ROBERTO NEWTON MOSCATELLI JUNIOR ANÁLISE COMPARATIVA DOS MÉTODOS CONVENCIONAL E DE CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES COLOCADOS EM PRÉ-MAXILA

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1 ROBERTO NEWTON MOSCATELLI JUNIOR ANÁLISE COMPARATIVA DOS MÉTODOS CONVENCIONAL E DE CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES COLOCADOS EM PRÉ-MAXILA Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPHEL. SÃO PAULO 2006

2 ROBERTO NEWTON MOSCATELLI JUNIOR ANÁLISE COMPARATIVA DOS MÉTODOS CONVENCIONAL E DE CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES COLOCADOS EM PRÉ-MAXILA Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPHEL. Orientador: Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis SÃO PAULO 2006

3 Moscatelli Junior, Roberto Newton Análise comparativa dos métodos convencional e de carga imediata em implantes colocados em pré-maxila. / Roberto Newton Moscatelli Junior. --São Paulo, x, 83f. Tese (Mestrado) Hospital Heliópolis - São Paulo. Curso de Pósgraduação em Ciências da Saúde. Título em inglês: Comparative analysis of the methods conventional and immediate load in implantations placed in daily pay-jaw. 1. Implante Dentário Endoósseo. 2. Maxilar Superior. 3. Reabilitação bucal. 4. Osseointegração.

4 Se queremos progredir não devemos repetir a história, mas fazer uma história nova. Ghandi iii

5 Dedico este trabalho As minhas filhas, Vitória Martins de Lima Moscatelli e Julia Martins de Lima Moscatelli, minhas queridas meninas. À minha esposa, Sonia Martins de Lima Moscatelli, pela paciência e incentivo. Aos meus pais, Roberto Newton Moscatelli e Leny Natividade Reis Moscatelli (in memorian), pela dedicação e amor em minha formação. Ao Grande Arquiteto do Universo (DEUS), por me encaminhar e apoiar em todos os momentos. iv

6 Agradecimentos Ao Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis, orientador desta tese, pela contribuição valorosa ao meu aprimoramento científico. Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, coordenador do Curso de Pós-Graduação, pela forma adequada em mostrar o caminho em todos os momentos. Ao Prof. Fued Amir Salmen, por sua marcante colaboração na elaboração deste trabalho e por ser meu amigo. À Profa. Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre, pelo trabalho na estatística desta tese. Aos colegas da Pós-Graduação, pelos ótimos momentos. À Rosicler Aparecida Melo, Selma Pagotto e demais funcionários do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPEL, pela colaboração e atenção prestadas durante o curso. Aos amigos Érica Francine R. da Silva e Marcos Delfino de Lima, por estarem sempre ao meu lado com uma palavra de incentivo. v

7 Sumário Dedicatória... iv Agradecimentos... v Listas de figuras... vii Listas de tabelas... viii Listas de Abreviaturas... ix Resumo... x 1.INTRODUÇÃO Objetivo REVISÃO DA LITERATURA CASUÍSTICA E MÉTODO Casuística Método RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO ANEXOS REFERÊNCIAS Abstract Fontes Bibliográficas vi

8 Lista de figuras Figura 1 - Guias multifuncionais e relação de mordida em silicona Figura 2 - Reabilitação protética final em carga convencional Figura 3 - Figura 4 - Moldagem de transferência com silicone de adição e análogos posicionados Prova da estrutura metálica e dos dentes superiores sobre os implantes Figura 5 - Colocação de peça protética total superior Figura 6 - Seqüência de osteotomia preconizada por Adell et al (1985) Figura 7- Figura 8 - Figura 9 - Figura 10 - Retalho de espessura total com deslocamento do retalho e implantes instalados Carga convencional com incisão após segunda fase cirúrgica com cicatrizantes posicionados Frezagem segundo Adell et al (1985) com a presença de osso ao seu redor na osteotomia sem incisão Procedimento de instalação dos implantes pela técnica sem incisão vii

9 Lista de tabelas Tabela 1- Número e porcentagem de pacientes de acordo com técnica cirúrgico-protética Tabela 2- Caracterização de perdas dos implantes Tabela 3- Caracterização de perdas por tipo de carga Tabela 4- Caracterização de perdas por região Tabela 5- Caracterização de perdas por marca do implante viii

10 Lista de Abreviaturas ASA American Society Annestesiology CC CI ISQ Carga convencional ou Função Tardia Carga imediata ou Função imediata Implant Stability Quotient (Quociente de Estabilidade do Implante) MKII Mark II MKIII Mark III MKIV Mark IV N Newtons RFA Resonance Frequency Analysis (Análise de freqüência de ressonância) µm Micrômetros ix

11 Resumo Objetivo: Avaliar o sucesso dos implantes segundo as técnicas cirúrgicoprotéticas de cargas imediata e convencional na região de pré-maxila. Casuística e Método: Estudo retrospectivo em pacientes atendidos em consultório particular, entre janeiro de a dezembro de 2.005, submetidos à terapia de implantes. Foram avaliados 68 pacientes, com um total de 344 implantes. As técnicas cirúrgico-protéticas do tipo convencional e do tipo carga imediata foram avaliados os implantes e consideradas quanto às variáveis, idade, gênero, tabagismo, diabetes mellitus, bruxismo, condição oral inicial (quanto a presença de dentes) e doença periodontal, presença de exondontia, tipo de abordagem cirúrgica (com incisão e sem incisão), região do implante (pré-maxila), número total de implantes e características dos implantes. Resultados: Os grupos foram estudados quanto ao gênero, tabagismo, diabetes mellitus, bruxismo, doença periodontal e abordagem cirúrgica e relacionados quanto a técnica cirúrgico-protética (p>0,05 para todas). A técnica cirúrgico-protética foi avaliada e foram descritas cinco (3,5%) perdas para a técnica de carga imediata num total de 143 implantes e três (1,55%) para a técnica convencional num total de 193 implantes (p=0,260). A caracterização de perdas por região e por marca do implante demonstrou não haver significância estatística respectivamente, por região (p<0,776) e por marca (p<0,602). Conclusão: O sucesso da carga imediata é semelhante estatisticamente ao da carga convencional conforme ficou evidenciado pelo baixo número de perdas. Descritores: 1. Implante Dentário Endoósseo. 2. Maxilar Superior. 3. Reabilitação bucal. 4. Osseointegração. x

