de caso clínico Monografia apresentada às Faculdades Unidas do Norte de Minas como requisito parcial à obtenção do Título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Danilo Rocha Dias Data: / / Nota BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Leandro de Carvalho Cardoso Doutor e Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial Prof. Ms. Hélio de Paula Lemes Mestre e Especialista em Periodontia e Implantodontia Prof.Ms.. Cleuber Alves Oliveira Especialista em Periodontia e Implantodontia Prof. Dr. Danilo Rocha Dias Mestre em Reabilitação Oral

5 Dedico este trabalho ao meu orientador pela imensa contribuição cientifica que o mesmo tem me dado ao longo da minha vida profissional.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço este trabalho a Deus, Senhor e mestre da minha vida. Agradeço também aos meus pais pelo amor e apoio incomensurável. Eu amo muito vocês.

7 RESUMO A conexão protética do sistema cone morse tem apresentado desempenho mecânico superior em relação aos demais tipos de conexão protética. Esse sistema, porém, não está livre de falhas mecânicas. Entre as diferentes falhas mecânicas possíveis, temos as fraturas dos componentes protéticos (parafusos e intermediários) e do próprio implante. O presente trabalho descreve a conduta clínica para resolução de um caso de fratura de componente protético do sistema cone morse. Os parâmetros avaliados foram: localização, tipo de prótese, tipo de conexão protética e a presença de hábito parafuncional. Parece lícito concluirmos que a fratura do componente protético no caso clínico avaliado pode estar relacionada ao bruxismo destacando a necessidade de manutenção e acompanhamento dos casos após reabilitação com prótese implantossuportada com pacientes com hábitos parafuncionais considerando de extrema importância a necessidade de ajustes oclusais e o uso de dispositivos interoclusais como placas estabilizadoras. Palavras-chave: Conexão protética. Falhas mecânicas. Cone Morse. Implante dentário.

8 ABSTRACT The prosthetic connection system morse taper has shown superior mechanical performance compared to other types of prosthetic connection. This system, however, is not free from mechanical failures. Among the different possible mechanical failures, we fractures of prosthetic components (screws and intermediate) and the implant itself. This paper describes the clinical management for resolution of a case of fracture of the prosthetic component system morse taper. The parameters evaluated were: location, type of prosthesis, prosthetic connection type and the presence of parafunctional habit. Seems reasonable to conclude that the fracture of the prosthetic component evaluated in clinical case may be related to bruxism highlighting the need for maintenance and monitoring of cases after rehabilitation with implant-supported prosthesis for patients with parafunctional habits of utmost importance considering the need for occlusal adjustments and the use of devices as interocclusal splints. Keywords: Prosthetic connection. Mecanical failures. Morse taper. Dental implant.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO RELATO DE CASO DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS... 23

10 10 1 INTRODUÇÃO As falhas de implantes que ocorrem após o carregamento funcional estão relacionadas principalmente a fatores biomecânicos. Micro movimentos e vibrações devido às forças oclusais podem levar a complicações mecânicas, tais como o afrouxamento do parafuso e fraturas do intermediário ou do implante (BALIK et al., 2012). Estudos experimentais indicam que os intermediários com conexões cônicas e não cônicas apresentaram resistência suficiente às forças de flexão e carga de fadiga (BALIK et al., 2012; FREITAS JÚNIOR et al., 2013). No entanto, intermediários cônicos mostraram superioridade em termos de desempenho de selamento, de formação de micro-espaço, da manutenção de torque, e de estabilidade do intermediário (COPPEDÊ et al., 2009; JORGE et al., 2013; SCHIMTT et al., 2013). Estudos in vivo (humano e animal) indicaram que os sistemas cônicos e não cônicos são comparáveis em termos de sucesso do implante e as taxas de sobrevivência, com menor perda óssea marginal ao redor de implantes de conexão cônica, na maioria dos casos (SCHIMTT et al., 2013). No entanto, apesar da relativa superioridade em alguns dos aspectos mecânicos, esse sistema não está livre do risco de falhas. Entre as diferentes falhas mecânicas possíveis, as fraturas dos componentes protéticos (parafusos e intermediários) ou do próprio implante são as que possuem pior prognóstico. O mecanismo de fratura tem etiologia multifatorial. A inadequação do número, posição, dimensões, e design dos implantes, e/ou do tipo de prótese, ao sitio a ser reabilitado, propicia uma situação de sobrecarga flexural e consequentemente perda óssea ao redor do implante. Essa sobrecarga resulta na criação de numerosas micro-trincas que podem resultar em uma fratura por fadiga (CAPODIFERRO et al., 2006). As causas desse tipo de falha estão relacionadas, na maioria das vezes, a não observância dos protocolos estabelecidos para a instalação de implantes (AGUIAR et al., 2007). Devido a um menor índice de fraturas em componentes protéticos dos sistemas de conexão cônica (SCHWARZ et al., 2000; KHRAISAT et

11 11 al., 2002), essa falha não é comum e a tomada de decisão clínica tornase difícil e de baixa previsibilidade. A tentativa de remoção do fragmento oferece risco para o implante e para sua osseointegração. Remover o implante, por outro lado, implica em perda de altura e espessura óssea, o que pode comprometer a instalação de um novo implante. Estudos clínicos e relatos de casos poderiam auxiliar o profissional e o paciente na escolha do melhor tratamento. O objetivo deste estudo foi descrever a conduta clínica para resolução de um caso de fratura de componente protético de um sistema cone morse, em um paciente com bruxismo.

12 12 2 RELATO DE CASO Paciente de 60 anos de idade, sexo masculino, compareceu a clinica da EAPGOIÁS, queixando-se de soltura da coroa protética sobre implante na região do elemento 46. Ao exame físico constatou se que a coroa havia se soltado totalmente e a região do implante apresentava-se com recobrimento gengival total. Ao exame da peça protética, observouse tratar de uma coroa unitária cimentada sobre o munhão do sistema cone morse do tipo parafuso-passante, com fratura do intermediário na altura do cone e fratura do parafuso na altura da rosca (Figura 1). Ao exame radiográfico, confirmou se tratar de implante cone morse com o fragmento do munhão ainda em posição, fraturado no nível da plataforma do implante (Figura 2). O implante foi identificado como Ankylus, de diâmetro 4,5. Não foi possível identificar, neste momento, qual a marca do componente protético utilizado. Figura 1. Imagem intra-oral da região do implante (A) e coroa protética fraturada na altura da conexão cônica e parafuso fraturado na altura da rosca (B). Fonte: Elaboração própria.

13 13 Figura 2. Imagem inicial mostrando a coroa do implante da região 46 em posição (A) e após remoção da porção fraturada (B). Fonte: Elaboração própria. Com plano de tratamento foi proposto a tentativa de remoção do fragmento do intermediário, já que a remoção do implante levaria a uma perda óssea significativa. No entanto, o paciente foi orientado quanto ao risco de insucesso desta tentativa, e como segunda opção foi planejado a remoção do implante, utilizando para isso broca trefina (5mm de diâmetro). O paciente foi anestesiado (com anestésico articaina, Nova DFL, Brasil), foi feita incisão com lâmina 15C (Swann Morton, Inglaterra), descolamento do periósteo (KOTA, São Paulo, Brasil), afastamento do retalho com afastadores Minessota (Golgran, São Caetano do Sul, São Paulo) e espátula 7 (Golgran) (Figura 3). Foi localizado o implante, obtendo-se acesso ao fragmento do intermediário (Figura 4). Foi confeccionado fenda em duas paredes da parte interna do cone, utilizando brocas diamantadas, e foram feitas tentativas de remoção com a chave de fenda (Neodent, Curitiba, Brasil) e torquímetro.

14 14 Figura 3- Deslocamento do retalho Fonte: Elaboração própria. Figura 4- Localização do implante e do fragmento Fonte: Elaboração própria. Devido ao efeito morse entre as superfícies interna do implante e cônica do intermediário, a remoção torna-se bastante difícil e exige força de contra-torque superior ao aplicado na instalação. Tal força foi tão significante, que houve fratura de uma chave de fenda (Figura 5). Após diversas tentativas, com confecção de novas fendas, já que a primeira sofria deformação, com auxílio de uma nova chave de fenda, conseguiuse fraturar a parte cônica do fragmento de intermediário (Figura 6), restando no interior do implante apenas a parte rosqueável do parafuso. A partir deste momento, foi possível, com auxílio de uma chave hexagonal 0,9 (Neodent-Curitiba-Brasil) adaptá-la no interior do restante