12 1. INTRODUÇÃO

13 Introdução 2 Após um longo período de pesquisas experimentais e clínicas, os implantes osseointegrados, introduzidos por Brånemark et al. (1969), passaram a ser uma excelente alternativa na reabilitação dos pacientes desdentados totais e parciais, por serem mais bem planejado, tanto estrutural como cirurgicamente. Eles possibilitavam a ancoragem de próteses mais estáveis, satisfazendo os pacientes, funcional e esteticamente. Em 1977, Ledermann relata um caso clínico com carga imediata (CI) com implantes unidos por barras e reabilitando o paciente através de sobredentaduras; contudo, Albrektsson (1981) e Adell (1985) lançaram as bases da osseointegração onde foram obtidos altos índices de sucesso, que preconizavam período de cicatrização sem carga de, no mínimo, três meses na mandíbula e seis meses na maxila, o que se chama, hoje, de carga convencional (CC). Passado um período considerado de aprendizado sobre o protocolo inicial da osseointegração, no qual os estudos clínicos de longa duração comprovaram os excelentes resultados da técnica, alguns autores publicaram suas experiências com implantes submetidos à CI. Esses autores instalaram os implantes na mandíbula e, após a cirurgia, submeteram-nos às forças mastigatórias, em um período variável de um a cinco dias (Henry e Rosemberg, 1994; Salama et al., 1995; Chiapasco et al. 1997; Piattelli et al., 1997; Schitman et al., 1997; Tarnow et al., 1997). A CI trouxe, para os profissionais e pacientes, muitas vantagens, pois possibilitava a diminuição dos custos, evitava uma segunda intervenção e diminuía o tempo de tratamento, no entanto, referiam-se à técnica aplicada à mandíbula. Poucos são as publicações e os estudos clínicos que mostram a possibilidade de aplicação da CI na maxila (Andreazza, 2002; Glauser et al., 2002; Bogaerde et al., 2003; Francischone Jr, 2003; Olsson et al., 2003; Rocci et al., 2003). A maxila apresenta condições anatômicas e de qualidade óssea diferentes das encontradas na mandíbula. Por causa dessa diversidade, Breine (1964) e Brånemark et al.(1969) sugeriram, no início dos estudos sobre a osseointegração, seis meses de reparo para que os implantes fossem colocados sob função.

14 Introdução 3 A maxila pode ser dividida em duas regiões, região I e região II, levando-se em consideração a anatomia e qualidade óssea (Lekholm e Zarb, 1985). Na região I, que compreende sua parte anterior, a qualidade do osso encontrada é, na maioria dos casos, melhor, ou seja, o osso é mais denso. Na região II, correspondente à parte posterior da maxila, o osso é, geralmente, menos denso. Como a maxila apresenta diversas formas anatômicas e diferentes qualidades ósseas na sua extensão, a seleção de pacientes, por meio de criteriosa avaliação clínica e radiográfica, principalmente para receber CI, é essencial (Scortecci, 1999). Nesse sentido, estudos devem ser feitos no sentido de avaliar o sucesso dos implantes sob CI na maxila, a partir de uma boa seleção de pacientes e tendo por comparação a técnica da CC, cujos resultados são bem documentados.

15 Introdução Objetivo Avaliar o sucesso dos implantes segundo as técnicas cirúrgicoprotéticas de carga imediata e convencional na região de pré-maxila.

16 2. REVISÃO DA LITERATURA

17 Revisão da Literatura 6 Brånemark et al. (1969) mostraram, por meio de estudos experimentais em cães, a ancoragem de implantes de titânio nos maxilares e a possibilidade de submissão desses implantes a cargas mastigatórias durante um longo período, sem qualquer alteração na sua estabilidade ou reações indesejadas no tecido ósseo ou gengival. Os autores observaram que, para a obtenção de boa integridade dos tecidos ósseos e gengivais e ancoragem dos implantes no osso, é necessário, no preparo cirúrgico, um mínimo de trauma no tecido ósseo, com fechamento do retalho mucoperiostal para isolar o implante da cavidade oral, permitindo a reparação submersa e higiene bucal adequada, para evitar inflamação gengival. Brånemark et al. (1977) sugeriram o termo osseointegração para descrever a ancoragem e a união do implante com o tecido ósseo. Nesse estudo, após 10 anos de observação de implantes utilizados para a ancoragem de próteses, obtiveram um índice de sucesso de 76% na maxila e 99% na mandíbula. Foi determinado um protocolo, definindo que o tempo de reparação óssea para implantes submersos, ou seja, antes de serem colocados em função, seria de 3 a 4 meses na mandíbula e de 5 a 6 meses na maxila. Albrektsson et al. (1981) analisaram a inserção de implantes de titânio cilíndricos na mandíbula ou maxila. A zona de interface entre osso e implante foi radiografada e histologicamente analisada. Nenhum subproduto do implante foi visto no osso ou tecidos moles, apesar de o implante ter sido submetido a carga por 90 meses. Os tecidos moles também estavam perto do implante de titânio e formaram um selo biológico, prevenindo infiltração de microorganismos ao longo do implante. Isso não causou nenhum efeito adverso ao tecido. A interface intacta entre osso e implante foi analisada e também revelou um contato de interface de osso e implante direto ao nível microscópico, sugerindo a possibilidade de uma substância química direta que unisse osso e titânio. Concluiu-se que a técnica de osseointegração é um tipo fidedigno de ancoragem de osso para substitutos de tecido protéticos permanentes. Essa técnica estava sendo experimentada em reconstrução clínica. Adell et al. (1981), durante 15 anos ( ), analisaram instalações em 410 mandíbulas e maxilas de 371 pacientes edêntulos que

18 Revisão da Literatura 7 foram acompanhados em controles anuais. Foram estudados os resultados de procedimentos aplicados com um tempo de observação entre cinco e nove anos para refletir-se sobre o método corretamente. Nesse grupo, foram realizadas 895 instalações em 130 mandíbulas e, destas, 81% da maxila e 91% das instalações em mandíbula. Durante a cicatrização e o primeiro ano depois de conexão da prótese, o valor da perda de osso marginal foi de um e meio milímetros. Depois disso, só um décimo de milímetro anualmente era perdido. Os resultados clínicos alcançados com próteses em fixações osseointegradas foram bons e promissores. Skalak (1983), em uma revisão bibliográfica a respeito da biomecânica das próteses sobre implantes, ressaltou os fatores seguintes: o contato íntimo entre o tecido ósseo e o implante induz a transmissão de estresse ao osso, sem que exista comprometimento dessa interface e sem a presença de movimento apreciável de abrasão; a utilização de um parafuso com rosca não proporciona uma forma de travamento dentro do osso, mesmo que não tenha ocorrido uma união adesiva verdadeira; a distribuição de carga vertical ou lateral aplicada a uma prótese parcial fixa depende do número, arranjo e rigidez da própria prótese. Uma prótese flexível, entretanto, pode ser adequada se a força desenvolvida para cada implante for capaz de suportar a carga total aplicada. Uma prótese parcial fixa ajustada ao implante consiste em uma estrutura combinada, que pode interagir com o osso e permitir uma carga maior do que a do implante ou do osso isolados. O implante osseointegrado possibilita um contato direto com o tecido ósseo e também a transmissão de quaisquer ondas de pressão (estresse) ou choques aplicados aos implantes. Nesse sentido, foi aconselhado o uso de materiais que absorvam os traumas, por exemplo, resina acrílica utilizada nos dentes artificiais das próteses fixas. Esse arranjo permite a utilização de uma infra-estrutura metálica forte e rígida, com adequada proteção ao choque em sua superfície externa. Branemark et al. (1983) estudaram 400 implantes avaliados por cinco a nove anos, com 91% de sucesso em mandíbulas edêntulas. Os bons resultados foram atribuídos à ancoragem dos implantes ao osso.

19 Revisão da Literatura 8 Lekholm e Zarb (1985) estudaram 6000 implantes osseointegrados em 1000 pacientes por 5-12 anos e classificaram a maxila e a mandíbula quanto a reabsorção em A, B, C, D e E numa seqüência proporcional a reabsorção óssea; assim como, os tipos de osso em tipo I, II, III e IV numa seqüência inversa a quantidade de cotical. Os autores chegaram a conclusão que o osso mais macio era pior quanto a osseointegração. Adell et al. (1985) estudaram retrospectivamente os tecidos que circunscrevem os implantes e as próteses fixas. Foram combinados métodos de exames clínicos convencionais com exame radiográfico. Foram executados exames microbiológicos e análises histológicas, analisando-se 220 fixações, sendo 40 em mandíbulas. Somente nove décimos de milímetro de osso marginal foram perdidos durante o primeiro ano e seis centésimos de milímetro em média, anualmente, durante os anos seguintes. A remodelação do osso ao redor dos implantes foi observada radiograficamente. Os resultados indicaram que o tecido mole ao redor da gengiva é separado das instalações osseointegradas, notavelmente saudável, indicando bom prognóstico clínico em longo prazo. Babbush et al. (1986) relataram a importância da ancoragem primária inicial, para a reparação óssea. Foram instalados em cada paciente quatro implantes com superfície jateada com plasma de titânio (TPS) na região anterior de mandíbula para a ancoragem imediata de overdentures. Os implantes foram unidos por uma barra Dolder e, após 48 a 72 horas da cirurgia, colocados em função. Os autores citaram que uma nova prótese poderia ser fabricada antes do procedimento ou a prótese antiga poderia ser desgastada para ajuste na barra. A prótese poderia ser reembasada com material condicionador de tecido soft, para ser utilizada como prótese provisória, até que houvesse reparação completa e a prótese final fosse confeccionada. Foram acompanhados 129 pacientes com 514 implantes, por um período de cinco anos e meio. Durante esse período, 20 implantes foram perdidos e os autores observaram uma taxa de sucesso de 96,1%. Todas as falhas ocorreram no primeiro ano de função e a maioria delas (80%), logo nos primeiros seis meses. As falhas foram relacionadas com a união osso-implante e com a perfuração da borda inferior da mandíbula na qual ocorreu uma infecção secundária.

20 Revisão da Literatura 9 Schnitman et al. (1990) colocaram oito implantes na mandíbula, cinco implantes na região intermentoniana e dois na região posterior ao nervo mental. A finalidade desse estudo foi desenvolver um método para, no período de cicatrização, evitar o desconforto e forças indesejáveis sobre as fixações proporcionados por próteses removíveis e/ou totais. O resultado surpreendente foi a perda de três fixações em 20 instaladas sob carga imediata. A conclusão foi quanto à necessidade de mais estudos para essa alternativa de procedimento com antecipação de carga. Wöhrle et al. (1992) compararam a sobrevivência dos implantes submetidos à CI, inseridos de acordo com o protocolo padrão, que permaneceram submersos durante a reparação óssea. Foram instalados 53 implantes (Brånemark System ) em oito pacientes. Destes, 22 foram submetidos à CI com a instalação de próteses provisórias, enquanto os outros 31 aguardaram reparação óssea sem qualquer carga por três a quatro meses. Concluíram que não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, quando comparados os índices de falhas dos implantes submetidos à CI com os mantidos livres de carga. Henry, Rosenberg (1994) relataram que a utilização de implantes de fase única e com CI, para a reabilitação de mandíbulas edêntulas, pode simplificar significativamente o tratamento e promover vantagens em relação ao custo-benefício. Foram avaliados cinco pacientes, nos quais foram instalados seis implantes Standard (Brånemark System ) que receberam pilares protéticos de cinco e meio milímetros de comprimento no momento da cirurgia. Após sete a dez dias, foram iniciados os procedimentos para confecção de próteses fixas, com infra-estrutura em ouro sobre esses implantes. A instalação das próteses ocorreu de sete a nove semanas após a cirurgia. O acompanhamento foi realizado por um período de dois anos e os resultados sugeriram um desempenho clínico favorável à técnica, quando comparada ao método tradicional de dois estágios. Salama et al. (1995) estudaram dois casos em que foram carregados imediatamente implantes adicionais em maxila e mandíbula simultaneamente com próteses transitórias. O protocolo de CI foi sugerido como um coadjuvante