15 15 do fragmento do parafuso, e removê-lo sem maiores dificuldades (Figura 6)). Figura 5- Chave de fenda fraturada durante a remoção do fragmento Fonte: Elaboração própria Figura 6. Fragmentos removidos do interior do implante (parte cônica e parte rosqueável) Fonte: Elaboração própria Foi instalado então um cicatrizador da marca Neodent (4.5x2.5), compatível ao diâmetro do implante, e realizada a sutura (Figura 7). O paciente foi medicado com analgésico (Lisador, Farmasa, São Paulo).

16 16 Figura 7. Situação após instalação de cicatrizador e sutura. Fonte: Elaboração própria O sucesso na remoção do fragmento possibilitou ao paciente a manutenção do implante e planejamento de uma nova peça protética. Certamente a utilização de fresas diamantadas no interior da superfície cônica do implante pode ter danificado a estrutura. Espera-se por isso, que a adaptação do novo componente protético não tenha a mesma eficiência mecânica comparada a de um implante íntegro.

17 17 Figura 8. Comparação dos fragmentos removidos do implante, com os munhões da empresa Ankylos sólido (A) e com parafuso-passante (B) e da empresa Neodent sólido (C) e com parafuso-passante (D). Em uma análise visual parece se assemelhar mais ao munhão com parafusopassante da empresa Ankylos (B). Fonte: Elaboração própria.

18 18 3 DISCUSSÃO As fraturas de componentes protéticos são complicações tardias ocorridas devido a sobrecarga biomecânica (GREEN et al., 2002), e por isso os primeiros fatores investigados para o diagnóstico e definição do plano de tratamento foram aqueles relacionados à estrutura implante/prótese e à sobrecarga funcional. Alguns autores enfatizam que a sobrecarga pode ser influenciada pelo assentamento incorreto da supraestrutura, disposição em linha reta de implantes unidos, força de alavanca, forças oclusais pesadas (bruxismo, apertamento oclusal), tamanho do implante e sua localização, além da fadiga do metal (GREEN et al., 2002; CAPODIFERRO et al., 2006; AGUIAR et al., 2007). Considerando uma possível incompatibilidade entre o componente protético e o implante, os fragmentos removidos foram comparados aos componentes equivalentes da Ankylos (mesma empresa do implante utilizado) e da principal empresa com produtos compatíveis no mercado nacional (Neodent) (Figura 8). Em uma análise macroscópica observou-se semelhanças entre o componente protético fraturado e os componentes da empresa Ankylos, porém isto não pode ser afirmado com precisão. Apesar da existência de empresas distintas com compatibilidade entre os componentes, os fabricantes não recomendam que sejam utilizados componentes de empresas concorrentes, não assegurando a manutenção das propriedades mecânicas do sistema implante/prótese. No entanto, deve ser considerado o risco de defeito de fabricação, independente da empresa, ou simplesmente falha por fadiga do metal. Com relação à sobrecarga funcional, a localização do implante que apresentou a falha mecânica deve ser abordada. A fratura ocorreu na região de molar, em um implante localizado entre outros dois implantes, mostrando possível influência do fator localização, apesar de não estar em área de extremidade livre. Estudos anteriores apontam a região posterior como a mais frequente na incidência deste tipo de falha (RANGERT, et al., 1995; BALSHI, et al., 1996; NERGIZ, et al., 2004).