21 Revisão da Literatura 10 confiável, por ser modalidade terapêutica que oferecia, aos pacientes com indicação para implantes, acesso às restaurações fixas durante o período de cicatrização das fixações. Ericsson et al. (1996) realizaram um estudo experimental em cães, comparando as características radiográficas e histológicas de implantes de titânio submersos e não submersos. Concluíram que, nos procedimentos cirúrgicos de um ou dois estágios, ocorre adaptação similar e ancoragem óssea apropriada do implante, não influenciando nos resultados da osseointegração. São necessários, entretanto, estudos adicionais para assegurar a viabilidade em longo prazo do método de um estágio. Schnitman et al. (1997) analisaram o comportamento de 63 implantes com 3,75 mm de diâmetro e diversos comprimentos em dez pacientes totalmente desdentados após dez anos, comparando-se implantes com CI e CC, onde 28 implantes receberam CI e 35 sob CC. Dez fixações eram colocadas, ativando imediatamente três destes implantes com a seguinte distribuição, um implante na região intermentoniana e dois na região posterior ao nervo mental. Ao longo desse período, pode-se observar que houve mais sucesso ao longo do tempo no sistema convencional. Pode-se perceber que as quatro falhas ocorreram em maior número nos quatro primeiros meses e com implantes com sete mm de comprimento na região distal. Não houve falhas com os implantes submersos. Baseado nos resultados, os autores indicaram para a mandíbula esse protocolo de CI que visava exclusivamente promover a cicatrização dos implantes e sua eventual reabilitação protética definitiva. Tarnow et al. (1997) estudaram dez pacientes totalmente desdentados no período entre um e cinco anos. Seis fixações foram efetuadas na maxila e quatro fixações na mandíbula, em um total de 107 implantes, onde 104 apresentaram osseointegração. A altura mínima era de dez mm, com, no mínimo, dez implantes, sendo cinco em CI. A proposta desse estudo foi, através de maior número de implantes, determinar maior sucesso na terapia de CI. Uma falha ocorreu no implante convencional e duas falhas ocorreram na CI. Concluiu-se que tanto em mandíbula como em maxila, o protocolo utilizado era viável e aplicável clinicamente.

22 Revisão da Literatura 11 Chiapasco et al. (1997) avaliaram 226 pacientes, nos quais foram colocados 904 implantes, sendo quatro na região anterior da mandíbula. Imediatamente após a inserção desses implantes, foi encerada e confeccionada uma barra de ouro para a união dos mesmos. Uma overdenture, retida pela barra, foi instalada em seguida. Após o acompanhamento por um período médio de seis anos, 24 implantes (3,1%) foram perdidos e três barras (1,5%) falharam. Os resultados desse estudo foram similares aos obtidos em casos de reparação óssea prolongada. O estudo foi realizado, porém, com um tempo de tratamento menor e, por parte dos pacientes, com maior satisfação. Balshi e Wolfinger (1997) estudaram dez pacientes submetidos a implantes Branemark Nobel Biocare na região da mandíbula. Quatro implantes eram colocados em CI e cinco implantes ficavam submersos. Os resultados indicaram maior número de falhas em pacientes portadores de bruxismo e com aplicação da CI. Houve exclusão dos pacientes com necessidade de reconstrução mandibular com altura mínima do implante de sete mm. Os resultados mostraram sucesso de 80% em implantes submetidos à CI e 100% em implantes submetidos à carga tardia ou após o período de cicatrização. O osso tipo III submetido à CI teve o maior número de falhas de implantes. Concluíram ser possível a aplicação de CI nesses implantes. Smukler-Moncler et al. (1998) avaliaram o tempo de aplicação da carga e micro-movimentos sobre a interface osso-implante. Diversos métodos e protocolos de carga precoce foram analisados e categorizados de acordo com o desenho do implante, tipo de reconstrução protética e pela sua capacidade de introduzir uma magnitude distinta de movimento na interface. A carga precoce por si não foi considerada como prejudicial à osseointegração. Ficou evidenciado que apenas o movimento excessivo estava diretamente ligado à formação do tecido fibroso, com um limite aceitável de micromovimentação, entre 50µm e 150µm. Movimentos maiores resultaram em formação de tecido fibroso na interface osso-implante. Piattelli et al. (1998), em estudos em macacos, analisaram o tecido periférico a 48 implantes com superfície tratada com spray de plasma (grupo experimental) e comparou com 24 implantes de superfície lisa (grupo controle),

23 Revisão da Literatura 12 ambos sob CI. Em análise histomorfométrica, notava-se a presença de maior contato de osso cortical sobre os implantes de superfície tratada em relação à superfície lisa. Sob essa análise, notou-se também maior presença de osso cortical em implantes de superfície tratada em mandíbula que em maxila. Grunder et al. (1999) realizaram trabalho prospectivo e multicêntrico, onde foram fixados 264 implantes em 143 pacientes. Avaliaram a evolução de um e três anos em regiões após exodontias quanto à quantidade e a quantidade óssea, tipo, tamanho e posição das fixações. Observou-se que as falhas ocorreram em maior número na maxila, particularmente na região distal. Os implantes com tamanho de 7,5 mm de comprimento e sem tratamento da superfície em contato com o osso também apresentaram mais falhas. O tipo de osso III apareceu como o de maior quantidade de falhas. O fato que se destacou foi à elevação dos índices de falha onde havia presença de doença periodontal, com ou sem associação com cárie, fraturas radiculares e inflamações periapicais. Os resultados observados foram ao encontro do que já existia para o protocolo de CI. Scortecci (1999) analisou, por 41 meses, 72 pacientes submetidos à carga imediata na região de maxila com reabsorção moderada e severa num total de 783 implantes em forma de disco com desenho em forma de disco. Em seis meses obteve-se 98% de sucesso segundo critério de presença de abscesso, dor, imagem que sugeria perda óssea. Concluiu-se que esse tipo de implante favorecia a aplicação da CI. Randow et al. (1999), em estudo clínico e radiográfico, compararam o resultado da reabilitação oral em mandíbulas edêntulas através de próteses fixas conectadas a implantes instalados em um estágio cirúrgico e carregados imediatamente (grupo experimental) e em dois estágios cirúrgicos (grupo controle). O grupo experimental incluiu seis mandíbulas edêntulas no total de 88 implantes, comparando-os a 30 implantes no grupo-controle em 11 pacientes. O acompanhamento foi de aproximadamente quatro meses. Radiografias foram realizadas no momento das instalações das próteses e após 18 meses. À análise radiográfica do grupo experimental durante os 18 meses, observou-se que a perda de osso foi de 0,4 mm em média. O valor