19 19 Quanto ao tipo de prótese, a fatura ocorreu em uma coroa unitária cimentada sobre munhão parafuso-passante. A prótese apresentava-se com proporção coroa/implante favorável e com extensão da mesa oclusal adequada. Estes fatores sugerem pouca influência do fator tipo de prótese para a falha apresentada, já que coroas cimentadas apresentam melhor desempenho mecânico. No entanto, existem relatos de que componentes que apresentam parafuso-passante apresentam maior risco de fratura deste parafuso, devido ao sistema de confecção do mesmo, no qual a parte rosqueável é soldada ao restante do parafuso, ao invés de torneada (COPPEDÊ, et al., 2009; FREITAS, et al., 2010). Os sinais e sintomas relatados pelo paciente e observados ao exame clínico indicavam a presença de hábitos para-funcionais. Bruxismo e outros hábitos para-funcionais são fatores que, dependendo de sua força, frequência, duração e direção, podem levar a fratura dos implantes, sendo fortemente relacionado a fatores de risco para falhas tardias (MISCH et al., 2012). Estes dados podem ser confirmados por outros estudos que investigaram possíveis causas de fraturas de implantes e componentes protéticos (GREEN et al., 2002; ALBIOL et al., 2007). Albiol et al. (2007) em um estudo retrospectivo de 28 anos de acompanhamento, analisaram 21 implantes fraturados em relação a idade, sexo, tipo, comprimento e largura dos implantes, posicionamento no arco, tipo de prótese, numero de pilares e pônticos, a presença ou ausência de extensões distais e cantilevers, tempo de aplicação de carga e atividade para-funcional. A maioria dos implantes suportavam próteses fixas com extensões distais ou cantilevers e a maioria estava localizada nas áreas de molar e pré-molar. A presença de bruxismo foi observada em 83% dos pacientes avaliados. Balshi et al. (1996) em um estudo longitudinal de 5 anos, avaliaram 4045 implantes observando 8 implantes fraturados, todos relacionados com perda óssea. A maioria (6 implantes) suportavam prótese posterior, e hábito para-funcional foi observado em todos os implantes faturados. Segundo eles as causas de fraturas de implantes podem ser divididas em 3 categorias: (1) defeitos no design do implante ou material (2) adaptação

20 20 não passiva da prótese e (3) sobrecarga mecânica ou fisiológica. Resultado semelhante foi relatado por Rangert et al. (1995) em uma análise retrospectiva com 39 pacientes, observando que a grande maioria das fraturas (90%) ocorreram na região posterior, 30% dos casos tinham como apoio somente um ou dois implantes, que estavam expostos a forças oclusais, bruxismo ou pônticos em cantilever. Com relação ao tipo de conexão, Schimtt et al. (2013) em uma revisão sistemática de literatura concluíram que os sistemas de implantes usando conexão cônica proporcionam melhores resultados em termos de adaptação do intermediário, estabilidade e vedamento. Segundo os autores, essas características de design podem levar a melhorias ao longo do tempo em relação aos sistemas de conexões não cônicas. Freitas Júnior et al. (2013) compararam dois diferentes tipos de sistemas cônicos e observaram que a confiabilidade não foi diferente entre as conexões investigadas para casos de coroas de incisivos, já que os tipos de falha foram semelhantes. Em todas as amostras de ambos os grupos, a falha principal foi a fratura do intermediário na região da junção cônica, e fratura de parafuso na região do pescoço. Rack et al. (2013) submeteram diferentes sistemas cônicos a testes de fadiga, e observaram que micro-espaços existiram em todos os sistemas. A carga de fadiga aumentou o tamanho dos micro-espaços e aumentou a possibilidade de micro-movimentos do complexo implanteintermediário. O ângulo do cone da conexão também influenciou a estabilidade do intermediário, sendo que os cones mais planos apresentaram maior estabilidade. Quando comparados aos outros tipos de conexão, alguns autores relatam um aumento significativo na resistência a forças flexurais nos sistemas de conexão cônica em comparação aos sistemas com conexões não cônicas (NORTON, et al., 1997; COPPEDÊ, et al., 2009). A mecânica da justaposição cônica e o design sólido dos intermediários de conexão interna cônica proporcionou maior resistência à deformação e à fratura