24 Revisão da Literatura 13 correspondente observado no controle era 0,8 mm. Durante os 18 meses do período de observação, nenhuma fixação estava perdida em quaisquer dos dois grupos examinados. Após 18 meses, todos os implantes estavam osseointegrados. Demonstrou-se ser possível carregar imediatamente implante dentais, baseado em 18 meses de período de observação. Jaffin et al. (2000) relataram a utilização de implantes a cargas mastigatórias em até 72 horas após o procedimento cirúrgico. Foram selecionadas 23 mandíbulas e quatro maxilas, parcial ou totalmente desdentadas, em pacientes que se recusavam a usar prótese total ou próteses provisórias e que tinham conhecimento da possibilidade de colocação de carga sobre os implantes logo após a sua instalação. Portanto, instalou-se uma prótese provisória sobre os implantes, que foi mantida até o final do período de osseointegração. Foi atingido um índice de sucesso cumulativo de 95%. Krekmanov et al. (2000) investigaram uma técnica cirúrgica modificada para a instalação de implantes na região posterior da mandíbula e da maxila. A técnica visava transferir a conexão das próteses com os implantes, no sentido distal, reduzindo o comprimento de cantlevers, sem que houvesse transposição do nervo mandibular, para evitar enxertos ósseos no seio maxilar. Foram avaliados 36 implantes mandibulares e 30 maxilares, instalados de forma inclinada, com ângulo de inclinação variando entre 25 e 35 graus. Concluíram que a inclinação dos implantes representa uma técnica alternativa ou complementar às outras mencionadas na literatura por promover melhor suporte à prótese, permitindo a utilização de implantes de maior comprimento com ancoragem em osso de melhor qualidade e por evitar o uso de técnicas avançadas em alguns casos. Após o período de acompanhamento dos implantes inclinados, 40 meses na mandíbula e 53 meses na maxila, os índices de sucesso foram semelhantes aos obtidos com implantes instalados com a técnica convencional. Krekmanov (2000) descreveu uma técnica alternativa para a instalação de implantes na região posterior das maxilas e mandíbulas. O método consistiu na inclinação dos implantes, o que possibilita o uso de implantes longos em áreas de carga mastigatória alta, fornece maiores opções na reabilitação de pacientes com reabsorção severa dos arcos, além de ser uma

25 Revisão da Literatura 14 técnica mais simples. Foram instalados 86 implantes na região posterior de mandíbula e 75 em região posterior de maxilas reabsorvidas. Os implantes foram acompanhados por um período de 12 a 123 meses após a instalação das próteses. Os resultados mostraram que três implantes na maxila foram perdidos no momento da conexão do pilar protético e um foi removido, 12 meses após a instalação da prótese. Na mandíbula, nenhum implante foi perdido. Horiuchi et al. (2000) submeteram 140 implantes (Brånemark System ) instalados na mandíbula à CI com a instalação de prótese fixas provisórias confeccionadas em resina termo-polimerizada e infra-estrutura de cromo-cobalto, para proporcionar rigidez à prótese. Após um período de quatro a seis meses, foram confeccionadas as próteses definitivas. Dos 140 implantes instalados, 136 (97,2%) permaneceram estáveis durante o período de acompanhamento de 8 a 24 meses. Todos os implantes que permaneceram submersos e foram reabertos posteriormente apresentavam-se osseointegrados Rocci et al. (2001) instalaram 97 implantes (MKIV, Brånemark System ) na maxila e submeteram-nos à carga imediata com a instalação de próteses parciais fixas (n = 25) e coroas unitárias (n = 27). Após um período de avaliação de um ano, obtiveram uma taxa de sucesso cumulativa de 90,7% nos implantes. Foram perdidos nove implantes em oito pacientes, que foram posteriormente repostos com sucesso após um período de reparação submersa. O índice de sucesso para os implantes unidos por meio de uma prótese parcial fixa foi de 94,2%. Esse índice foi significativamente menor nos casos de reposição unitária (81,4%). A média de reabsorção do osso marginal foi de 0,9 mm. Brånemark et al. (2001) relataram os resultados preliminares de um novo método para reabilitação imediata de mandíbulas (Brånemark Novum Protocol of Jaw day teeth ). Essa técnica consiste da instalação de três implantes na região anterior de mandíbula em posições pré-determinadas, com o auxílio de guias e unidos por uma barra pré-fabricada. A técnica permite eliminar os procedimentos de moldagem protética e a fundição da infraestrutura metálica. Foram instalados 150 implantes em 50 pacientes, que foram acompanhados clinicamente e por radiografias, por um período de seis meses a três anos. Os resultados apontaram um índice geral de sucesso de 98%, com reabsorção média do osso marginal de 0,2 mm por ano.

26 Revisão da Literatura 15 Maló et al. (2000) avaliaram a possibilidade de aplicar o procedimento de CI por meio de próteses fixas parciais ou coroas unitárias em regiões estéticas de mandíbula e maxila. Nesse estudo, foram avaliados 49 pacientes, que receberam 94 implantes. A prótese provisória, sem contatos oclusais, foi instalada logo após a cirurgia e a prótese definitiva, após cinco meses. Os resultados mostraram a falha de dois implantes em um paciente antes dos seis meses e mais dois implantes no período de 6 a 12 meses em outros dois pacientes, resultando numa taxa de sucesso de 96%. Esses índices indicam a viabilidade da CI dos implantes. Todas as falhas ocorreram em sítios de extração recente. Assim, recomenda-se cuidado para evitar a instalação de implantes em regiões com processo inflamatório. Hildebrand et al. (2001) demonstraram que a causa principal da falha de implantes convencionais é a carga provocada pela prótese removível, que imediatamente após a sua instalação gera micro-movimentação dos implantes durante a fase de reparação. A decisão para a utilização de CI sobre os implantes depende dos fatores clínicos do tecido ósseo. Nos casos de boa quantidade e qualidade óssea, é possível a instalação de implantes e uma supra-estrutura em uma sessão. Nesses casos, o índice de sobrevivência dos implantes carregados imediatamente é semelhante aos obtidos para implantes submersos. Ganeles et al. (2001) documentaram a aplicação de técnicas de carga imediata para a reabilitação de mandíbulas desdentadas, comparandoas com implantes instalados de acordo com o protocolo clássico. Foram instalados 161 implantes e, imediatamente, as próteses fixas provisórias. Até o momento da instalação das próteses definitivas, 99% dos implantes submetidos à CI estavam integrados e 99,5% dos implantes submetidos ao protocolo convencional estavam estáveis. Após a avaliação final, por um período médio de 25 meses, não havia ocorrido mais falhas e o índice de sucesso dos implantes foi de 99%. Os dados descritos indicam que a CI com próteses fixas, utilizando técnicas cirúrgicas e protéticas apropriadas, pode ser aplicável para a reabilitação de mandíbulas desdentadas. Chow et al. (2001) propuseram um novo método para a realização de CI em mandíbulas. Esse método consiste na colocação de quatro implantes na região anterior da mandíbula e instalação, no mesmo dia, de uma prótese

27 Revisão da Literatura 16 fixa pré-fabricada unida aos implantes por meio de conexões provisórias (Nobel Biocare AB, Suécia). Nesse estudo, feito em 12 pacientes, 48 implantes foram acompanhados por um ano, com um índice de sucesso, tanto para os implantes como para as próteses, de 100%. Chaushu et al. (2001) compararam o sucesso de implantes instalados em sítios de extração imediata e em sítios ósseos reparados e submetidos à CI. Foram instalados 28 implantes em 26 pacientes, dos quais 19 eram em alvéolos frescos e nove em alvéolos reparados. Foram confeccionadas coroas de resina, instaladas imediatamente após a cirurgia. Os índices de sucesso foram de 82,4% para os implantes imediatos e 100% para os implantes instalados em alvéolos reparados. Assim, a instalação de implantes imediatamente após a extração dentária e a aplicação de CI é um tratamento arriscado para o paciente, tendo em vista a possibilidade de falha de aproximadamente 20%. Chiapasco et al. (2001) compararam os resultados obtidos entre a CI e a técnica convencional com sobredentaduras nas mandíbulas de dez pacientes (grupo de teste) que receberam 40 implantes Branemark MKII (quatro por paciente) colocados na região entre os foramens mentonianos. Dez pacientes (grupo-controle) receberam o mesmo tipo e número de implantes na mesma área, mas os implantes permaneceram submersos. Cada implante foi avaliado após a hora de carregamento protético aos seis, 12 e 24 meses depois da carga inicial com os seguintes parâmetros: índice de placa, índice de sangramento, sondagem de bolsa e periotest. Os resultados do CI e ligação em U não pareceram ter qualquer efeito prejudicial em osseointegração, encurtando a duração de tratamento. Glauser et al. (2002) submeteram 27 implantes (16 na maxila e 11 na mandíbula) com superfície TiUnite (Brånemark System ), instalados em osso tipo IV, à CI com a instalação de prótese provisórias pré-fabricadas no dia da cirurgia. Os implantes foram acompanhados por 12 meses com exames radiográficos e avaliados quanto à sua estabilidade por meio da análise da freqüência de ressonância. Nenhum implante foi perdido, com um índice de sucesso cumulativo de 100%. Os valores médios da freqüência de ressonância encontrados foram altos no momento da cirurgia (71 ISQ), com acentuada

28 Revisão da Literatura 17 queda nos dois primeiros meses e, posteriormente, um acréscimo com o passar do tempo. A reabsorção do osso ao redor do implante foi de um mm. Concluíram que um protocolo de CI combinado com implantes de superfície TiUnite ser um tratamento de sucesso em regiões de osso tipo IV. Tuller (2002) estudou uma técnica alternativa de tratamento para pacientes desdentados inferiores. Foram selecionados 14 pacientes, nos quais foram instalados cinco implantes entre os foramens mentonianos. Imediatamente após a cirurgia, foram iniciados os procedimentos para confecção de uma prótese fixa com infra-estrutura metálica de cromo-cobalto, cimentada sobre os cilindros de titânio a serem parafusados sobre os pilares protéticos. Os pacientes foram avaliados por um período de quatro a seis meses em exames clínicos, radiografias digitais e análise da freqüência de ressonância. Após o período de acompanhamento, observou-se 100% de sucesso para os implantes e para as próteses. Os valores do coeficiente de estabilidade do implante (ISQ) estavam altos e, nas radiografias, houve tendência da manutenção da arquitetura óssea ao redor dos implantes. Fortin et al. (2002) propuseram um novo tipo de tratamento para pacientes desdentados totais na maxila. Desenvolveram um protocolo cirúrgico-protético que aperfeiçoava o suporte do lábio, melhorava a fonética e fornecia substancial ancoragem do implante sem a necessidade de enxerto ósseo. Essa ancoragem foi atingida por inclinação dos implantes distais para a mesial. Após cinco anos de acompanhamento de 45 casos consecutivos (245 implantes) o índice cumulativo de sucesso foi de 97% para os implantes e 100% para as próteses. Tal técnica pode reduzir a necessidade de enxerto, permitindo a colocação de implantes mais longos, com melhora da ancoragem no osso e no suporte da prótese. Aparício et al. (2002) compararam clinicamente, por um período médio de 59 meses, 96 implantes instalados com algum grau de inclinação (maior que 15 0 ) e 199 implantes axiais instalados em maxilas severamente reabsorvidas. Não observaram diferenças entre os implantes inclinados e axiais no que se refere à obtenção e manutenção da osseointegração (98,9% - 95,8%), estabilidade do nível ósseo e complicações com os componentes protéticos. Concluíram que as maxilas severamente reabsorvidas podem ser