21 21 oblíqua sob carga de compressão, quando comparados aos intermediários de conexão em hexágono interno (COPPEDÊ, et al., 2009). Jorge et al. (2013) submeteram amostras com diferentes sistemas de conexão a testes de ciclagem mecânica e observaram que todos os grupos apresentaram uma diminuição significativa de torque antes e após ciclagem mecânica. A conexão cone morse favoreceu maior manutenção de torque. Balik et al (2012) observaram que sistemas de intermediários com conexão cônica associada a hexágono interno são mais bem sucedidos do que outros sistemas em casos com aumento da dimensão vertical, especialmente na região posterior. De acordo com a análise, o sistema com conexão hexagonal externa apresentou os maiores valores de deformação, e o sistema de conexão hexagonal interna apresentou os valores mais baixos de tensão. A comparação entre diferentes sistemas indica desempenho superior dos intermediários de conexão cônica e ajuda a explicar sua melhor estabilidade a longo prazo na aplicação clínica (MERZ et al, 2000). No entanto, apesar de desempenho mecânico superior, quando submetido a sobrecargas funcionais, estes sistemas também podem apresentar falhas mecânicas. Portanto torna-se importante destacar a necessidade de manutenção e acompanhamento dos casos após reabilitação. Intercorrências como a relatada neste estudo poderiam ser evitadas por uma correta abordagem no tratamento reabilitador, com enfoque no diagnóstico e controle do hábito parafuncional. A necessidade de ajustes oclusais e uso de dispositivos interoclusais como placas estabilizadoras deveria ter sido considerada.

22 22 4 CONCLUSÕES Apesar do sistema cone morse apresenta excelentes resultados mecânicos, ainda está sujeito a falhas. Quando ocorre fratura do componente protético, especialmente no sistema cone morse, a remoção do fragmento é de difícil resolução. A fratura do componente pode estar relacionada a sobrecarga funcional, como por exemplo, hábitos parafuncionais.

23 23 REFERÊNCIAS AGUIAR, R. et al. Fratura de implante dentário: relato de caso clinico. Stomatos, v.13, n.24, p.37-44, jan./jun ALBIOL, J. et al. Endosseous dental implant fractures an analisis of 21 cases. Med Oralpatol oral Cir Bucal, v.2, n.13, fev BALIK, A. et al. Effects of diferent abutment connection designs on the stress distribution around five diferente implants : a 3- dimensionsal finite element analysis. J oral implantol, v. 38, p , BALSCHI, T.J. et al. An analisis an management of fracturred implants. Inter J oral maxillofac implants, v.11, n.24, p , set./out CAPODIFERRO, S. et al. Clinical management and microscopic characterisation of fatique failure of a dental implant. Case report. Head and face Medicine, v.2, jun COPPEDE, A.R. et al. Fracture resistance of the implants with internal hex and internal conical connections under oblique compressive loading : an in vitro study. Int J Prosthodont, v.22, n.3, p , mai/jun FREITAS, R. et al. Falha do parafuso passante em mini pilar cônico angulado cone morse relato de caso. Innov Implant J. Biomater Esthet, v.5, n.2, p.65-69, mai/ago FREITAS JUNIOR, A. C, et al. Reliabity and failure modes of internal conical dental implant connections. Clin oral ImplantsRes. v.24, n.2, p , fev JORGE, J.R. et al. The role of implant / abutment system on torque maintenance of retention screws and vertical misfit of implant supported crowns before and after mechanical cycling. Int J Oral Maxillofac Implants, v.28, n.2, p , jan./fev KHARAISAT, et al. Fatigue resistance of two implant/abutment joints designs. J Prosthet Dent, v. 88, n.6, p , dez MERZ, B.R. et al. Mechanics of the implant abutment connection : an 8- degree taper compared to a butt joint connection. Int J Oral Maxillofac implants, v.15, n.4, p , jul./ago MISCH, C.E. et al. The effect of bruxism treatment planning for dental implants. Dentistry Today, v.21, n.9, p.76-81, set

24 24 NERGIZ, I. et al. Removal of a fractured implant abutment screw: a clinical report. A clinical report. J Prothet Dent, v.91,n.6, p , Jun NORTON, M.R. et al. An in vitro evaluation of the strength of na internal conical interface compared to a butt joint interface in implant design. Clin oral implants Res, v.8, n.4, p , ago RACK, T. et al. An in vitro pilot study of abutment stability during loading in new and fatigue loaded conical dental implantsusing syncrotron based radiography. Int j Oral Maxillofac Implant, v.28, n.1, p.44-50, jan./fev RANGERT, B. et al. Bending over load and implant fracture : a retrospective clinical analisis. Int J Oral Maxillofac Implants, v.10, n.3, p , set./out SCHWARZ, M.S. et al. Mechanical complication s of dental implants. Clin oral Implants Res, v.1, n.1, p , nov