29 Revisão da Literatura 18 tratadas com a técnica de inclinar implantes, que claramente evita o procedimento de enxerto ósseo, além de ser similar ao protocolo convencional e de mesma previsibilidade. O propósito do estudo de Hruska et al. (2002) foi avaliar quatro tipos de fixações rígidas para implantes com CI. Todos os implantes estudados foram imobilizados durante o processo de cicatrização. Morfologia da face, tipo de oclusão, tamanho e função da língua, densidade de osso, número e tamanho dos implantes pareceram ter influência nos resultados. Só os implantes que satisfizeram a retenção primária eram imediatamente carregados em um total de 53 fixações na maxila e 309 arcos na mandíbula, com total de implantes colocados. Os implantes sob CI e fixação rígida com metal obtiveram melhores resultados. Romeo et al.(2002), em estudo prospectivo, comparam os resultados da CI e tardia de overdentures em região de mandíbula depois de um a dois anos de acompanhamento. Vinte pacientes em dois grupos que receberam quatro implantes ITI na área entre os forâmens mentonianos na mandíbula. O procedimento de CI em dois dias depois da cirurgia em implantes que eram rigidamente conectados com barra de ouro em U para uma overdentures (grupo-teste). Agruparam-se dois pacientes que receberam, na mesma área, o mesmo tipo e número de implantes, permanecendo em cicatrização de acordo com o protocolo adotado e, após três a quatro meses, foram carregados (grupo-controle). Os pacientes foram acompanhados por dois anos em avaliações clínicas e radiográficas. Só um implante, do grupo-controle, dos 40 implantes, falhou. Além disso, esse método encurtou o período de tratamento havendo, assim, satisfação dos pacientes. Bocklage (2002) relatou caso clínico onde reabilitou maxila e mandíbula completamente com próteses fixas cimentadas. No conceito desse tratamento, são colocados na mandíbula implantes suficientes para receber restaurações fixas imediatas (dois a três dias depois da cirurgia). Depois de um tempo de cicatrização de 40 a 60 dias, as próteses transitórias de metal e resina eram trocadas para metal e porcelana definitiva. Essas reabilitações mostraram resultados de melhora na função, fonação e estética do que quando com próteses removíveis.

30 Revisão da Literatura 19 Ibañez et.al. (2002) avaliaram retrospectivamente 41 pacientes em quem foram instalados 343 implantes ITI em CI. Analisaram-se 23 mandíbulas e 26 maxilas carregadas em até 48 horas com próteses provisórias. Após seis meses, foram colocadas próteses definitivas. Houve acompanhamento clínico e radiográfico de 12 a 74 meses e de freqüência de ressonância por doze meses. O sucesso acumulado foi de 99,42%. As duas perdas ocorreram em osso tipo II apesar de o maior número de implantes ocorrerem em osso tipo III, onde esses pacientes não tinham parafunção e não eram fumantes. Andersen et al. (2002) avaliaram a taxa de sucesso de um único implante na maxila imediatamente carregado com implantes de marca ITI para tratamento de superfície em plasma sólido. Oito implantes eram imediatamente carregados em oito pacientes diferentes e acompanhados durante cinco anos. Foram conectadas restaurações temporárias de resina acrílica depois de uma semana. Essas restaurações foram ajustadas para evitar qualquer função oclusal direta. Depois de seis meses, as coroas provisórias foram substituídas por coroas cerâmicas definitivas. Foi realizado acompanhamento regular durante o período de investigação. Nenhum implante foi perdido e o nível de osso marginal dos oito implantes aumentou em 0,53 mm em comparação ao exame final. Vanden Bogaerde et al. (2003) instalaram 124 implantes em 31 pacientes em áreas edêntulas na maxila e na região posterior da mandíbula. Os implantes foram submetidos à CI pela instalação de próteses fixas parafusadas, com plataformas oclusais pequenas, cúspides rasas e contato oclusal leve. Após 18 meses de acompanhamento clínico, quatro implantes (3,2%) foram perdidos e a taxa de sucesso alcançada foi de 96,8% para implantes de superfície lisa, instalados em regiões de qualidade óssea ruim. Lanza (2003) avaliou, por meio do método de elementos finitos, a incidência de carga em implantes inclinados (anguladas em 35º) instalados bilateralmente, paralelos à parede anterior do seio maxilar e conectados por uma barra rígida a dois implantes anteriores. Concluíram que: as cargas verticais e horizontais geraram maiores tensões nos componentes protéticos próximos aos locais de aplicação de carga; as cargas látero-horizontais

31 Revisão da Literatura 20 (desoclusão) geraram maiores tensões nos componentes protéticos do lado oposto ao local de aplicação da carga, em todas as condições de carregamento; as tensões de tração e compressão concentraram-se na plataforma de fixação, em volta do osso cortical; a presença de lâmina dura reduziu as tensões de tração e compressão pela maior rigidez do modelo; na ausência da extensão distal a deformação da barra foi três vezes menor do que na sua presença sob carga vertical. Vasconcelos et al. (2003) descreveram a utilização de implantes inclinados no sentido póstero-anterior da maxila para realização do procedimento de CI. Concluíram que esta técnica propicia o emprego de implantes de maior comprimento e ancoragem em osso mais denso, maior estabilidade inicial e a resolução rápida de casos onde estaria indicado procedimento de enxerto ósseo em seio maxilar. Aparício et al. (2003) discutiram consenso sobre os termos CI, carga precoce e fatores que envolvem esses procedimentos. Assim, CI foi definida como procedimento em que a prótese é instalada no mesmo dia dos implantes; carga precoce, procedimento em que a prótese é instalada num segundo procedimento, antes do período convencional de três a seis meses; e CC, procedimento em que a prótese é instalada em um segundo tempo após o período convencional de reparação (três a seis meses). Engstrand et al. (2003) avaliaram 95 pacientes com mandíbulas desdentadas que foram tratados de acordo com o protocolo de carga imediata, Brånemark Novum. Esses pacientes foram acompanhados por um período de um a cinco anos (média de 2,5 anos) e os resultados mostraram que, em 13 pacientes, 18 (6,3%) dos 285 implantes falharam. A taxa cumulativa de sucesso para as próteses foi de 99% e a perda óssea ao redor dos implantes foi de 0,73 mm no primeiro ano, 0,16 mm no segundo ano e 0,3 mm nos anos subseqüentes. Ao comparar os resultados em relação à estabilidade da prótese, o Conceito Novum é um tratamento que proporciona índices de sucesso semelhantes aos do tratamento tradicional de dois estágios. Chee, Jivraj (2003) compararam a eficiência do procedimento de CI com o protocolo tradicional, na reabilitação de pacientes com mandíbulas

32 Revisão da Literatura 21 desdentadas. Para isso, foram selecionados 14 pacientes que foram divididos em dois grupos. Os pacientes do grupo I foram tratados segundo o protocolo tradicional, ou seja, os implantes eram instalados e deixados submersos para reparação óssea durante três a quatro meses. Nesse período, o paciente usava uma prótese total que era freqüentemente preenchida com material macio. Os pacientes do grupo II tiveram seus implantes submetidos à CI com a instalação de uma prótese fixa provisória no dia da cirurgia. Durante o período de reparação (três a quatro meses), todos os pacientes foram avaliados. Os resultados mostraram que nenhum implante foi perdido em ambos os grupos. Misch, Wang (2003) estudaram prospectivamente 31 arcos que receberam restaurações de carga imediata em 30 pacientes e apoiados por 244 implantes. A CI poderia ser boa alternativa, mas a técnica tradicional com dois tempos cirúrgicos às vezes é mais prudente em alguns casos. O tipo de osso mais suave pode ser dez vezes mais fraco que os tipos mais densos. Como conseqüência, o fracasso de implantes é mais alto e a perda óssea maior parece provável. O aumento da área de superfície de contato de osso com implante e forças controladas aplicadas sobre as próteses aumentam a sobrevivência dos implantes. Olsson et al. (2003) selecionaram dez pacientes com maxilas desdentadas e instalaram 61 implantes com superfície tratada com óxido de titânio. Esses implantes foram colocados em CI por meio da instalação de uma prótese fixa provisória aparafusada, um a nove dias após a cirurgia. A análise da freqüência de ressonância para a avaliação da estabilidade dos implantes foi realizada em oito pacientes no momento da instalação dos mesmos e em cinco pacientes no momento da instalação da prótese definitiva. Os pacientes foram acompanhados por um ano com exames clínicos e radiográficos. Os autores obtiveram um índice de sucesso dos implantes de 93,4%, com a perda de quatro (6,6%) em um paciente, após dez dias de função, em decorrência de infecção. Os valores da análise da freqüência de ressonância mostraram um aumento ao longo do tempo. Lorenzoni et al. (2003) compararam implantes com e sem CI. Os resultados foram baseados na estabilidade clínica e nas mudanças de nível de

33 Revisão da Literatura 22 osso desde a colocação do implante até a conexão de apoio, seis meses depois da inserção. Foram estudados 43 implantes em protocolo de CI. O nível ósseo foi medido e registrado e comparadas CI e CC sob critérios clínicos, periotest e nível de osso marginal. Não houve diferença para os parâmetros medidos entre implantes com e sem CI. Kronstrom et al. (2003) estudaram 68 implantes cônicos Branemark em 18 pacientes por 12 meses. Como resultado, um dos 17 pacientes perdeu suas próteses em função da falha dos implantes. Houve perda do osso marginal de 0,24% mm em média, com 93% de sobrevivência. Calandriello et al. (2003) avaliaram implantes com plataforma ampla e CI no sistema Branemarck TiUnite, suportando coroas de molares únicos na mandíbula inferior. O estudo arrolou 44 pacientes, com 50 implantes, em três consultórios particulares. A conclusão foi positiva para o uso de implantes de plataforma ampla em CI na região posterior da mandíbula. Houve acompanhamento de seis meses e não houve perda de implantes. O objetivo do estudo multicêntrico prospectivo de Raghoebar et al. (2003) foi avaliar a sobrevivência dos implantes e as condições ao redor do implante em CI e em carga antecipada. Foram analisados 170 implantes em 40 pacientes com edentulismo mandibular, carregados funcionalmente em seis semanas com 30 sobredentaduras e dez próteses fixas. O período total de acompanhamento foi de três anos. A taxa de sobrevivência dos implantes foi de 93%. Os tecidos ao redor do implante estavam em condições saudáveis e o osso marginal teve reabsorção média de 0,41 mm. Becker et al. (2003) avaliaram a colocação de quatro a seis implantes na mandíbula desdentada através de prótese reforçada, porém, sem metal. Os implantes foram carregados funcionalmente em cinco dias. Foram avaliados 92 implantes de titânio com superfícies lisas. Vinte pacientes com um total de 90 implantes foram acompanhados entre zero e um ano, 14 de um e dois anos, sete de dois e três anos e dois entre três e quatro anos. Seis implantes permaneceram submersos. A taxa de sucesso foi de 96,3% de sucesso cumulativo e 100% de sucesso nas próteses instaladas.

34 Revisão da Literatura 23 Testori et al. (2003) relatam dados preliminares de estudo clínico de prótese sobre implantes aparafusados em arcadas totalmente edêntulas, carregados imediatamente com extensões distais apoiada pela colocação de implante Osteotite em mandíbula desdentada. Quinze pacientes receberam 103 implantes sem que houvesse perda de implante ou qualquer complicação nas próteses. Maló et al. (2003) instalaram 116 implantes de superfície lisa (74 na maxila e 42 na mandíbula) em regiões estéticas de 76 pacientes. Os implantes foram submetidos à CI com a instalação de coroas unitárias provisórias (n = 63) e próteses fixas provisórias (n = 24) confeccionadas em resina. Após seis meses de tratamento, as coroas provisórias foram substituídas por próteses definitivas. Sessenta e sete pacientes foram acompanhados por um ano, com uma taxa de sucesso cumulativa de 95,7% para todos os implantes (93,7% para os implantes unitários e 98,1% para os implantes unidos pelas próteses). Foram perdidos cinco implantes (três na maxila e dois na mandíbula) e nenhum deles foi instalado em alvéolo fresco. A perda óssea marginal no período de avaliação foi de 1,2 mm. Rocci et al. (2003) submeteram à CI 97 implantes (MKIV, Brånemark System ) instalados por meio de cirurgias sem retalhos em posições prédeterminadas na maxila. Foram instaladas 25 próteses parciais e 27 coroas unitárias pré-fabricadas em resina no dia da cirurgia. As radiografias de controle foram realizadas no pós-operatório imediato e após um, dois e três anos de acompanhamento. No final do período de avaliação foi observada uma taxa de sucesso cumulativa de 91% para todos os implantes e 94% para os implantes unidos pela prótese. O índice médio de reabsorção do osso marginal foi de 1 mm no primeiro ano, 0,4 mm no segundo e 0,1 mm no terceiro. O índice de insucesso foi significativamente maior nos pacientes com reabilitações unitárias em osso de baixa qualidade e em tabagistas. O propósito do estudo de Misch e Degidi (2003) foi elucidar a resposta do tecido ósseo frente à técnica de CI. Número de implantes, densidade do osso, tempo de colocação da prótese ou de sua remoção e hábitos dos pacientes eram considerados parâmetros que poderiam influenciar